BRONKIEKTASIS

Pengertian

Dilatasi jalan napas yang irreversible dan melibatkan paru paru yang local atau difus,
dengan gambaran pelebaran alveoli dapat berupa silindris atau tubularis, varicose atau kistik.

Anamnesis

Dapat ditemukan batuk yang produktif parsisten dengan sputum yang piirulen ( tidak ada
infeksi swkunder) atau mukoid ( jika tidak ada infeksi sekunder ) dengan jumlah yang banyak
pada pagi hari sesudah perubahan posisi tidur. Bu mulut yang tidak sedap ( fetox ex are)
ditemukan jika ada infeksi sekunder. Batuk darah, sesak napas, demam berulang dapat
dikeluhkan pasien. Pada kasus bronkiektasis harus dicari kemungkinan penyebabnya sperti
kelainan kongenital. Aspirasi cairan lambung, riwayat infeksi saluran napas bawah yang
disebabkan bakteri atau virus peneumonia, pertussis, atau tuberkuliosis kelainan imunitas.

Gejala

batuk produktif yang persisten terutama jika ada satu dari kriteria dibawah ini :

 Usia muda
 Riwayat keluhan selama beberapa tahun
 Tidak ada riwayat merokok
 Jumlah sputum yang banyak dan pirulen
 Batuk darah
 Pada sputum ditemukan kolonisasi p aeruginosa
 Batuk darah yang tidak dapat dilepaskan penyebabnya atau batuk tidak produktif
 Pasien yang dicurigai memepunyai penyakitv PPOK dapat terjadi pula bronkiektsis, dan
membiutuhkan pemerikasaan lanjutan jka
- Penyembuhan infeksi saluran napas yang lambat
- Eksersebasi rekuren
- Tidak ada riwayat merokok

Pemeriksaan fisik
Pada kasus bronkiektasis dapat ditemukan
- Sianosis
- Retraksi dinding dada
- Berkurangnya pergerakan dada daerah yang terkena yang disertai pergeseran
mediastinum akibat bagian paru yang terkena luas, ronki, mengi, jari tubuh, serta
dapat disertai dengan demam .
- Jika kasus berta dapat dijumpai tanda – tanda kor pulmonal kronik maupun gagal
jantung kanan
- Sindrom kartegener terdiri atas gejala : bronnkiektsis kongenital, sering disertai
dengan silia bronkus emotil, situs invertus, sinusitis paranasal, atau tidak terdapatnya
sinus frontalis.

Pemeriksaan penunjang :

1. Pemeriksaan sputum : kultur dan uji sensitivitas antibiotic, kemungkinan menemukan

kuman H. influenza dan S. pneumonia, specimen hendaknya diperiksa dilaboratorium
dalam waktu 3 jam setelah specimen didapatkan
2. Imunologi serum ( ig G, ig A, ig M ) dan elektroforesis serum : sesuai indikasi
3. ig E serum tes skin prick tes : untuk mencari kemungkinana aspargilus
4. bronskopi dilakukan bila:
- pada kasus kelainan local : untuk menyingkirkan adanya obstruksi proksimal
- pemeriksaan sputum negative dan tidak membaik dengan pengonatan
- jika ada pemeriksaan HRCT ( high resolution CT scenning ) dicurigai adanya
infeksi mikrobakterium aktipikal dan kultur sputum yang negatif.
- Bronkoskopi saluran napas bawah dengan pengambilan sampel, tidak diannurkan
dengan rutin dengan pasien bronkiektasis.
5 pemeriksaan fungsi silia
- Dilakukan njka ada kelainan kronik pada saluran napas atas, otitis media,
brokiktasis di lobus medius, infertilitas, ataub desktrokarida.
- Tes skarin dan atau no ekspirasi dari hidung dapat digunakn untuk
menyingkirikan kelainan yang tidak membutuhkan pemerijsaan fungsi silia.
6 rontgen thoraks: dapat ditemukan adanya dilatsi jalan naps, gambaran sarang lebah,
kista kista kecil dengan air fluid level (13 %), bercak bercak pneumonia, fibrosis,
kolpas, bahkan dapat menunjukkan gambaran paru normal .
7 pemeriksaan faal paru .
- Tergantung luas dan bertanya penyakit
- Bronkiktasis ringan: fungsiu ventilasi masih normal
- Keadaan berat dan difus : VC ( vital capacyti ) dan FEV1 ( forced expiratory
volume in 1 s ) cenderung menurun karebna obstruksi aliran udara pernapsan
8. CT scan thoraks lebih spesifik untuk bronkiektasis. Adamya obstruksi jalan napas.

