OTOSKLEROSIS

A. PENDAHULUAN

Suatu penyebab umum tuli konduktif pada orang dewasa adalah otosklerosis.

Otosklerosis merupakan gangguan autosomal dominan yang terjadi pada pria maupun wanita

dan mulai menyebabkan tuli konduktif progresif pada awal masa muda.1 Pada tahun 1881 Von

Troltsch menemukan ketidaknormalan di mukosa telinga tengah pada penyakit ini dan beliau

yang pertama kali memberi istilah penyakit ini dengan otosklerosis. Politzer pada tahun 1893,

menjelaskan dengan benar mengenai otosklerosis sebagai penyakit primer dari kapsul otik

bukan hanya sebagai peristiwa inflamasi penyakit telinga saja.2

Otosklerosis merupakan penyakit yang diturunkan secara genetik, yang mengenai kira-

kira 9% populasi orang kulit putih dan 1% populasi orang kulit hitam di seluruh dunia.

Kemungkinan perempuan terkena otosklerosis adalah dua kali lipat dibandingkan pria.3

Pasien mengalami gejala-gejala pada akhir usia belasan atau awal 20-an. Meskipun biasanya

bilateral, otosklerosis dapat pula unilateral.1

Pada otosklerosis, bagian-bagian labirin tulang (kapsul otik) direabsorpsi dan

digantikan oleh tulang berongga yang baru dan mengandung banyak pembuluh darah. Tulang

baru tersebut cenderung tumbuh melebihi labirin tulang yang normal. Otosklerosis dapat

menyebabkan fiksasi progresif kaki stapes pada tingkap lonjong (oval window). Hal ini

menyebabkan tuli konduktif yang progresif. Sebagian besar pasien otosklerosis mengalami

tuli unilateral atau bilateral pada masa dewasa muda. Walaupun tuli akibat otosklerosis

biasanya konduktif, koklea juga dapat terkena, sehingga mengakibatkan tuli sensorineural.

Sebagai konsekuensinya, pasien dapat mengalami tuli konduktif, sensorineural atau

campuran.3

1
 Prosedur bedah menawarkan suatu kesempatan yang sangat baik untuk memulihkan

pendengaran, namun sangat tergantung pada fungsi koklea.1 Penatalaksanan operasi dengan

teknik stapedotomi dan stapedektomi telah digunakan secara luas sebagai prosedur

pembedahan yang dapat meningkatkan pendengaran pada penderita dengan gangguan

pendengaran akibat otosklerosis.2 Komplikasi utama pascabedah adalah ketulian

sensorineural, dengan insidens sebesar 2-3% oleh ahli yang berpengalaman.1

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Masing-masing telinga terdiri dari tiga bagian: telinga luar, tengah dan dalam. Bagian

luar dan tengah telinga menyalurkan gelombang suara dari udara ke telinga dalam yang berisi

cairan, di mana energi suara mengalami penguatan dalam proses ini. Telinga dalam berisi dua

sistem sensorik berbeda: koklea, yang mengandung reseptor untuk mengubah gelombang

suara menjadi impuls saraf sehingga kita dapat mendengar; dan apparatus vestibularis, yang

penting bagi sensasi keseimbangan.4

Telinga luar terdiri dari pinna (daun telinga), meatus auditorius eksternus (saluran

telinga), dan membran timpani (gendang telinga). Pinna, lipatan menonjol tulang rawan

berlapis kulit mengumpulkan gelombang suara dan menyalurkannya ke saluran telinga luar.

Karena bentuknya, pinna secara parsial menghambat gelombang suara yang mendekati telinga

dari belakang, mengubah warna suara sehingga membantu orang membedakan apakah suara

berasal tepat dari depan atau belakang.4

Pintu masuk saluran telinga dijaga oleh rambut-rambut halus. Kulit yang melapisi

saluran mengandung kelenjar keringat modifikasi yang menghasilkan serumen (tahi kuping),

suatu sekresi lengket yang menjebak partikel-partikel kecil asing. Baik rambut-rambut halus

