Hubungan Kualitas Tidur dengan Tingkat Keparahan Akne Vulgaris pada

Siswa SMA Yos Sudarso Batam

Angraini Asrum Sari Sinaga1 , Deryne Anggia Paramita2

1
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Angkatan 2015

2
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

ABSTRAK

Latar Belakang. Akne vulgaris merupakan salah satu penyakit kulit yang paling umum di
dunia. Akne vulgaris adalah penyakit peradangan kronis pada kelenjar pilosebasea, dengan
gejala klinis berupa komedo, papul, pustul dan nodul. Akne vulgaris paling sering dijumpai
pada usia remaja. Patogenesis akne adalah multifaktorial, yaitu produksi sebum,
hiperproliferasi pilosebasea, kolonisasi bakteri Propionibacterium acnes, dan proses inflamasi.
Tidur merupakan proses biologis yang dibutuhkan oleh semua orang. Deprivasi tidur adalah
keadaan dimana seseorang tidak dapat memenuhi tidur yang cukup. Gangguan tidur membawa
dampak buruk bagi kesehatan, selain itu dapat mempengaruhi imunitas tubuh, khususnya
sitokin proinflamasi, yang juga berperan dalam pathogenesis akne. Tujuan. Penelitian ini
bertujuan untuk meneliti hubungan antara kualitas tidur dengan tingkat keparahan akne
vulgaris pada siswa SMA. Metode. Penelitian ini adalah penelitian analitik observasional
dengan desain studi cross-sectional. Kualitas tidur siswa dinilai dengan menggunakan
kuesioner Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). Tingkat keparahan akne dinilai dengan
Global Acne Grading System (GAGS). Penelitian ini dilaksanakan di Batam dengan
menggunakan siswa SMA sebagai sampel penelitian. Penelitian dilakukan pada bulan Agustus-
Oktober 2018. Hasil. Dari 100 orang sampel, terdapat 46 orang siswa laki-laki dan 54 orang
siswa perempuan. Responden sebagian besar berusia 16 tahun, dengan rentang usia dari 14
sampai 18 tahun. Akne derajat ringan ditemukan pada 58 orang siswa, akne derajat sedang
pada 33 orang siswa, dan akne derajat berat pada 9 orang siswa. Derajat akne pada siswa laki-
laki lebih berat dibandingkan siswa perempuan. Dari semua responden, 41 orang memiliki
kualitas tidur baik, dan 59 orang memiliki kualitas tidur buruk. Kualitas tidur buruk lebih

1
banyak ditemukan pada siswa perempuan. Tidak ditemukan hasil yang signifikan antara
kualitas tidur dengan tingkat keparahan akne vulgaris pada uji analisis statistik Chi Square (p
value = 0,546). Kesimpulan. Tidak ada hubungan antara kualitas tidur dengan tingkat
keparahan akne vulgaris pada siswa SMA Yos Sudarso Batam.

Kata Kunci : akne vulgaris, tingkat keparahan, kualitas tidur, siswa SMA

ABSTRACT

Background. Acne vulgaris is the most common skin disease in the world. Acne vulgaris is a
chronic inflammation of the pilosebaceous unit, manifesting as comedones, papules, pustules,
and nodules. Acne vulgaris is found mostly in adolescents. The pathogenesis of acne vulgaris
is multifactorial, involving sebum production, hyper-proliferation of pilosebaceous units,
colonization of Propionibacterium acnes, and inflammation. Sleep is a biological process
needed by human regardless of age. Sleep deprivation is a condition when one fails to fulfill
his adequate sleep. Sleep disturbance brings negative impact on health, which can also affects
the immune system especially pro-inflammation cytokines, which takes role in the pathogenesis
of acne. Objective. This study aims to determine the relation between sleep quality and the
severity of acne in high school students. Methods. This is an analytical observational study
with cross-sectional design. Students’ sleep quality was assessed using Pittsburgh Sleep
Quality Index (PSQI) questionnaire. Acne severity was graded using Global Acne Grading
System (GAGS). This study took place in Yos Sudarso Senior High School in Batam, from
August to October 2018. Results. Of 100 participants, 46 were male students and 54 were
female. Most of the participants were 16 years old, with overall age ranging from 14 to 18
years. Mild acne was found in 58 students, moderate acne in 33 students, and severe acne in 9
students. Acne in male students were more severe compared to acne in females. Of all the
respondents, 41 had good sleep quality and 59 had poor sleep quality. Poor sleep quality was
more frequently found in female students. Chi-Square statistical analysis test showed no
significant results on the relation between sleep quality and acne severity (p value =0,546 >
α=0,05). Conclusion. There is no relation between sleep quality and acne severity in Yos
Sudarso Senior High School students in Batam.

