Terapi Inhalasi

Pendahuluan
• Terapi inhalasi merupakan pilihan terapi pemberian
obat dengan tujuan untuk mengontrol atau terapi
kondisi akut pada penderita penyakit paru obstruksi
• Berbagaimacam cara dan peralatan inhalasi telah
dikembangkan dengan berbagai kelebihan dan
kekurangannya
• Pemberian obat-obatan dengan cara inhalasi harus
memperhatikan beberapa hal seperti efektifitas obat
dan teknik inhalasi
• Pemilihan peralatan inhalasi tergantung pada
ketersediaan, harga, pertimbangan klinisi, dan
keterampilan dan kemampuan penderita
 Terapi Inhalasi
• Keuntungan terapi inhalasi adalah;
• Penghantaran obat secara langsung ke saluran napas
sehingga dosis total lebih rendah
• Absorpsi dan distribusi sistemik lebih rendah
• Efek samping minimal
• Keuntungan dari terapi inhalasi ini akan
meningkatkan efek terapeutik dari obat
• Untuk mencapai hasil terapi yg optimal obat
inhalasi harus dapat mencapai tempat kerjanya
dalam saluran napas
• Obat inhalasi dapat diberikan dalam bentuk
aerosol yaitu suspensi partikel dalam gas
 1 x semprotan inhalasi dosisnya lebih
kecil sampai 40x dibandingkan dengan
obat oral utk medapatkan efek
bronkodilatasi yg sama
 Terapi inhalasi
• Pemberian obat bronkodilator adrenergic
secara aerosol memperlihatkan efek yang
lebih efektif dibanding pemberian secara
intravena pada pengobatan asma, tidak hanya
terhadap respons bronkodilatasi, namun juga
dengan lebih rendahnya efek samping yang
terjadi.
Rossing TH, Fanta CH, Goldstein DH, Snapper JR. McFadden ER Jr. Emergency therapy of
asthma: comparison of the acute effects of parenteral and inhaled sympathomimetics and
infused aminophylline. Am Rev Respir Dis 1980; 122:365-71
 Jenis Terapi Inhalasi
• Kriteria terapi aerosol yang ideal;
• murah
• mudah pemakaiannya
• Mudah dibawa, selektif mencapai saluran napas
bawah sehingga efek samping minimal.
• Terapi inhalasi dapat diberikan dengan inhaler
dosis terukur (MDI/Metered dose inhaler),
inhaler dosis terukur dgn spacer, nebuhaler,
nebulizer, rotahaler atau diskhaler
Macam macam sistem inhalasi

• Metered Dose Inhaler (MDI)

• Dry Powder Inhaler (DPI)
• Nebulizer
 Metered Dose Inhaler (MDI)
• Penggunaan MDI pertama kali memakai obat beta 2 agonis non
selektif seperti isoprenalin dan adrenalin, kemudian digantikan
obat beta 2 selektif
ex: salbutamol, terbutalin, fenoterol dan formeterol
• Ukuran kecil, mudah dibawa, nyaman, obat langsung mencapai ke
target  serangan dapat diatasi dgn cepat dan relatif tidak mahal.

• Kesulitan biasanya antara koordinasi tangan dan saat menarik

napas hingga obat lebih banyak yang tertinggal di orofaring dan
hanya sedikit yang mencapai saluran napas bawah.
 Metered Dose Inhaler (MDI)
• Propelan (zat pembawa) yang bertekanan tinggi menjadi
penggerak, menggunakan tabung aluminium (kanister). Partikel
yang dihasilkan oleh MDI adalah partikel berukuran <5μm.

• Surfaktan juga digunakan utk memberi rasa yang bisa diterima

pemakai seperti lecithin, lecitsorbitol trioleate atau oleic acid.

• Yang terpenting pada MDI adalah katup terukur (metered

valve ) yang secara akurat melepaskan partikel obat dengan
dosis tertentu.
MDI
 Kekurangan MDI
• Manuver tidak mudah (koordinasi inhalasi dan gerakan harus baik).

• Partikel MDI yang langsung ke mulut memiliki kecepatan yang tinggi dan
ukuran droplet yang besar yang berakibat tingginya deposisi obat di orofaring.

• Cara pakai dan kondisi optimal hanya sekitar 20% dosis yang mencapai paru.
Obat inhalasi yang mengendap di tenggorokan dan tertelan, tidak banyak
manfaatnya karena akan dimetabolisme oleh hati  menjadi metabolit yang
inaktif.

• Khlorofluorokarbon (CFC) merusak lapisan ozon

• Perlu instruksi dan pelatihan cara penggunaan alat.

