Stroke Iskemik
Stroke Iskemik
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Perkembangan ekonomi akan berdampak terhadap kemampuan daya beli
seseorang sehinggga terjadi perubahan gaya hidup yang menjadi trend saat ini
adalah mengkonsumsi makanan siap saji yang banyak mengandung zat
pengawet, makanan yang mengadung lemak yang dapat meningkatkan kadar
kolesterol dalam darah, kurang olahraga, stress, minum minuman yang
mengandung alkohol dan merokok. Gaya hidup ini dapat memicu berbagai
macam penyakit, salah satu contohnya adalah hipertensi dan penyakit jantung
koroner yang dapat memperbesar resiko terjadinya stroke. Hipertensi atau
tekanan darah tinggi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistolik
diatas 140 mmHg dan tekanan diastolik diatas 90 mmHg dan penyakit jantung
koroner terjadi karena penyempitan arteri koronaria akibat aterosklerosis dan
dampak utamanya adalah penurunan pasokan oksigen dan nutrient kedalam
jaringan miokard akibat penurunan aliran darahr koroner (Kowalak,2011)
Stroke adalah penyebab kematian ketiga tersering pada orang dewasa di Amerika
Serikat. Berdasarkan data NCHS (National Center Of Health Statistics), stroke
menduduki urutan ketiga penyebab kematian di Amerika setelah penyakit jantung
dan kanker (American Heart Association,2010).
1
2
Sedangkan data yang diperoleh dari rekam medik RSUP Fatmawati Jakarta pada
tanggal 11 Juni 2013, khususnya di Lantai VI Selatan IRNA B pada bulan
Januari sampai dengan Maret 2013 diperoleh data dari 420 pasien yang dirawat,
terdapat 83 pasien (19,8%) yang dirawat dengan stroke iskemik dan 47 pasien
(11,2%) yang dirawat dengan stroke hemoragik. Sedangkan pada bulan april
sampai dengan mei diperoleh data dari 370 pasien yang dirawat dan terdapat 82
pasien (22,16%) yang dirawat dengan stroke iskemik dan 47 pasien (12,7%) yang
dirawat dengan stroke hemoragik.
Dengan melihat angka kejadian stroke yang semakin meningkat, maka sangat
dibutuhkan peran perawat secara komprehensif diantaranya aspek promotif,
perawat dapat memberikan penyuluhan mengenai stoke yang meliputi,
pengertian, penyebab, tanda dan gejala serta perawatan dan pencegahan stroke.
Pada aspek preventif yaitu mencegah terjadinya stroke dengan meminimalkan
faktor resiko stroke yaitu dengan tidak mengkonsumsi makan-makanan yang
banyak mengandung lemak atau kolesterol (jeroan, santan, dan makanan siap saji
atau junkfood dan fast food), berhenti merokok, tidak minum minuman yang
mengandung alkohol. Dilihat dari aspek kuratif yaitu perawat berperan dalam
3
Dengan latar belakang diatas maka penulis ingin membahas lebih lanjut tentang
asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke iskemik melalui pendekatan
proses keperawatan.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Adapun tujuan umum dari penulisan makalah ilmiah ini adalah agar penulis
memperoleh pengalaman nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada
pasien dengan stroke iskemik.
2. Tujuan khusus
a. Melakukan pengkajian keperawatan pada Tn. MA dengan stroke iskemik.
b. Menentukan masalah keperawatan pada Tn. MA dengan stroke iskemik.
c. Merencanakan asuhan keperawatan pada Tn. MA dengan stroke iskemik.
d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada Tn. MA dengan stroke
iskemik.
e. Melakukan evaluasi keperawatan pada Tn. MA dengan stroke iskemik.
f. Mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat pada teori dan praktek pada
Tn. MA dengan stroke iskemik.
g. Mengidentifikasi faktor-faktor pendukung, penghambat serta mencari
solusi atau alternatif pemecahan masalah Tn. MA dengan stroke iskemik.
h. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada Tn. MA dengan stroke
iskemik.
4
C. Ruang lingkup
Makalah ilmiah ini dibuat berdasarkan pelaksanaan “Asuhan Keperawatan pada
Tn. MA dengan stroke iskemik di Lantai V Utara IRNA B RSUP Fatmawati
Jakarta” yang dilakukan selama 3 hari dari tanggal 09 sampai dengan 11 Juni
2013.
D. Metode Penulisan
Metode penulisan makalah ini menggunakan metode deskriptif dengan studi
kasus dan studi kepustakaan. Dalam metode deskriptif pendekatan yang
digunakan adalah studi kasus dimana penulis mengelola satu kasus dengan
menggunakan proses keperawatan, sedangkan metode studi kepustakaan yaitu
menggunakan berbagai sumber literatur yang mencakup masalah yang dialami
sehingga dapat membandingkan antara teori dan kasus. Adapun teknis
pengumpulan data dalam penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut:
1. Wawancara
Mengumpulkan data dengan cara tanya jawab dengan pasien dan keluarga
secara terarah dan sistematika sesuai tujuan.
2. Observasi
Melakukan pengamatan langsung dan melakukan pemeriksaan fisik secara
head to toe.
3. Studi Dokumentasi
Membaca catatan baik perawat atau tim kesehatan lain, hasil laboratorium
dan pemeriksaan penunjang dari buku status pasien.
4. Studi Literatur
Menggunakan literatur dari berbagai sumber yang mencakup masalah yang
dialami sehingga dapat dibandingkan antara teori dan kasus.
E. Sistematika penulisan
Makalah ilmiah ini tersusun dari bab pertama sampai dengan bab kelima, yaitu:
Bab I pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan (umum dan khusus), ruang
lingkup, metode penulisan dan sistematika penulisan. Bab II tinjauan teori, terdiri
dari pengertian, etiologi, patofisiologi (proses perjalanan penyakit, manifestasi
klinik dan komplikasi), penatalaksanaan medis, pengkajian (termasuk hasil
pemeriksaan tes diagnostik), diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan,
5
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Stroke atau cedera serebrovaskular merupakan gangguan suplai darah otak secara
mendadak akibat dari oklusi pembuluh darah parsial atau total, atau akibat
pecahnya pembuluh darah otak (Chang, 2010).
Sroke adalah suau sindroma yang mempunyai karakteristik suatu serangan yang
mendadak, nonkonvulsif yang disebabkan karena gangguan peredaran darah otak
non traumatik (Tarwoto, 2007).
6
7
b. Stroke haemoragik
Stroke yang terjadi karena perdarahan subarachnoid, mungkin disebabkan
oleh pecahnya pembuluh darah otak tertentu. Biasanya terjadi pada saat
pasien melakukan aktivitas atau istirahat.
B. Etiologi
Menurut Chang (2010) dan Tarwoto (2007) penyebab yang paling sering
dijumpai adalah thrombosis, biasanya terjadi pada lansia dan penyebab lain yaitu
emboli, hypoperfusi global.
Adapun faktor resiko stroke menurut Sustrani (2004) dibagi menjadi dua yaitu:
1. Faktor resiko tak terkendali
a. Usia
Semakin bertambahnya usia semakin tinggi resiko terjadinya.
b. Jenis kelamin
Pria lebih beresiko terkena stroke daripada wanita, tetapi penelitian
menyimpulkan bahwa lebih banyak wanita yang meninggal karena stroke.
c. Genetik atau keturunan
Srtoke yang terkait dengan keturunan dikarenakan faktor genetik yang
sangat berperan antara lain tekanan darah tinggi, penyakit jantung,
diabetes dan cacat pada pembuluh darah.
8
C. Patofisiologi
1. Proses perjalanan penyakit
Menurut Chang (2010) dan Kowalak (2011) Pada aterosklerosis seiring
berjalannya waktu terbentuk plak fibrosis pada dinding pembuluh darah arteri
karotik yang merupakan tempat tersering terbentuknya aterosklerosis.
Selanjutnya trombosis melekat pada permukaan plak secara perlahan,
perlekatan thrombosis semakin membesar dan membentuk thrombus yang
mengakibatkan penyempitan lumen arteri sehingga menyebabkan suplai
darah ke otak tidak adekuat atau berkurang dan kekurangan oksigen dalam
otak akan menimbulkan iskemia. Pada embolus, sebagian trombus akan
terlepas dan terbawa oleh aliran darah hingga terperangkap dalam pembuluh
10
D. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Rubenstein (2007) dan Chang (2010) pemerikasaan penunjang yang
biasa dilakukan yaitu:
a. Pemeriksaan darah lengkap, laju endap darah (LED), pembekuan,
pemeriksaan elektrolit, fungsi ginjal, kadar glukosa, lipid, kolesterol,
trigliserida dan enzim jantung untuk membantu menegakan diagnosis.
b. Elektrokardiogram (EKG) 12-lead dapat membantu mengidentifikasi
penyebab kardiak jika stroke emboli dicurigai terjadi.
c. Computerized tomogram (CT) dapat membedakan perdarahan otak dengan
infark otak.
d. Magnetic resonance imaging (MRI) untuk menunjkan lesi seperti hematoma
dan membedakan iskemia dengan infark. MRI memperlihatkan arteri karotis
dan sirkulasi serebral serta dapat menunjukan adanya oklusi.
