BAGIAN OBSETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN REFERAT

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR APRIL 2019

LETAK LINTANG DAN LETAK SUNGSANG

OLEH :

Agung Adi Saputra

10542049513

PEMBIMBING:

dr. Hj. Andi Fatimah Arsyad, Sp.OG (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBGYN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

2019

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Agung Adi Saputra

NIM : 10542049513

Judul Referat : letak lintang dan letak sungsang

Telah menyelesaikan referat dalam rangka Kepanitraan Klinik di Bagian

Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, April 2019

Pembimbing,

dr. Hj. Andi Fatimah Arsyad, Sp.OG (K)

2
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena atas
rahmat, hidayah, kesehatan dan kesempatan-Nya sehingga referat dengan judul “letak
lintang dan letak sungsang” ini dapat terselesaikan. Salam dan shalawat senantiasa
tercurah kepada baginda Rasulullah SAW, sang pembelajar sejati yang memberikan
pedoman hidup yang sesungguhnya.

Pada kesempatan ini, secara khusus penulis mengucapkan terima kasih dan
penghargaan yang setinggi-tingginya kepada dosen pembimbing dr. Hj. Andi Fatimah
Arsyad, Sp.OG (K),yang telah memberikan petunjuk, arahan dan nasehat yang sangat
berharga dalam penyusunan sampai dengan selesainya referat ini.

Penulis menyadari sepenuhnya masih banyak terdapat kelemahan dan

kekurangan dalam penyusunan referat ini, baik dari isi maupun penulisannya. Untuk
itu kritik dan saran dari semua pihak senantiasa penulis harapkan demi
penyempurnaan referat ini.
Demikian, semoga laporan kasus ini bermanfaat bagi pembaca secara umum
dan penulis secara khususnya. Terima kasih.

Makassar, April 2019

Penulis

3
 BAB I
PENDAHULUAN

Selama kehamilan, palpasi perut harus bertujuan untuk menentukan

letak, presentasi dan posisi janin. Letak mengacu pada sumbu panjang janin
dalam kaitannya dengan sumbu panjang rahim. Biasanya, janin memanjang,
tetapi kadang-kadang bisa melintang atau miring. Presentasi adalah bagian
dari janin yang berada di pinggiran panggul, dengan kata lain bagian dari
janin yang masuk ke pintu atas panggul. Presentasi normal adalah puncak
kepala janin dan kata 'malpresentasi' menggambarkan presentasi non-vertex.
Presentasi ini bisa dari wajah, alis, bokong, atau bagian tubuh lainnya jika
letak miring atau melintang.1
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang
dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum
uteri.2 Kejadiannya sekitar 40% pada 20 minggu, 25% pada 32 minggu dan
hanya 3-4% pada aterm. Kemungkinan presentasi sungsang berubah secara
spontan setelah 38 minggu adalah <4%.1 Presentasi bokong berhubungan
dengan kehamilan multipel, uterus bikornuata, fibroid, plasenta previa,
polihidramnion, dan oligohidramnion.1
Letak lintang adalah letak janin dengan posisi sumbu panjang tubuh
janin memotong atau tegak lurus dengan sumbu panjang Ibu. Pada letak oblik
biasanya hanya bersifat sementara, sebab hal ini merupakan perpindahan
letak janin menjadi letak lintang atau memanjang pada persalinan. 2
Malpresentasi jenis ini jarang terjadi, terjadi pada kurang dari 1% dari
persalinan saat aterm. Biasanya tidak ada penyebab spesifik, tetapi letak
lintang abnormal lebih sering terjadi pada wanita multipara, kehamilan
multipel, persalinan prematur dan polihidramnion. Ini juga dapat dikaitkan
dengan plasenta previa, kelainan bawaan rahim, dan fibroid rahim yang lebih
rendah dan massa panggul lainnya seperti kista ovarium.1

