PANDUAN PENGISIAN FORMAT INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

I. Pelayanan Gawat Darurat.

1. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat

Ruang lingkup Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat

Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive
dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi operasional Kecepatan pelayanan dokter di IGD adalah sejak
pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter
Kriteria inklusi Pasien true emergency
Kriteria eksklusi Pasien non emergency
Numerator Jumlah pasien true emergency yang mendapat
pertolongan > 5 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien true emergency dalam bulan
tersebut
Standar 1%
Pasien True Emergency adalah pasien gawat darurat dengan ancaman kematian
dan atau cacat tetap.

2. Keterlambatan Pelayanan Ambulans Di Rumah Sakit

Ruang lingkup Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulans Di

Rumah Sakit
Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan ambulans
Definisi operasional Keterlambatan pelayanan ambulans adalah
keterlambatan merespon permintaan ambulans lebih
dari 15 menit. Keterlambatan dihitung mulai telepon
permintaan ambulans diterima sampai dengan
ambulans siap berangkat.
Kriteria inklusi Jumlah keterlambatan respon time ambulans dalam
satu bulan
Kriteria eksklusi Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan
ambulans pada bulan tersebut
Numerator Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam bulan
tersebut
Standar 3%
II. Pelayanan Rawat Jalan

1. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan

Ruang lingkup Waktu Tunggu Di Rawat Jalan

Dimensi mutu Efisiensi dan efektivitas
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan pada hari kerja.
Definisi operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih
dari 15 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan dalam bulan
tersebut
Standar 1%

2. Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS

(Directly Observed Treatment Shortcourse)

Ruang lingkup Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani

Dengan Strategi DOTS (Directly Observed
Treatment Shortcourse)
Dimensi mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien
tuberkulosis dengan strategi DOTS
Definisi operasional u001cPelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan
strategi DOTS adalah pelayanan tuberkulosis
dengan 5 strategi penanggulangan tuberkulosis
nasional. Penegakan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberkulosis harus melalui
pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan
harus menggunakan paduan obat anti tuberkulosis
yang sesuai dengan standar penanggulangan
tuberkulosis nasional, dan semua pasien yang
tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort
sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis
nasional.
Kriteria inklusi Pasien tuberculosis yang diterapi dengan strategi
DOTS
Kriteria eksklusi Pasien tuberculosis yang tidak diterapi dengan
strategi DOTS
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberkulosis yang
ditangani dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang
ditangani di rumah sakit dalam bulan tersebut.
Standar 100 %
III. Pelayanan Rawat Inap
1. Kejadian Infeksi Pasca Operasi.

Ruang lingkup Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Dimensi mutu Keselamatan, kompetensi

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan
pasca operasi yang bersih sesuai standar
Definisi operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi
nosokomial pada semua kategori luka sayatan
operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan
ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor),
kemerahan (color), pengerasan (tumor), gangguan
fungsi (functiolaesa) dan keluarnya nanah (pus)
dalam waktu lebih dari 3 X 24 jam.
Kriteria inklusi Semua infeksi yang terjadi minimal 3 X 24 jam
pasca operasi sampai dengan 30 hari atau satu tahun
jika dipasang implant,
Kriteria eksklusi Jejunostomy, Ileostomy, Colostomy
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca
operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di Rumah
Sakit dalam bulan tersebut
Standar 2%

2. Kejadian Infeksi Aliran Darah Perifer (IADP)

Ruang lingkup Kejadian Infeksi Aliran Darah Perifer

Dimensi mutu Keselamatan, kompetensi
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infus
perifer yang sesuai standar
Definisi operasional Keadaan Infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau
bekas tusukan jarum infus dan timbul minimal 3
kali 24 jam setelah pemasangan.
Kriteria inklusi Pada daerah bekas tusukan jarum infus ditandai
dengan rasa panas, pengerasan dan kemerahan
(kalor, dolor, tumor rubor dan functiolaesa) dengan
atau tanpa nanah (pus)
Kriteria eksklusi Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
Numerator Jumlah kasus infeksi aliran darah perifer karena
jarum infus per bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut
Standar 20 permil
3. Kejadian ISK

Ruang lingkup Kejadian Infeksi Saluran Kemih

Dimensi mutu Keselamatan, kompetensi

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pemasangan kateter urin
menetap yang bersih sesuai standar
Definisi operasional Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau
selang kateter dan timbul setelah 3 kali 24 jam
dilakukan pemasangan kateter di rumah sakit
Kriteria inklusi Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa
sakit atau panas, pus, dan urine berwarna merah
atau keruh
Kriteria eksklusi Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan
lain atau oleh karena penyakitnya.
Numerator Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per
bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan
tersebut
Standar 10 %