Diagnosis banding
- Bronchitis kronik
- Tuberkulosis paru
- Abses paru
- Karsinoma paru
- Fistula bronkopleural dengan empyema
Tatalaksana:

- Nebulisasi dengan bronkodilator dan cairan hyperosmolar ( saline hipertonik )

Ketika nebulisasi dengan cairan tersebut, sebelumnya diberikan bronkodilator pada
pasien yang mempunyai hiperreaktifitas bronkus. Sebelum dan 5 menit setelah
dilakukan nebulisasi, FEV1 atau PEV harus diperiksa untuk meniai adamya
bronkokonstriksi
- Fisioterapi dada: drainase posturnal, chest flapping, oscillatory positive expiratory
preassure flutter valve, atau high frequency chest wall oscillation vest.
- Sebelum dilakukan fisioterpi dapat diberikan nebulisasi dengan B2 agonis untuk
meningkatkan pengeluaran sputum
- Setiap bulan harus dinilai keefektifan terapi

- Antiinflamasi
- Glukortiroid oral/ sistemik jika disebabkan ABPA, kondisi autoimun
- Glukokortiroid inhalasi tidak dianjurkan secara rutin, kecuali pada pasien asma

- Antijamur
- Jika disebabkan ABPA : itrakonazol

- Antibiotik
- Eksaserbasi akut: pathogen terduga paling sering adalah haemophilus influenza dan
p. aeruginosa . antibiotic diberikan selam 7-10 hari
- Pada kasus infeksi MAC dan HIV negtif : makrolid dengan rifampisin, dan
etambutol
- Kombinasi antibiotic tidak diberikan jika infeksi disebabkan haemophilus
influenza, Moraxella cataralis, staphylococcus aureus, streptococcus peneumonia
- P auroginosa yang sensitive terhadap spirofloksasin dapat diberikan spirofloksasin
secar oral sebagai antibiotic lini pertama, dan diganti dengan ke intervena jjika tidak
membaik
- Nebulisasi dengan antibiotic : jjika eksersebasi > 3 kali setahun atau episode
ekseserbasi yang jarang tetepai diperkirakan menyebabkan morbiditas yang
signifikan. Antibiotic sesuai dengan hasiul kuktur.

- Operasi
Tujuan : mengangkat / reseksi segmen atu lobus paru yang terkena.
Indikasi :
- Bronkiektasis terbatas dapat tereseksi yang tidak berespon terhadap tindakan
tindakan konservatif yang adekuat
 - Bronkiektasis terbatas trapi sering mengalami infeksi berulang atau hemoptysis
yang berasal dari daerah tersebut.
- Kontraindikasi
- Bronkiektasis dengan PPOK
- Bronkiektasis berat
- Bronkiektasis dengan kompilkasi kor pulmonal kronik dekompensata
- Jenis operasi : elektif dan paliatif ( pada keadaan gawat darurat dan tidak terdapat
kontraindikasi )
- Persiapan operasi
- Pemeriksaan faal paru : spirometri, AGD, bronkospirometri
- Ct scan atau USG
- Menilai ada tidaknya kontraindikasi operasi
- Memperbaiki keadaan umum pasien
- Ventilasi non invasif
- Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan gagal napas kronik akibat
bronkiektasis
- Pada kasus refrakter
- Ooperasi dengan reseksi bagian paru yang mengalami supurasi
- Traanspantasi paru : sesuai indikasi
- Pada kasus eksaserbasi ( 3 episode dalam setahun )
- Antibiotik oral : spirofloksasin selama 1-2 minggu/bulan
- Merotasi jadwal pemberian antibiotic untuk menurunkan resiko resistemnnsi
- Makrolid setiap hari atau 3 kali seminggu
- Inhalasi antibiotic : tobramycin inhalation solution,dengan jadwal rotasi 30 hari
pemakaian, 30 hari penghentian
- Antibiotic intervena intermeitten : pada kasus bronkiektasis berat dan/resistensi
kuman.

Prognosis
Prognosis tergatung etiologi penyebabnya dan frekuensi eksaserbasi. FEV1 menurun
50-55 ml/tahun, sedangkan pada orang sehat 20-30 ml/ tahun. Resiko infeksi berulang
dapat diturunkan dengan memberikan vaksinasi pada kasus infeksi pernapasan kronik
( seperti influenza, pneumokokkus). Pada kasus berat dan tidak diobati lama harapan
hidup < 5-15 tahun. Penyebab kematian dikarenakan peneumonia, empiema, gagal
jantung kanan, hemoptysis.
 PNEUMONIA ATIPIK
Pengertian

Pneumonia atipik merupakan pneumonia yang disebabkan infeki bacterial.