Keywords: acne vulgaris, acne severity, sleep quality, high school students.

2
PENDAHULUAN

Akne vulgaris adalah penyakit peradangan kronis folikel pilosebasea1. Akne vulgaris
disebut kronis karena perjalanan klinisnya yang panjang, kecenderungannya untuk kambuh,
dan manifestasi penyakitnya yang dapat terjadi secara lambat maupun akut2. Akne paling
sering terjadi pada usia pubertas, namun juga dapat ditemukan pada usia dewasa. Patogenesis
akne melibatkan hiperseborea, keratinisasi abnormal folikel, dan proliferasi Propionibacterium
acnes pada unit pilosebasea, interaksi ketiga faktor ini menyebabkan perubahan pada
lingkungan kutaneus dan akhirnya memicu respon inflamasi yang mendukung perkembangan
akne3.

Tidur merupakan biologis yang penting. Karena gaya hidup dan kesibukan sehari-hari,
kebutuhan untuk tidur sering diabaikan. Dampak buruk kurang tidur bagi kesehatan telah
banyak dibuktikan pada penelitian kesehatan, seperti diabetes mellitus tipe 2, dyslipidemia,
penyakit kardiovaskular seperti hipertensi dan stroke4, dan gangguan imunitas tubuh. Deprivasi
tidur dapat meningkatkan kadar CD4+ 5, selain itu juga dapat meningkatkan kadar sitokin
proinflamasi seperti IL-1, IL-6, TNF-α, dan IL-176. Sitokin-sitokin tersebut berperan dalam
proses inflamasi, yang juga berperan dalam proses patogenesis akne vulgaris.

Penelitian sebelumnya mengenai pengaruh tidur terhadap akne vulgaris masih

menunjukkan hasil yang bertentangan. Studi cross-sectional pada siswa SMA di Yogyakarta
menyatakan bahwa kualitas tidur tidak mempengaruhi tingkat keparahan akne vulgaris7. Hasil
serupa dilaporkan oleh studi di Manado pada mahasiswa, bahwa tidak ada hubungan antara
pola tidur dengan kejadian akne vulgaris8. Bertentangan dengan ini, penelitian di Surakarta
melaporkan bahwa kualitas tidur yang buruk merupakan salah satu faktor risiko timbulnya akne
vulgaris pada siswa SMA9. Penelitian di Padang pada mahasiswa juga menyatakan bahwa
terdapat hubungan yang bermakna antara kualitas tidur dengan kejadian akne vulgaris10.

Dampak kualitas tidur yang buruk terhadap kesehatan sudah banyak diteliti pada
penelitian kesehatan, dan bisa juga berdampak pada keadaan akne vulgaris. Hal inilah yang
melatarbelakangi penulis untuk meneliti hubungan kualitas tidur dengan tingkat keparahan
akne vulgaris.

METODE

Penelitian ini adalah penelitian analitik observasional dengan desain studi cross-
sectional. Penelitian dilakukan di SMA Yos Sudarso Batam. Populasi penelitian adalah seluruh

3
siswa SMA Yos Sudarso Batam mulai dari kelas X sampai XII, dengan jumlah populasi total
sebanyak 840 orang. Jumlah sampel yang diambil dalam penelitian ini adalah sebanyak 100
orang. Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah purposive sampling, yakni hanya
siswa SMA penderita akne yang diikutsertakan dalam penelitian ini untuk dinilai derajat
keparahan akne dan kualitas tidurnya.