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Letak Sungsang
1. Definisi
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak
memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian
bawah kavum uteri. Presentasi bokong adalah janin terletak memanjang
dengan bagian terendahnya bokong, kaki, atau kombinasi keduanya.1,2
2. Klasifikasi2,3

Gambar 1 Klasifikasi Letak Sungsang

 Letak Bokong (Frank Breech)

Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut,
kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi
bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam
hanya dapat diraba bokong. Frekuensi terjadinya 70%3.
 Letak Sungsang Sempurna (Complete Breech)
Yaitu letak bokong dimana kedua kaki ada di samping
bokong (letak bokong kaki sempurna). Frekuensi terjadinya 15%.3
 Letak Sungsang Tidak Sempurna (Incomplete Breech)
Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki
(incomplete or footling), frekuensi terjadinya 15%. Pada presentasi

5
 bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping
bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas.1,3
3. Etiologi
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak
sungsang diantaranya adalah . Faktor-faktor selain usia kehamilan yang
cenderung mengalami presentasi sungsang termasuk hidramnion, paritas
tinggi dengan relaksasi uterus, banyak janin, oligohidramnion, hidrosefali,
anensefali, pengiriman sungsang sebelumnya, anomali uterus, plasenta
previa, implantasi plasenta fundus, dan tumor pelvis. Vendittelli dan rekan
(2008) baru-baru ini menggambarkan kejadian dua kali lipat presentasi
sungsang dan kelahiran sesar sebelumnya. Kadang-kadang letak sungsang
disebabkan karena kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus. Plasenta
yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak
sungsang karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus.1,2
4. Insidensi
Secara keseluruhan, presentasi bokong terjadi pada 3-4% dari
persalinan tunggal, tapi memiliki insiden yang lebih tinggi pada persalinan
kembar (25% pada kembar pertama dan 50% pada kembar kedua adalah
sungsang). Pada kehamilan tunggal presentasi bokong dimana berat bayi
kurang dari 2500 gram, 40% merupakan letak bokong murni, 10% letak
bokong sempurna, dan 50% letak kaki. Sedangkan pada bayi dengan berat
lebih dari 2500 gram, 65% merupakan letak bokong murni, 10% letak
bokong sempurna, dan 25% letak kaki.4
Insiden presentasi bokong pada persalinan tunggal berdasarkan
berat bayi dan usia kehamilan dapat dilihat pada tabel di bawah:4

Tabel 1. Insidens presentasi bokong berdasarkan berat bayi dan usia

kehamilan
Berat Lahir Usia Kehamilan Insiden
(g) (minggu) (%)
1000 28 35
1000–1499 28–32 25
1500–1999 32–34 20
6
2000–2499 34–36 8
2500 36 2–3
All weights 3–4
5. Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin
terhadap ruangan dalam uterus. Sebelum usia kehamilan 28 minggu, fetus
masih berukuran cukup kecil dalam menempati volume intrauterin
sehingga dapat berotasi dari presentasi kepala menjadi presentasi bokong
dan kembali ke semula dengan gerakan relatif. Seiring usia kehamilan dan
berat badan janin bertambah, hal tersebut semakin sulit dilakukan oleh
janin. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban
relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan
leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi
kepala, letak sungsang atau letak lintang.5
Presentasi bokong terjadi ketika versi spontan untuk presentasi
kepala gagal dicapai saat usia kehamilan aterm, atau jika persalinan terjadi
secara prematur sebelum versi sefalik terjadi. Beberapa penyebab hal
tersebut antara lain: oligohidroamnion, hidramnion, anomali uteri seperti
uterus bikornu atau septal uterus, tumor pelvik yang mengobstruksi jalan
lahir, plasentasi abnormal, grande multipara, dan kontraksi pelvis
maternal.7

6. Diagnosis
a) Manuver Leopold
Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada
pemeriksaan Leopold, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba
bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di
fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat
memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat
digerakkan semudah kepala. Manuver kedua menunjukkan
punggung berada di satu sisi perut dan bagian-bagian kecil di sisi
lain. Dengan manuver ketiga, jika tidak bergerak, sungsang dapat