E. Penatalaksanaan
Menurut Chang (2010) dan Price (2006) penanganan stroke iskemik bertujuan
untuk meningkatkan perfusi darah ke otak, membantu melisiskan bekuan darah
dan mencegah thrombosis lanjutan, melindungi jaringan otak yang masih aktif.
Terapi yang diberikan meliputi:
1. Terapi medis
a. Neuroproteksi
Hipotensiadalah terapi neuoroprotektif yang sudah lama digunakan pada
kasus trauma otak. Cara kerja metode ini dengan menurunkan aktivitas
metabolisme dan kebutuhan oksigen sel-sel neuron.
b. Antikoagulan
c. Pemberian trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue-plasminogen)
d. Pemberian obat-obat jantung seperti digoxin ada aritmia jantung atau alfa
beta, captopril, antagonis kalsium pada pasien dengan hipertensi.
e. Trombolisis intraarteri untuk pasien dengan stroke iskemik akut, yang
sedang dalam penelitian.
f. Terapi perfusi untuk memulihkan sirkulasi otak pada kasus vasospasme
saat pemulihan dari perdarahan subaraknoid.
12
2. Terapi pembedahan
a. Dekompresi bedah
Suatu intervensi drastis yang masih menjalani uji klinis dan ddicadangkan
untuk stroke yang paling massif. Pada prosedur ini, salah satu sisi
tengkorak diangkat (suatu hemikraniektomi) sehingga jaringan otak yang
mengalami infark dan edema mengembang tanpa dibatasi oleh struktur
tengkorak yang kaku. Dengan demikian prosedur ini dapat mencegah
tekanan dan distorsi pada jaringan yang masih sehat dan struktur batang
otak.
b. Endarterektomi karotis
Dilakukan untuk memperbaiki sirkulasi otak.
c. Prosedur revaskularisasi
Dilakukan untuk meningkatkan aliran darah regional ke daerah tempat
sirkulasi terganggu. Revaskularisasi sebenarnya adalah prosedur
profilaktik dan mungkin paling bermanfaat bagi pasien dengan TIA
(Transient Ischemik Attack) atau mereka yang dalam tahap awal evolusi
thrombosis.
F. Asuhan keperawatan
Menurut Widagdo (2008) asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke
iskemik adalah:
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah langkah awal dalam berpikir kritis dan
pengambilan keputusan yang menghasilkan diagnosis keperawatan
(Wilkinson dalam NANDA, 2012). Pengkajian pada pasien dengan stroke
menurut Tarwoto (2007) yaitu:
a. Riwayat keperawatan
Meliputi riwayat kejadian awal stroke, saat aktivitas atau istirahat. Factor
penyebab dari resikostroke seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit
kardiovaskuler, Transient ischemic attack (TIA), merokok,
hiperkolesterolemia, obesitas, pola latihan atau aktivitas sehari-hari.
13
b. Pemeriksaan fisik
1) Tingkat kesadaran
2) Paralisis atau paresis motorik : hemiplegia atau hemiparesis,
kelemahan otot wajah dan tangan.
3) Ganggua sensorik : kehilangan sensasi pada wajah, lengan dan
ekstremitas bawah.
4) Disphagia : kesulitan mengunyah, menelan, paralisis lidah, dan laring.
5) Gangguan visual : pandangan ganda, lapang pandang menyempit.
6) Kesulitan komunikasi : adanya aphasia sensorik (kerusakan pada area
wernick) aphasia motorik/ekspresif (kerusakan pada area broca),
aphasia global, kesulitan menulis (agraphia), kesulitan membaca
(alexia).
7) Disatria (kesulitan mengucapkan artilukasi/pelo, cadel) kelemahan
otot wajah, lidah, langit-langit atas, pharig dan bibir.
8) Kemampuan emosi : perasaan ekspresi wajah, penerimaan terhadap
kondisi dirinya.
9) Memori : pengenalan terhadap lingkungan, orang, tempat, waktu.
10) Fungsi bladder dan bowel.
c. Test diagnostik
1) Hasil rontgen kepala dan medulla spinalis
2) EEG
3) CT scan
4) MRI
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan sebuah label singkat yang menggambarkan
kondisi pasien yang diobservasi. Kondisi ini dapat berupa masalah aktual atau
potensial atau diagnosis sejahtera (Wilkinson dalam NANDA, 2012).
Menurut (Wilkinson dalam NANDA, 2012) diagnosa keperawatan yang
muncul pada pasien stroke yaitu:
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran
arteri vena
b. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak, perubahan system saraf pusat
14
3. Perencanaan
Adapun Perencanaan keperawatan yang dapat disusun pada pasien dengan
stroke menurut (Wilkinson dalam NANDA, 2012) yaitu:
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran
arteri
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan, menunjukan status
sirkulasi adekuat
Kriteria hasil:
Tekanan darah normal 120/80 mmHg, berkomunikasi dengan jelas sesuai
umur serta kemampuan, menunjukan perhatian, konsentrasi, dan orientasi
kognitif, menunjukan memori jangka panjang pada saat ini, membuat
keutusan yang tepat.
Perencanaan:
1) Pantau tanda-tanda vital
Rasional:.adanya perubahan nadi (bradikadi) dan pernapasan
menunjukan adanya kerusakan otak.
2) Pantau tingkat kesadaran dan orientasi
Rasional: menentukan perubahan defisit neurologis lebih lanjut
3) Pantau ukuran, bentuk dan kesimetrisan pupil
Rasional: reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) dan
berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik.
15
Perencanaan:
1) Kaji kemampuan pasien
Rasional: membantu dalam mengantisipasi//merencanakan
pemenuhan kebutuhan secara individual.
2) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan
Rasional: meningkatkan perasaan makna diri, kemandirian,
memotivasi pasien untuk berusaha secara kontinou.
3) Libatkan keluarga dalam pemenuhan personal hygiene
Rasional: mebantu memaksimalan kebutuhan pasien agar tetap
terpenuhi.
4) Kolaboras dalam pemberian obat pelunak feses
Rasional: membantu merangsang dungsi defekasi teratur
f. Gangguan menelan berhubungan dengan paralisis serebri
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan, kebutuhan nutrisi
kembali terpenuhi
Kriteria hasil: mampertahankan kemapuan menelan, tidak terjadi batuk,
tersedak, atau muntah.
Perencanaan:
1) Pantau tingkat, reflex batuk, reflek muntah, kemampuan menelan.
Rasional: menentukan pilihat rute makan atau alat bantu.
2) Posisikan kepala tegak lurus atau setegak mungkin
Rasional: membantu mencegah aspirasi dan meningkatkan
kemampuan menelan
3) Berikan makanan dalam makanan setengah cair, makanan lunak
Rasional: makanan lunak atau cair lebih mudah untuk
mengendalikannya didalam mulut, menurunkan resiko terjadinya
aspirasi.
4) Bantu untuk menempatkan makanan dibelakang mulut dan bagian
yang tidak sakit
Rasional: memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang
dapat mencetuskan usaha untuk mennelan dan meningktkan
masukan..
5) Kolaborasi pemberian cairan/makanan melaui selang atau IV
19
4. Pelaksanaan keperawatan
Pada proses keperawatan, implementasi adalah fase ketika perawat
mengimplementasikan intervensi keperawatan. Implementasi terdiri atas
melakukan dan mendokumentasikan tindakan yang merupakan tindakan
keperawatan yang khusus diperlukan untuk melakukan intervensi. Tujuan
dari penatalaksanan adalah membantu pasien dalam mencapai tujuan yang
telah ditetapkan dan mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. Perencanaan tindakan
keperawatan, akan dapat dilaksanakan dengan baik, jika pasien mempunyai
keinginan untuk berpartisipasi dalam tindakan keperawatan (Kozier, 2011).
20
5. Evaluasi keperawatan
Evaluasi adalahaspek penting proses kperawatan karena kesimpulan yang
ditarik dari evaluasi menentukan apakah intervensi keperawatan harus
diakhiri, dilanjutkan atau diubah. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat
kemampuan pasien dalam mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan
mengadakan hubungan dengan pasien berdasarkan respon pasien terhadap
tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat mengambil
keputusan yaitu mengakhiri rencana tindakan keperawatan (pasien telah
mencapai tujuan yang telah ditetapkan), memodifikasi rencana tindakan
keperawatan (pasien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan). Atau
meneruskan rencana tindakan keperawatan (pasien memerlukan waktu yang
lebih lama untuk mencapai tujuan) (Kozier, 2011). Evaluasi keperawatan
pada pasien dengan stroke iskemik yaitu:
a. Perfusi jaringan serebral kembali adekuat
b. Komunikasi verbal meningkat secara bertahap
c. Gangguan persepsi sensori tidak terjadi
d. Mobilitas fisik meningkat secara bertahap
e. Perawatan diri terpenuhi
f. Kemampuan menelan meningkat secara bertahap
g. Pengetahuan bertambah
BAB III
TINJAUAN KASUS
Pada bab ini penulis akan menguraikan pelaksanaan “Asuhan Keperawatan pada Tn.