• Kelembaban yang tinggi menjadi problem karena obat dapat menggumpal dan
MDI tidak efektif pada temperature di bawah 5 derajat.
 Kekurangan MDI
• Informasi sisa obat yang tinggal tidak ada

• Dosis yang dihasilkan bervariasi, pengendapan di paru bertambah menjadi

20-35% bila memakai spacer.

• Propelan yang digunakan biasanya CFC. Larangan memperoduksi CFC

mendorong penelitian mencari formula atau propelan baru. Belakangan ini
digunakan hidrofluoroalkana (HFA)  lebih ramah lingkungan.

• Keuntungan lain HFA adalah dosis yang tetap, Warmer spray, mengurangi
jetting velocity dan menghindari efek cold freon di orofaring yang dapat
mengurangi jumlah obat yang terinhalasi.
 Kesalahan yang umum terjadi
pada penggunaan MDI
• Kurang koordinasi
• Terlalu cepat inspirasi
• Tidak menahan nafas selama 10 detik
• Tidak mengocok kanister sebelum digunakan
• Tidak berkumur setelah menggunakan MDI
• Posisi MDI terbalik
 Penggunaan
MDI
• Penggunaan alat yang
benar  dosis obat tepat
• Penggunaan alat bantu
(spacer)diperlukan untuk
memperbaiki
penghantaran obat ke
paru
Penggunaan MDI dengan alat bantu (spacer)
pada anak
Penggunaan MDIs dengan alat bantu
(spacer)
Untuk mendapatkan hasil yang optimal maka pemakaian MDI
hendaknya mengikuti langkah-langkah berikut :

•Buka penutup
•Kanister dikocok agar obat tetap homogen
•Posisi tegak
•Lakukan ekspirasi
•Mulut inhaler diletakkan diantara bibir, kemudian bibir
dirapatkan dan lakukan inspirasi perlahan hingga
maksimal
•Tekan inhaler ketika inspirasi dalam dan pelan
•Teruskan inspirasi sampai maksimal
•Tahan napas hingga hitungan sepuluh pada inspirasi
maksimal
•Keluarkan napas
 Keuntungan Spacer
• Spacer  mengurangi laju dan ukuran partikel sehingga saat
mencapai rongga mulut keadaannya lebih ideal.
• Mengurangi deposisi obat di orofaring sebesar 45-95%
menjadi sekitar 3-35%.
• Untuk penggunaan pada anak besar ujung spacer dapat
dilengkapi dengan mouthpiece, sedangkan pada anak kecil
dan bayi ditambahkan masker pada ujung spacer.
• Pemberian spacer pada anak dan dewasa memberikan efek
bronkodilatasi yang lebih bermakna dibandingkan dengan
penggunaan MDI biasa.
 Dry Powder Inhaler (DPI)
• Pertamakali diperkenalkan tahun 1970 dengan kemasan single
dose. Akhir tahun 1980 muncul model multidose.

• DPI merupakan tipe inhaler yang breath-actuated artinya aliran

inhalasi pengguna diperlukan untuk menghamburkan bubuk
obat.

• Keuntungan cara ini menghilangkan kesalahan akibat kurang

mengerti cara pemakaian seperti pada MDI. Saat ini
dikembangkan DPI yang tidak memerlukan propelan dan ramah
lingkungan. Alat ini merupakan breath-ativated, sehingga tidak
diperlukan koordinasi yang maksimal dan pengendapan di paru
dapat lebih besar.
 Dry Powder Inhaler (DPI)
• DPI memerlukan flow rate inspirasi yang lebih tinggi untuk
menghindari penggumpalan obat agar menghasilkan ukuran
partikel yang diharapkan (respirable range). Kelembaban akan
mempengaruhi formulasi tersebut sehingga mengendapan
lebih banyak dimulut. Flow inspirasi yang kurang
menyebabkan partikel tidak dapat tersebar dengan ukuran
respirable range. Karena waktu paruh obat dalam ruang yang
tidak berkatup sehingga 10 detik, inhalasi harus dilaksanakan
secepatnya. Tidak diperbolehkan ekshalasi ke alat karena
dapat menghamburkan obat dalam hole dan terjadi
penggumpalan serta mengeras.
 Dry Powder Inhaler (DPI)
• Bentuk : rotahaler (single dose), diskhaler dan turbuhaler
(multidose).
• Keterbatasan Rotahaler antara lain tidak praktis karena
setiap pemakaian harus menyiapkan dulu.
• Keuntungan diskhaler antara lain satu diskus dapat dipakai
beberapa kali dan ada indikator sisa obat.
• Turbuhaler merupakan DPI pertama yang melepaskan obat
lebih banyak daripada MDI dengan penggunaan yang lebih
mudah untuk pemakai. Catatan : alat ini peka terhadap
kelembaban karena itu dianjurkan tidak disimpan ditempat
yang kelembabannya tinggi misalnya kamar mandi.
DPI (Dry Powder Inhalers)
DPI (Dry Powder Inhalers)
 DPI (Dry Powder Inhalers)
• Di Indonesia yg tersedia  diskus, turbuhaler,
handihaler, dan swinghaler
• Obat dihirup saat menarik napas, tidak
diperlukan koordinasi tangan dan tarikan
napas
• Tidak menggunakan propelan sehingga pasien
harus dapat menarik napas dengan kuat
• Praktis dan mudah dibawa
DPI (Dry Powder Inhalers)
Cara Menggunakan Diskus