7
 bergerak di atas lubang panggul. Setelah keterlibatan, manuver
keempat menunjukkan sungsang berada di bawah simfisis.1
b) Pemeriksaan Vagina
Dengan presentasi sungsang, baik tuberositas iskia, sakrum,
dan anus biasanya dapat diraba, dan setelah penurunan janin lebih
lanjut, genitalia eksterna dapat dibedakan. Terutama ketika
persalinan berlangsung lama, bokong mungkin menjadi sangat
bengkak, membuat diferensiasi wajah dan sungsang menjadi sulit.
Dalam beberapa kasus, anus mungkin keliru untuk mulut dan iskia
tuberositas untuk keunggulan malar. Namun, dengan pemeriksaan
yang teliti, jari bertemu resistensi otot dengan anus, sedangkan
rahang yang lebih kencang dan kurang terasa dirasakan melalui
mulut. Jari, setelah dikeluarkan dari anus, dapat ternoda dengan
meconium.1
Sakrum dan prossesus spinosusnya teraba untuk
menentukan posisi dan presentasi. Posisi janin ditetapkan sebagai
sakrum anterior (LSA) kiri, sakrum anterior kanan (RSA), sakrum
posterior kiri (LSP), posterior sakrum kiri (LSP), posterior sakrum
kanan (RSP), atau sakrum transversal (ST) untuk mencerminkan
hubungan sakrum janin dengan panggul ibu.1
Mengenai presentasi, dengan sungsang lengkap, kaki
mungkin terasa di samping bokong. Dalam presentasi footling, satu
atau kedua kaki lebih rendah dari bokong. Ketika sungsang telah
turun lebih jauh ke dalam rongga panggul, genitalia mungkin
terasa.1
c) Pencitraan
Konfirmasi terbaik dari presentasi sungsang yang dicurigai
adalah dengan sonografi. Ini juga dapat memberikan informasi
mengenai jenis sungsang dan sudut leher. Pemindaian computed
tomographic (CT) juga dapat digunakan dan juga akan

8
 memberikan pengukuran dan konfigurasi panggul dengan dosis
radiasi yang lebih rendah daripada radiografi standar.1
7. Penatalaksanaan
a) Persalinan Pervaginam
Ada perbedaan mendasar yang penting antara persalinan dan
melahirkan dalam presentasi sefalik dan sungsang. Dengan presentasi
cephalic, begitu kepala dilahirkan, bagian tubuh yang lain biasanya
mengikuti tanpa kesulitan. Namun, dengan sungsang, bagian-bagian
yang lebih besar dan sangat kecil secara berturut-turut dilahirkan.
Kelahiran lengkap janin secara spontan pada letak sungsang, seperti
yang dijelaskan kemudian, jarang berhasil dilakukan. Karena itu,
sebagai aturan, persalinan pervaginam membutuhkan partisipasi yang
terampil untuk hasil yang menguntungkan.2 Persalinan pervaginam
dilakukan jika estimasi berat janin <3,8 kg dan tidak ada gangguan
janin, pre-eklampsia atau plasenta previa. Idealnya, onset persalinan
harus spontan, bokong terbuka atau tertekuk (tetapi tidak footling).1
Ada tiga metode umum persalinan sungsang melalui vagina:1
1) Persalinan sungsang spontan (spontaneous breech)
Janin dikeluarkan seluruhnya secara spontan tanpa daya tarik atau
manipulasi untuk melahirkan bayi.
2) Ekstraksi sungsang parsial (manual aid)
Janin dilahirkan secara spontan sejauh umbilikus, tetapi sisa tubuh
diekstraksi atau dilahirkan dengan traksi operator dan manuver
bantuan, dengan atau tanpa upaya ekspulsif ibu.
3) Total ekstraksi sungsang (ekstraksi sungsang)
Seluruh tubuh janin itu diekstraksi oleh dokter kandungan.
Mekanisme Persalinan
Terdapat perbedaan dasar antara persalinan pada presentasi
bokong dengan persalinan pada presentasi belakang kepala. Pada
presentasi belakang kepala, bila kepala sudah lahir maka sisa tubuh janin
akan mengalami proses persalinan selanjutnya dan umumnya tanpa

