BUPATI OGAN KOMERING ULU TIMUR

PENGUMUMAN
Nomor : 820/680/BKPSDM.I.3/2019

TENTANG
PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA (PPPK) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR TAHUN 2019

Berdasarkan surat Kepala Badan Kepegawaian Negara selaku Ketua Tim Pelaksana Seleksi Nasional PPPK
Nomor : K26-30/P5608/IV/19.01 tanggal 01 April 2019 perihal Penyampaian Hasil Seleksi PPPK Pemerintah
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur Tahun 2019, dengan ini menetapkan hal-hal sebagai berkikut:
A. Hasil Seleksi Kompetensi Pengadaan PPPK 2019 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ogan Komering
Ulu Timur Tahun 2019 dapat diakses pada laman https://www.okutimurkab.go.id dan
https://bkpsdm.okutimurkab.go.id dengan penjelasan sebagai berikut:

1. “P“ adalah peserta yang lulus berdasarkan nilai ambang batas minimal sesuai ketentuan Permenpan RB
Nomor 4 Tahun 2019 dan dinyatakan Lulus Seleksi Akhir;
2. “TP“ adalah peserta yang tidak memenuhi nilai ambang batas minimal sesuai ketentuan Permenpan RB
Nomor 4 Tahun 2019 dan dinyatakan Tidak Lulus Seleksi Akhir;
3. “L” adalah peserta yang lulus seleksi PPPK karena masuk peringkat terbaik sesuai jumlah formasi;
4. “TL” adalah peserta yang tidak lulus seleksi PPPK karena tidak masuk peringkat terbaik sesuai jumlah
formasi;
5. “TMS” adalah peserta yang tidak memenuhi syarat.

B. Peserta yang dinyatakan Lulus Seleksi PPPK di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu
Timur Tahun 2019 sebagaimana tercantum dalam lampiran pengumuman ini dan dapat pula diakses pada
laman https://www.okutimurkab.go.id dan https://bkpsdm.okutimurkab.go.id

C. Bagi peserta yang dinyatakan Lulus Seleksi sebagaimana huruf B, diwajibkan melakukan pemberkasan
ulang dengan melengkapi dan membawa dokumen sebagai berikut:

1. Asli Surat Lamaran yang dibuat dengan tulisan tangan sendiri pada halaman Pertama kertas double
folio, tinta hitam, menggunakan huruf kapital, dan ditandatangani asli di atas materai Rp. 6.000,-
ditujukan Kepada Bupati Ogan Komering Ulu Timur up. Ketua Panitia Seleksi PPPK Pemerintah
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur Tahun 2019 di Martapura
2. Fotokopi ijazah /STTB yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai kualifikasi
pendidikan dan tugas yang ditetapkan;
3. Daftar Riwayat Hidup yang ditandatangani oleh peserta dan di atas materai Rp.6.000, yang formulir
isiannya sudah tercetak pas foto yang disediakan melalui laman https://sscasn.bkn.go.id atau dilaman
lainnya yang ditentukan oleh panitia seleksi nasional pengadaan PPPK sebagaimana tercantum dalam
Lampiran III Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 1 Tahun 2019;
4. Asli dan Fotokopi yang telah di legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih
berlaku sebanyak 2 (dua) lembar;
5. Asli dan Fotokopi yang telah legalisir Surat Keterangan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur yang masih berlaku sebanyak 2 (dua) lembar;
6. Asli dan Fotokopi yang telah dilegalisir Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan NAPPZA
dari Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur sebanyak 2 (dua) lembar;
7. Berkas kelengkapan dokumen dibuat dalam 2 rangkap dan dimasukkan dalam map kertas biola tanpa
lobang dengan ketentuan sebagai berikut :
- Tenaga Guru : Warna Kuning
- Tenaga Kesehatan : Warna Hijau
- Tenaga Pertanian : Warna Biru
 8. Surat pernyataan yang formulir isiannya disediakan oleh pejabat yang secara fungsional bertanggung
jawab dibidang kepegawaian, berisi tentang :
a. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tenatara Nasional Indonesia, anngota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau
pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan Pegawai Badan Usaha Milik
Daerah;
c. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
d. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
e. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
9. Persyaratan tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri sebagaimana
dimaksud pada angka 8 huruf b dikecualikan bagi PPPK yang diberhentikan dengan hormat atas
permintaan sendiri karena tidak memenuhi terget kinerja atau melakukan pelanggaran disiplin.