BUKA KLIK HIRUP

TURBUHALER
Cara Penggunaan Turbuhaler
Handihaler
Penggunaan Handihaler
Swinghaler
 Perbedaan MDI dan DPI
• MDI membutuhkan koordinasi tangan/paru
yang tinggi
• Banyak anak dan usia lanjut yang sulit
menggunakan MDI secara benar
• Latihan berulang agar terampil dalam
menggunakan MDI
• DPI tidak menggunakan campuran propelan
Perbedaan MDI dan DPI
 Nebulizer
• Prinsip
mengubah obat : larutan  aerosol, sehingga dapat
dihirup penderita dengan menggunakan mouthpiece
atau masker.
Dengan nebulizer dapat dihasilkan partikel aerosol
berukuran antara 2-5 µ.

• Berbeda dengan alat MDI dan DPI dimana alat dan

obat merupakan satu kesatuan, alat nebuliser terdiri
dari beberapa bagian yang terpisah yang terdiri dari
generator aerosol, alat bantu inhalasi (kanul nasal,
masker, mouthpiece) dan obatnya sendiri.
 Aerosol
• Merupakan suspensi berbentuk padat atau
cair dalam bentuk gas.
• Berfungsi untuk menghantarkan obat dalam
bentuk larutan air ke jalan napas, tenggorokan
atau hidung.
• Tujuannya untuk menghantarkan obat ke
target organ dengan efek samping minimal
dan dengan keamanan dan efektifitas yang
tinggi.
OBAT

AEROSOL

SALURAN AKSI
PERNAFASAN

TEMPAT LEWAT OBAT

: INSULIN,
FUROSEMID
 Dinamik Aerosol
Impaction
Karena pergerakan dan
benturan pada permukaan
saluran nafas partikel
akan menempel pada
mukosa bronkus
Sedimentasi
Partikel pada mukosa
bronkus karena efek
gravitasi
Cara kerja
Pola Napas
Ukuran partikel
ukuran (um) Tempat deposisi

0.5 - 2um Alveoli

2 - 5um Bronchi and bronchioles
5 - 100um Mouth, nose and upper airway
> 100um Filtered by the upper respiratory tract
Tempat deposisi partikel terinhalasi
menurut besar partikel :
• Umumnya partikel berukuran 2,5 – 6mm terdeposisi di saluran
nafas sentral
• Partikel berukuran < 2,5mm terdeposisi di alveoli
Pengaruh deposisi paru terhadap
respons klinis
Faktor yang mempengaruhi pengendapan
aerosol di saluran nafas

1. Jenis generator
2. Keadaan partikel
3. Cara pemberian
4. Pola nafas
5. Kondisi saluran nafas
atas dan bawah
Alat bantu nebulizer
Ventilator Connector
Chamber
Secara teknis  dua jenis nebulizer :

Jet Nebulizer
Nebulizer ultrasonik
 Jet Nebulizer

• Alat ini menghasilkan aerosol dengan aliran gas kuat yang

dihasilkan oleh kompresor listrik atau gas (udara atau oksigen)
yang dimampatkan.
• Menggunakan prinsip Bernoulli:
Udara dikompres  pipa sempit  tekanan tinggi  menarik
cairan obat dari reservoar melalui tabung pecah  partikel
kecil dalam aliran gas.
 Jet Nebulizer
• Mampu membentuk aerosol semua cairan:
- Solusio
- Suspensi
- Minyak
• Aerosol dingin
• Residu ~ 50%
• Mudah dibawa dan diganti
• Bising dan besar
Jet Nebulizer

Jet nebulizer
Penggunaan Nebulizer
Penggunaan Nebulizer
Cara Penggunaan Alat :
•Buka tutup tabung obat, masukkan cairan obat kedalam alat penguap sesuai
dosis yang telah ditentukan.

•Gunakan mouth piece atau masker (sesuai kondisi pasien) tekan tombol on
pada nebulizer. Jika memakai masker, maka uap keluar dihirup perlahan-lahan
dan dalam inhalasi ini dilakukan terus menerus sampai obat habis.

•Jika memakai mouth piece, maka tombol pengeluaran aerosol di tekan

sewaktu inspirasi, hirup uap yang keluar, perlahan-lahan dan dalam. Hal ini
dilakukan sampai obat habis (+ 10 – 15 menit).

