SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini saya,

Nama : Ida Sri Wahyuni
NIK : 35782566056000001
Alamat : Jl. Wiguna Timur 16/07
orangtua dari :
Nama : Intifada Ulul Amri Alifa
NIM : 02211640000105
Program Studi : Teknik Kimia Institut Teknologi Sepuluh November (ITS)
Tempat, tanggal lahir : Surabaya, 28 Januari 1998
Alamat : Jl. Wiguna Timur 16/07
HP : 081252353317

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya mengajukan beasiswa dari Institut Teknologi Sepuluh
November (ITS). Karena saya sebagai ibu sekaligus orang tua tunggal tidak bekerja dan tidak
punya penghasilan untuk membiayai kuliah anak saya. Demikian surat pernyataan ini saya buat
untuk persyaratan permohonan Beasiswa.

Surabaya, 11 Februari 2019

Ida Sri Wahyuni