2
maupun serumen membantu mencegah partikel di udara mencapai bagian dalam saluran

telinga, tempat partikel di udara mencapai bagian dalam saluran telinga, tempat partikel

menumpuk dan mencederai membran timpani dan mengganggu pendengaran.4

Gambar 1. Anatomi telinga.5

Membran timpani yang membentang merintangi pintu masuk ke telinga tengah,

bergetar ketika terkena gelombang suara. Daerah-daerah bertekanan tinggi dan rendah yang

berselang-seling dan ditimbulkan oleh gelombang suara menyebabkan gendang telinga yang

sangat peka melekuk kedalam dan keluar seiring dengan frekuensi gelombang suara. Telinga

tengah memindahkan gerakan bergetar membran timpani ke cairan telinga dalam. Pemindahan

ini dipermudah oleh adanya rantai tiga tulang kecil atau osikulus (maleus, inkus dan stapes),

yang dapat bergerak dan membentang di telinga tengah. Tulang pertama maleus, melekat ke

membran timpani dan tulang terakhir stapes melekat ke jendela oval, pintu masuk ke dalam

koklea yang berisi cairan. Sewaktu membran timpani bergetar sebagai respon terhadap

gelombang suara, rangkaian tulang-tulang tersebut ikut bergerak dengan frekuensi yang sama,

memindahkan frekuensi getaran ini dari membran timpani ke jendela oval.4

3
 Tekanan yang terjadi di jendela oval yang ditimbulkan oleh setiap gerakan akan

menimbulkan gerakan cairan telinga dalam mirip gelombang dengan frekuensi yang sama

seperti gelombang suara asal. Namun, seperti telah disebutkan, diperlukan tekanan yang lebih

besar untuk menggetarkan cairan. Sistem osikulus memperkuat tekanan yang ditimbulkan

oleh gelombang suara di udara melalui dua mekanisme agar cairan di koklea bergetar.

Pertama, karena luas permukaan membran timpani jauh lebih besar daripada luas jendela oval

maka terjadi peningkatan tekanan ketika gaya yang bekerja pada membran timpani disalurkan

oleh osikulus ke jendela oval (tekanan = gaya/luas). Kedua, efek tuas osikulus juga

menimbulkan penguatan. Bersama-sama, kedua mekanisme ini meningkatkan gaya yang

bekerja pada jendela oval sebesar 20 kali dibandingkan dengan jika gelombang suara langsung

mengenai jendela oval. Penambahan tekanan ini sudah cukup untuk menggetarkan cairan di

koklea.4

Gambar 2. Transmisi gelombang suara.6

4
 Koklea yang seukuran kacang polong dan berbentuk mirip siput ini adalah bagian

telinga dalam yang “mendengar” dan merupakan sistem tubulus bergelung yang letak jauh di

dalam tulang temporal. Di sebagian besar panjangnya koklea dibagi menjadi tiga

kompartemen longitudinal berisi cairan. Duktus koklearis yang buntu, yang juga dikenal

sebagai skala media, membentuk kompartemen tengah. Bagian ini membentuk terowongan di

seluruh Panjang bagian tengah koklea, hampir mencapai ujung. Kompartemen atas, skala

vestibuli, mengikuti kontur dalam spiral dan skala timpani, kompartemen bawah mengikuti

kontur luar. Cairan di dalam duktus koklearis disebut endolimfe. Skala vestibuli dan skala

timpani mengandung cairan yang sedikit berbeda, perilimfe. Daerah di luar ujung duktus

koklearis tempat cairan di kompartemen atas dan bawah berhubungan disebut helikotrema.

Skala vestibuli dipisahkan dari rongga telinga tengah oleh jendela oval, tempat melekatnya

stapes. Lubang kecil lain yang ditutupi oleh membran, jendela bundar, menutup skala timpani

dari telinga tengah. Membran vestibularis yang tipis membentuk atap duktus koklearis dan

memisahkannya dari skala vestibuli. Membran basilaris membentuk lantai duktus koklearis,

memisahkannya dari skala timpani. Membran basiler sangat penting karena mengandung

