Anda di halaman 1dari 1

Kelurahan Oro-Oro Ombo Kulon Kelurahan Oro-Oro Ombo Kulon

Dsn. Nganglang Rt.02 Rw.13 Dsn. Nganglang Rt.02 Rw.13


Kecamatan Rembang Kab. Pasuruan Kecamatan Rembang Kab. Pasuruan

SURAT PENGANTAR SURAT PENGANTAR

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 02 RW. 13 Kelurahan Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 02 RW. 13 Kelurahan
Oro-oro Ombo Kulon Dsn. Nganglang Kec. Rembang Kab. Pasuruan, Oro-oro Ombo Kulon Dsn. Nganglang Kec. Rembang Kab. Pasuruan,
Menerangkan Bahwa : Menerangkan Bahwa :

1. Nama Lengkap : ......................................... 1. Nama Lengkap : .........................................


2. Tempat, Tanggal Lahir : ......................................... 2. Tempat, Tanggal Lahir : .........................................
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Agama : ......................................... 4. Agama : .........................................
5. Pekerjaan : ......................................... 5. Pekerjaan : .........................................
6. Status Perkawinan : ......................................... 6. Status Perkawinan : .........................................

Yang bersangkutan adalah benar-benar menjadi warga Rt.02 Rw.13 Yang bersangkutan adalah benar-benar menjadi warga Rt.02 Rw.13
Dsn. Nganglang Ds. Oro-oro Ombo Kulon Kec. Rembang Kab. Pasuruan. Dsn. Nganglang Ds. Oro-oro Ombo Kulon Kec. Rembang Kab. Pasuruan.
Selanjutnya yang bersangkutan memerlukan surat pengantar ini untuk Selanjutnya yang bersangkutan memerlukan surat pengantar ini untuk
mengurus surat keterangan sebagai berikut : mengurus surat keterangan sebagai berikut :
............................................................................................................ ............................................................................................................
............................................................................................................ ............................................................................................................
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya,
semoga surat keterangan ini dapat dijadikan suatu bahan pertimbangan. semoga surat keterangan ini dapat dijadikan suatu bahan pertimbangan.

Pasuruan, ........................... Mengetahui, Pasuruan, ........................... Mengetahui,


Ketua RT.02 / RW.13 Ketua RW.13 Ketua RT.02 / RW.13 Ketua RW.13

( Mujiono ) ( Achmad Basori ) ( Mujiono ) ( Achmad Basori )

Anda mungkin juga menyukai