Penilaian kualitas tidur

Kualitas tidur dinilai dengan kuesioner Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) yang
diterjemahkan ke dalam bahasa Indonesia. Kuesioner ini memiliki 18 butir pertanyaan yang
membentuk tujuh komponen penilaian yang terdiri dari: kualitas tidur subjektif, latensi tidur,
durasi tidur, efisiensi tidur sehari-hari, gangguan tidur, penggunaan obat tidur, dan daytime
dysfunction. Skor dari masing-masing ketujuh komponen kemudian dijumlahkan untuk
mendapatkan skor global PSQI. Skor global >5 mengindikasikan kualitas tidur buruk,
sementara skor ≤5 mengindikasikan kualitas tidur baik.

Penilaian derajat keparahan akne

Derajat akne dinilai menggunakan Global Acne Grading System (GAGS). Sistem ini
menilai akne pada enam daerah, yaitu dahi, kedua pipi, hidung, dagu, dada dan punggung.
Setiap lesi akne diberi skor berdasarkan keparahannya, kemudian skor lesi dikalikan dengan
skor faktor untuk mendapatkan skor untuk setiap lokasi, yang nantinya akan dijumlahkan untuk
menentukan derajat keparahan akne.

Analisis Data

Data yang terkumpul diolah dan dianalisis dengan program SPSS (Statistical Product
and Service Solution, dengan uji analisis statistik Chi Square.

HASIL

Tabel 1. Distribusi karakteristik responden secara umum

Karakteristik Frekuensi Persentase (%)

Kelas X 33 33
XI 42 42
XII 25 25
Jenis Kelamin Laki-laki 46 46
Perempuan 54 54

4
 Umur 14 11 11
15 29 29
16 45 45
17 14 14
18 1 1
Derajat Akne Ringan 58 58
Sedang 33 33
Berat 9 9
Kualitas Tidur Baik 41 41
Buruk 59 59

Tabel 2. Derajat akne dan kualitas tidur responden berdasarkan jenis kelamin

Karakteristik Jenis Kelamin

Laki-laki Perempuan
N % N %
Derajat Akne Ringan 20 20 38 38
Sedang 17 17 16 16
Berat 9 9 0 0
Kualitas Tidur Baik 22 22 19 19
Buruk 24 24 35 35

Tabel 3. Derajat akne dan kualitas tidur responden berdasarkan umur

Karakteristik Umur
14 15 16 17 18
N % N % N % N % N %
Derajat Akne Ringan 5 5 15 15 26 25 11 11 1 1
Sedang 3 3 13 13 15 15 2 2 0 0
Berat 3 3 1 1 4 4 1 1 0 0
Kualitas Tidur Baik 4 4 11 11 19 19 6 6 1 1
Buruk 7 7 18 18 26 26 8 8 0 0

5
Tabel 4. Hubungan kualitas tidur dan derajat akne pada responden

Derajat Akne
Kualitas Total p value
Ringan Sedang Berat
Tidur
N % n % n % N %
Baik 22 22 16 16 3 3 41 41
0,546
Buruk 36 36 17 17 6 6 59 59
Total 58 58 33 33 9 9 100 100

PEMBAHASAN

Tabel 1 menggambarkan karakteristik reponden secara umum. Dari 100 orang sampel,
46 orang adalah siswa laki-laki dan 54 orang siswa perempuan. Sampel merupakan siswa SMA
kelas X sampai XII, dengan distribusi: 33 orang siswa kelas X, 42 orang kelas XI, dan 25 orang
siswa kelas XII.

Usia responden berkisar dari 14 sampai 18 tahun, dengan frekuensi tertinggi pada usia
16 tahun. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian di Cina bahwa prevalensi tertinggi akne terlihat
pada kelompok usia 15-19 tahun11. Penelitian lain di Inggris juga menyatakan bahwa akne
dalam derajat tertentu diderita hampir semua orang pada usia 15-17 tahun12.

Kualitas tidur baik ditemukan pada 41 orang sampel, sementara kualitas tidur buruk
ditemukan pada 59 orang sampel, sehingga dapat disimpulkan bahwa sebagian besar siswa
SMA memiliki kualitas tidur buruk. Hasil ini sejalan dengan studi di New Zealand pada remaja
usia 15-17 tahun yang menyatakan bahwa kualitas tidur yang buruk ditemukan pada 56%
responden13.

