PT PLN (PERSERO)

UNIT INDUK PEMBANGUNAN KALIMANTAN BAGIAN BARAT

Jl Letjen Suprapto No. 50 G Pontianak
Telp. (0561) 762580, Fax. (0561) 762579
No. Dok : FM-06-03-02
SISTEM
Tanggal : 20/08/2016
MANAJEMEN IJIN PEKERJAAN PENGGALIAN Revisi : 00
K3
Halaman :1/1

Daerah : …………… Peralatan : …………….. MVR No. : …… Pengetesan Gas :

Uraian Pekerjaan : ……………………………………………… Mulai Test Ulang Test Ulang
……………………………………………… Jam ……… ………… ………….
% OF LEL ……… …………… …………
Apakah ada SOP untuk pekerjaan ini ?. % Oxigen ……… …………… …………
Ya  Tidak  No. …… Diperbaharui Paraf ….….. Racun ……… …………… …………
Nama ……… …………… …………
Kondisi Yang Dilarang: Tidak Ya Paraf Temperatur °C ……… …………… …………
Explosive meter > 0 % …….. Paraf ……… …………… …………
Kandungan Udara < 19,5 % atau >22 % ……
Harap Diperhatikan : Dilaksanakan
Tidak Ya Paraf
Kondisi : Tidak Ya Paraf
Saluran/Peralatan ………
Penggalian dekat …….
Telah dibuang tekanannya ………
Apakah ada kabel listrik bertegangan …….
Ditutup tak difungsikan ………
Apakah akan ada pengelasan …….
Tanggul penahan dipasang ………
Dilakukan di daerah penggalian …….
Penopang dipasang ………
Apakah akan ada percikan dari alat …….
Tanda Stop dipasang ………
Apakah peralatan menggunakan tenaga ……
Alat untuk membuang air ………
Sebutkan sumbernya : ………………………………………….
Jalan ke penggalian ………
Kimia berbahaya akan keluar dari tanah ……
Penopang untuk pondasi ………
Apakah penggaian dekat pondasi ……
Orang dilarang masuk ………
Apakah penggalian lebih rendah dari 1,5m ……
Selama penggalian ………
Kondisi khusus lain
Lain-lain , terangkan ! …………………………………………
…………………………………………

Alat & Perkakas : Alat Safety Yang Diperlukan : Ya

Gerinda Perkakas tangan Pelindung Mata
Alat-alat Listrik Bor/Gerinda Angin Pelindung Muka
Alat Potong Gas/Mesin Diesel Sarung Tangan
Mesin Las Barang Mudah Terbakar Jaring Pengaman
Tanda Tangan Tali Pengaman
a. Operator : …………………. Pemadam Kebakaran
b. Pelaksana : …………………. Tangga
c. Pengawas Pekerjaan : …………………… ( Pemberi Order ) Lain-lain
……………………………….
Jumlah Orang Yang Dibutuhkan : …………. Orang
Tanda Tangan : ……………………………………..