4. Kejadian Luka Dekubitus

Ruang lingkup Kejadian Luka Dekubitus

Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensi

Tujuan Terlaksananya perawatan tirah baring yang tidak
menimbulkan dekubitus
Definisi operasional Suatu daerah yang jaringan cutaneousnya
mengalami kerusakan diakibatkan oleh tekanan
yang terus menerus pada pasien tirah baring yang
tidak dilakukan alih posisi.
Kriteria inklusi Jumlah Luka Dekubitus per bulan
Kriteria eksklusi Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien tirah
baring
Numerator Jumlah kasus Dekubitus perbulan
Denominator Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut
Standar 1%
5. Kejadian Penyulit Transfusi

Ruang lingkup Kejadian Penyulit Transfusi

Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensi

Tujuan Terselenggaranya transfusi darah sesuai standar
prosedur, sehingga tidak menimbulkan penyulit atau
infeksi.
Definisi operasional Transfusi darah yang tidak dikerjakan sesuai dengan
prosedur yang berlaku dapat menyebabkan
terjadinya penyulit karena inkompatibilitas
(golongan darah tidak cocok)
Kriteria inklusi Golongan darah pasien tidak cocok
Kriteria eksklusi Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan
disebabkan oleh transfusi darah, suntikan apapun
atau infeksi karena jarum infus
Numerator Jumlah kasus penyulit karena tranfusi darah per
bulan
Denominator Jumlah pemasangan transfusi darah (kantong
darah) dalam bulan tersebut
Standar 0,5 %
KETERANGAN: Tidak termasuk reaksi alergi

6. Kejadian Sepsis

Ruang lingkup Kejadian Sepsis

Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan sesuai
standar prosedur sehingga tidak terjadi sepsis.
Definisi operasional Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di rumah
sakit
Kriteria inklusi Gejala yang timbul : panas, hiperventilasi,
alkalosis respiratoris, perubahan status mental,
hipotensi, shock (Sepsis ditentukan oleh dokter yang
merawat)
Kriteria eksklusi Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis
Numerator Jumlah pasien sepsis per bulan
Denominator Jumlah pasien masuk rumah sakit pada bulan
tersebut
Standar 1%
7. Kematian Pasien > 48 Jam

Ruang lingkup Kematian Pasien > 48 Jam

Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas

Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di
rumah sakit yang aman dan efektif
Definisi operasional Kematian > 48 jam adalah kematian yang terjadi
sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap
masuk rumah sakit
Kriteria inklusi Kematian pasien > 48 jam di seluruh ruang rawat
inap.
Kriteria eksklusi Kematian pasien < 48 jam, kematian pasien > 48
jam di Instalasi Pelayanan Intensif (IPI), Unit
Stroke.
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48
jam dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Standar 0,5 %

8. Kejadian Pulang Paksa

Ruang lingkup Kejadian Pulang Paksa

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas
pelayanan rumah sakit
Definisi operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien
atau keluarga pasien sebelum diputuskan pulang
oleh dokter
Kriteria inklusi Semua pasien pulang paksa
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu
bulan
Standar 3%
 9. Waktu Tunggu Operasi Elektif

Ruang lingkup Waktu Tunggu Operasi Elektif

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian
pelayanan bedah.
Definisi operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu
mulai dokter memutuskan untuk operasi yang
terencana sampai dengan operasi mulai
dilaksanakan.
Kriteria inklusi Waktu tunggu operasi elektif tidak lebih dari 24 jam
Kriteria eksklusi Ada hal di pihak penderita yang mengharuskannya
menunggu, atau ada penyulit secara tiba-tiba
Numerator Jumlah pasien operasi elektif dengan masa tunggu
lebih dari 24 jam per bulan
Denominator Jumlah pasien operasi elektif dalam bulan tersebut
Standar 2%

10. Angka Perawatan Ulang

Ruang lingkup Angka Perawatan Ulang

Dimensi mutu Efektifitas dan kompetensi

Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan dan kompetensi
pelayanan rawat inap.
Definisi operasional Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit
yang sama dalam kurun waktu kurang dari 7 hari
setelah pasien pulang dari rumah sakit
Kriteria inklusi Semua pasien yang mengalami rawat ulang dengan
masalah kesehatan yang sama
Kriteria eksklusi Pasien pulang paksa, rawat ulang yang
direncanakan, kehamilan aterm, penyakit kronik
Numerator Jumlah pasien rawat ulang per bulan
Denominator Jumlah pasien masuk rumah sakit dalam bulan
tersebut
Standar 3%