9
kesulitan. Pada presentasi bokong, lahirnya bokong dan bagian tubuh janin
tidak selalu dapat diikuti dengan persalinan kepala secara spontan. Dengan
demikian maka pertolongan persalinan pervaginam memerlukan
keterampilan khusus dari penolong persalinan.2
Engagement dan turunnya bokong biasanya terjadi pada salah satu
dari diameter obliq pelvis ibu. Begitu pinggul posterior bertemu dasar
pelvis, terjadilah putaran paksi dalam untuk membawa pinggul di bawah
arkus pubis. Pada peristiwa ini, diameter bitrochanteric menempati
diameter anteroposterior pada pintu bawah panggul.4
Setelah putaran paksi dalam, pinggul anterior dilahirkan, diikuti
oleh pinggul posterior, tungkai, dan kaki. Putaran paksi luar berikutnya
mengakibatkan punggung berputar kearah anterior dan menghadap ke atas
sehingga bahu memasuki diameter oblik panggul. Bahu kemudian turun
mencapai dasar panggul, dan terjadi putaran paksi dalam sehingga diamter
biakromial terletak anteroposterior dan bersamaan dengan itu bokong
berputar 90° ke depan (putaran resusitasi). Kepala memasuki pintu atas
panggul dengan sutura sagitalis berada pada diameter transversa panggul
dan dalam posisi fleksi. Putaran paksi dalam membawa aspek posterior
leher di bawah simpisis, dan kepala kemudian dilahirkan dalam posisi
fleksi.4

10
 Gambar 2. Mekanisme persalinan pada presentasi bokong
(dikutip dari kepustakaan 4)

Kriteria yang tepat untuk memungkinkan tindakan persalinan dan

kelahiran pervaginam pada letak sungsang yaitu: 4,6
 Kriteria fetus
 Letak bokong murni atau bokong kaki sempurna
 Usia kehamilan ≥ 34 minggu
 Taksiran berat janin 2000-3500 gram
 Kepala janin harus fleksi
 Kriteria maternal
 Informed Consent
 Pelvis ibu harus cukup besar, seperti dinilai dengan pelvimetri
sinar-X atau diuji melalui kelahiran sebelumnya dengan bayi yang
cukup besar

11
  Tidak ada indikasi lain terhadap ibu atau janin untuk seksio sesarea
 Keadaan khusus
 Presentasi dalam persalinan tahap lanjut tanpa keadaan yang
berbahaya baik bagi ibu atau janin
 Janin previable
 Kelainan kongenital yang mengancam kematian pada janin
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin
pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu7:
1) Persalinan spontan (spontaneous breech delivery).
Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri, tanpa
tarikan ataupun manipulasi selain menyangga bayi. Cara ini terdiri
dari 3 tahapan : 7
 Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai
pusar (skapula yaitu mulai depan). Disebut fase lambat karena fase
ini hanya untuk melahirkan bokong yaitu bagian janin yang tidak
berbahaya.
 Tahap kedua : fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai
lahirnya mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin
mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat
terjepit. Oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali
pusat segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir, janin dapat
bernapas lewat mulut.
 Tahap ketiga : fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai
seluruh kepada lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar
dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar yang
tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara
perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahn intrakranial
(adanya ruptura tentorium serebelli)
Teknik : 7
1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus
memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun

