PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAITI KECAMATAN NUHON

Perihal : PermohonanCutiBersalin

KepadaYth,
KepalaDinasKesehatan
KabupatenBanggai
Di –
Luwuk

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Sutanti, S.Si

NIP : 19860410 201101 2 009

Jabatan : Staf Puskesmas Saiti

Denganinimengajukanpermohonancuti Bersalin,Selama14hariterhitungmulaiTanggal12 Mei

2015s/d 29 Mei 2015. SelamamenjalankancutiAlasan Pentingalamatsayadi Desa Sa’dan Ulusalu,
Kab. Toraja, Prop. SULSEL, No. Hp 082393359326.

Demikianpermohonancutiinisayasampaikan, danatasperkenannyadiucapkanterimakasih.

Mengetahui Saiti, 09 Mei 2015

KepalaPuskesmasSaiti Yang Bermohon

AhminLahmado, AMd.Kep Filadelvia Mantong, AMd. Keb

Nip.19661110 198703 1 011 NRPTT. 19.4.3301793
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAITI KECAMATAN NUHON

Perihal : PermohonanCutiBersalin

KepadaYth,
KepalaDinasKesehatan
KabupatenBanggai
Di –
Luwuk

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :Sutanti, S.Si

Nip :19860410 201101 2 009

Jabatan : Staf Puskesmas Saiti

DenganinimengajukanpermohonancutiBersalin, Selama90hariterhitungmulaitanggal 03 Okober

s/d31 Desember 2016. SelamamenjalankancutiBersalin,alamatsaya di Desa Saiti, Kec. Nuhon,
Kab. Banggai. No. Hp 082193337733.

Demikianpermohonancutiinisayasampaikan, danatasperkenannyadiucapkanterimakasih.

Mengetahui Saiti, 10 September 2016

KepalaPuskesmasSaiti Yang Bermohon

AhminLahmado, AMd.Kep Sutanti, S.Si

Nip.19661110 198703 1 011 Nip. 19860410 2001101 2 009

CATATAN PEJABAT PEGAWAI CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

CUTI/IZIN YANG DIAMBIL DALAM LANSUNG
TAHUN YBS
1. CUTI TAHUNAN An. KEPALA DINAS KESEHATAN
2. CUTI BESAR KABUPATEN BANGGAI
3. CUTI SAKIT Sekretaris
4. CUTI BERSALIN
5. IZIN ALASAN PENTING
6. KETERANGAN LAIN-LAIN
Hj. Rampia Laamiri, S.Sos.M.Kes
Nip. 19650920 198603 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAITI KECAMATAN NUHON

Nomor :800/158 /Pusk. Saiti Saiti, 24 September 2012

Lampiran :
Perihal : PermohonanpenempatantenagaFarmasi

KepadaYth,
KepalaDinasKesehatan
KabupatenBanggai
Di –
Luwuk

Mengingat di PuskesmasSaitimasihkekosongantenagaFarmasi,Padakesempatanini
kami mohonkiranyadapat di tempatkantenagaFarmasi di PuskesmasSaiti agar
dapatmenunjangkualitaspelayanankepadamasyarakat.

Demikianpermohonankamisampaikan, atasbantuannyadiucapkanterimakasih.

Kepala UPTD KesehatanSaiti

AhminLahmado, AMd.Kep
Nip.19661110 198703 1 011

Tembusan :

1. Kepala BKD KabupatenBanggai di Luwuk.

1.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAITI KECAMATAN NUHON

Perihal : PermohonanCutiTahunan

KepadaYth,
KepalaDinasKesehatan
KabupatenBanggai
Di –

Luwuk

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Ni Komang Suci Suastini, AMd.Keb

NRPTT :19.4.033532
Jabatan : Petugas Poskesdes Desa Pibombo

Denganinimengajukanpermohonancutitahunan, Selama12hariterhitungmulaitanggal 01
s/d 12 Agustus 2016, denganalasanurusankeluarga.
Selamamenjalankancutitahunanalamatsaya di Desa Lambuno, Kec. Parigi Moutong No.
Hp 085340443344.

Demikianpermohonancutiinisayasampaikan, danatasperkenannyadiucapkanterimakasih.

