Anda di halaman 1dari 1

FORM A SKKM

NILAI SEMESTER
SATUAN KREDIT KEGIATAN MAHASISWA (SKKM)

Nama : .......................................................................
NIM : .......................................................................
Prodi / Jur : .......................................................................
Tingkat/Semester : ........................................................................

SKKM Tanda
Tangan
No Jenis Kegiatan Bukti Fisik dan atau
IW IS IPr Ior Jum
Verifikasi

JUMLAH ANGKA KREDIT

.................,................................
Mengetahui,

Ketua Jurusan Dosen Pembimbing Akademik

( NINING KURNIATI, S.Pd, M.Kes) ( ............................................ )


NIP. 195909191980032002 NIP. ....................................

Catatan :
1. Tandatangan verifikasi oleh pembina UKM, ketua BEM/BPM/HIMA/UKM yang menaungi kegiatan
2. Untuk kegiatan yang diluar lingkungan BEM/BPM/HIMA/UKM tetapi mewakili Poltekkes Kemenkes
Banten diverifikasi langsung oleh PA
3. Wajib dilampiri fotokopi sertifikat/bukti mengikuti kegiatan

Anda mungkin juga menyukai