12
 penolong. Pada persiapan kelahiran.janin harus selalu disediakan
cunam Piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan
vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul
kedua pangkal paha. Pada saat bokong mulai membuka vulva
(crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskuler.
3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera
setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu
kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan
jani-jari lain memegang panggul.
4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat
lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan.
5. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin
guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin
didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti
gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut
dis es uaikan dengan gaya berat badan janin. Bers amaan
dengan dilakukannya hiferlordossis, seorang asisten melakukan
ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu
panggul. Dengan gerakan hiperlordossis i ni berturut-turut lahir
pusar, perut, badan lengan, dagu, mulut dan akhirnya kepala.
6. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan
nafas dan rawat tali pusat.
Keuntungan :
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan
penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini
yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi
trauma pada janin.
Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan 5-10% sehingga tidak semua persalinan letak
sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan

13
 panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada
primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.
2) Prosedur Manual Aid 3,5,7
Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan,
misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan
memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid. 7
Tahapan :
 Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri.
 Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga
penolong. Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara:
a) Klasik (Deventer)
b) Mueller
c) Lovset
d) Bickenbach.
 Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara
a) Mauriceau (Veit-Smellie)
b) Najouks
c) Wigand Martin-Winckel
d) Parague terbalik
e) Cunam piper

Teknik :5,7
 Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir.
 Tahap kedua melahirkan bahu dan langan oleh penolong:
1. Cara klasik (Deventer)
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan
lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang
yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada
di bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan
penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh

14
 mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan
itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan
jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa
kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah
lengan bawah mengusap muka janin. 5,7
Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga
punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama
lengan depan dilahirkan. Keuntunga cara klasik adalah pada umumnya
dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi
kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari
penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan
infeksi. 5,7

2. Cara Mueller

Gambar
Gambar 3. Kedua kaki janin dibawa ke atas perut ibu, 4. Kaki janin
kemudian didekatkan
lengan ke arah
belakang punggung ibu, kemudian lengan dep
dilahirkan

15
 Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah
melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin
dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat
iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan
ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak
di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan
bawahnya. 5,7
Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas
sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam
jalan lahir sehingga mengurangi infeksi. 5,7

3. Cara lovset Gambar 6. Melahirkan lengan belakang secara Mueller

Gambar 5. Melahirkan lengan depan secara Mueller
Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar
badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan
traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di
belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.
Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan
pada semua letak sungsang, minimal bahay infeksi. Cara lovset tidak
dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin besar,
panggul sempit. 5,7

16
 Gambar 7. Melahirkan bahu dan lengan secara Lovset

4. Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller
dengan cara klasik. 5,7

 Tahap ketiga melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)

1. Cara Mauriceau
Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke
dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari
telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari
lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah
penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari
ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung.5,7
Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah
sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan
terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin
dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala
dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga
berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar
dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.7

17
 Gambar 8. Cara melahirkan kepala secara Mauriceau

2. Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari
penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan
penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam
kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala
janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena
menimbulkan trauma yang berat.7

Gambar 9. Melahirkan kepala secara Naujoks

3. Cara Prague Terbalik

18
 Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada
di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu
tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin
diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain
memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas
bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin
mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin
dapat dilahirkan.6,7

Gambar 10. Melahirkan kepala secara Prague terbalik

4. Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan
kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan
janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung
ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan
pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah
bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput
tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan
suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut,
muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir. 5,7

19
 Gambar 11. Melahirkan kepala janin dengan ekstraksi cunam piper

3) Prosedur Ekstraksi Sungsang

1. Teknik ekstraksi kaki7
Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan
dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian
melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah
menjadi fleksi. Tangan yang diluar mendorong fundus uterus ke
bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari
kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas
lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam
kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian
tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir.
Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi
keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir.
Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai
teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik curam kebawah
sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang
lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.