•Pasien harus dilatih menggunakan alat secara benar

•Perhatikan jenis alat yang digunakan

Pada alat tertentu maka uap obat akan keluar pada penekanan tombol,
pada alat lain obat akan keluar secara kontinyu.
 Kompresor Oksigen
• Larutan  aerosol , oleh karena tekanan
tinggi udara (tekanan + 10 l / menit)
• Relatif lebih murah
 Nebulizer ultrasonik
Menggunakan tenaga listrik untuk menggetarkan lempengan
(piezoelectric crystal) yang kemudian menggetarkan cairan di
atasnya dan mengubahnya menjadi aerosol.

Prinsip
Piezoelektrik  signal ultrasonic frekuensi tinggi (1-3 MHz)
energi membentuk partikel aerosol ditumbuk pada baffle
menjadi partikel yang lebih kecil
Nebulizer ultrasonik
Pengobatan dengan nebuliser mempunyai keterbatasan :

– Memerlukan listrik
– Memerlukan waktu persiapan
– Peralatan relatif besar, tidak selalu portable
– Relatif mahal
– Isi dapat terkontaminasi

Keuntungan nebuliser antara lain :

– Dapat dipakai dengan dosis besar
– Tak memerlukan manuver khusus
– Dapat dilakukan dengan santai
 Pemeriksaan alat
• Kebersihan alat  menjaga keoptimalisasi
terapi inhalasi
• Cara memberikan  tipe dan merk
 Pembersihan alat
• Menjaga agar setiap alat dapat berfungsi
dengan baik
• Menjaga sterilitas
• Mencegah efek samping oleh karena aerosol
yang dihasilkan
 Waktu pembersihan
• Rutin setelah pemakaian
Tidak ada obat yang tersisa di dalam wadah cairan
obat atau pipanya. Masker dan mouthpiece selalu
bersih. Disinfeksi yang benar.
• Satu tahun sekali
Oleh tekhnisi, diperiksa klep, filter, dan pipa.
 Harus diperhatikan setelah
pemakaian:

• Sisa obat yang ada harus dibuang

• Bersihkan dengan air panas dan sabun selesai
penggunaan
• Disimpan dalam kondisi tertutup
• Bersihkan dengan disinfektan setiap 24 jam
bila penggunaan setiap hari
 Obat
Obat yang dapat digunakan :
- Bronkodilatator
- Anti inflamasi
- Mukoregulator
- Antibiotik
- Larutan NaCl 3 L
- Antidiuretik
 Bronkodilatator
• Gol b2 agonis yang paling sering digunakan.
Efek samping :
- Tremor
- Takikardia
- Hipokalemi
- Hipoksemi
• Volume obat 4 – 5ml  10 – 15 menit
b2 + antikolinergik
 Antibiotika
• Gol aminoglikosida
• Meningkatkan penetrasi obat ke sputum
• Menurunkan efek toksik sistemik
• Mencegah bronkospasme  didahului dengan
inhalasi bronkodilatator
• Mouthpiece dan penjepit hidung
 Obat lain yang sering digunakan :
• Anastesi lokal
• Diuretik
• Surfaktan
• Human DNAse  penderita fibrosis kistik
 Risiko Terapi Aerosol
• Infeksi
• Airway reactivity
• Pulmonary dan efek sistemik
• Drug reconcentration
 Catatan
• Pemilihan terapi inhalasi adalah efikasi dan
keamanan.
• Jenis obat yang dapat digunakan pada berbagai
peralatan inhaler harus memperhatikan konsistensi
dari pemilihan inhaler.
• Pemakaian tipe multipel inhaler dapat
membingungkan penderita dan meningkatkan risiko
kesalahan dalam penggunaannya.
• Situasi klinis dalam kondisi akut atau kronik juga
mempengaruhi pilihan terapi inhalasi.
• Dalam keadaan akut direkomendasikan pemakaian
nebuliser atau MDI-kombinasi spacer sedangkan
pada keadaan kronik untuk pemeliharaan disarankan
untuk menggunakan MDI atau DPI.
• Kemampuan ekonomi penderita.
• Deposisi di paru ditentukan oleh mode inhalasi /
teknik inhalasi (usia serta penyakit yg mendasari.
• Penjelasan cara pakai alat sangat diperlukan
untuk memaksimalkan hasil terapi dan
menghindari efek samping.
• Berbagai jenis terapi inhalasi memiliki kegunaan,
kelebihan serta kekurangan masing-masing.
• Pemilihan peralatan terapi inhalasi memerlukan
pertimbangan efikasi, keamanan, kesesuaian
obat dengan peralatan inhalasi, setting klinik,
kemampuan menggunakan peralatan,
pemakaian dengan obat lain, harga dan
kenyamanan pasien.