Mempunyai gambaran klinis radiologis tersendiri yang berbeda dari pneumonia umumnya, yakni
onset yang perlahan, demam ringan sampai berat, batuk tanpa produksi sputum dantidak
berespon denganterapi antibiotic b – lactam. Etiologi mycoplasma pneumonia, chlamydi
pneumonia, legionella spp, influenza virus tipe A dan B. pneumonia ini disebut juga walking
pneumonia.

Diagnosis

Anamnesis

pada pneumonia yang disebabkan oleh mikroba atipik, gejala system pernapasan
dapat tidsk khas ( umunya tampak seperti faringitis dan trakeobronkitis), sedangkan gejala
sistemik seperti sakit kepala, nyeri otot/ sendi dapat menonjol.

- Batuk tanpa sputum, kecuali bila penyakit memberat / infeksi sekunder

- Demam ringan, dapat dengan cepat meningkat hhingga menggigil
- Malaise, kelemahan seluruh anggota tubuh
- Sakit kepala, nyeri otot
- Nyeri dada ( jarang ), sesak napas ( bila berat )

Pemeriksaan fisik

- tanda – tanda radang dan konsolidasi paru : suara naps bronkial, ronkhi
- efusi pleura, abses paru ( bila berat)
- gejala gangguan ekstra paru ( terutama oleh legionella dan mycoplasma)
- infeksi saluran napas atas: laryngitis, faringitis, rinnitis
- saluran gastrointestinal : diare, muntah, nyeri perut, hepato – splenomegaly, system
kardiovaskuler: bradikardi relative, miokarditis, pericarditis.
- Gangguan system saraf : gangguan kesedaran, ensefalitis, meniingismus, paralisis,
guillain barre, kelumpuhan saraf kranial, neuropati perifer.
- Gangguan darmato- muskuloskeletel: rash, eritema, myalgia, artritis,arthralgia
- Gangguan system urogenital: glomerulonefritis, gagal ginjnal akut, abses tubo-
ovarian
- Mata : bullous myringitis
- Telinga : otitits media
Laboratorium
Leukositosis ( jarang ), biasanya < 15.000/ml, trombositopenia, anemia hemolitik (
kadang – kadang), LED meningkat, SGOT, SGPT meningkat.

Foto thoraks
- lagionella : infiltrate pada lobus bawah paru, adenopati hilus
- mycoplasma : infiltral dapat uni/ bilateral, dapat multilobus, adenopati hilus
- chlamydia: infiltrat subsegmen

Diagnosis Banding

- pneumonia didapat dimasyarakat community acquired penumnia (CAP) : CAP

memiliki onset lebih cepat dan keadaan umum pasien lebih buruk sementara gejala
pneumonia atipik lebih ringan dan lebih menonjol gejala sistemiknya
- bronchitis kronik

tatalaksana

antibiotik : pemilihan antibiotik dengan spectrum sesempit mungkin .

- makrolid
- eritromisin 4 x 250 – 500 mg
- Claritomisin 2 x 500 mg
- Azitromicin 1 x 500 mg
- Roksitromisin 2 x 500 mg
- Doksisiklin 2 x 100 mg
- Respirasi – fluorokuinolon
- Bila penyebabbnya terkonfirmasi legionella pertimbangkan rifampisin 2 x 300-600
mg .

Tatalaksana umum peneumonia atipik sama dengan tatalaksana umum CAP.

Rawat jalan

- Dianjurkan untuk tidak merokok, berisr=tirahat, dan minum banyak cairan

- Nyeri pleuritik/ demam diredakan denagna paracetamol
- Ekspektoran/ mukolitik
- Nutrisis tambahan pada penyakit yang berkepanjangan
- Nutrisi tambahan pada penyakit yang berkepanjangan
- Control setelah 48 jam atau lebih awal bila diperlukan
- Bila tidak membaik dalam 48 jam , dipetrtimbangkan untuk dirawat dinrumah sakit
atau dilakukan foto toraks
Keputusan merawat pasien di rumah sakit ditentukan oleh :
- derajat berat
- penyakit terikat
- factor prognostic lain
- kkondisi dan dukungan orang dirumah
- kepatuhan dan keinginan pasien

rawat inap di RS
- oksigen, bila perlu dengan pemantuan saturasi oksigen dan konsentrasi oksigen
inspirasi. Tujuannya : mempertahankan PaO2>60 % mmhg dan SaO2 >90 %
- terapi oksigen pda pasien dengan penyakit dasar PPOK dengan komplikasi gagal
napas dituntut dnegan pengukuran AGDA berkala
- nutrisi
- nyeri pleuritik/demam diredakan dengan paracetamol
- ekspektoran/ mukolitik
- foto toraks di ulang pda pasien yang tidak menunjukkan perbaikan yang memuaskan

Rawat di ICU

Bronkoskopi dapat bermanfaat untuk retensi secret, mengambil sampel untuk kultur
guna penulusuran mikrobiologi lain dan menyingkirkan kelainan endobronkial.