20
 Gambar 12. Menurunkan kaki pada ekstraksi kaki

2. Teknik ekstraksi bokong

Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong
sudah berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari
telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan
ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan
jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah,
sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk
penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam
kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang
secara femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara
manual aid.7

21
 Gambar 13. Ekstraksi kaki (A, B, C, D)

b) Persalinan Perabdominan
Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu
merupakan cara yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan
bahwa persalinan letak sungsang pervaginam , memberi trauma yang
sangat berarti bagi janin, yang gejala-gejalanya akan tampak baik pada
waktu persalinan maupun baru dikemudian hari.2
Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus
dilahirkan perabdominam. Untuk melakukan penilaian apakah letak
sungsang dapat melahirkan pervaginam atau perabdominam kadang-
kadang sukar. Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa letak
sungsang harus dilahirkan per abdominam, misalnya,6
 Kriteria janin
 Taksiran berat janin ≥ 3500 gram
 Defleksi kepala janin
 Prematuritas
 Presentasi kaki
 Bagian terendah janin belum engage
 gawat janin
 Kriteria maternal
 Primigravida tua

22
  Riwayat persalinan yang buruk
 Adanya kesempatan panggul
 Kelainan pada rahim
Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih
tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominam , sebagai
berikut5:
Tabel 2. Indeks prognosis metode persalinan menurut Zatuchni dan Andros
0 1 2
Paritas Primi Multi
Umur kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37minggu
Taksiran berat janin >3600 g 3200-3600 g <3200 g
Pernah letak sungsang Tidak 1 Kali 2 Kali
(2500 gram)
Pembukaan serviks 2 cm 3 cm 4 cm
Station <-3 cm -2 -1 atau lebih
(mengapung) (menurun) rendah
(enganged)

Arti nilai:
≤ 3: persalinan per abdominam
4 : evaluasi kembali secara cermat , khususnya berat badan janin ; bila
nilai tetap dapat dilahirkan per vaginam
>5 : dilahirkan per vaginam

J. Komplikasi
 Komplikasi ibu7
Beberapa komplikasi yang dapat ditemukan pada persalinan
pervaginam dengan letak sungsang pada ibu adalah perdarahan,infeksi,
trauma jalan lahir seperti trauma laserasi pada perineum, septum
rektovaginal, sfingter ani yang dapat disebabkan oleh gerakan kaki bayi.
Beberapa faktor mungkin berperan dalam komplikasi ini adalah termasuk
instrumentasi, berat badan lahir lebih dari 4 kilogram, presentasi
occipitoposterior persisten, nullipariti, faktor jaringan, dan durasi kala II >

23
 1 jam. Hal itu karena penurunan bagian janin dengan cepat dapat
memberikan waktu untuk jaringan pada jalan lahir agar dapat
menyesuaikan diri dengan bagian terbawah dari janin yang berada di
kavum uterus.
 Komplikasi anak7
 Sufokasi / aspirasi
Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan rongga
uterus yang menyebabkan gangguan sirkulasi dan menimbulkan
anoksia. Keadaan ini merangsang janin untuk bernafas dalam jalan
lahir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi.
 Asfiksia
Selain hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh terjepitnya tali pusat
pada fase cepat
 Trauma intrakranial:
Terjadi sebagai akibat :
- Panggul sempit
- Dilatasi servik belum maksimal (after coming head)
- Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat)
 Fraktur / dislokasi:
Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif
- Fraktur tulang kepala
- Fraktur humerus
- Fraktur klavikula
- Fraktur femur
- Dislokasi bahu
 Paralisis nervus brachialis yang menyebabkan paralisis lengan terjadi
akibat tekanan pada pleksus brachialis oleh jari-jari penolong saat
melakukan traksi dan juga akibat regangan pada leher saat
membebaskan lengan.