D. Berkas Administrasi disampaikan pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur mulai tanggal 05 April 2019 s.d tanggal 20 April 2019 pada jam
kerja;
E. Lain-lain
1. Pada saat pemberkasan, peserta yang dinyatakan lulus Seleksi PPPK di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur Tahun 2019 mengenakan kemeja atas berwarna putih polos dan
celana panjang/rok berwarna hitam (tidak diperkenankan memakai kaos, celana berbahan jeans dan
sandal) bagi perempuan yang memakai jilbab, diwajibkan memakai jilbab berwarna hitam;
2. Apabila terdapat peserta seleksi yang telah dinyatakan lulus namun tidak melengkapi berkas pada
tanggal yang ditentukan maka dianggap mengundurkan diri dan wajib membuat surat pengunduran diri,
sehingga dapat diisi/diganti peserta urutan berikutnya pada setiap formasi jabatan yang bersangkutan;
3. Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan administrasi pemberkasan ulang yang dapat
diusulkan untuk proses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) dan memperoleh Surat Keputusan
tentang pengangkatan sebagai PPPK;
4. Bagi pelamar yang memberikan keterangan tidak benar/palsu pada saat pendaftaran, pemberkasan
maupun setelah diangkat menjadi PPPK, Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur berhak
membatalkan kelulusan serta memberhentikan status sebagai PPPK.
5. Penetapan/keputusan Panitia Seleksi Pengadaan PPPK Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur tahun
2019 bersifat MUTLAK dan tidak dapat diganggu gugat;

Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk menjadi perhatian.

Dikeluarkan di Martapura
Pada tanggal 02 April 2019

Jalan Lintas Sumatera Km.7 No.01 Kotabaru Selatan Martapura-Sumatera Selatan 32181
Telp. (0735) 481035, Faks. (0735) 482750
 Lampiran : Pengumuman Bupati OKU TIMUR
Nomor : 820/680/BKPSDM.I.3/2019
Tanggal : 02 April 2019

DAFTAR NAMA-NAMA YANG LULUS SELEKSI KOMPETENSI PENGADAAN PPPK 2019

Nilai Ujian
No Nomor Peserta Nama Peserta Kualifikasi Pendidikan Jabatan Yang Wawan Total Ket
Kompetensi
dilamar cara
Manajerial Sosio
Teknis Subtotal
Kultur
1 5608K230000060 IIS PERMATASARI S-1 Tenaga Guru 60 22 16al 98 27 125 P/L

Kultur
2 5608K130000009 NYANG DUMIATI S-1 Pendidikan Agama Islam Tenaga Guru 69 14 12
al 95 27 122 P/L

3 5608K130000010 SOLIHIN S-1 Tenaga Guru 63 17 12 92 24 116 P/L

4 5608K230000042 NUNUK WIDAYANTI S-1 PGSD Tenaga Guru 60 20 12 92 23 115 P/L

5 5608K230000014 SAWITRI S-1 Pendidikan Agama Islam Tenaga Guru 60 15 12 87 26 113 P/L

6 5608K230000025 KARMILA SARI S-1 PGSD Tenaga Guru 57 22 8 87 23 110 P/L

7 5608K230000009 SITI ZUBAIDAH S-1/D-IV Pendidikan Tenaga Guru 60 12 12 84 22 106 P/L

8 5608K130000030 MUHAMMAD IQBAL S-1 Pendidikan Jasmani Tenaga Guru 57 13 12 82 24 106 P/L
Kesehatan dan Rekreasi

9 5608K130000029 SUPRIONO S-1 Pendidikan Bahasa Tenaga Guru 57 18 6 81 24 105 P/L

10 5608K230000028 APRIYANTI S-1 PGSD Tenaga Guru 63 11 2 76 28 104 P/L

11 5608K230000013 DENI MARLINA S-1 Pendidikan Bahasa Inggris Tenaga Guru 57 16 8 81 23 104 P/L