MA dengan Stroke Iskemik di Lantai V Utara IRNA B RSUP Fatmawati Jakarta”
yang dilaksanakan selama 3 hari dari tanggal 09 sampai 11 Juni 2013.
Asuhan keperawatan ini penulis lakukan sesuai dengan tahap-tahap dalam proses
keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan
keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi keperawatan.
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 09 Juni 2013 pukul 09.00 WIB. Pasien masuk
rumah sakit pada tanggal 08 Juni 2013, dengan nomor register 01238565,
diagnosa medis Stroke Iskemik di lantai VI Selatan IRNA B RSUP Fatmawati
Jakarta.
1. Identitas pasien
Pasien bernama Tn.MA dengan usia 41 tahun status perkawinan menikah,
agama Islam, suku bangsa Betawi, pendidikan terakhir tamat SLTA. Bahasa
yang digunakan bahasa Indonesia, pekerjaan satpam, alamat Kp. Kalibata no.
22, RT 008/007 jagakarsa- jakarta selatan. Sumber biaya KJS (kartu jakarta
sehat) dan sumber informasi berasal dari pasien, keluarga dan buku rekam
medis pasien.
2. Resume pasien
Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati Jakarta pada tanggal 08 Juni 2013
jam 22.10 diantar oleh keluarga dengan keluhan pusing serta terasa perih
pada perut, saat sedang menghadiri pengajian pasien bengong lalu pingsan.
Sebelum pasien dibawa ke IGD pasien sempat dibawa ke Rumah Sakit Zahira
untuk mendapatkan pertolongan pertama, sampai di rumah sakit zahira pasien
mengalami kejang seluruh tubuh dan gelisah. Lalu pasien diberi rujukan
untuk ke RSUP Fatmawati Jakarta.
1
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum: sakit sedang, kesadaran
composmentis dengan GCS : E4 M6 V5, TD: 123/80 mmHg, nadi: 116
x/menit, RR: 20 x/menit, suhu: 36,5ºC, dengan hasil auskultasi: suara nafas
vesikuer, ronkhi tidak pada kedua lapang paru pasien, wheezing tidak ada,
dengan BJ 1 dan BJ 2 regullar, murmur dan gallop tidak ada. Tinggi badan:
170 cm, berat badan: 70 kg. Baal pada ekstremitas atas dan bawah tidak ada
hanya kaki bagian kiri terasa lemas.
3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan yang dirasakan saat ini: pasien mengatakan kaki bagian kiri
terasa lemas, kadang-kadang masih sedikit pusing, serta mual. Faktor
pencetusnya yaitu sejak 1 hari SMRS pasien mengalami penurunan
kesadaran dan kejang. Timbulnya keluhan secara mendadak. Lamanya
±5-10 menit. Keluarga mengatakan upaya mengatasi langsung
membawanya ke rumah sakit terdekat.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien pernah dirawat di rumah sakit karena mengalami kecelakaan motor
pada tahun 2005 lalu dengan luka dibagian wajah. Pasien tidak
mengetahui apakah dirinya mempunyai penyakit hipertensi dan diabetes
mellitus. Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat, makanan,
binatang maupun lingkungan. Pasien tidak memiliki riwayat pemakaian
obat yang spesifik.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien tinggal bersama satu orang anak pasien. Ayah pasien sudah
meninggal. Pasien mengatakan ayahnya mempunyai penyakit hipertensi
dan diabetes mellitus.
Keterangan :
: Laki - laki
: Perempuan
: Meninggal
: tinggal serumah
: pasien
4. Pengkajian fisik
a. Pemeriksanan fisik umum
Berat badan saat ini: 70 kg, berat badan sebelum masuk rumah sakit: 71
kg, tinggi badan: 170 cm, keadaan umum sakit sedang dan tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening.
b. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal,
konjungtiva pucat, kornea normal, sklera ikterik, pupil isokor, otot-otot
mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik, tidak ada tanda-tanda
peradangan, pasien tidak menggunakan kaca mata, reaksi terhadap cahaya
positif (+/+).
c. Sistem pendengaran
Daun telinga normal, karakteristik serumen: warna kuning, konsistensi
lunak, bau khas serumen. Kondisi telinga tengah normal, tidak ada cairan
telinga, tidak ada perasaan penuh di telinga, fungsi pendengaran baik,
gangguan keseimbangan tidak terkaji, pasien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
d. Sistem wicara
Tidak ditemukan adanya gangguan wicara, pasien dapat diajak berbicara
dengan baik dan pengucapan kata-katanya jelas.
e. Sistem pernapasan.
Jalan napas pasien bersih, tidak sesak, tidak menggunakan otot bantu
pernapasan, frekuensi napas 20 x/menit, irama teratur, pasien bernapas
secara spontan, batuk tidak ada, pada palpasi dada tidak ada massa dan
pada taktil fremitus getaran kedua paru simetris, suara napas vesikuler,
ronkhi dan wheezing tidak ada, tidak ada nyeri saat bernapas, dan tidak
menggunaan alat bantu nafas.
f. Sistem kardiovaskuler.
1) Sirkulasi perifer
Nadi 93 x/menit, TD: 120/80 mmHg, nadi perifer lemah dan tidak
teratur, tidak ada distensi vena jugularis kanan maupun kiri. Pengisian
capillary refill time >3 detik dan akral dingin. Tidak terdapat edema
pada ekstremitas bawah maupun atas.
2) Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apikal 93 x/menit, bunyi jantung 1 dan 2 reguler,
tidak terdengar suara bunyi jantung tambahan seperti murmur dan
gallop dan sakit dada tidak ada.
g. Sistem hematologi
Pasien tidak pucat dan tidak ada perdarahan seperti ptechie, purpura,
mimisan, perdarahan gusi, echimosis.
h. Sistem saraf pusat
Keluhan sakit kepala tidak ada, seperti vertigo ataupun migrain, tingkat
kesadaran composmentis, GCS: E4 M6 V5, tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK seperti: muntah proyektil, nyeri kepala hebat dan papil
edema. Tidak ada gangguan sistem persyarafan, seperti: kejang, mulut
mencong, disorientasi, polineuritis, pasien mengalami kelemahan pada
ekstremitas kiri bawah. Pemeriksaan reflek: reflek fisiologis normal
seperti: reflek patela, bisep, trisep. Reflek patologis tidak ada seperti:
babinski dan brudzinski.
i. Sistem pencernaan
Keadaan mulut: gigi bersih, caries ada, pasien tidak menggunakan gigi
palsu, stomatitis tidak ada, lidah pasien tidak kotor, salifa normal. Pasien
mengatakan mual dan perut terasa perih, makan hanya habis 1-2 sdm
porsi, nyeri daerah perut tidak ada, bising usus 6 x/menit, diare tidak ada,
warna feces kuning kecoklatan, konsistensi feces lunak. Konstipasi tidak
ada, hepar tidak teraba dan abdomen lembek.
j. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, tidak ditemukan adanya
exoptalmus, tremor, diaporesis, napas bau keton tidak ada, tidak
ditemukan adanya riwayat polidipsi, poliuri, poliphagi dan tidak terdapat
luka gangrene.
k. Sistem Urogenital
Intake cairan pasien 1500 cc / 24 jam (parenteral : -, oral 1500 cc / 24
jam), output pasien ±1700 cc/ 24 jam (IWL : 700 cc / 24 jam, BAK : 1000
cc / 24 jam), sehingga balance cairan pasien - 200 cc / 24 jam. Tidak
ditemukan adanya retensi, urgency, disuria, nocturia, inkontinensia,
anuria dan tidak lampias. Urine berwarna kuning jernih, distensi kandung
kemih tidak ada, keluhan sakit pinggang tidak ada.
l. Sistem integumen
Turgor kulit pasien elastis, temperatur kulit hangat 36,5 C, warna kulit
kemerahan, keadaan kulit pasien baik, tidak ada lesi, ulkus, luka, insisi
operasi, gatal – gatal, memar / lebam, kelainan pigmen, luka bakar dan
dekubitus. Pasien tidak mengalami kelainan kulit. Pasien terpasang
vemplon pro injeksi. Kondisi kulit pada daerah pemasangan infus baik
tanda-tanda infeksi tidak ada seperti tumor, dolor, kalor, rubor dan
fungsiolaesa. Keadaan rambut, tekstur baik, rambut terlihat bersih.
m. Sistem muskuloskeletal
Pasien mengatakan kaki bagian kiri terasa lemas. Kelainan bentuk pada
kaki pasien tidak ada, seperti kontraktur, kelainan struktur tulang
belakang, seperti skoliosis, lordosis, kiposis, kondisi tonus otot kurang
5555 5555
baik, kekuatan otot
5555 4444
n. Data tambahan
Keluarga dan pasien mengatakan tidak mengetahui mengenai stroke
meliputi: pengertian, etiologi, tanda dan gejala, komplikasi serta
penatalaksanaanya dan pasien juga belum pernah mendapatkan
penyuluhan kesehatan mengenai perawatan dan pencegahan stroke
berulang.