Tabel 2 mendeskripsikan derajat akne dan kualitas tidur responden berdasarkan jenis
kelamin. Dari 46 orang siswa laki-laki, 20 orang diantaranya menderita akne dengan derajat
ringan, 17 orang menderita akne dengan derajat sedang, dan 9 orang menderita akne dengan
derajat berat. Sementara itu, dari 54 siswa perempuan, 38 orang diantaranya menderita akne
dengan derajat ringan, 16 orang menderita akne dengan derajat sedang, dan 0 orang menderita
akne dengan derajat berat. Perbedaan prevalensi akne vulgaris pada laki-laki dan perempuan
sudah beberapa kali diperlihatkan pada penelitian tentang akne vulgaris. Penelitian di Korea
menemukan bahwa pada kelompok usia 11-18 tahun, akne lebih banyak diderita oleh laki-

6
laki14. Selain itu, sebuah studi retrospektif menyimpulkan bahwa akne remaja (adolescent
acne) lebih banyak ditemukan pada laki-laki daripada perempuan, dan biasanya lebih parah15.

Kualitas tidur pada kedua jenis kelamin menunjukkan perbedaan yang cukup
signifikan. Dari 46 orang siswa laki-laki, 22 orang diantaranya memiliki kualitas tidur baik,
dan 24 orang memiliki kualitas tidur buruk. Sementara itu, dari 54 orang siswa perempuan, 19
orang diantaranya memiliki kualitas tidur baik, sedangkan 35 orang memiliki kualitas tidur
buruk. Jika dibuat persentase untuk masing-masing jenis kelamin, maka untuk siswa laki-laki,
persentase kualitas tidur baik adalah sebesar 47,8% dan kualitas tidur buruk adalah sebesar
52,2%. Sedangkan untuk siswa perempuan, persentase kualitas tidur baik adalah sebesar 35,2%
dan persentase kualitas tidur buruk adalah 64,8%. Dari data ini dapat disimpulkan bahwa
kualitas tidur yang buruk lebih banyak ditemukan pada siswa perempuan dibandingkan laki-
laki. Hasil ini sesuai dengan penelitian di New Zealand yang menemukan bahwa pada remaja
usia 15-17 tahun, kualitas tidur yang buruk lebih tinggi prevalensinya pada perempuan (63,1%)
dibandingkan laki-laki (44,5%) 13.

Tabel 3 mendeskripsikan derajat akne dan kualitas tidur responden berdasarkan umur.
Dari usia 14 sampai 18 tahun, derajat akne yang paling banyak ditemukan adalah akne derajat
ringan, sedangkan akne dengan derajat berat paling sedikit ditemukan. Hasil ini sesuai dengan
studi retrospektif di Italia yang menemukan bahwa akne derajat ringan adalah bentuk akne
yang paling sering ditemukan pada pria dan wanita, baik pada akne remaja maupun akne
dewasa15.

Kualitas tidur dianalisis berdasarkan tahun usia responden. Jika dibuat persentase per
usia responden, maka persentase siswa yang memiliki kualitas tidur baik adalah 36,4% pada
usia 14 tahun; 37,9% pada usia 15 tahun; 42,2% pada usia 16 tahun; 42,9% pada usia 17 tahun;
dan 100% pada usia 18 tahun. Sedangkan persentase siswa yang memiliki kualitas tidur buruk
adalah 63,6% pada usia 14 tahun; 62,1% pada usia 15 tahun; 57,8% pada usia 16 tahun; 57,1
% pada usia 17 tahun; dan 0% pada usia 18 tahun. Dari data ini dapat disimpulkan bahwa
persentase kualitas tidur baik pada siswa meningkat seiring pertambahan usia, sedangkan
persentase kualitas tidur buruk menurun seiring pertambahan usia. Hasil ini bertentangan
dengan hasil studi di Iran pada responden yang berusia 12-18 tahun, bahwa persentase kualitas
tidur baik menurun seiring peningkatan usia, sementara kualitas tidur buruk meningkat seiring
peningkatan usia16.