Komplikasi

Efusi pleura, empiema, abses paru, atelectasis, gagal napas, kor pulmonal, pneumothoraks.
 PNEUMONIA DIDAPAT DI RUMAH SAKIT

Pengertian

Pneumonia didapat dirumah sakit atau hospital acquired pneumonia ( HAP) adalah
pneumonia yang muncul > 48 jam setelah di rawat di Rumah Sakit ( RS) dan tidak diintibusi saat
masuk. HAP dapat dibagi menjadi : 1 onset dini muncul 4-5 hari setelah masuk RS, 2. Onset
lambat : muncul setelah > 5 hari dirawat di RS .

Klinis

Gambaran klinis HAP tidak begitu jelas dan tidak bisa dijadikan kriteria diagnosis HAP. dapat
ditemukan demam, sputum pirulen.

Pemeriksaan fisik (PF)

Suhu tubuh > 38,3 celcius pemeriksan paru dapaat ditemukan tanda tanda konsolidasi seperti
perkusi yang pekak

Pemeriksaan penunjang

- darah leukositosis > 10.000 / mm , atau leukopenia < 4000/mm

- rontgen thoraks : infiltrate alveolar
- bronco alveolar lavage (BAL)
- kultur darah
Diagnosis banding
PPOK , tromboemboli paru, perdarahan paru, acute respiratory distress syndrome ( ARDS)

Tatalaksana
- suplementasi O2 jika perlu
- berikan terapi cairan yang adekuat
- jika ada nyeri pleuritik analgetik : diklofenk 3 x 80 mg
- terapi antibiotic seperti pada table 1. Atibiotik diberikan selama 8 hari
- tidak ada kriterua khusus untuk mengubah terapi antibiotic intervena mnjadi terapi
per oral, hal ini disesuaikan dengan kondisi perbaikan pasien yang diobservasi setiap
hari
- pada pasien yang imunokomprimise, terutama yang neutroprenoia ( hitung neutrophil
< 0,5 x 10 9/L selama > 2 minggu atau < 0,1 x 109/ L selama 1 minggu ) yang sering
mengunjungi RS secara teratur atau dirawat di RS, disarankan untuk diberikan
profilaksis anti jamur.
Rekomendasi terapi antibiotic pada HAP

Jenis :

onset dini tidak ada faktoe resiko multi drug resisten (MDR)

Patogen potensial :

Streptococcus peneumonia, haemophilus influenza, methiciliin susceptible staphylococcus

aureus (MSSA), basi enteric gram negative ( e. coli, K. pneumonia, spesies enterobacter, proteus
sp, saratia marcescens

Antibiotik :

Ceftriazone, levofloxacin 1 x 750 mg

Moxifloxacin 1 x 400 mg
Ciprofdloxacin 3 x 400 mg
Ampicillin – sulbactam 3 gram iv
Ertapenem 1 x 1 gram iv

Jenis :
Onset lambat, ada resiko MDR
Patogen potensial : \
Pseudomona aurooginosa , K pneumonia , Ancinetobacyter species, lagionella pneuumophila,
methicillin resistant staphylococcus aureus ( MRSA)
Antibiotik
- antipsiodomonal
cephalosporine 9cefepime 2x2 gram iv atau ceftrazidime 3 gram iv q8h
- antipseudomonal
carbapenenm ( imipenem 500 mg iv q6h atau 1 gram iv atau meropenem iv a8h
- b- lactam ( piperacilin –tazabactam 4,5 gram iv + antipseudomonal flouroquinolone (
ciprofloxacin atau levofloxacin ) + linezolid 600 mg iv
- varicomycin 15 mg/kgBB , sampai 1 gram iv ( jika ada factor resiko MRSA )
PROGNOSIS
Mortalitas yang berhubungan dengan HAP atau attributable mortality diperkirakan sebesar
33- 50 %. Rat rat mortalitas meningkat berkaitan dengan infeksi pseudomonas auraginosa atau
Acinobacter spesies, dan terapi yang tidak adekuat. Rata rat mortalitas pada pathogen resiko
tinggi, dapat dilihat pada table berikut :

Mmikroorganisme Rata rata mortaloitas

Gram negatife 62,9 %
Acinobacter baumannii 73,8% dari seluruh gram negativf
Pseudomonas auroginosa 67,9 % dari seluruh gram negatif
Gram positif 66,7 %
MRSA 71,4 % dari seluruh gram positif