IV. Kamar Operasi

1. Kejadian Kematian di Kamar Operasi

Ruang lingkup Kejadian Kematian Di Kamar Operasi

Dimensi mutu Keselamatan, efektifitas dan kompetensi

Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan
anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan
pasien
Definisi operasional Kematian di meja operasi adalah kematian yang
terjadi di kamar operasi pada saat operasi
berlangsung, atau selama pasien di ruang sadar
pulih, yang diakibatkan oleh tindakan anestesi
maupun tindakan pembedahan
Kriteria inklusi Semua pasien yang mengalami rawat ulang dengan
masalah kesehatan yang sama
Kriteria eksklusi Ada hal di pihak penderita yang mengharuskannya
menunggu, atau ada penyulit secara tiba-tiba
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di kamar operasi
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
dalam satu bulan
Standar 0,5 %

2. Keterlambatan Waktu Operasi

Ruang lingkup Keterlambatan Waktu Operasi

Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah
Definisi operasional Angka Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30
menit
Kriteria inklusi Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda
lebih dari 30 menit yang bukan disebabkan oleh
karena faktor pasien atau keluarganya
Kriteria eksklusi Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda
lebih dari 30 menit yang disebabkan oleh faktor
pasien dan atau keluarganya
Numerator Jumlah pasien yang operasinya tertunda 30 menit
per bulan
Denominator Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut
Standar 2%

3. Ketidaklengkapan Laporan Operasi

 Ruang lingkup Ketidaklengkapan Laporan Operasi

Dimensi mutu Efektivitas

Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah
Definisi operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah
pasien keluar dari kamar operasi
Kriteria inklusi Semua laporan tindakan operasi
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi pada
bulan tersebut
Denominator Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut
Standar 1%

4. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

Ruang lingkup Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

Dimensi mutu Efektivitas

Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan anestesi dan
kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah
pasien keluar dari kamar operasi
Kriteria inklusi Semua laporan tindakan anestesi di kamar operasi
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan anestesi pada
bulan tersebut
Denominator Jumlah pasien anestesi pada bulan tersebut
Standar 1%

V. Persalinan dan Perinatologi

1. Kejadian Kematian Ibu Karena Eklampsia

Ruang lingkup Kejadian Kematian Ibu Karena Eklampsia

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
kasus eklampsia
Definisi operasional Angka yang menunjukkan banyaknya ibu yang
meninggal karena eklampsia
Kriteria inklusi Suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita hamil,
dalam persalinan atau nifas yang ditandai dengan
timbulnya kejang-kejang atau komplikasi
Kriteria eksklusi Hipertensi menahun (kronik)
Numerator Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan
Denominator Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
 Standar 0,5 %

2. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan

Ruang lingkup Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena

Perdarahan
Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensi
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakit
Definisi operasional Angka yang menunjukkan banyaknya ibu yang
meninggal karena perdarahan yang dapat terjadi
pada semua kala dalam persalinan
Kriteria inklusi Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri,
kegagalan uri (placenta) untuk keluar secara spontan
(retentio placenta), tidak berkontraksinya rahim ibu
(atonia uteri)
Kriteria eksklusi Perdarahan karena trauma pada perut atau
karena tindakan fisik yang lain yang tidak
berhubungan dengan proses persalinan
Numerator Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena
perdarahan per bulan
Denominator Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada
bulan tersebut
Standar 0,5 %

3. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Sepsis

Ruang lingkup Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Sepsis

Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensi

Tujuan Mengetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakit.
Definisi operasional Angka yang menunjukkan banyaknya ibu
melahirkan aterm yang meninggal karena sepsis
Kriteria inklusi Sepsis ditentukan oleh dokter yang merawat. Gejala
yang timbul : panas, hiperventilasi, alkalosis
respiratoris, perubahan status mental, hipotensi,
shock setelah melahirkan
Kriteria eksklusi Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis
Numerator Jumlah Ibu melahirkan yang meninggal karena
sepsis per bulan
Denominator Jumlah Ibu melahirkan dengan sepsis pada bulan
tersebut.
Standar 0,2 %

4. Kemampuan Menangani BBLR 1500 – 2500 Gr

 Ruang lingkup Kemampuan Menangani BBLR 1500 – 2500 Gr
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
menangani BBLR
Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan
1500 – 2500 gr
Kriteria inklusi Berat badan bayi ≤ 2000 gram dengan usia
kehamilan ≥ 32 Minggu
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr yang berhasil
ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr yang
ditangani
Standar 100 %

5. Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesaria

Ruang lingkup Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesaria

Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah
sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisiensi
Definisi operasional Sectio caesaria adalah tindakan persalinan melalui
pembedahan abdominal baik elektif maupun
emergensi
Kriteria inklusi Sectio caesaria yang dilakukan dengan indikasi
maupun atas permintaan pasien sendiri
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah persalinan dengan sectio caesaria dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam satu bulan
Standar 15 %

