FORM EVALUASI KINERJA DIREKTUR

KARYAWAN RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM

Nama :
Jabatan :DirekturRumahSakit Islam Siti Hajar Mataram
Unit :-
TanggalPenilaian :

 Petunjuk pengisian :
 Berilah penilaian pada pilihan pernyataan yang menurut Bapak/Ibu/Saudara/i sesuai
dengan kenyataan yang Bapak/Ibu/Saudara/i rasakan sesuaidengankinerja di unit terkait
 Tiap penyataan hanya mempunyai satu jawaban penyataan
 Bacalah penyataan dengan baik sebelum menjawab

 Penjelasannilaidalamangka:
 Baiksekali :4
 Baik :3
 Cukup :2
 Kurang :1

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

Ybs Yayasan Dewan
Pengawas
1. Mampumemimpin, menetapkan kebijakan, membina,
mengkoordinasikan dan mengawasi serta melakukan
pengendalian terhadap pelaksanaan tugas Rumah
Sakit.
2. Bertanggung jawab terhadap kebenaran kebijakan
Rumah Sakit
3. Bertanggung jawab terhadap Kelancaran, efektifitas
dan efisiensi kegiatan rumah sakit
4. Bertanggung jawab terhadap kebenaran program kerja,
pengendalian, pengawasan dan pelaksanaan serta
laporan kegiatannya
5. Bertanggung jawab terhadap peningkatan akses,
keterjangkauan dan mutu pelayanan kesehatan
6. Bertanggung jawab terhadap kebenaran kebijakan
Rumah Sakit
7. Mampu Menetapkan organisasi pelaksana dan
organisasi pendukung dengan uraian tugas masing2
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
Ybs Yayasan Dewan
Pengawas
8. Bertanggung jawab memberikan perlindungan dan
bantuan hukum kepada seluruh unsur yang ada di rumah
sakit
9 Bertanggung jawab menetapkan kebijakan operasional
rumah sakit
10 Bertanggung jawab menetapkan peraturan, pedoman,
petujuk teknis dan prosedur tetap Rumah Sakit
11 Memberikan penghargaan kepada pegawai, karyawan
dan profesional yang berprestasi sesuai peraturan
perundang-undangan
12 Memberikan sanksi yang bersifat mendidik sesuai
dengan peraturan yang berlaku
13 Mampu Mengusulkan pengangkatan dan pemberhentian
pejabat keuangan dan pejabat teknis kepada Yayasan
14 Mempunyaikelakuan baik dan memiliki dedikasi untuk
mengembangkan usaha guna kemandirian Rumah Sakit
15 MengayomiseluruhcivitasrumahsakitislamSiti Hajar
Mataramdalammelaksanakanpelayananbaikklinismaupun
non klinis
JUMLAH
HASIL PENILAIAN = Jumlahkeseluruhannilaiakhir

(15x3)

 Penjelasannilaidalamangka:
 Baiksekali :4
 Baik :3
 Cukup :2
 Kurang :1

REKOMENDASI/TINDAKLANJUT

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Yang dinilai

(………………………………………..)

Mengetahui

KetuaYayasan Dewan Pengawas

(………………………….) (………………………….)