12 5608K230000053 EKA ANGGRAINI S-1 Tenaga Guru 51 17 10 78 26 104 P/L

13 5608K230000018 UMINATI S-1 Tenaga Guru 51 15 14 80 24 104 P/L

14 5608K230000024 RENNI ARIANTI S-1 PGSD Tenaga Guru 54 14 10 78 25 103 P/L

15 5608K230000012 ENI S-1 PGSD Tenaga Guru 51 18 10 79 23 102 P/L

16 5608K230000044 MAHDALENA S-1 PGSD Tenaga Guru 48 19 12 79 23 102 P/L

17 5608K230000010 TUTI HANDAYANI S-1 PGSD Tenaga Guru 60 5 10 75 26 101 P/L

18 5608K130000004 SUPRAYOGI S-1 PGSD Tenaga Guru 48 19 10 77 24 101 P/L

19 5608K130000013 ANTONIUS PURWADI S-1 PGSD Tenaga Guru 57 16 4 77 23 100 P/L

20 5608K230000030 SADEMI S-1 PGSD Tenaga Guru 57 15 0 72 28 100 P/L

21 5608K130000018 EDI SUYANTO S-1 PGSD Tenaga Guru 45 18 12 75 25 100 P/L

22 5608K230000039 SARINI S-1 PGSD Tenaga Guru 54 14 6 74 25 99 P/L

23 5608K130000006 SAMSURI S-1 Pendidikan Agama Islam Tenaga Guru 54 12 10 76 23 99 P/L

24 5608K230000036 AMRINA S-1 Tenaga Guru 51 14 12 77 22 99 P/L

25 5608K230000062 SRI YANTI MAYASARI S-1 Bahasa Indonesia dan Tenaga Guru 51 11 10 72 27 99 P/L
Sastra

26 5608K230000031 KARTINI S-1 PGSD Tenaga Guru 42 14 16 72 27 99 P/L

27 5608K230000076 ISTIROKHAH S-1 Pendidikan Agama Islam Tenaga Guru 54 11 8 73 25 98 P/L

28 5608K230000007 MELIYANTI S-1 PGSD Tenaga Guru 57 13 6 76 21 97 P/L

29 5608K130000021 SIHWANDI S-1 Tenaga Guru 48 14 10 72 25 97 P/L

30 5608K230000016 ROMLAH S-1 Tenaga Guru 51 12 8 71 25 96 P/L

31 5608K230000033 BETI SAGITA S-1/A-IV Tenaga Guru 48 14 12 74 21 95 P/L

32 5608K230000003 HERLINA S-1 PGSD Tenaga Guru 48 11 10 69 26 95 P/L

33 5608K230000067 SULASTRI S-1/A-IV PGSD Tenaga Guru 45 13 10 68 27 95 P/L

34 5608K230000015 MALIAH S-1 Pendidikan Bahasa Tenaga Guru 42 14 16 72 23 95 P/L

Indonesia

35 5608K230000005 SITI ROSIDAH S-1 Pendidikan Agama Islam Tenaga Guru 48 16 6 70 24 94 P/L

36 5608K130000002 SYAIFULLAH S-1 PGSD Tenaga Guru 45 11 14 70 24 94 P/L

37 5608K130000015 SUYANTO S-1 Pendidikan Agama Islam Tenaga Guru 51 17 2 70 23 93 P/L

38 5608K230000047 ERYANI S-1 PGSD Tenaga Guru 48 15 8 71 22 93 P/L

39 5608K230000077 FITRIANTI S-1 Tenaga Guru 48 14 12 74 19 93 P/L

40 5608K230000023 ENIK BUDI ASTUTI S-1 Sejarah Tenaga Guru 48 13 6 67 25 92 P/L

41 5608K230000056 MURYANI S-1/A-IV Ekonomi Tenaga Guru 45 15 10 70 22 92 P/L

42 5608K230000059 KOMSATIN S-1 Tenaga Guru 45 10 12 67 24 91 P/L

43 5608K130000014 SUNARTO S-1 Pendidikan Biologi Tenaga Guru 45 13 8 66 24 90 P/L