5. Data penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 08 Juni 2013: Hematologi:
hemoglobin: 16,2 g/dl (N: 13,2-17,3 gr/dl), hematokrit: 49 % (N: 33-45
vol %), leukosit: 23,8 rb/ul (N: 5.000-10.000 ul), trombosit: 256 rb/ul (N:
150 rb–440 rb/ul), eritrosit: 5,24 juta/ul (N:4,40-5,90). Kimia klinik,
fungsi hati: SGPT: 69 u/l (N: 0-40), SGOT: 42 U/L (N: 0-34). Diabetes:
Gula Darah Sewaktu: 183 mg/dl (< 100: bukan pasti DM, 100-199: belum
pasti DM, > 200: DM). Elektrolit darah: klorida: 113 mmol/l (N: 95-108),
kalium 3.00 mmol/l (N: 3.10-5.10), natrium 137 mmol/l (N: 135-147).
Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 Juni 2013: Hematologi: LED : 17
mm (N: 0-10), fungsi ginjal: Asam urat: 16,2 mg/dl (N: <7), Diabetes:
HBA IC: 7,5 % (N: 4,5-6,3), Lemak: Trigliserida: 192 mg/dl (N: <150),
Kolesterol total: 165 mg/dl (N: <200), Kolesterol HDL: 31 mg/dl (N: 27-
67), Kolesterol LDL: 96 mg/dl (N: <130).
b. Pemeriksaan CT-Scan tanggal 08 Juni 2013
Cortical sulci dan gyri baik, tampak lesi hipodens di lobus frontalis kanan,
sistem ventrikel dan cysterna tidak melebar, tak tampak pergeseran garis
tengah, sella dan para sella tidak tampak massa, pneumatisasi aircell
mastoid baik, sinus paranasal yang tervisualisasi baik, tulang-tulang
normal.
Kesan : infark di lobus frontalis kanan.
c. Hasil pemeriksaan thorak foto tanggal 08 Juni 2013
Kesan : cor dan pulonal normal.
7. Data fokus
Data subjektif:
Pasien mengatakan cemas dan sedih, sedikit pusing, Kulit terasa dingin, sakit
kepala hebat tidak ada, kaki kiri terasa lemas, tidak ada sesak, tidak ada nyeri
dada, perokok aktif sejak 23 tahun lalu menghabiskan ±1 bungkus per hari,
suka minum kopi ± 3 gelas per hari, kebutuhan sehari-hari dibantu perawat
dan keluarga (makan, bak, bab, dan mandi), memiliki riwayat kecelakaan
motor pada tahun 2005, baru pertama kali dirawat dengan penyakit seperti
saat ini, belum mengetahui tentang penyakit, pencegahan dan perawatan
stroke. Pasien mengatakan perut terasa perih, mual , saat makan hanya habis
1-2 sendok.
Data objektif:
Kesadaran compos mentis, GCS : E4 M6 V5, pupil isokor, keadaan umum
sakit sedang, kurang konsentrasi, tidak ada muntah proyektil, tidak ada
kejang, tidak terjadi disorientasi, tidak ada mulut mencong, tanda-tanda vital:
tekanan darah: 120/80 mmhg, nadi: 93x/mnt, pernapasan: 20x/mnt, suhu:
36,5° C, Hasil CT Scan tanggal 08 Juni 2013 dengan hasil: Cortical sulci dan
gyri baik, tampak lesi hipodens di lobus frontalis kanan, sistem ventrikel dan
cysterna tidak melebar, tak tampak pergeseran garis tengah, sella dan para
sella tidak tampak massa, pneumatisasi aircell mastoid baik, sinus paranasal
yang tervisualisasi baik, tulang-tulang normal. Kesan : infark di lobus
frontalis kanan. Akral dingin, Capillary refill > 3 detik, nadi perifer lemah
dan tidak teratur, Lemas, ADL (makan, BAK, BAB, dan mandi) dibantu
perawat dan keluarga, Kekuatan otot 5555 5555
5555 4444
pasien dan keluarga terlihat bingung, tdak dapat menjawab saat ditanya
mengenai penyakit stroke. Banyak bertanya tentang penyakit yang diderita
Tn. MA, pasien terlihat BB sekarang 70 kg, BB sebelum sakit 71 kg, BB
ideal 63 Kg, TB: 170 cm, LILA 26 cm, Hb 16,2 g/dl (tgl 08 Juni 2013 ),
konjungtiva pucat, membran mukosa kering, lemas, hanya makan 1-2 sendok
setiap makan.
8. Analisa data
No Data Masalah Etiologi
1. DS: pasien mengatakan Perubahan perfusi Interupsi aliran
a. Sedikit pusing jaringan serebral darah
b. Sakit kepala hebat tidak
ada
c. Kaki bagian kiri terasa
lemas
5555 4444
f. Hasil CT Scan tanggal 08
Juni 2013 dengan hasil:
Cortical sulci dan gyri
baik, tampak lesi
hipodens di lobus
frontalis kanan, sistem
ventrikel dan cysterna
tidak melebar, tak tampak
pergeseran garis tengah,
sella dan para sella tidak
tampak massa,
pneumatisasi aircell
mastoid baik, sinus
paranasal yang
tervisualisasi baik,
tulang-tulang normal.
Kesan : infark di lobus
frontalis kanan.
4. DS: pasien dan keluarga Resiko stroke Kurang
mengatakan: berulang pengetahuan
a. Perokok aktif sejak 23
tahun lalu, menghabiskan
±1 bungkus per hari.
b. Suka minum kopi ± 3
gelas per hari
c. Memiliki riwayat
kecelakaan motor pada
tahun 2005
d. Baru pertama kali dirawat
dengan penyakit seperti
saat ini
e. Belum mengetahui
tentang penyakit,
pencegahan dan
perawatan stroke
f. cemas dan sedih
B. Diagnosa Keperawatan
Setelah penulis menganalisa data, maka penulis merumuskan diagnosa
keperawatan yang disusun berdasarkan prioritas. Diagnosa keperawatan pada Tn.
MA yang ditemukan pada tanggal 09 Juni 2013 adalah:
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran
darah Ditemukan pada tanggal 09 Juni 2013, masalah perubahan perfusi
jaringan serebral belum teratasi pada tanggal 11 Juni 2013.
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
penurunan aliran darah. Ditemukan pada tanggal 09 Juni 2013, resiko
penurunan curah jantung tidak terjadi pada tanggal 11 Juni 2013.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan muscular.
Ditemukan pada tanggal 09 Juni 2013, masalah hambatan mobilitas fisik
sudah teratasi pada tanggal 11 Juni 2013.
4. Resiko stroke berulang berhubungan dengan kurang pengetahuan. Ditemukan
pada tanggal 09 Juni 2013, Resiko stroke berulang tidak terjadi pada tanggal
11 Juni 2013.
5. Resiko ketidakseimbangan nutirisi kurang dari kebutuhan tubuh: mual
berhubungan dengan intake tidak adekuat. Ditemukan pada tanggal 09 Juni
2013, Resiko perubahan nutirisi tidak terjadi pada tanggal 11 Juni 2013.
C. Pelaksanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi
aliran darah, ditandai dengan:
Data Subjektif:
Pasien mengatakan Sedikit pusing, Sakit kepala hebat tidak ada, Kaki
kiri terasa lemas.
Data Objektif
Kesadaran compos mentis, GCS : E4 M6 V5, Pupil isokor, Keadaan umum
sakit sedang, Kurang konsentrasi, Tidak ada muntah proyektil, tidak ada
kejang, tidak terjadi disorientasi, tidak ada mulut mencong, Tanda-tanda
vital: Tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi: 93x/mnt, pernapasan: 20x/mnt,
suhu: 36,5° C, Hasil CT Scan tanggal 08 Juni 2013 dengan hasil: Cortical
sulci dan gyri baik, tampak lesi hipodens di lobus frontalis kanan, sistem
ventrikel dan cysterna tidak melebar, tak tampak pergeseran garis tengah,
sella dan para sella tidak tampak massa, pneumatisasi aircell mastoid baik,
sinus paranasal yang tervisualisasi baik, tulang-tulang normal. Kesan : infark
di lobus frontalis kanan.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, perfusi jaringan
serebral kembali adekuat
Kriteria hasil:
Kesadaran compos mentis, GCS E4 M6 V5, tidak ada sakit kepala hebat, tidak
ada muntah proyektil, tidak ada kejang, tidak terjadi disorientasi, tanda-tanda
vital normal: Tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi: 60-100x/mnt, pernapasan:
16-20x/mnt, suhu: 36,5°-37,1°C.