7
 Tabel 4 mendeskripsikan hubungan kualitas tidur dengan tingkat keparahan akne pada
responden. Pada responden yang memiliki kualitas tidur baik, 22 orang (22%) menderita akne
derajat ringan, 16 orang (16%) menderita akne derajat sedang, dan 3 orang (3%) menderita
akne derajat berat. Pada responden yang memiliki kualitas tidur buruk, 36 orang (36%)
menderita akne derajat ringan, 17 orang (17%) menderita akne derajat sedang, dan 6 orang
(6%) menderita akne derajat berat.
Berdasarkan analisis statistik yang dilakukan dengan Chi Square, tidak ditemukan
hubungan antara kualitas tidur dengan tingkat keparahan akne vulgaris pada siswa SMA Yos
Sudarso Batam (p value = 0,546 > α = 0,05). Hasil ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan
di Yogyakarta pada siswa SMA7 yang menyatakan bahwa kualitas tidur tidak mempengaruhi
tingkat keparahan akne vulgaris (p = 0,970 > 0,05).
Bertentangan dengan ini, penelitian di Jawa Tengah pada siswa SMAN 2 Sukoharjo
menyatakan bahwa terdapat hubungan antara kualitas tidur dengan tingkat keparahan akne
vulgaris17, namun penelitian ini menyebutkan bahwa kualitas tidur yang buruk pada siswa
diikuti dengan timbulnya akne vulgaris ringan, yang juga diperlihatkan pada penelitian kali ini.
Terdapat 36 siswa yang memiliki tidur buruk yang menderita akne derajat ringan. Angka ini
lebih tinggi dibandingkan siswa dengan kualitas tidur baik yang menderita akne derajat ringan,
yaitu sebanyak 22 orang.
Sebuah studi di Turki meneliti pengaruh kualitas tidur terhadap kadar sebum wajah
pada wanita dengan akne vulgaris. Dari studi ini ditemukan bahwa kadar sebum wajah rata-
rata pada daerah T (dahi, hidung, dan dagu) secara signifikan lebih tinggi pada wanita dengan
kualitas tidur baik dibandingkan wanita dengan kualitas tidur buruk. Tidak ditemukan
perbedaan signifikan kadar sebum wajah antara kualitas tidur baik dan buruk di daerah U
18
(daerah kedua pipi) . Sekresi sebum wajah telah secara umum dianggap sebagai penyebab
berkembangnya akne. Penelitian di Korea menemukan bahwa peningkatan sekresi sebum
dengan akne dapat mempengaruhi ukuran pori-pori wajah. Selain itu, inflamasi, komedo, dan
penyumbatan folikel, yang umum dijumpai pada pasien akne, menyebabkan peningkatan
jumlah dan ukuran pori-pori wajah, yang lebih dominan pada akne derajat berat. Namun, pada
penelitian ini tidak ditemukan korelasi antara pori wajah dengan derajat akne19.
Selain itu, ada banyak faktor yang diperkirakan dapat mempengaruhi perkembangan
akne. Studi epidemiologi akne remaja di China menemukan bahwa faktor-faktor yang
mempengaruhi akne pada remaja adalah riwayat keluarga, stres mental, gangguan menstruasi,
insomnia, diet tinggi lemak, jenis kelamin laki-laki, dismenorea, ansietas, depresi, makanan

8
yang digoreng, tekanan saat belajar, makanan pedas, kulit berminyak dan jenis kulit20.
Merokok dan konsumsi alkohol juga disebutkan sebagai faktor risiko14.

KESIMPULAN

Pada penelitian ini disimpulkan bahwa pada siswa SMA kelompok usia 14-18 tahun,
derajat akne yang paling banyak ditemukan adalah akne derajat ringan. Akne derajat berat lebih
banyak ditemukan pada siswa laki-laki dibandingkan siswa perempuan.