6. Perpanjangan Masa Rawat Inap Ibu Melahirkan

Ruang lingkup Perpanjangan Masa Rawat Inap Ibu Melahirkan

Dimensi mutu Kompetensi
Tujuan Tergambarnya mutu pertolongan persalinan di
rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan
efisiensi
Definisi operasional Angka yang menunjukkan bertambahnya hari rawat
ibu sehat (tanpa penyakit lain yang menyertai) yang
melahirkan baik secara normal maupun dengan
penyulit (Forceps, Decapitasi, Induksi, Sectio
Caesaria)
Kriteria inklusi Untuk partus normal : tidak lebih dari 2 hari
 Kriteria eksklusi Untuk partus dengan penyulit : tidak lebih dari 5
hari
Numerator Jumlah ibu sehat yang melahirkan dengan LOS >
standar perbulan
Denominator Jumlah ibu yang melahirkan dalam bulan tersebut
Standar 2%

VI. Pelayanan Intensif

1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan
Kasus Yang Sama < 72 Jam
Ruang lingkup Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan
Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam

Dimensi mutu Efektifitas

Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang
rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu <
72 jam
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi - Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif
atas permintaan sendiri.
- Pasien keluar dari Instalasi Pelayanan Intensif
atas permintaan sendiri
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang
intensif dalam 1 bulan
Standar 2%

2. Kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator (VAP)

Ruang lingkup Kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator

Dimensi mutu Keselamatan, kompetensi
Tujuan Tergambarnya pemakaian ventilator sesuai standar
prosedur sehingga mampu mengurangi risiko
pneumonia.
Definisi operasional Ventilator Associated Pneumonia adalah pneumonia
yang terjadi akibat pemasangan ventilator mekanik
di rumah sakit.
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi Pasien yang telah terpasang Endo Trakeal Tube
sebelum pasien masuk rumah sakit
Numerator Jumlah nosokomial pneumonia per bulan
Denominator Jumlah pasien yang menggunakan ventilator dalam
bulan tersebut
Standar 5%

VII. Radiologi
1. Angka Keterlambatan Penerimaan Hasil Foto Pasien Rawat Jalan
Lebih Dari 3 Jam
Ruang lingkup Keterlambatan Penerimaan Hasil Foto Pasien Rawat
Jalan Lebih Dari 3 Jam
Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan radiologi untuk
pasien rawat jalan.
Definisi operasional Angka yang menunjukkan keterlambatan
penerimaan hasil foto oleh pasien rawat jalan lebih
dari tiga jam.
Kriteria inklusi Hasil foto diterima 3 jam setelah dilakukan
tindakan Radiografi
Kriteria eksklusi

Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto

lebih dari 3 jam per bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan
tindakan foto rontgen pada bulan tersebut
Standar 3%
Keterangan: Tidak termasuk foto USG

2. Penolakan Expertise

Ruang lingkup Penolakan Expertise

Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya kompetensi ahli radiologi di RSU
Sari Mutiara Medan
Definisi operasional Angka yang menunjukkan banyaknya penolakan
expertise oleh dokter pengirim
Kriteria inklusi Semua perbedaan pandangan baik verbal maupun
tertulis mengenai hasil radiologi antara Dokter
Pengirim dengan Radiolog
Kriteria eksklusi
Numerator Jumlah penolakan expertise per bulan
Denominator Jumlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan
tersebut
Standar 3%

3. Angka Pemeriksaan Ulang Radiologi

Ruang lingkup Pemeriksaan Ulang Radiologi

 Dimensi mutu Kompetensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya kompetensi petugas dan efektivitas
pelayanan radiologi
Definisi operasional Terjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan
radiologi
Kriteria inklusi Pemeriksaan radiologi di ulang karena salah posisi,
kesalahan teknik fotografi, kesalahan teknik
pencucian film, tidak sesuai dengan permintaan
Kriteria eksklusi Pemeriksaan Ulang karena faktor pasien

Numerator Jumlah pemeriksaan ulang radiologi per bulan

Denominator Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan
radiologi pada bulan tersebut
Standar 3%

4. Angka Kesalahan Penyerahan Hasil Radiologi

Ruang lingkup Kesalahan Penyerahan Hasil Radiologi

Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya kompetensi petugas dan efektivitas
pelayanan radiologi
Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil radiologi
Kriteria inklusi Meliputi kesalahan memasukkan hasil pemeriksaan
radiologi ke dalam sampul, kesalahan memberikan
hasil kepada orang lain, kesalahan memberikan
hasil ke unit lain
Kriteria eksklusi
Numerator Jumlah kesalahan penyerahan hasil radiologi per
bulan
Denominator Jumlah pemeriksaan radiologi pada bulan tersebut
Standar 0%