44 5608K230000041 SUTRISMI S-1 PGSD Tenaga Guru 42 13 10 65 25 90 P/L

45 5608K230000019 SUKARMI S-1 Pendidikan Agama Islam Tenaga Guru 51 9 10 70 18 88 P/L

46 5608K130000008 DIDIK SUTRIYANTO S-1 Pendidikan Agama Islam Tenaga Guru 45 11 10 66 22 88 P/L

47 5608K230000011 WIWIK SRIRAHAYU S-1 PGSD Tenaga Guru 57 8 6 71 16 87 P/L

48 5608K230000071 SITI KAMILAH S-1 Pendidikan Agama Islam Tenaga Guru 42 13 12 67 20 87 P/L

49 5608K130000012 LENDRAPATI S-1 Pendidikan Akuntansi Tenaga Guru 51 15 0 66 19 85 P/L

50 5608K220000002 ANIK UMIDAWATI D-III Keperawatan Tenaga 69 20 4 93 25 118 P/L

Kesehatan

51 5608K220000001 ERIYANTI D-III Kebidanan Tenaga 54 20 10 84 27 111 P/L

Kesehatan

52 5608K120000002 MEDY IRAWAN D-III Keperawatan Tenaga 51 21 4 76 24 100 P/L

Kesehatan

53 5608K220000004 EVI AGUSTIN D-III Keperawatan Tenaga 48 14 6 68 21 89 P/L

Kesehatan

54 5608K120000015 SUPRIADI D-III Pertanian Penyuluh 93 21 18 132 25 157 P/L

Pertanian

55 5608K120000009 SLAMET RIYONO D-III Pertanian Penyuluh 99 14 14 127 26 153 P/L

Pertanian

56 5608K130000031 SLAMET RIYADI S-1 Penyuluh 93 23 10 126 27 153 P/L

Pertanian

57 5608K130000024 ZULIANTO S-1 Penyuluh 96 17 12 125 27 152 P/L

Pertanian

58 5608K130000025 NOMA RIYANDI S-1 Penyuluh 96 13 16 125 26 151 P/L

Pertanian

59 5608K220000003 ROFIQOH ENI KASIYATI S-1 Pertanian Penyuluh 90 19 16 125 24 149 P/L
Pertanian

60 5608K120000011 YULIANTO S-1 Pertanian Penyuluh 102 13 10 125 22 147 P/L

Pertanian

61 5608K120000010 ARDIANSYAH SLTA Pertanian Penyuluh 93 13 16 122 25 147 P/L

Pertanian

62 5608K230000064 SRI HANDAYANI S-1 Pertanian Penyuluh 87 22 12 121 26 147 P/L

Pertanian

63 5608K130000026 IGNATIUS PURWANTO S-1 Penyuluh 90 16 12 118 28 146 P/L

Pertanian

64 5608K230000061 YESTIERITAWATI S-1 Peternakan Penyuluh 87 19 14 120 23 143 P/L

Pertanian
65 5608K220000010 EMI SUSILOWATI SPP Penyuluh 87 15 16 118 23 141 P/L
Pertanian

66 5608K120000004 YUSUF TRIYADI SLTA Pertanian Penyuluh 78 21 12 111 30 141 P/L

Pertanian

67 5608K230000065 LISA PUTRI S-1 Penyuluh 78 17 20 115 26 141 P/L

Pertanian

68 5608K230000058 ELY WAHYUNI S-1 Pertanian Penyuluh 81 16 16 113 27 140 P/L

Pertanian

69 5608K220000011 SUDARTI S-1 Pertanian Penyuluh 84 17 12 113 26 139 P/L

Pertanian

70 5608K120000014 ANDI ASWAR SLTA Pertanian Penyuluh 93 12 10 115 23 138 P/L

Pertanian

71 5608K120000004 MADIJANA SLTA Pertanian Penyuluh 93 13 10 116 19 135 P/L

Pertanian

72 5608K120000007 ZIFIN SLTA Pertanian Penyuluh 81 17 16 114 21 135 P/L

Pertanian

73 5608K110000001 BOBBY IRFAN EFFENDI D-III Teknis Medis Veteriner Penyuluh 84 15 12 111 22 133 P/L
Pertanian

