KUESIONER LINGKUNGAN SOSIAL

Inisial :
Umur :
Pendidikan :
Beri tanda √ pada jawaban yang menurut anda paling sesuai.
No Kuesioner Ya Tidak
1 Lingkungan teman sebaya bukanlah merupakan salah satu faktor
masyarakat yang dapat menyebabkan penyalahgunaan zat adiktif (lem fox)
2 Salah satu tipe remaja yang beresiko tinggi untuk melakukan
penyalahgunaan zat adiktif (lem fox) adalah anak remaja yang secara rutin
tidak mengalami kesulitan belajar
3 Remaja yang mempunyai rasa rendah diri, kurang percaya diri dan
mempunyai citra diri negatif merupakan salah satu ciri-ciri remaja beresiko
tinggi untuk penyalahgunaan zat adiktif (lem fox)
4 Berteman dengan remaja yang menggunakan zat adiktif (lem
fox)merupakan salah satu penyebab penyalah gunaan zat adiktif (lem
fox)pada remaja.
5 Pada mulanya, seseorang hanya coba-coba menggunakan napza hingga
pada akhirnya menjadi ketergantungan
6 Teman kelompok memberikan pengaruh pada diri seseorang untuk
menggunakan zat adiktif (lem fox) pertama kalinya.
7 Saya tidak mudah terpengaruh oleh bujukan teman untuk menggunakan
zat adiktif (lem fox) meskipun saya mendapat tekanan
8 Saat saya memiliki masalah, teman sesama pecandu merupakan tempat
yang tepat untuk mengadukan semua permasalahan saya.
9 Teman sesama pecandu masih sering menawari saya zat adiktif (lem fox).
10 Saya lebih banyak menghabiskan waktu dengan teman ketimbang
keluarga.
11 Jika saya meninggalkan teman sesama pecandu, artinya saya akan
kesulitan mendapatkan zat adiktif (lem fox).
12 Teman sesama pecandu akan mengucilkan saya jika tidak menggunakan
zat adiktif (lem fox).

KUESIONER PENYALAHGUNAAN ZAT ADIKTIF/NAPZA

No Kuesioner Ya Tidak
1 Apakah anda menggunakan zat adiktif/napza
2 Apakah jenis zat adiktif yang anda gunakan adalah lem fox
3 Apakah anda setiap hari menggunakan zat adiktif (lem fox)
4 Saya tidak akan pernah mencoba-coba untuk menggunakan zat adiktif (lem
fox)
5 Saya tidak akan berhenti menggunakan zat adiktif (lem fox) meskipun telah
ikut terapi dan rehabilitasi
6 Pada saat ada masalah, saya akan lari kepada zat adiktif (lem fox)