Persentase kualitas tidur buruk lebih tinggi daripada kualitas tidur baik, dan kualitas
tidur buruk lebih banyak ditemukan pada siswa perempuan dibandingkan siswa laki-laki. Pada
siswa SMA, kualitas tidur baik meningkat seiring peningkatan usia responden, sementara
kualitas tidur buruk menurun seiring pertambahan usia responden. Tidak terdapat hubungan
antara kualitas tidur dengan tingkat keparahan akne vulgaris pada siswa SMA Yos Sudarso
Batam.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sitohang, I.B.S. & Wasitaatmadja, S.M. 2017, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin,
Universitas Indonesia, Jakarta, pp. 288-292.
2. Moradi Tuchayi, S. et al. (2015) ‘Acne vulgaris’, Nature reviews. Disease primers.
Macmillan Publishers Limited, 1, p. 15029. doi: 10.1038/nrdp.2015.29.
3. Drēno, B., 2017, What Is New in the Pathophysiology of Acne, An Overview, Nantes
University, France.
4. Albuquerque, R. G. R. et al. (2014), Could adult female acne be associated with modern
life?, Archives of Dermatological Research, 306(8), pp. 683–688. doi: 10.1007/s00403-
014-1482-6.
5. Ruiz, F. S. et al. (2010) Immune alterations after selective rapid eye movement or total
sleep deprivation in healthy male volunteers. doi: 10.1177/1753425910385962.
6. Hurtado-alvarado, G. et al. (2013) Sleep Loss as a Factor to Induce Cellular and
Molecular Inflammatory Variations, 2013.
7. Rizky, M., 2014, Hubungan Antara Kualitas Tidur Dengan Tingkat Keparahan Akne
Vulgaris, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.
8. Wulandari, A., Kepel, B.J., Rompas, S.S., 2015, Hubungan Pola Tidur Dengan
Kejadian Akne Vulgaris Pada Mahasiswa Semester V (Lima) Program Studi Ilmu
Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado, Manado.

9
9. Mayasari, D., 2016, Hubungan Kualitas Tidur Dengan Kejadian Akne Vulgaris di
SMAN 1 Surakarta, Universitas Sebelas Maret, Surakarta.
10. Sri, R.P., 2017, Hubungan Kualitas Tidur Dengan Kejadian Akne Vulgaris pada
Mahasiswa Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Angkatan 2014,
Universitas Andalas, Padang.
11. Shen, Y. et al., 2012, Prevalence of acne vulgaris in Chinese adolescents and adults:
A community-based study of 17,345 subjects in six cities, Acta Dermato-Venereologica,
92(1), pp. 40–44. doi: 10.2340/00015555-1164.
12. Bhate, K. and Williams, H. C., 2013, Epidemiology of acne vulgaris, British Journal
of Dermatology, 168(3), pp. 474–485. doi: 10.1111/bjd.12149.
13. Galland, B. C. et al., 2017, Gender differences in sleep hygiene practices and sleep
quality in New Zealand adolescents aged 15 to 17 years, Sleep Health: Journal of the
National Sleep Foundation. National Sleep Foundation., pp. 8–14. doi:
10.1016/j.sleh.2017.02.001.
14. Suh, D. H. et al., 2011, A multicenter epidemiological study of acne vulgaris in Kor ea,
International Journal of Dermatology, 50(6), pp. 673–681. doi: 10.1111/j.1365-
4632.2010.04726.x.
15. Skroza, N. et al., 2018, Adult Acne Versus Adolescent Acne: A Retrospective Study of
1.167 Patients, University of Rome, Polo Pontina.
16. Amra, B. et al., 2017, The association of sleep and late-night cell phone use among
adolescents, Jornal de Pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria, (xx). doi:
10.1016/j.jped.2016.12.004.
17. Malahayati, 2017, Hubungan Antara Kualitas Tidur Dengan Tingkat Keparahan Akne
Vulgaris di SMAN 2 Sukoharjo, Sukoharjo.
18. O. Bilgic et al., 2016, Relationship Between Sleep Quality and Facial Sebum Levels in
Women with Acne Vulgaris, Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2016 May-
Jun;82(3):313-4. Doi:10.4103/0378-6323.174408.
19. National, S., 2011, Sebum, acne, skin elasticity, and gender difference – which is the
major influencing factor for facial pores?, pp. 1–9. doi: 10.1111/j.1600-
0846.2011.00605.x.
20. Wei, B., Pang, Y., Zhu, H., et al., 2010, The Epidemiology of Adolescent Acne in North
East China, China. doi: 10.1111/j.1468-3083.2010.03590.x

10
11