74 5608K120000017 JUPRI SLTA Pertanian Penyuluh 81 15 12 108 25 133 P/L

Pertanian

75 5608K130000022 PARMAJI S-1 Penyuluh 72 15 16 103 29 132 P/L

Pertanian

76 5608K230000063 SRI SUMARTINI S-1 Penyuluh 72 18 14 104 23 127 P/L

Pertanian

77 5608K130000028 MUHAMMAD WAHYU S-1 Penyuluh 69 19 18 106 21 127 P/L

Pertanian

78 5608K120000008 SARWANI Sekolah Pertanian Penyuluh 75 13 12 100 24 124 P/L

Pembangunan Pertanian

79 5608K130000023 AGUS SUSANTO S-1 Pertanian Penyuluh 78 14 6 98 21 119 P/L

Pertanian

80 5608K120000006 IBRAHIM AJI WIBOWO SLTA Pertanian Penyuluh 75 12 4 91 28 119 P/L

Pertanian

81 5608K220000009 ENI ERMAWATI D-III Penyuluh 60 25 8 93 24 117 P/L

Pertanian

82 5608K130000027 HARWANTO S-1 Pertanian Penyuluh 63 14 12 89 26 115 P/L

Pertanian

83 5608K120000013 ZAENURI SLTA Pertanian Penyuluh 63 12 6 81 26 109 P/L

Pertanian

84 5608K230000070 MERICHA RETNO S-1 Pertanian Agribisnis Penyuluh 54 13 12 79 29 108 P/L

JULIYANTI Pertanian

85 5608K120000001 TRIONO Sekolah Pertanian Penyuluh 66 11 8 85 22 107 P/L

Pembangunan Pertanian

86 5608K120000012 ALI ANTONI D-III Peternakan Penyuluh 66 11 4 81 24 105 P/L

Pertanian

87 5608K120000016 SUDIPYO SLTA Pertanian Penyuluh 54 13 8 75 25 100 P/L

Pertanian
 CONTOH SURAT LAMARAN
............................ , .................................... 2018

KEPADA,
PERIHAL : PERMOHONAN MENJADI PEGAWAI YTH. BUPATI OGAN KOMERING ULU TIMUR
PMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DI -
MARTAPURA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

PENDIDIKAN :

FORMASI YANG DILAMAR :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN SURAT LAMARAN AGAR DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL DI PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR TAHUN ANGGARAN 2018. SEBAGAI BAHAN
PERTIMBANGAN, BERIKUT DISAMPAIKAN HAL-HAL SEBAGAI BERIKUT :

1. SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 6000,- DITUJUKAN KEPADA BUPATI OGAN KOMERING ULU TIMUR
DI MARTAPURA up. KETUA PANITIA PPPK PEMERINTAH KABUPATEN OKU TIMUR DAN
DITANDATANGANI DENGAN PENA BERTINTA HITAM.
2. PHOTO COPY IJAZAH/STTB YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT BERWENANG SESUAI KUALIFIKASI
PENDIDIKAN DAN TUGAS YANG DITETAPKAN .
3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP(SESUAI ANAK LAMPIRAN 3 PERATURAN BKN NOMOR 1 TAHUN 2019).
4. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN.
5. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH
6. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI NAPPZA DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH
7. SURAT PERNYATAAN (SESUAI ANAK LAMPIRAN 4 PERATURAN BKN NOMOR 1 TAHUN 2019).

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT, ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN
ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA
KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI PPPK PEMERINTAH
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR TAHUN 2019. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,
Materai 6000
ttd

(..............................)
 ANAK : PERATURAN BADAN
LAMPIRAN KEPEGAWAIAN NEGARA
4

NOMOR 1 TAHUN 2019

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN

PEGAWAI PEMERINTAH
DENGANPERJANJIAN KERJA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................
Agama : ........................................................
Alamat : ........................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagaiCalon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan
Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah).
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Kesatuan Republik Indonesiaatau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

................., ........................
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000

-------------------------------------