Mengetahui Saiti, 28 Juli 2016

KepalaPuskesmasSaiti Yang Bermohon

AhminLahmado, AMd.Kep Ni Komang Suci Suastini, AMd.Keb

Nip.19661110 198703 1 011 NRPTT. 19.4.033532

CATATAN PEJABAT PEGAWAI CATATAN PERTIMBANGAN

CUTI/IZIN YANG DIAMBIL DALAM ATASAN LANSUNG
TAHUN YBS
1. CUTI TAHUNAN An. KEPALA DINAS KESEHATAN
2. CUTI BESAR KABUPATEN BANGGAI
3. CUTI SAKIT Sekretaris
4. CUTI BERSALIN
5. IZIN ALASAN PENTING
6. KETERANGAN LAIN-LAIN
Hj. Rampia Laamiri, S.Sos.M.Kes
Nip. 19650920 198603 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAITI KECAMATAN NUHON

Perihal : PermohonanCutiTahunan
KepadaYth,
KepalaDinasKesehatan
KabupatenBanggai
Di –
Luwuk

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr. Bonita Amienartie Wicaksanti

NRPTT :19.1.0057265
Jabatan : Dokter PuskesmasSaiti

Denganinimengajukanpermohonancutitahunan,
Selama12hariterhitungmulaitanggal24Oktober s/d 05 November 2016,
denganalasanurusankeluarga. Selamamenjalankancutitahunanalamatsaya di Nirwana
Estate Blok HH No.14 Cibinong Kab. Bogor JABAR No. Hp 081311157073.

Demikianpermohonancutiinisayasampaikan, danatasperkenannyadiucapkanterimakasih.

Mengetahui Saiti, 20 September 2016

KepalaPuskesmasSaiti Yang Bermohon

AhminLahmado, AMd.Kep dr. Bonita Amienartie Wicaksanti

Nip.19661110 198703 1 011 NRPTT. 19.1.0057265

CATATAN PEJABAT PEGAWAI CATATAN PERTIMBANGAN

CUTI/IZIN YANG DIAMBIL DALAM ATASAN LANSUNG
TAHUN YBS
1. CUTI TAHUNAN An. KEPALA DINAS KESEHATAN
2. CUTI BESAR KABUPATEN BANGGAI
3. CUTI SAKIT Sekretaris
4. CUTI BERSALIN
5. IZIN ALASAN PENTING
6. KETERANGAN LAIN-LAIN
Hj. Rampia Laamiri, S.Sos.M.Kes
Nip. 19650920 198603 2 015
Perihal : Permohonantempattugas

KepadaYth,
KepalaDinasKesehatanKabupatenBanggai
Di –
Luwuk

Yang bertantatangandibawahini:
Nama : DaendelsSindali
Nip : 19640803 198803 1 020
Pangkat/Gol : PenataMudatkt I. III/b
Jabatan : PengelolaObatPuskesmasSaiti
Alamat : DesaGonohopKecamatanSimpang Raya KabupatenBanggai

DenganinimengajukanpermohonanpindahtempattugaskePuskesmasSimpang Raya
denganalasan :
1. Sudahmengabdi di PuskesmasSaitiselama 15tahun
2. Seringsakit-sakitan
3. JarakdaritempattinggalkepuskesmasSaiti 9 km dansunggaibelasering di landabanjir.
4. Di PuskesmasSaitisudahadatenaga S1 Farmasi

Demikianpermohonaninisayabuat,
semogamendapatpersetujuandantidaklupasayaucapkanterimakasih.

Menggetahui Saiti, 01 Maret 2013

Kepala UPTD KesehatanSaiti HormatSaya

AhminLahmado, AMd. Kep DaendelsSindali

Nip. 19661110 198703 1 011 Nip. 19640803 198803 1 020
Perihal : Permohonantempattugas
KepadaYth,
KepalaDinasKesehatanKabupatenBanggai
Di –
Luwuk

Yang bertantatangandibawahini :
Nama : Ira SuriatiPolaku, AMd, Keb
Nip : 19870806 201001 2 006
Pangkat/Gol : Pengatur,II/c
Jabatan : BidanPuskesmasSaiti
Alamat : DesaGonohop,KecamatanSimpang Raya,KabupatenBanggai.