B. Letak Lintang

24
1. Definisi
Letak lintang adalah bila dalam kehamilan atau dalam persalinan
sumbu panjang janin melintang terhadap sumbu panjang ibu (termasuk di
dalamnya bila janin dalam posisi oblique). Letak lintang kasep adalah
letak lintang kepala janin tidak dapat didorong ke atas tanpa merobekkan
uterus.2
Letak lintang (transverse lie) adalah bila sumbu memanjang janin
menyilang sumbu memanjang ibu secara tegak lurus atau mendekati 90°.
Jika sudut yang dibentuk kedua sumbu ini tajam disebut oblique lie, yang
terdiri dari deviated head presentasion (letak kepala mengolak) dan
deviated breech presentation (letak bokong mengolak). Karena biasanya
yang paling rendah adalah bahu, maka dalam hal ini disebut juga
shoulder presentation.2
Pada letak lintang, biasanya bahu berada di pintu atas panggul
sedangkan kepala terletak di salah satu fossa iliaka dan bokong pada
fossa iliaka yang lain. Keadaan seperti ini disebut sebagai presentasi bahu
atau presentasi akromion. Arah akromion menghadap sisi tubuh ibu
menentukan jenis letaknya yaitu letak akromion kiri atau kanan. Lebih
lanjut, karena pada kedua posisi tersebut punggung dapat mengarah ke
anterior atau posterior, ke superior atau ke inferior, biasanya jenis letak
lintang ini dapat dibedakan lagi menjadi letak lintang dorsoanterior dan
dorsoposterior.2
2. Insidensi
Angka kejadian letak lintang berkisar antara 0,5 – 2 %. Dari
beberapa rumah sakit pendidikan di Indonesia dilaporkan : Medan 0,6 %,
Jakarta 0,1 % (1948), Bandung 1,9 %. Grenhill melaporkan 0,3 %. Letak
lintang terjadi pada satu dari 322 kelahiran tunggal (0,3%) baik dari
Mayo Clinic maupun di University of Town Hospital. Di Parkland
Hospital ,dijumpai letak lintang pada 1 dari 355 janin tunggal yang lahir
selama lebih dari 4 tahun.2,5
3. Etiologi

25
 Penyebab utama letak lintang adalah :1,2,7
1) Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang
tinggi.
2) Janin yang premature.
3) Plasenta previa.
4) Uterus abnormal.
5) Cairan amnion berlebih
6) Panggul sempit.
Wanita dengan paritas 4 atau lebih memiliki insiden letak lintang
10 kali lipat dibanding wanita multipara. Relaksasi dinding abdomen
pada perut gantung menyebabkan uterus jatuh ke depan, sehingga
menimbulkan defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir,
yang menyebabkan terjadi nya posisi oblique atau melintang. plasenta
previa dan panggul sempit menyebabkan keadaan serupa letak lintang
atau letak oblique kadang-kadang terjadi dalam persalinan dari posisi
awal longitudinal.2

4. Diagnosa
Mudah ditegakkan bahkan dengan pemeriksaan inspeksi saja.
Abdomen biasanya melebar kearah samping dan pundus uteri melebar di
atas umbilikus. 2
1) Pemeriksaan abdomen dengan palpasi perasat leopold mendapatkan
hasil :
a. Leopold 1 pundus uteri tidak ditemukan bagian janin
b. Leopold II teraba balotemen kepala pada salah satu fosa iliaka
dan bokongpada fosa iliaka yang lain
c. Leopold III dan IV tidak ditemukan bagian janin, kecuali pada
saat persalinan berlangsung dengan baik dapat teraba bahu
didalam rongga panggul. Bila pada bagian depan perut ibu
teraba suatu dataran kerasyang melintang maka berarti
punggung anterior. Bila pada bagian perut ibu teraba bagian –

26
 bagian yang tidak beraturan atau bagian kecil janin berarti
punggung posterior.

Gambar 14. Manuver leopold pada letak lintang, posisi akromidorsoanterior. A.

Manuver pertama. B. Manuver kedua. C. Manuver ketiga. D. Manuver keempat.

