BD. YOYO ER BUNAWAN,AM.

KEB
JALAN HR. RASUNA SAID GG. GAJAHMADA RT 01/01 KEL. CIPETE KEC. PINANG,
KOTA TANGERANG

KWITANSI

Telah diterima dari : Tn. Saleh Abu Rachman

Uang sebesar : Delapan Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Tujuh Puluh Lima Rupiah

Untuk pembayaran : Biaya Operasi SC Paket Bidan a/n Ny. Ani Resnawati

Perincian :

1. Biaya persalinan dokter (RS)

SC Paket bidan : Rp. 7.881.075,-
2. Biaya persalinan Bidan : Rp. –
3. Biaya perawatan Ibu (2 Hari) : Rp. 250.000,-
4. Biaya perawatan Bayi (2 Hari) : Rp. 250.000,-
5. Biaya konsultasi Dokter : Rp. –
6. Biaya Obat-obatan : Rp. –
7. Biaya tindakan Infus : Rp. –
8. Biaya Infus + Obat suntik : Rp. –
9. Biaya periksa Kehamilan : Rp. –
10. Biaya Curretage : Rp. –
11. Biaya jahitan luka jalan lahir : Rp. –
12. Biaya Akte kelahiran : Rp. –
13. Biaya Tindik sunat : Rp. –
14. Biaya imunisasi HB O : Rp. –
15. Biaya ………………………….. : Rp. –
16. Biaya ………………………….. : Rp. –
17. Biaya ………………………….. : Rp. –
18. Biaya ………………………….. : Rp. –

Jumlah : Rp. 8.381.075,-

Tangerang, 6 November 2016

( Bd. Yoyo ER Bunawan Am.Keb )