DenganinimengajukanpermohonanpindahtempattugaskePuskesmasSimpang Raya
denganalasan :
1. Sudahmengabdi di PuskesmasSaitiselama 2 tahun
2. JarakdaritempattinggalkepuskesmasSaiti 9 km dansunggaibelasering di landabanjir.
3. Di PuskesmasSaitisudahadatenagabidan 3 (tiga) orang

Demikianpermohonaninisayabuat,
semogamendapatpersetujuandantidaklupasayaucapkanterimakasih.

Menggetahui Saiti, 08 Maret 2013

Kepala UPTD KesehatanSaiti HormatSaya

AhminLahmado, AMd. Kep

Ira SuriatiPolaku, AMd, Keb
Nip. 19661110 198703 1 011 Nip. 19870806 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAITI KECAMATAN NUHON

Perihal : PermohonanIzin Alasan Penting

KepadaYth,
KepalaDinasKesehatan
KabupatenBanggai
Di –
Luwuk

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Setiyowati, A.Md.Keb.

NRPTT :19.4.4600518
Jabatan : Bidan PTT Pusat Desa Tetesulu

Denganinimengajukanpermohonanizin Alasan Penting (Menikah) ,

Selama6hariterhitungmulaitanggal23 Maret s/d 30 Maret 2017.
Selamamenjalankanizin,alamatsaya diDesa Saiti Kecamatan Nuhon Kab. Banggai
Sulteng. No. HP. 082291251337.

DemikianpermohonanIzininisayasampaikan, danatasperkenannyadiucapkanterimakasih.

Mengetahui Saiti, 11 Maret 2017

KepalaPuskesmasSaiti Yang Bermohon

AhminLahmado, AMd.Kep Setiyowati, A.Md.Keb.

Nip.19661110 198703 1 011 NRPTT. 19.4.4600518

CATATAN PEJABAT PEGAWAI CATATAN PERTIMBANGAN

CUTI/IZIN YANG DIAMBIL DALAM ATASAN LANGSUNG
TAHUN YBS
1. CUTI TAHUNAN An. KEPALA DINAS KESEHATAN
2. CUTI BESAR KABUPATEN BANGGAI
3. CUTI SAKIT Sekretaris
4. CUTI BERSALIN
5. IZIN ALASAN PENTING
6. KETERANGAN LAIN-LAIN
H. Agus Budi Waluyo, SKM, M.Epid
Nip. 19680829 199312 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAITI KECAMATAN NUHON

Perihal : PermohonanCutiTahunan
KepadaYth,
KepalaDinasKesehatan
KabupatenBanggai
Di –
Luwuk

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Setiyowati, A.Md.Keb.

NRPTT :19.4.4600518
Jabatan : Bidan PTT Pusat Desa Tetesulu

Denganinimengajukanpermohonanizin keterangan lain-lain

(Selama6hariterhitungmulaitanggal23 Maret s/d 30 Maret 2017.
Selamamenjalankanizin,alamatsaya diDesa Saiti Kecamatan Nuhon Kab. Banggai
Sulteng. No. HP. 082291251337.

Demikianpermohonancutiinisayasampaikan, danatasperkenannyadiucapkanterimakasih.

Mengetahui Saiti, 11 Maret 2017

KepalaPuskesmasSaiti Yang Bermohon

AhminLahmado, AMd.Kep Setiyowati, A.Md.Keb.

Nip.19661110 198703 1 011 NRPTT. 19.4.4600518

CATATAN PEJABAT PEGAWAI CATATAN PERTIMBANGAN

CUTI/IZIN YANG DIAMBIL DALAM ATASAN LANGSUNG
TAHUN YBS
1. CUTI TAHUNAN An. KEPALA DINAS KESEHATAN
2. CUTI BESAR KABUPATEN BANGGAI
3. CUTI SAKIT Sekretaris
4. CUTI BERSALIN
5. IZIN ALASAN PENTING
6. KETERANGAN LAIN-LAIN
H. Agus Budi Waluyo, SKM, M.Epid
Nip. 19680829 199312 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAITI KECAMATAN NUHON

Perihal : PermohonanCutiTahunan
KepadaYth,
KepalaDinasKesehatan
KabupatenBanggai
Di –
Luwuk

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Dewi Tosae, S.Tr.Keb

Nip : 19770923 200312 2 005
Jabatan : BIKOR Puskesmas Saiti

Denganini menyampaikanpermohonan Cuti Tahunan, Selama 12

hariterhitungmulaitanggal 04 April s/d 18 April 2017. Selamamenjalankan cuti,
alamatsaya diDesa Kintom Kecamatan Kintom Kab. Banggai Sulteng. No. HP.
085256246233.