2) Pada pemeriksaan dalam teraba bagian yang bergerigi yaitu tulang

rusuk pada dada janin diatas pintu atas panggul pada awal persalinan.
Pada persalinan lebih lanjut teraba klavikula.posisi aksilla
menunjukkan kemana arah bahu janin menghadap tubuh ibu. Bila
persalinan terus berlanjut bahu janin akan masuk rongga panggul dan
salah satu lengan sering menumbun (lahir terlebih dahulu) kedalam
vagina dan vulva.2

5. Penatalaksanaan
1) Pada kehamilan
Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu
dianjurkan posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi
luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan. Pada

27
 multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada,
jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut
dada sampai persalinan.
2) Pada persalinan
Pada letak lintang belum kasep, ketuban masih ada, dan
pembukaan kurang dari 4 cm, dicoba versi luar. Jika pembukaan lebih
dari 4 cm pada primigravida dengan janin hidup dilakukan sectio
caesaria, jika janin mati, tunggu pembukaan lengkap, kemudian
dilakukan embriotomi. Pada multigravida dengan janin hidup dan
riwayat obstetri baik dilakukan versi ekstraksi, jika riwayat obsterti
jelek dilakukan SC. Pada letak lintang kasep janin hidup dilakukan
SC, jika janin mati dilakukan embriotomi
PROSES PERSALINAN 7
Pada letak lintang presistenul (letak lintang yang menetap) dengan
umur kehamilan aterm, persalinan tidak mungkin dapat terjadi secara
normal pervaginam, kecuali badan dan kepala janin dapat masuk kedalam
rongga panggul secara bersamaan. Apabila tidak dilakukan tindakan yang
tepat, janin dan ibu dapat meninggal.2
Pada saat ketuban sudah pecah, bila ibu tidak ditolong dengan
tepat, maka bahu janin akan masuk kedalam panggul dan tangan yang
sesuai akan menumbung. Kemudian terjadi penurunan panggul sebatas
PAP. Sedangkan bokong dan kepala tedapat pada fosailiaka.2
Kontraksi uterus semakin kuat dalam upayanya mengatasi
halangan pada PAP. Namun usaha uterus dalam meningkatkan kontraksi
tidak membuahkan hasil. Semakin meningkat kontraksi uterus maka lama
kelamaan terbentuk cincin retraksi yang semakin lama semakin tinggi,
akhirnya terjadi lingkaran bandl sebagai tanda akan terjadi ruptura uteri.
Keadaan ini disebut letak lintang kasep. Apabila penanganan ini tidak
mendapatkan penanganan gawat darurat semestinya maka akan terjadi
ruptura uteri, ibu dan janin dapat meninggal.2

28
 Apabila panggul ibu cukup besar dan janin sangat kecil, meskipun
kelainan letak lintang menetap, persalinan spontan dapat terjadi. Pada
keadaan ini kepala terdorong keperut ibu dengan adanya tekanan pada
janin. Tampak di vulva bagian dinding dada dibawah bahu menjadi bagian
yang bergantung. Kepala dan dada secara bersamaan melewati rongga
panggul. Dalam keadaan terlipat (conduplication corpore) janin
dilahirkan.2

DAFTAR PUSTAKA

1. Magowan BA, Owen P, Thomson A. Malpresentation. In: Clinical

obstetrics & gynaecology. Third edition. UK: Elsevier. 2014.
2. Cunningham FG, et all. Breech Presentation. In: Williams Obstetrics 23nd
edition. United states of America; Mc.Graw Hill Company Inc. 2019.
3. Impey, Child T. Abnormal lie and breech presentatiom. In: Obstetrics &
Gynaecology. 4th edition. UK: Wiley Blackwell. 2012.
4. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, and Laufer N. Breech
Presentation. In: Current Diagnosis & Treatment Obstetrics &
Gynecology, 10th Edition. United State: The McGraw-Hill Companies.
2007.

29
5. Prawirohardjo S. Distosia karena Kelainan Letak dan Bentuk Janin.
Dalam: Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2007.
6. Pernoll ML, M.D. Nonvertex Presentations, Shoulder Dystocia, And Cord
Accidents. In: Benson and Pernoll’s Handbook of Obstetrics and
Gynecology 10th edition. New York: McGraw-Hill Medical Publishing
Division.
7. Prawirohardjo S. Presentasi bokong. Dalam: Ilmu Bedah Kebidanan.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2007.

30