organ corti, organ indera untuk pendengaran.4

Gambar 3. Koklea.7

5
C. DEFINISI

Otosklerosis merupakan penyakit pada kapsul tulang labirin yang mengalami

spongiosis di daerah kaki stapes, sehingga stapes menjadi kaku dan tidak dapat

menghantarkan getaran suara ke labirin dengan baik.8

D. EPIDEMIOLOGI

Banyak data-data epidemiologik otosklerosis telah dikumpulkan oleh Stacy Guild,

yang telah memeriksa sejumlah besar tulang temporal pada saat pemeriksaan rutin post

mortem. Data ini bersama dengan data statistik lain mengungkapkan bahwa ternyata penyakit

ini tersebar luas, didapatkan pada 9,3% spesimen populasi kulit putih. namun fiksasi stapes

hanya ditemukan pada 12% kasus dengan otosklerosis. Penyakit ini lebih jarang pada populasi

Negro, hanya 1% dari spesimen. Distribusi menurut jenis kelamin tidak sama, terdapat 1 di

antara 8 wanita tetapi hanya 1 diantara 15 pria.9

E. KLASIFIKASI

PL. Dhingra mengklasifikasikan tipe otosklerosis sebagai berikut:2

1. Otosklerosis stapedial

Otosklerosis stapedial disebabkan karena fiksasi stapes dan tuli konduktif umumnya

banyak dijumpai. Lesi ini dimulai dari depan oval window dan area ini disebut ‘fissula ante

fenestram’. Lokasi ini menjadi predileksi (fokus anterior). Lesi ini bisa juga dimulai dari

belakang oval window (fokus posterior), disekitar garis tepi footplate stapes

(circumferential), bukan di footplate tetapi di ligamentum annular yang bebas (tipe biskuit).

Kadang-kadang bisa menghilangkan relung oval window secara lengkap (tipe obliteratif).

6
 2. Otosklerosis koklear

Otosklerosis koklear melibatkan region sekitar oval window atau area lain di dalam kapsul

otik dan bisa menyebabkan tuli sensorineural, kemungkinan disebabkan material toksik di

dalam cairan telinga dalam

3. Otosklerosis histologi

Tipe otosklerosis ini merupakan gejala sisa dan tidak dapat menyebabkan tuli konduktif

dan tuli sensorineural.

Gambar 4. Tipe otosklerosis stapedial. (A) Fokus anterior. (B) Fokus posterior. (C)

Sirkumperensial. (D) tipe biskuit. (E) Obliteratif.

Lokasi predileksi untuk keterlibatan otosklerotik adalah:

1. Anterior oval window (80-90%)

2. Tepi dari round window (30-50%)

F. ETIOPATOGENESIS

Walaupun faktor penyebab pembentukan tulang otosklerosit tidak diketahui, terdapat

tendensi faktor ketururnan. Otoskeloris adalah penyakit primer di kapsul labirin yang ditandai

7
oleh adanya pusat-pusat pembentukan tulang. Pusat otosklerosis pada umumnya hampir

serupa dengan tulang fibrosa normal. Perbedaan utamanya hanya pada mikrostruktur matriks

tulang yang seharusnya lamellar atau tampak seperti mozaik pada tulang normal menjadi

acak-acakan (tidak teratur) pada otosklerosis, hampir menyerupai apa yang terlihat pada kalus

atau penyembuhan tulang. Pada umumnya fokus otosklerosis mengandung daerah

pembentukan tulang baru yang ireguler dengan banyak pembuluh darah, terjadi pada dan di

dalam tulang kapsul labirin yang keras. Pinggir lesi berbatas tegas tetapi tidak teratur dengan

proyeksi disepanjang pembuluh tulang kapsul sekitarnya yang normal. Pinggiran tulang yang

terwarnai biru dengan pewarnaan hematoksilin eosin tampak disekitar beberapa saluran darah

difokus tersebut.9

Faktor yang mempengaruhi timbulnya otosklerosis dapat dikategorikan sebagai

konstitusional, lokal dan atau faktor pengaktif umum. Faktor konstitusional yang telah

ditetapkan adalah faktor herediter dan ras. Riwayat keluarga didapatkan 59-60% kasus

ketulian karena otosklerosis. Faktor lokal telah dilansir mempengaruhi terjadinya pusat