VIII. Laboratorium Patologi Klinik

1. Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

 Ruang lingkup Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil
Pemeriksaan Laboratorium
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah
kesalahan penyerahan hasil laboratorium pada orang
lain.
Kriteria inklusi Meliputi kesalahan memasukkan hasil pemeriksaan
laboratorium ke dalam sampul, kesalahan
memberikan hasil kepada orang lain, kesalahan
memberikan hasil ke unit lain
Kriteria eksklusi
Numerator Jumlah pasien yang menerima hasil yang salah
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam
bulan tersebut
Standar 0%

2. Angka Ketidaktepatan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Ruang lingkup Ketidaktepatan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Angka yang menunjukkan ketidaktepatan hasil
laboratorium berdasarkan jenis pemeriksaan
Kriteria inklusi Hasil laboratorium tidak sesuai dengan klinis dan
setelah konfirmasi ulang di laboratorium yang sama
didapatkan perbedaan hasil yang bermakna
Kriteria eksklusi Hasil pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan
pada hari yang sama
Numerator Jumlah ketidaktepatan hasil laboratorium
berdasarkan jenis pemeriksaan per bulan
Denominator Jumlah jenis pemeriksaan laboratorium dalam bulan
tersebut
Standar 0%

3. Kerusakan Sample Darah

Ruang lingkup Kerusakan Sample Darah
Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan laboratorium
Definisi operasional Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak
sesuai dengan syarat sample darah yang baik
Kriteria inklusi Semua darah yang lisis atau beku
Kriteria eksklusi Sample pasien dengan kelainan darah yang
menyebabkan lisinya eritrosit, contoh : AIHA (Auto
Imune Hemolitic Anemia ), PMN (Paroximal
Nocturnal Hematuria), DIC, (Disseminated
Intravascular Coagulation), perdarahan dengan obat
 anti koagulan, misalnya heparin post dialisa

Numerator Jumlah kerusakan sample darah pada bulan tersebut

Denominator Jumlah sample darah pada bulan tersebut
Standar 3%

IX. Rehabilitasi Medis

1. Keterlambatan Jawaban Konsul Rehabilitasi Medis Pada Pasien

Rawat Inap
Ruang lingkup Keterlambatan Jawaban Konsul Rehabilitasi Medis
Pada Pasien Rawat Inap
Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan rehabilitasi
medis pada pasien rawat inap.
Definisi operasional Angka yang menunjukkan keterlambatan jawaban
konsul Rehabilitasi Medis pada pasien rawat inap ≥
12 jam
Kriteria inklusi Keterlambatan jawaban konsul oleh Dokter
Spesialis Rehabiliasi Medis
Kriteria eksklusi
Numerator Jumlah keterlambatan jawaban konsul oleh
rehabilitasi medis pada pasien rawat inap per bulan
≥ 12 jam
Denominator Jumlah pasien yang dikonsulkan ke rehabilitasi
medis pada bulan tersebut
Standar 2%

2. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang

Direncanakan
Ruang lingkup Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan
Rehabilitasi Yang Direncanakan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan
rehabilitasi sesuai yang direncanakan.
Definisi operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi
yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia
meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan
Kriteria inklusi Keterlambatan jawaban konsul oleh Dokter
Spesialis Rehabiliasi Medis
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi
medis dalam bulan tersebut
Standar 3%

3. Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis

 Ruang lingkup Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan
Rehabilitasi Medis
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam
rehabilitasi medis
Definisi operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah
memberikan atau tidak memberikan tindakan
rehabilitasi medis yang diperlukan yang tidak sesuai
dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan
pedoman standar pelayanan rehabilitasi medis
Kriteria inklusi Kesalahan tindakan oleh dokter spesialis rehabilitasi
medis dan petugas rehabilitasi medis
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan
rehabilitasi medis dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi
medis dalam bulan tersebut
Standar 0%

X. Farmasi

1. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan

Ruang lingkup Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non

Racikan
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Angka Keterlambatan Waktu penerimaan obat non
racikan pada pasien rawat jalan ≥ 20 menit setelah
diterimanya resep oleh petugas Instalasi Farmasi
Kriteria inklusi Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep
obat non racikan kepada petugas Farmasi
Kriteria eksklusi
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non
racikan ≥ 20 menit per bulan
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non
racikan dalam bulan tersebut
Standar 3%

2. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan

Ruang lingkup Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan

 Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Angka Keterlambatan Waktu penerimaan obat non
racikan pada pasien rawat jalan ≥ 60 menit setelah
diterimanya resep oleh petugas Instalasi Farmasi
Kriteria inklusi Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep
obat racikan kepada petugas Farmasi
Kriteria eksklusi
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat
racikan ≥ 60 menit per bulan
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat
racikan dalam bulan tersebut
Standar 3%

3. Angka Kesalahan Penyerahan / Pemberian Perbekalan Farmasi

Ruang lingkup Angka Kesalahan / Pemberian Perbekalan Farmasi

Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
obat
Definisi operasional Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat,
alat kesehatan, dsb.)
Kriteria inklusi Kesalahan penyerahan
- Jenis obat,
- Dosis
- Tujuan/tempat
- Jumlah
Kriteria eksklusi
Numerator Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan per bulan
Denominator Jumlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep
dan formulir permintaan pada bulan tersebut
Standar 0%

XI. Gizi

1. Konsumsi Makan Siang Pasien Non Diit

Ruang lingkup Konsumsi Makan Siang Pasien Non Diit

Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi

Definisi operasional Jumlah pasien non diit yang menyisakan makan

siangnya ≥ setengah porsi
Kriteria inklusi Pasien menolak makan siang karena tidak
 menyukai makanannya, makan tidak habis apapun
alasannya
Kriteria eksklusi Pasien tidak makan siang karena indikasi medis
Numerator Jumlah pasien non diit yang menyisakan makan
siangnya ≥ setengah porsi
Denominator Jumlah pasien non diit rawat inap yang bisa makan
siang dalam bulan tersebut
Standar 3%

2. Ketidaksesuaian Makan Siang Pasien Diit

Ruang lingkup Ketidaksesuaian Makan Siang Pasien Diit

Dimensi mutu
Tujuan Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi

Definisi operasional Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh

dokter dengan yang disajikan pada saat makan siang
Kriteria inklusi Petugas diit menyajikan makanan yang tidak sesuai
dengan jenis diet yang diminta pada saat makan
siang
Kriteria eksklusi Diet bebas

Numerator Jumlah kejadian ketidaksesuaian jenis diit pada saat

makan siang per bulan
Denominator Jumlah pasien diit pada saat makan siang dalam
bulan tersebut
Standar 0%
Keterangan: Kesesuaian diit meliputi:Jumlah kalori, Jenis makanan, Volume diit
cair

XII. Rekam Medis

1. Penyerahan Berkas Rekam Medis Yang Lengkap < 24 Jam

Ruang lingkup Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam

Setelah Selesai Pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medis
Definisi operasional Rekam medis yang lengkap adalah, rekam medis
yang telah diisi lengkap dalam waktu ≤ 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah
pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan
resume.
Kriteria inklusi -
 Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah rekam medis yang tidak lengkap dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh rekam medis dalam satu bulan
Standar 0%

2. Ketidak Lengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan

Informasi Yang Jelas
Ruang lingkup Kelengkapan Informed Concent Setelah
Mendapatkan Informasi Yang Jelas
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan informasi kepada pasien/ keluarga
pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Definisi operasional Informed Concent adalah persetujuan yang
diberikan pasien atau keluarga pasien atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Informed consent yang tidak lengkap dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis dalam
bulan tersebut
Standar 0%

3. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

Ruang lingkup Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya mutu administrasi dokter dan
perawat yang merawat pasien pada periode tertentu
dalam mengisi catatan medis
Definisi operasional Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang
berisi seluruh informasi tentang pasien sesuai
dengan formulir yang disediakan, khususnya resume
medis dan resume keperawatan termasuk seluruh
hasil pemeriksaan penunjang dalam waktu 14 hari
setelah pasien keluar dari RS
Kriteria inklusi Identitas pasien, data perjalanan penyakit
(anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, diagnosis, terapi, tindakan yang
dilengkapi dengan informed consent, laporan), tanda
tangan dokter atau perawat, nama dokter atau
perawat, resume medis dan keperawatan
Kriteria eksklusi Kelengkapan adminstrasi dan keuangan, informed
consent terhadap tindakan operasi dan anaesthesi
 Numerator Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap
dan benar dalam 14 hari per bulan
Denominator Jumlah catatan rekam medis pada bulan tersebut
Standar 1%

XIII. Pengolahan limbah

1. Keberhasilan Pengolahan Limbah Cair

Ruang lingkup Baku Mutu Limbah Cair

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
keamanan limbah cair rumah sakit
Definisi operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair
yang dianggap aman bagi keselamatan, yang
merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur
dengan indikator :
- BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
- COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
- TSS (Total Suspend Solid) 30 mg/liter
- PH : 6 - 9
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah
sakit yang sesuai dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Standar 100 %

