Rev.

00
RM. 16.a
X / 2016

RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING Nama : _____________________________

Jl Wates KM 5,5 Gamping, Sleman, No. MR : _____________________________
Tgl lahir: _____________________________
Yogyakarta - 55294

FORMULIR SERAH TERIMA OBAT DAN ALKES PASIEN

Ruangan :
Saat diserahkan ke Rumah Sakit Saat diserahkan kembali ke pasien
(Tgl : ..........................) (Tgl : ..........................)
Kekuatan /
No Nama Obat Tanda tangan Tanda tangan
Dosis
Jumlah Petugas Pasien/ Jumlah Petugas Pasien/
RS Keluarga RS Keluarga
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25