otosklerosis. Pernyataan yang paling dominan adalah terdapatnya fissula ante fenetram pada

tempat predileksi lesi, yaitu berupa saluran kecil yang pada orang dewasa diisi oleh jaringan

ikat tetapi pada tingkat awal perkembangannya dikelilingi oleh tulang rawan yang dapat

menetap sampai dewasa. Faktor pengaktifan umum, jenis kelamin dan usia agaknya

merupakan faktor yang saling mempengaruhi. Insidennya pada wanita dua kali lebih banyak

daripada pria (65 berbanding 35%) dan periode aktivitas penyakit tersebut berhubungan erat

dengan periode dari fertilitas. Jarang sekali penyakit ditemukan sebelum pubertas atau dengan

onset di atas usia 50 tahun. Pada umumnya onset terjadi antara usia 20-25 tahun. Pada wanita

8
 dengan otosklerosis, perkembangan ketulian menjadi lebih progresif selama atau segera

setelah kehamilan merupakan riwayat yang biasa ditemukan pada 50% kasus.9

G. MANIFESTASI KLINIK

Otosklerosis khas terjadi pada usia dewasa muda, walaupun gejala gangguan

pendengaran tidak dirasakan sampai usia menengah. Setelah onset, gangguan pendengaran

berkembang dengan lambat. Pasien mungkin mengatakan bahwa pendengarannya akan lebih

baik di lingkungan bising daripada di tempat yang sunyi, fenomena ini disebut “parakusis

Willisiana”. Tinitus sering ada, biasanya nada rendah tipe konduktif, seringkali disertai

terdengar denyut nadi. Riwayat keluarga dengan ketulian yang terjadi pada usis dewasa muda

atau usia menengah terdapat 50-60% kasus.9

Pada pemeriksaan ditemukan membran timpani yang normal. Kadang-kadang tampat

promontorium agak merah jambu, terutama bila membran timpaninya transparan. Audiogram

nada murni menunjukkan tuli konduktif yang derajatnya bervariasi.9

H. DIAGNOSIS

Diagnosis otosklerosis berdasarkan pada riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan audiometri. Diagnosis pasti dengan eksplorasi telinga tengah. Pendengaran

terasa berkurang secara progresif dan lebih sering terjadi bilateral. Otosklerosis khas terjadi

pada usia dewasa muda. Setelah onset, gangguan pendengaran akan berkembang dengan

lambat. Penderita perempuan lebih banyak dari laki-laki, umur penderita antara 11-45 tahun,

tidak terdapat riwayat penyakit telinga dan riwayat trauma kepala atau telinga sebelumnya.10

9
I. DIAGNOSIS BANDING

1. Otitis media serosa kronik

Perasaan tuli pada otitis media serosa kronik lebih menonjol (40-50 dB), oleh karena

adanya sekret kental atau glue ear. Pada otoskopi terlihat membran timpani utuh, retraksi,

suram, kuning kemerahan atau keabu-abuan.8

Gambar 5. Chronic serous otitis media.11

2. Ossicular chain disruption

Kehilangan kesejajaran normal antara tiga telinga tengah osikulus. Kondisi ini merupakan

penyebab gangguan pendengaran konduktif. Gangguan pendengaran konduktif mendadak

biasanya didapatkan pada kasus trauma. Kehilangan pendengaran pada pasien bisa jadi

disebabkan oleh gangguan rantai okular atau perdarahan telinga bagian tengah.12

3. Timpanosklerosis

Timpanosklerosis adalah suatu kondisi dimana ada kalsifikasi jaringan di membran timpani

dan telinga tengah. Jika timpanosklerosis luas, hal itu dapat mempengaruhi pendengaran.