2. Keberhasilan Pengolahan Limbah Padat Berbahaya

Ruang lingkup Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai

Dengan Aturan
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat
infeksius di rumah sakit
Definisi operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat
akibat proses pelayanan yang mengandung bahan-
bahan yang tercemar jasad renik yang dapat
menularkan penyakit
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan
Standar Prosedur Operasional
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat dalam
bulan tersebut.
Standar 100 %
XIV. Administrasi dan Manajemen

1. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun

Ruang lingkup Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20
Jam Pertahun
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
kualitas sumber daya manusia
Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan
kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumah
sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan
merupakan pendidikan formal. Minimal per
karyawan 20 jam per tahun
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal
20 jam per tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan rumah sakit
Standar 90 %

2. Keterlambatan Pelayanan Administrasi Keuangan

Ruang lingkup Kecepatan Pelayanan Administrasi Keuangan
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan administrasi
keuangan pasien rawat inap
Definisi operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua
tagihan pelayanan yang telah diberikan.
Kecepatan pelayanan administrasi keuangan adalah
waktu mulai pasien menyerahkan kitir tagihan
administrasi keuangan sampai dengan mendapatkan
bon pembayaran ke kasir.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah Keterlambatan pelayanan administrasi
keuangan Rumah Sakit lebih dari 20 menit per
bulan
Denominator Jumlah pelayanan administrasi keuangan Rumah
Sakit dalam bulan tersebut
Standar 3%

3. Angka Ketidaktepatan Pelayanan Administrasi

Ruang lingkup Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat

Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
 Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan administrasi
keuangan pasien rawat inap
Definisi operasional Angka yang menunjukkan ketidaktepatan
pelayanan Administrasi Keuangan rumah sakit
Kriteria inklusi Semua laporan dari unit yang terkait dengan pasien
rawat inap sudah dilaporkan
Kriteria eksklusi Laporan dari unit terkait belum lengkap; pasien
tanggungan
Numerator Jumlah ketidaktepatan pelayanan administrasi
keuangan Rumah Sakit per bulan
Denominator Jumlah pelayanan administrasi keuangan rs pada
bulan tersebut
Standar 0%

XV. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

1. Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat

Ruang lingkup Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
menangani kerusakan alat.
Definisi operasional Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat
rusak diterima (lisan maupun tertulis) sampai
dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap
alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan lebih
dari 15 menit.
Kriteria inklusi Semua laporan dari unit yang terkait dengan pasien
rawat inap sudah dilaporkan
Kriteria eksklusi Laporan dari unit terkait belum lengkap; pasien
tanggungan
Numerator Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan
alat dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan
tersebut
Standar 5%

XVI. Pelayanan Linen

1. Kejadian Linen Yang Hilang

Ruang lingkup Kejadian Linen Yang Hilang
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
 Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
Definisi operasional Kejadian linen yang hilang di masing-masing unit
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah linen yang hilang dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh linen dalam bulan tersebut
Standar 0%

2. Ketersediaan APD
Ruang lingkup Tersedianya APD ( Alat Pelindung Diri )
Dimensi mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan
pengunjung
Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi Rumah Sakit

Definisi operasional Alat terstandar yang berguna untuk melindungi

tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung
dari penularan penyakit di Rumah Sakit seperti
masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu
boots dan gaun
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah APD di masing-masing unit
Denominator Jumlah APD di seluruh Rumah Sakit
Standar 100 %

XVII. Sasaran Keselamatan Pasien

1. Sasaran I: Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap

Ruang lingkup Ketidaktepatan identifikasi pasien yang dirawat RS
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tercapainya Keselamatan Pasien rawat inap

Definisi operasional Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah kesalahan

penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk
sampai dengan pasien keluar terhadap semua
pelayanan yang diterima oleh pasien.
Kriteria inklusi - Ketidaktepatan penulisan identitas (nama,
tanggal lahir, alamat, nomor RM).
- Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas.
- Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas
pasien (antara lain konfirmasi dengan pertanyaan
terbuka)
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien
 Denominator Jumlah pasien yang menggunakan gelang identitas
Standar 0%

2. Sasaran II: Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Jalan

Ruang lingkup Ketidaktepatan identifikasi pasien rawat jalan di

Rumah Sakit
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tercapainya Keselamatan Pasien Rawat Jalan
Definisi operasional Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah penentuan
identitas pasien rawat jalan dengan tepat sejak awal
pasien datang sampai dengan pasien pulang
terhadap semua pelayanan yang diterima oleh
pasien.
Kriteria inklusi - Ketidaktepatan penulisan identitas (nama,
tanggal lahir, alamat, nomor RM) pada berkas
Rekam Medis.
- Ketidaktepatan prosedur pemanggilan pasien
(pemanggilan dengan dua nama).
- Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas
pasien (konfirmasi dengan pertanyaan terbuka)
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien
Denominator Jumlah pasien rawat jalan pada bulan tersebut
Standar 0%