Perencanaan:
a. Kaji status neurologis
b. Monitor tanda-tanda vital tiap 8 jam
c. Pertahankan posisi kepala 30°-45°
d. Pertahankan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
e. Berikan obat sesuai program: therapy injeksi (IV bolus): aneulin 2x1000
mg diberikan pada pukul 10.00 dan 22.00, Piracetam 2x3 gr 10.00 dan
22.00, Phenytoin 3x100 mg diberikan pada pukul 10.00, 18.00, 02.00 dan
therapy oral Ascardia 1x160 mg pada pukul 06.00.
Pelaksanaan:
Tanggal 09 Juni 2013
Pukul 09.15 Mengobservasi status neurologis; tingkat kesadaran compos
mentis, GCS E4 M6 V5, sedikit pusing, tidak ada sakit kepala hebat, tidak ada
muntah proyektil, pasien dapat mengetahui sekarang sedang berada di rumah
sakit. Pukul 10.00 memberikan obat melaui IV bolus neulin 1000 mg; setelah
15 menit pemberian masih terasa pusing. Piracetam 3 gr; setelah 15 menit
pemberian pasien merasa mual. Phenytoin 100 mg; setelah 15 menit
pemberian obat rasa pusing dan ruam pada kulit tidak ada. Pukul 10.10
menganjurkan pasien untuk meninggikan posisi kepala 30°; pasien
mengatakan posisi kepala lebih tinggi terasa lebih nyaman. Pukul 12.00
menganjurkan keluarga untuk membatasi pengunjung yang datang; keluarga
melakukan anjuran perawat. Pukul 13.00 memonitor tanda- tanda vital;
tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi: 90x/mnt, pernapasan: 19x/mnt, suhu:
36,5°. Pukul 18.00 Memberikan obat melaui iv bolus Phenytoin 100 mg;
setelah 15 menit pemberian pasien terasa ngantuk (perawat ruangan). Pukul
21.00 memonitor tanda- tanda vital; tekanan darah: 110/90 mmHg, nadi:
95x/mnt, pernapasan: 19x/mnt, suhu: 36,8°C (perawat ruangan). Pukul 22.00
memberikan obat melaui IV bolus neulin 1000 mg; setelah 15 menit
pemberian pasien mengatakan kadang-kadang masih sedikit pusing.
Piracetam 3 gr; setelah 15 menit pemberian keluhan mual tidak ada (perawat
ruangan). Pukul 02.00 Memberikan obat melaui iv bolus Phenytoin 100 mg;
setelah 15 menit pemberian pasien terasa ngantuk (perawat ruangan). Pukul
05.00 memonitor tanda- tanda vital; tekanan darah: 100/90 mmHg, nadi:
86x/mnt, pernapasan: 20x/mnt, suhu: 36,4°C (perawat ruangan). Pukul 06.00
memberikan obat oral ascardia 160 mg; setelah 15 menit pemberian obat
tanda-tanda hipotensi tidak ada (perawat ruangan).
Evaluasi keperawatan
Tanggal 10 Juni 2013 pukul 08.00
Subjektif:
Pasien mengatakan masih sedikit pusing, kaki kiri masih lemas.
Objektif:
Kesadaran compos mentis, GCS : E4 M6 V5, Pupil isokor, Keadaan umum
sakit sedang, Kurang konsentrasi, Tidak ada muntah proyektil, tidak ada
kejang, tidak terjadi disorientasi, tidak ada mulut mencong, Tanda-tanda vital:
Tekanan darah: 100/90 mmHg, nadi: 86x/mnt, pernapasan: 20x/mnt, suhu:
36,4°C.
Analisa:
Masalah perfusi jaringan serebral belum teratasi, tujuan belum tercapai.
Perencanaan:
Lanjutkan intervensi:
a. Observasi status neurologis
b. Observasi tanda-tanda vital tiap 8 jam
c. Pertahankan posisi kepala 30-45°
d. Berikan obat sesuai program: therapy injeksi (IV bolus): neulin 2x1000
mg diberikan pada pukul 10.00 dan 22.00, Piracetam 2x3 gr 10.00 dan
22.00, Phenytoin 3x100 mg diberikan pada pukul 10.00, 18.00, 02.00.
therapy oral Ascardia 1x160 mg pada pukul 06.00
Pelaksanaan
Tanggal 10 Juni 2013
Pukul 08.00 Mengobservasi status neurologis; tingkat kesadaran compos
mentis, GCS E4 M6 V5, sedikit pusing, tidak ada sakit kepala hebat, tidak ada
muntah proyektil, tidak ada kejang, pasien dapat menyebutkan dengan benar
anak pertamanya laki-laki. Pukul 08.20 menganjurkan pasien untuk
mempertahankan posisi kepala 30-45°; pasien mengatakan sudah melakukan
anjuran perawat dan terasa lebih nyaman. Pukul 10.00 memberikan obat
melaui IV bolus neulin 1000 mg; setelah 15 menit pemberian pusing
berkurang. Piracetam 3 gr; setelah 15 menit pemberian keluhan mual akibat
efek samping tidak ada. Phenytoin 100 mg; setelah 15 menit pemberian obat
ruam pada kulit tidak ada. Pukul 13.00 memonitor tanda- tanda vital; tekanan
darah: 110/90 mmHg, nadi: 92x/mnt, pernapasan: 20x/mnt, suhu: 36,8°C.
Pukul 15.00 mendampingi dokter menngontrol kesehatan pasien; dokter
memberi intruksi bahwa obat injeksi Piracetam 3 gr stop dikarenakan
keadaan pasien yang mulai membaik dan obat phenytoin 100 mg injeksi
diganti cara pemberiannya melaui oral (perawat ruangan). Pukul 18.00
memberikan obat oral phenytoin 100 mg; setelah 15 menit pemberian obat
ruam pada kulit tidak ada. Pukul 21.00 memonitor tanda- tanda vital; tekanan
darah: 110/90 mmHg, nadi: 95x/mnt, pernapasan: 19x/mnt, suhu: 36,8°C
(perawat ruangan). Pukul 22.00 memberikan obat melaui IV bolus neulin
1000 mg; setelah 15 menit pemberian pasien mengatakan kadang-kadang
masih sedikit pusing (perawat ruangan). Pukul 02.00 memberikan obat oral
phenytoin 100 mg; setelah 15 menit pemberian pusing tidak ada. Pukul 05.00
memonitor tanda- tanda vital; tekanan darah: 100/80 mmHg, nadi: 91x/mnt,
pernapasan: 20x/mnt, suhu: 36,5°C (perawat ruangan). Pukul 06.00
memberikan obat oral ascardia 160 mg; setelah 15 menit pemberian obat
tanda-tanda hipotensi tidak ada (perawat ruangan).
Evaluasi keperawatan
Tanggal 11 Juni 2013 pukul 08.00
Subjektif:
pasien mengatakan pusing berkurang, kaki kiri masih sedikit lemas.
Objektif:
Kesadaran compos mentis, GCS : E4 M6 V5, Pupil isokor, Keadaan umum
sakit sedang, Kurang konsentrasi, Tidak ada muntah proyektil, tidak ada
kejang, tidak terjadi disorientasi, tidak ada mulut mencong, Tanda-tanda vital:
Tekanan darah: 100/80 mmHg, nadi: 91x/mnt, pernapasan: 20x/mnt, suhu:
36,5°C. therapy obat piracetam 3 mg stop dan obat phenytoin ijeksi diganti
dengan phenytoin tablet (oral).
Analisa:
Masalah perfusi jaringan serebral teratasi sebagian, tujuan belum tercapai
Perencanaan:
Lanjutkan intervensi:
a. Observasi status neurologis
b. Observasi tanda-tanda vital tiap 8 jam
c. Pertahankan posisi kepala 30-45°
d. Berikan obat sesuai program: therapy injeksi (iv bolus): neulin 2x1000
mg diberikan pada pukul 10.00 dan 22.00 dan therapy oral phenytoin 100
mg jam 10.00, 18.00, 02.00. therapy oral Ascardia 1x160 mg pada pukul
06.00
Pelaksanaan
Tanggal 11 Juni 2013
Pukul 08.00 Mengobservasi status neurologis; tingkat kesadaran compos
mentis, GCS E4 M6 V5, pusing berkurang, tidak ada sakit kepala hebat, tidak
ada muntah proyektil, tidak ada kejang, tidak ada disorientasi. Pukul 09.00
menganjurkan pasien untuk mempertahankan posisi kepala 30-45°; pasien
mengatakan sudah melakukan anjuran perawat. Pukul 10.00 memberikan
obat melaui IV bolus neulin 1000 mg; setelah 15 menit pemberian pusing
berkurang. memberikan obat melaui Phenytoin 100 mg; setelah 15 menit
pemberian obat ruam pada kulit tidak ada. Pukul 13.00 memonitor tanda-
tanda vital; tekanan darah: 120/800 mmHg, nadi: 92x/mnt, pernapasan:
19x/mnt, suhu: 36,5°C.