Demikianpermohonanizin/cutiinisayasampaikan,
danatasperkenannyadiucapkanterimakasih.

Mengetahui Saiti, 30 Maret 2017

KepalaPuskesmasSaiti Yang Bermohon

Dewi Tosae, S.Tr. Keb

AhminLahmado, AMd.Kep
Nip. 19770923 200312 2 005
Nip.19661110 198703 1 011
2

CATATAN PEJABAT PEGAWAI CATATAN PERTIMBANGAN

CUTI/IZIN YANG DIAMBIL DALAM ATASAN LANGSUNG
TAHUN YBS
1. CUTI TAHUNAN An. KEPALA DINAS KESEHATAN
2. CUTI BESAR KABUPATEN BANGGAI
3. CUTI SAKIT Sekretaris
4. CUTI BERSALIN
5. IZIN ALASAN PENTING
6. KETERANGAN LAIN-LAIN
H. Agus Budi Waluyo, SKM, M.Epid
Nip. 19680829 199312 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAITI KECAMATAN NUHON

Perihal : PermohonanCutiBersalin

KepadaYth,
BupatiBanggai
Di –
Luwuk

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Setiyowati, A.Md.Keb.

Nip :19930817 201705 2 001
Jabatan : BidanDesaTetesulu

Denganini menyampaikanpermohonan Cuti Bersalin,

Selama90hariterhitungmulaitanggal01 Agustus s/d31 Oktober 2018. Selamamenjalankan
cutiBersalin, alamatsaya diDesa SaitiKecamatanNuhon Kab. Banggai Sulteng. No. HP.
082259440302.

Demikianpermohonancutiinisayasampaikan, danatasperkenannyadiucapkanterimakasih.

Mengetahui
KepalaPuskesmasSaiti Saiti, 07Juli 2018
Yang Bermohon

AhminLahmado, AMd.Kep
Nip.19661110 198703 1 011 Setiyowati, A.Md.Keb.
Nip. 19930817 201705 2 001
2

CATATAN PEJABAT PEGAWAI CATATAN PERTIMBANGAN

CUTI/IZIN YANG DIAMBIL DALAM ATASAN LANGSUNG
TAHUN YBS
1. CUTI TAHUNAN KEPALA DINAS KESEHATAN
2. CUTI BESAR KABUPATEN BANGGAI
3. CUTI SAKIT
4. CUTI BERSALIN
5. IZIN ALASAN PENTING
6. KETERANGAN LAIN-LAIN
Dr. dr. Anang S. Otoluwa, MPPM
Nip. 19670121 199803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAITI KECAMATAN NUHON

Perihal : Permohonan Izin Alasan Penting

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai
Di –
Luwuk

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Filadelvia Mantong, A.Md.Keb.

Nip :19890902 201705 2 003
Jabatan : Bidan Desa Kabua-bua

Dengan ini mengajukan permohonan izin Alasan Penting, Selama 7 hari terhitung mulai
tanggal 24 Juli s/d 31 Juli 2017. Selama menjalankan izin, alamat saya di Kecamatan
Balandete kabupaten Kolaka Sulawesi Tenggara. No. HP. 082291818173.

Demikian permohonan izin ini saya sampaikan, dan atas perkenannya diucapkan
terimakasih.

Mengetahui Saiti, 23 Juli 2018

Kepala Puskesmas Saiti Yang Bermohon

Ahmin Lahmado, AMd.Kep Filadelvia Mantong, A.Md.Keb.

Nip.19661110 198703 1 011 Nip. 19890902 201705 2 003

CATATAN PEJABAT PEGAWAI CATATAN PERTIMBANGAN

CUTI/IZIN YANG DIAMBIL DALAM ATASAN LANGSUNG
TAHUN YBS
1. CUTI TAHUNAN An. KEPALA DINAS KESEHATAN
2. CUTI BESAR KABUPATEN BANGGAI
3. CUTI SAKIT Sekretaris
4. CUTI BERSALIN
5. IZIN ALASAN PENTING
6. KETERANGAN LAIN-LAIN
H. Agus Budi Waluyo, SKM, M.Epid
Nip. 19680829 199312 1 001