3. Sasaran III: Komunikasi Yang Kurang Efektif

Ruang lingkup Komunikasi lisan /melalui telepon yang kurang
efektif antar pemberi pelayanan tentang pelaporan
kembali hasil pemeriksaan dan kondisi pasien.
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tercapainya Keselamatan Pasien melalui
komunikasi lisan yang efektif
Definisi operasional Komunikasi yang kurang efektif adalah komunikasi
lisan yang tidak menggunakan prosedur: Write back,
Read back dan Repeat Back (reconfirm)
Kriteria inklusi - Kesalahan Prosedur komunikasi lisan/via
telepon: Write back, Read back dan Repeat Back
(reconfirm)
- Pelaporan secara lisan yang tidak menggunakan
prosedur SBAR
- Prosedur spelling /ejaan tidak digunakan untuk
obat yang bersifat LASA/NORUM
Kriteria eksklusi Komunikasi non lisan / tertulis
Numerator Jumlah ketidaktepatan komunikasi lisan / via
telepon
Denominator -
 Standar 0%
(SBAR: Situation, Background, Assessment, Recommendation

4. Sasaran IV: Keamanan Obat Yang Kurang Diwaspadai

Ruang lingkup Kurangnya keamanan pengelolaan obat-obatan

yang bersifat NORUM/LASA dan elektrolit
konsentrat
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien melalui
peningkatan keamanan obat
Definisi operasional Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang sering
menyebabkan KTD atau kejadian sentinel
Kriteria inklusi - Penyimpanan obat NORUM/LASA dan
elektrolit konsentrat tidak sesuai prosedur
(penyimpanan terpisah, elektrolit konsentrat
diberi stiker orange, obat NORUM/LASA
diberi stiker hijau)
- Pemberian obat NORUM/LASA dan elektrolit
konsentrat tidak menggunakan prosedur 6 B
- Tidak ada daftar obat NORUM/LASA dan
elektrolit konsentrat di masing-masing unit.
- Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat
yang bersifat LASA / NORUM
Kriteria eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong elektrolit
konsentrat dan NORUM/LASA
Numerator Angka kejadian kesalahan yang terkait dengan obat
yang perlu diwaspadai (high alert medications)
Denominator -
Standar 0

5. Sasaran V: Kejadian Tidak Tepat Lokasi, Prosedur dan Pasien

Operasi
Ruang lingkup Kejadian tidak tepat lokasi, tidak tepat prosedur
operasi dan tidak tepat pasien pada tindakan operasi
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien melalui prosedur
tepat lokasi, prosedur dan pasien operasi.
Definisi operasional Kesalahan lokasi, kesalahan prosedur operasi dan
kesalahan pasien pada tindakan operasi.
Kriteria inklusi - Tidak dilakukan penandaan lokasi operasi atau
kesalahan penandaan lokasi operasi
- Tidak dilakukannya checklist keselamatan bedah
pada pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi
- Tidak dilakukan TIME OUT pada pasien operasi
sebelum dilakukan incisi
- Kesalahan pasien pada tindakan operasi
 Kriteria eksklusi Pasien yang tidak dilakukan tindakan operasi
Numerator Angka kejadian kesalahan yang terkait dengan
lokasi, prosedur dan pasien operasi pada bulan
tersebut.
Denominator Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut.
Standar 0%

6. Ketidakpatuhan cuci tangan.

Ruang lingkup Ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan.

Dimensi mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tercapainya Keselamatan Pasien melalui kegiatan
mencucitangan.
Definisi operasional Ketidakpatuhan mencuci tangan meliputi
ketidakpatuhan waktu atau 5 moment cuci tangan
dan ketidakpatuhan 6 langkah cuci tangan
Kriteria inklusi - Tidak melakukan cuci tangan pada 5
moment cuci tangan
- Tidak melakukan cuci tangan sesuai
6 langkah cuci tangan
Kriteria eksklusi -
Numerator Angka kejadian ketidakpatuhan cuci tangan oleh
petugas kesehatan
Denominator -
Standar 0

7. Sasaran VII: Angka Kejadian Pasien Jatuh

Ruang lingkup Terjadinya pasien jatuh di lingkungan rumah sakit
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien melalui
pengurangan risiko jatuh.
Definisi operasional Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab
apa pun.
Kriteria inklusi Tidak melakukan pengkajian Skala Morse Fall Risk
pada pasien Rawat Inap
Kriteria eksklusi -
Numerator Angka kejadian pasien jatuh
Denominator -
Standar 0