Evaluasi
Tanggal 11 Juni 2013 pukul 14.00 WIB
Subjektif:
Pasien mengatakan pusing berkurang, kaki kiri sudah tidak lemas.
Obejektif:
Kesadaran compos mentis, GCS : E4 M6 V5, Pupil isokor, Keadaan umum
sakit sedang, Kurang konsentrasi, Tidak ada muntah proyektil, tidak ada
kejang, tidak terjadi disorientasi, tidak ada mulut mencong, Tanda-tanda
vital: 120/800 mmhg, nadi: 92x/mnt, pernapasan: 19x/mnt, suhu: 36,5°C.
Analisa:
Masalah perfusi jaringan serebral teratasi sebagian, tujuan belum tercapai
Perencanaan:
Lanjutkan intervensi:
a. Observasi status neurologis
b. Observasi tanda-tanda vital tiap 8 jam
c. Pertahankan posisi kepala 30-45°
d. Berikan obat sesuai program: therapy injeksi (IV bolus): neulin 2x1000
mg diberikan pada pukul 10.00 dan 22.00 dan therapy oral phenytoin 100
mg jam 10.00, 18.00, 02.00. therapy oral Ascardia 1x160 mg pada pukul
06.00
Evaluasi
Tanggal 10 Juni 2013 pukul 08.00 WIB
Subjektif:
pasien mengatakan sudah tidak merasakan dingin seperti kemarin
Objektif:
Kesadaran kompos mentis, Akral dingin, Capillary refill > 2 detik, Tidak ada
sianosis, nadi perifer lemah dan tidak teratur. Tanda-tanda vital: Tekanan
darah: 100/90 mmHg, nadi: 86x/mnt, pernapasan: 20x/mnt, suhu: 36,4°C.
Analisa:
Resiko perfusi jaringan perifer tidak terjadi , tujuan belum tercapai
Perencanaan:
Lanjutkan intervensi:
a. Monitor tanda-tanda vital.
b. Palpasi nadi perifer.
c. Monitor warna kulit, adanya sianosis dan capillary reffil test.
d. Anjurkan pasien meninggikan ekstremitas kiri 20° atau lebih tinggi dari
jantung.
e. Anjurkan pasien melakukan ROM (range of motion)
f. Berikan obat sesuai program: therapy oral Cardace 2x5 mg pada pukul
06.00 dan 18.00.
Pelaksanaan
Tanggal 10 Juni 2013
Pukul 08.00 memonitor tanda-tanda vital; tekanan darah: 110/800 mmHg,
nadi: 90x/mnt irreguler, pernapasan: 20x/mnt, suhu: 36,6°C. Pukul 09.00
menonitor warna kulit dan capillary refill test; warna kulit normal, tidak ada
pucat, tidak ada sianosis, CRT >2 detik. Pukul 09.10 anjurkan pasien
meninggikan ekstremitas kiri 20° atau lebih tinggi dari jantung; pasien
melakukan anjuran perawat. Pukul 09.20 melakukan ROM aktif pasif; setelah
melakukan ROM pasien merasakan lebih enak karena lemas pada kaki kiri
sudah mulai berkurang. Pukul 13.00 memonitor tanda- tanda vital; tekanan
darah: 120/80 mmHg, nadi: 95x/mnt irreguler, pernapasan: 19x/mnt, suhu:
36,5°. Pukul 13.10 melakukan palpasi nadi perifer; nadi perifer lemah dan
tidak teratur. Pukul 18.00 memberikan obat oral cardace 5 mg; setelah 15
menit pemberian obat tanda-tanda hipotensi tidak ada (perawat ruangan).
Pukul 21.00 memonitor tanda- tanda vital; tekanan darah: 110/90 mmHg,
nadi: 95x/mnt irreguler, pernapasan: 19x/mnt, suhu: 36,8°C (perawat
ruangan). Pukul 05.00 memonitor tanda- tanda vital; tekanan darah: 100/80
mmHg, nadi: 91x/mnt, pernapasan: 20x/mnt irreguler, suhu: 36,5°C (perawat
ruangan). Pukul 06.00 memberikan obat oral cardace 5 mg; setelah 15 menit
pemberian obat tanda-tanda hipotensi tidak ada (perawat ruangan).
Evaluasi
Tanggal 11 Juni 2013 pukul 08.00
Subjektif:
sudah tidak merasa dingin lagi.
Objektif:
Kesadaran kompos mentis, akral hangat, capillary refill < 3 detik, tidak
edema pada ekstremitas, tidak ada sianosis, nadi perifer lemah, tanda- tanda
vital; tekanan darah: 100/80 mmHg, nadi: 91x/mnt irreguler, pernapasan:
20x/mnt, suhu: 36,5°C.
Analisa:
Resiko perfusi jaringan perifer tidak terjadi, tujuan belum tercapai
Perencanaan:
Lanjutkan intervensi:
a. Monitor tanda-tanda vital.
b. Palpasi nadi perifer.
c. Monitor warna kulit, adanya sianosis dan capillary reffil test.
d. Anjurkan pasien meninggikan ekstremitas kiri 20° atau lebih tinggi dari
jantung.
e. Anjurkan pasien melakukan ROM (range of motion)
f. Berikan obat sesuai program: therapy oral Cardace 2x5 mg pada pukul
06.00 dan 18.
Pelaksanaan
Tanggal 11 Juni 2013
Pukul 09.25 melakukan ROM aktif pasif; setelah melakukan ROM pasien
merasakan lebih enakan. Pukul 09.30 menonitor warna kulit dan capillary
refill test; warna kulit normal, tidak ada pucat, tidak ada sianosis, CRT < 3
detik. Pukul 13.00 memonitor tanda- tanda vital; tekanan darah: 120/80
mmHg, nadi: 95x/mnt irreguler, pernapasan: 19x/mnt, suhu: 36,5°. Pukul
13.05 melakukan palpasi nadi perifer; nadi perifer teraba lemah.
Evaluasi
Tanggal 11 Juni 2013 pukul 14.00 WIB
Subjektif:
Pasien mengatakan kulit terasa lebih hangat
Objektif:
Kesadaran kompos mentis, akral hangat, capillary refill < 3 detik, tidak ada
sianosis, nadi perifer teraba lemah, tanda- tanda vital; tekanan darah: 120/80
mmhg, nadi: 95x/mnt irreguler, pernapasan: 19x/mnt, suhu: 36,5°.
Analisa:
Resiko perfusi jaringan perifer tidak terjadi, tujuan belum tercapai.
Perencanaan:
Lanjutkan intervensi:
a. Monitor tanda-tanda vital.
b. Palpasi nadi perifer.
c. Monitor warna kulit, adanya sianosis dan capillary reffil test.
d. Anjurkan pasien meninggikan ekstremitas kiri 20° atau lebih tinggi dari
jantung.
e. Anjurkan pasien melakukan ROM (range of motion)
f. Berikan obat sesuai program: therapy oral Cardace 2x5 mg pada pukul
06.00 dan 18.
Pelaksanaan
Tanggal 09 Juni 2013
Pukul 09.25 menilai kekuatan otot dan memantau kemampuan pasien;
kekuatan otot 5555 5555
5555 4444
dan pasien mengatakan kaki kiri terasa lemas, kebutuhan sehari-hari dibantu
perawat dan keluarga (makan, BAK, BAB, dan mandi), pasien tampak lemas.
Pukul 09.30 memonitor tanda-tanda vital; tekanan darah: 120/70 mmHg,
nadi: 92x/mnt, pernapasan: 19x/mnt, suhu: 36,5°C. Pukul 09.35 mengajarkan
ROM aktif pasif; pasien dan keluarga paham mengenai gerakan yang
diperagakan. Pukul 09.50 memonitor tanda-tanda vital; tanda-tanda vital:
Tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi: 98x/mnt, pernapasan: 20x/mnt, suhu:
36,5° C. Pukul 10.30 menganjurkan pasien untuk rubah posisi tiap 2 jam;
pasien mengatakan akan manjalani anjuran perawat. Pukul 11.30 melibatkan
keluarga untuk membantu pasien BAK; pasien tidak mengalami gangguan
eliminasi seperti inkontinensia. Pukul 12.15 melibatkan keluarga untuk
membantu kilen makan; keluarga mengatakan pasien makan hanya 1 sendok.
Pukul 16.30 melibatkan keluarga untuk membantu pasien mandi (perawat
ruangan); setelah mandi pasien tampak lebih segar dan nyaman. Pukul 18.10
melibatkan keluarga untuk membantu kilen makan (perawat ruangan);
keluarga mengatakan pasien makan hanya 1 sendok. Pukul 19.00
menganjurkan pasien untuk rubah posisi tiap 2 jam; pasien mengatakan sudah
melakukannya.
