A. Data Diri
1. Nama Lengkap : Gita Naftali Andriany Br Ginting
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Agama : Kristen Protestan
4. Tempat Lahir : Bandung
5. Tanggal Lahir : 16 Oktober 1998
6. Nomor Induk Mahasiswa : ......................................................
7. Jurusan : Matematika
8. Golongan Darah :O
9. Hobby/ Minat/Bakat : Menyanyi
(isi secara terperinci misal kalau olahraga olahraganya apa ? kalau seni seninya apa ?
10. Alamat Tempat Tinggal di Kupang : Jl. Fatutuan/Liliba
11. Alamat Asal : Jl. Haji Gopur Graha Bukit Raya 1/Bandung
12. Nomor HP : 082144986249
13. Nomor HP/Telp Rumah/Ortu : 081321069099
14. Status Penerima Beasiswa Bidik Misi: a. Ya b. Tidak
B. Data Keluarga
1. Nama Ayah : Andreas Ginting
2. Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
3. Tempat / Tanggal Lahir Ayah : Lubukpakam, 30 Juni 1969
4. Pendidikan Terakhir Ayah : SMA
5. Keberadaan Ayah(Hidup/Meninggal): Hidup
6. Nama Ibu : Yunita Br Tarigan
7. Perkerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
8. Tempat / Tanggal Lahir Ibu : Kabanjahe, 19 Juni 1969
9. Pendidikan Terakhir Ibu : SMA
10. Keberadaan Ibu (Hidup/Meninggal) : Hidup
11. Jumlah Saudara Kandung : 1 (Satu)
12. Jumlah Tanggungan Orang Tua : 2 (Dua)
E. Pendidikan
1. Nama sekolah asal (SMA) : SMA N 5 Cimahi/Bandung
2. Tahun lulus : 2016
3. Jurusan : IPA
Kupang, .....................................
Mahasiswa