Evaluasi
Tanggal 10 Juni 2013 pukul 08.00 WIB
Subjektif:
Kaki kiri masih sedikit lemas dan Kebutuhan sehari-hari dibantu perawat dan
keluarga (makan, BAK, BAB, dan mandi).
Objektif:
Kesadaran compos mentis, Lemas, ADL (makan, BAK, BAB, dan mandi)
dibantu perawat dan keluarga, Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 120/80
mmHg, nadi: 98x/mnt, pernapasan: 20x/mnt, suhu: 36,5° C. Kekuatan otot
5555 5555
5555 4444
Hasil CT Scan tanggal 08 Juni 2013 dengan hasil: Cortical sulci dan gyri
baik, tampak lesi hipodens di lobus frontalis kanan, sistem ventrikel dan
cysterna tidak melebar, tak tampak pergeseran garis tengah, sella dan para
sella tidak tampak massa, pneumatisasi aircell mastoid baik, sinus paranasal
yang tervisualisasi baik, tulang-tulang normal. Kesan : infark di lobus
frontalis kanan.
Analisa:
Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi, tujuan belum tercapai.
Perencanaan:
a. Memantau kemapuan dan kekuatan otot kekuatan otot
b. Monitor TTV sebelum dan sesudah melakukan latihan
c. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan ADL (makan, minum,
mandi, BAB dan BAK)
d. Anjurkan pasien melakukan ROM aktif pasif
Pelaksanaan
Tanggal 10 Juni 2013
Pukul 06.00 melibatkan keluarga untuk membantu pasien mandi (perawat
ruangan); setelah mandi pasien tampak lebih segar dan nyaman. Pukul 08.40
menilai kemampuan pasien dan kekuatan otot; pasien mengatakan rasa lemas
pada kaki kiri berkurang, sudah mulai untuk menggerakan kakinya, Kekuatan
otot 5555 5555 dan kebutuhan sehari-hari masih dibantu sebagian oleh
5555 4444
perawat dan keluarga (BAK, BAB, dan mandi). Pukul 09.10 memonitor
tanda-tanda vital; Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 110/80 mmHg, nadi:
88x/mnt, pernapasan: 20x/mnt, suhu: 36,6° C. Pukul 09.20 melakukan ROM
aktif pasif; setelah melakukan ROM pasien merasakan lebih enak karena
lemas pada kaki kiri sudah mulai berkurang. Pukul 09.40 memonitor tanda-
tanda vital; Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 120/70 mmHg, nadi: 95x/mnt,
pernapasan: 20x/mnt, suhu: 36,5° C. Pukul 10.30 melibatkan keluarga untuk
membantu pasien BAK; pasien tidak mengalami gangguan eliminasi seperti
inkontinensia. Pukul 12.00 mengobservasi kemampuan kilen saat makan
sendiri (perawat ruangan); pasien mulai mampu untuk makan sendiri. Pukul
17.00 melibatkan keluarga untuk membantu pasien mandi (perawat ruangan);
setelah mandi pasien tampak lebih segar dan nyaman. Pukul 18.00
mengobservasi kemampuan kilen saat makan sendiri (perawat ruangan);
pasien mulai mampu untuk makan sendiri.
Evaluasi
Tanggal 11 Juni 2013 pukul 08.00 WIB
Subjektif:
Kaki kiri sudah tidak lemas, pasien mulai mencoba turun dari tempat tidur
dan Kebutuhan sehari-hari dibantu sebagian oleh perawat dan keluarga
(BAK, BAB, dan mandi).
Objektif:
Kesadaran compos mentis, tampak lebih segar, ADL (BAK, BAB, dan
mandi) masih dibantu perawat dan keluarga, Tanda-tanda vital: Tekanan
darah: 120/80 mmHg, nadi: 98x/mnt, pernapasan: 20x/mnt, suhu: 36,5° C.
pasien mulai mencoba untuk berdiri di samping tempat tidur,
Kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
Analisa:
Masalah hambatan mobilitas teratasi sebagian, tujuan tercapai.
Perencanaan:
a. Memantau kemapuan dan kekuatan otot kekuatan otot
b. Monitor TTV sebelum dan sesudah melakukan latihan
c. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan ADL (mandi, BAB dan
BAK)
d. Anjurkan pasien melakukan ROM aktif pasif
Pelaksanaan
Tanggal 11 Juni 2013
Pukul 08.20 memonitor tanda-tanda vital; tanda-tanda vital: tekanan darah:
110/80 mmHg, nadi: 88x/mnt, pernapasan: 20x/mnt, suhu: 36,6° C. Pukul
09.25 melakukan ROM aktif pasif; setelah melakukan ROM pasien
merasakan lebih enak karena lemas pada kaki kiri sudah mulai berkurang.
Pukul 09.55 memonitor tanda-tanda vital; Tanda-tanda vital: Tekanan darah:
120/70 mmHg, nadi: 95x/mnt, pernapasan: 20x/mnt, suhu: 36,5° C. Pukul
10.20 menilai kemampuan pasien dan kekuatan otot; pasien mengatakan rasa
lemas pada kaki kiri sudah mulai tidak terasa, sudah mulai mencoba berjalan
di sekitar kamar perawatan dan kebutuhan sehari-hari masih dibantu sebagian
oleh perawat dan keluarga (BAK, BAB, dan mandi). Pukul 10.30 melibatkan
keluarga untuk membantu pasien BAK; pasien tidak mengalami gangguan
eliminasi seperti inkontinensia. Pukul 12.00 mengobservasi kemampuan kilen
saat makan sendiri (perawat ruangan); pasien mulai mampu untuk makan
sendiri.
Evaluasi
Tanggal 11 Juni 2013 pukul 14.00 WIB
Subjektif:
Pasien mengatakan rasa lemas pada kaki kiri sudah mulai tidak terasa, sudah
mulai mencoba berjalan di sekitar kamar perawatan dan kebutuhan sehari-
hari masih dibantu sebagian oleh perawat dan keluarga (BAK, BAB, dan
mandi).
Objektif:
Kesadaran compos mentis, tampak lebih segar, ADL (BAK, BAB, dan
mandi) masih dibantu perawat dan keluarga, memonitor tanda-tanda vital.
Respon Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 120/70 mmHg, nadi: 95x/mnt,
pernapasan: 20x/mnt, suhu: 36,5° C. Kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
Analisa:
Masalah hambatan mobilitas teratasi sebagian, tujuan tercapai.
Perencanaan:
a. Memantau kemampuan
b. Monitor TTV sebelum dan sesudah melakukan latihan
c. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan ADL (mandi, BAB dan
BAK)
d. Anjurkan pasien melakukan ROM aktif pasif
Pelaksanaan:
Tanggal 09 Juni 2013
Pukul 13.30 mengkaji ulang pengetahuan pasien mengenai stroke; pasien
mengatakan stroke adalah penyebab seseorang bisa meninggal mendadak,
belum pernah mendapat penyuluhan tentang stroke dan tidak ada keluarga
yang mengalami stroke, pasien tampak bingung saat ditanya tentang stroke.
Pukul 13.45 melakukan kontrak untuk memberi informasi mengaenai stroke
dan pencegahan stroke berulang tanggal 10 Juni 2013; pasien menyetujui
kontrak waktu yang disepakati.
Evaluasi
Tanggal 10 Juni 2013
Subjektif:
Pasien mengatakan stroke seseorang bisa meninggal mendadak, belum pernah
mendapat penyuluhan tentang stroke dan tidak ada keluarga yang mengalami
stroke,
Objektif:
pasien tampak bingung saat ditanya pengetahuan tentang stroke.
Analisa:
Resiko stroke berulang tidak terjadi, tujuan belum tercapai
Perencanaan:
a. Berikan penyuluhan mengenai stroke dan pencegahan stroke berulang
kepada pasien dan keluarga
b. Evaluasi pemahaman pasien tentang materi yang diberikan
c. Beri reinforcment positif pada pasien dan keluarga
Pelaksanaan
Tanggal 10 Juni 2013
Pukul 10.50 memberikan penyuluhan kesehatan mengenai penyakit stroke
dan perawatan pencegahan stroke berulang; pasien dan keluarga tampak
kooperatif saat penyuluhan berlangsung. Pukul 11.25 mengevaluasi kembali
tentang cara pencegahan stroke dan perawatannya; pasien dapat mengulangi
kembali materi yang sudah disampaikan seperti menyebutkan cara
pencegahan stroke dan mengurangi faktor resikonya salah satunya yaitu
berhenti merokok dan mengurangi makanan yang mengandung kolesterol
tinggi seperti jeroan. Pukul 11.40 memberi reinforcment positif atas jawaban
yang diberikan kepada pasien dan keluarga; pasien tampak tersenyum.
Evaluasi
Tanggal 10 Juni 2013 pukul 14.00
Subjektif:
Pasien mengatakan pengetahuannya bertambah tentang penyakit stroke serta
pencegahannya.
Objektif:
Pasien dan keluarga menyebutkan kembali cara pencegahan stroke dan
mengurangi faktor resikonya salah satunya yaitu berhenti merokok dan
mengurangi makanan yang mengandung kolesterol tinggi seperti jeroan.
Analisa:
Resiko stroke berulang tidak terjadi, tujuan tercapai.
Perencanaan:
Pertahankan intervensi, kolaborasi dengan perawat ruangan untuk memberika
pendidikan kesehatan lebih luas lagi mengenai penyakitnya.
Pelaksanaan
Tanggal 09 Juni 2013
Pukul 09.15 mengobservasi membran mukosa dan konjungtiva; konjungtiva
pucat, membran mukosa kering. Pukul 10.00 memberikan obat melaui IV
bolus Pansoprazole 40 mg; setelah 15 menit pemberian mual sedikit
berkurang. Pukul 12.00 memberikan obar oral sucralfat 1 sdm; setelah 15
menit pemberian obat mual berkurang. Pukul 12.15 menganjurkan pasien
untuk minum air hangat dan memberikan makanan sedikit tapi sering; pasien
melaksanakan anjuran perawat dan pasien makan hanya hais 1 sendok. Pukul
13.00 memonitor tanda- tanda vital; tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi:
90x/mnt, pernapasan: 19x/mnt, suhu: 36,5°C. Pukul 13.05 mengajarkan
teknik napas dalam; pasien melakukan teknik yang dicontohkan. Pukul 16.00
berkolaborasi dalam hasil pemerikasaan Lab: hematologi: Hb dan Albumin
(perawat ruangan). Pukul 18.00 memberikan obar oral sucralfat 1 sdm;
setelah 15 menit pemberian obat mual berkurang (perawat ruangan). Pukul
21.00 memonitor tanda- tanda vital; tekanan darah: 110/90 mmHg, nadi:
95x/mnt, pernapasan: 19x/mnt, suhu: 36,8°C (perawat ruangan). Pukul 24.00
memberikan obar oral sucralfat 1 sdm; setelah 15 menit pemberian obat mual
berkurang (perawat ruangan). ). Pukul 05.00 memonitor tanda- tanda vital;
tekanan darah: 100/90 mmHg, nadi: 86x/mnt, pernapasan: 20x/mnt, suhu:
36,4°C (perawat ruangan). Pukul 06.00 memberikan obar oral sucralfat 1
sdm; setelah 15 menit pemberian obat mual sedikit berkurang.
Evaluasi
Tanggal 10 Juni 2013 pukul 08.00 wib
Subjektif:
Pasien mengatakan mual sedikit berkurang, perut perih, makan hanya habis 1
sendok tiap makan, badan terasa lemas.
Objektif:
Pasien terlihat bb sekarang 70 kg, bb sebelum sakit 71 kg, bb ideal 63 kg, tb:
170 cm, lila 26 cm, hb 16,2 g/dl (tgl 08 Juni 2013 ), tekanan darah: 100/90
mmhg, nadi: 86x/mnt, pernapasan: 20x/mnt, suhu: 36,4°c, konjungtiva pucat,
membran mukosa kering, lemas, hanya makan 1-2 sendok setiap makan.
Analisa:
Resiko ketidakseimbangan nutirisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi,
tujuan belum tercapai.
Perencanaan:
a. Observasi tanda-tanda vital
b. Observasi membran mukosa dann konjungtiva
c. Timbang berat badan
d. Anjurkan minum air hangatdan berikan makanan sedikit tapi sering
e. Monitor hasil albumin.
f. Berikan obat sesuai program: therapy oral:sucralfat 4x1sdm jam 06.00,
12.00, 18.00 dan 24.00 dan therapy injeksi (iv bolus): pansoprazole 1x40
mg jam 10.00.
Pelaksanaan
Tangggal 10 Juni 2013
Pukul 09.00 menganjurkan pasien untuk minum air hangat pasien
melaksanakan anjuran perawat. Pukul 10.20 memonitor hasil laboratorium hb
dan albumin; hemoglobin: 16,0 g/dl (13,2-17,3), albumin: 4,10 g/dl (3,40 –
4,80). Pukul 10.00 memberikan obat melaui IV bolus Pansoprazole 40 mg;
setelah 15 menit pemberian mual sedikit berkurang. Pukul 11.50
mengobservasi membran mukosa dan konjungtiva; konjungtiva merah muda,
membran mukosa lembab. Pukul 12.00 memberikan obar oral sucralfat 1 sdm
dan mengobservasi makanan yang dihabiskan; setelah 15 menit pemberian
obat mual berkurang dan pasien makan hanya ¼ porsi. Pukul 13.00
memonitor tanda- tanda vital; tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi: 95x/mnt,
pernapasan: 19x/mnt, suhu: 36,5°C. Pukul 18.00 memberikan obar oral
sucralfat 1 sdm; setelah 15 menit pemberian obat mual berkurang dan obat
Pansoprazole 40 mg telah distop oleh dokter untuk pemberian selanjutnya
(perawat ruangan). Pukul 21.00 memonitor tanda- tanda vital; tekanan darah:
110/90 mmHg, nadi: 95x/mnt, pernapasan: 19x/mnt, suhu: 36,8°C (perawat
ruangan). Pukul 05.00 memonitor tanda- tanda vital; tekanan darah: 100/80
mmHg, nadi: 91x/mnt, pernapasan: 20x/mnt, suhu: 36,5°C (perawat
ruangan). Pukul 06.00 memberikan obar oral sucralfat 1 sdm; setelah 15
menit pemberian obat mual berkurang.
Evaluasi
Tanggal 11 Juni 2013 pukul 08.00 wib
Subjektif:
Pasien mengatakan mual berkurang, perut perih, makan hanya habis ¼ porsi.
Objektif:
Pasien terlihat BB sekarang 70 kg, BB sebelum sakit 71 kg, BB ideal 63 Kg,
TB: 170 cm, LILA 26 cm, hemoglobin: 16,0 g/dl, albumin: 4.10 g/dl (3,40 –
4,80), tekanan darah: 100/80 mmHg, nadi: 91x/mnt, pernapasan: 20x/mnt,
suhu: 36,5°C, Konjungtiva merah muda, Membran mukosa lembab,, Hanya
makan ¼ porsi saat makan.
Analisa:
Resiko ketidakseimbangan nutirisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi,
tujuan belum tercapai
Perencanaan:
a. Observasi tanda-tanda vital
b. Timbang berat badan
c. Anjurkan minum air hangatdan Berikan makanan sedikit tapi sering
d. Monitor hasil albumin dan hb.
e. Berikan obat sesuai program: therapy oral:sucralfat 4x1sdm jam 06.00,
12.00, 18.00 dan 24.00
Pelaksanaan
Tanggal 11 Juni 2013
Pukul 08.50 menganjurkan pasien untuk minum air hangat; pasien
melaksanakan anjuran perawat. Pukul 10.30 mengobservasi membran
mukosa dan konjungtiva; konjungtiva merah muda, membran mukosa
lembab. Pukul 12.00 memberikan obar oral sucralfat 1 sdm dan
mengobservasi makanan yang dihabiskan; setelah 15 menit pemberian obat
mual berkurang pasien makan hanya ¼ porsi. Pukul 13.00 memonitor tanda-
tanda vital; tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi: 95x/mnt, pernapasan:
19x/mnt, suhu: 36,5°C. Pukul 13.40 memonitor hasil lab hb dan albumin;
hemoglobin: 16,0 g/dl (N: 13,2-17,3 gr/dl), albumin: 4.10 g/dl (tgl 10 Juni
2013) dan menimbang berat badan 71 kg.
Evaluasi
Tanggal 11 Juni 2013 pukul 14.00 wib
Subjektif:
Pasien mengatakan mual berkurang, perut perih, makan hanya habis ¼ porsi.
Objektif:
Pasien terlihat bb sekarang 70 kg, bb sebelum sakit 71 kg, bb ideal 63 kg, tb:
170 cm, lila 26 cm, hemoglobin: 16,0 g/dl (N: 13,2-17,3 gr/dl), albumin: 4.10
g/dl (3,40 – 4,80), tekanan darah: 100/80 mmhg, nadi: 91x/mnt, pernapasan:
20x/mnt, suhu: 36,5°c, konjungtiva merah muda, membran mukosa lembab,,
hanya makan ¼ porsi saat makan.
Analisa:
Resiko ketidakseimbangan nutirisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi,
tujuan belum tercapai.
Perencanaan:
a. Observasi tanda-tanda vital
b. Timbang berat badan
c. Anjurkan minum air hangatdan Berikan makanan sedikit tapi sering
d. Monitor hasil albumin dan hb.
e. Berikan obat sesuai program: therapy oral:sucralfat 4x1sdm jam 06.00,
12.00, 18.00 dan 24.00
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. MA DENGAN
STROKE ISKEMIK DI LANTAI VI UTARA IRNA B
Disusun oleh :
NIP. 196704201989032003
JAKARTA
2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. MA DENGAN
STROKE ISKEMIK DI LANTAI V GPS
Disusun oleh :
NIP.
JAKARTA
2016