Penyebab pastinya belum diketahui, dapat saja ini merupakan respon penyembuhan yang

tidak normal. Timpanosklerosis umumnya berkembang sekunder akibat otitis media akut

10
 dan kronis. Gejala pada timpanosklerosis biasanya didapatkan permukaan putih berkapur-

kapur terlihat pada pemeriksaan membran timpani dan biasanya didapatkan gangguan

pendengaran konduktif pada beberapa kasus.13

Gambar 6. Timpanosklerosis.14

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada pemeriksaan ditemukan membran timpani utuh, kadang-kadang tampak

promontorium agak merah jambu, terutama bila membran timpaninya transparan. Gambaran

tersebut dinamakan tanda Schwartze yang menandakan adanya fokus otosklerosis yang sangat

vaskuler.2

Pada pemeriksaan dengan garpu tala menunjukkan uji Rinne negatif. Uji Weber sangat

membantu dan akan positif pada telinga dengan otosklerosis unilateral atau pada telinga

dengan ketulian konduktif yang lebih berat.2

11
 Gambar 6. Tanda Schwartze.15,16

Pemeriksaan audiometri menunjukkan tipikal tuli konduktif ringan sampai sedang

yang menunjukkan adanya penurunan hantaran udara pada frekuensi rendah. Hantaran tulang

normal. Air-bone gap lebih lebar pada frekuensi rendah. Dalam beberapa kasus tampak

adanya cekungan pada kurva hantaran tulang. Hal ini berlainan pada frekuensi yang berbeda

namun maksimal pada 2000 Hz yang disebut dengan Carhart’s notch (5 dB pada 500 Hz, 10

dB pada 1000 Hz, 15 dB pada 2000 Hz dan 5dB pad 4000 Hz) Pada otosklerosis dapat

dijumpai gambaran Carhart’s notch.2

Gambar 7. Carhart’s notch.2

12
 Hasil Timpanometri dapat menunjukkan compliance menurun (As) atau normal.

Refleks stapedial mungkin normal pada fase awal tetapi tidak didapatkan pada fiksasi stapes.

Speech reception threshold dan speech discrimination sering normal, kecuali pada kasus

dengan terlibatnya koklea.2

Gambar 8. Timpanogram.2

Secara klinis, pemeriksaan High-resolution computed tomography (HRCT) dan

magnetic resonance imaging (MRI) sedikit berguna untuk evaluasi otosklerosis.2

Gambar 9. aksial (a) dan coronal (b) HRCT dari tulang temporal kanan pada pasien dewasa
dengan CHL sisi kanan. Sebuah plakat demineralised hypodense (panah) di wilayah fissula ante
fenestram sesuai dengan fotosintesis otosklerosis.17

13
K. PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa

Shambaugh dan Scott memperkenalkan penggunaan sodium fluoride sebagai

pengobatan dengan dosis 30-60 mg/hari salama 2 tahun, berdasarkan keberhasilan dalam

terapi osteoporosis. Sodium fluoride ini akan meningkatkan aktivitas osteoblast dan

meningkatkan volume tulang. Efeknya mungkin berbeda, pada dosis rendah merangsang

dan pada dosis tinggi menekan osteoblast. Biphosphonat yang bekerja menginhibisi

aktivitas osteoklastik dan antagonis sitokin yang dapat menghambat resorbsi tulang

mungkin bisa memberi harapan di masa depan. Saat ini, tidak ada rekomendasi yang jelas

terhadap pengobatan penyakit ini.2

2. Operasi

Pengobatan penyakit ini adalah operasi stapedektomi atau stapedotomi, yaitu stapes

diganti dengan bahan protesis. Operasi ini merupakan salah satu operasi bedah mikro yang

sangat rumit dalam bidang THT. Pada kasus yang tidak dapat dilakukan operasi, alat bantu

dengar (ABD) dapat sementara membantu pendengaran pasien.8

a. Stapedektomi

Penatalaksanaan dengan operasi stapedektomi merupakan pengobatan pilihan.

Stapedektomi merupakan operasi dengan membuang seluruh footplate. Operasi

stapedektomi pertama kali dilakukan oleh Jack dari Boston, Massachusetts pada 1893,

dengan hasil yang baik. Operasi stapedektomi pada otosklerosis disisipkan protesis di

antara inkus dan oval window. Protesis ini dapat berupa sebuah piston teflon, piston

stainless steel, piston platinum teflon atau titanium teflon. Piston teflon, merupakan

14
 protesis yang paling sering digunakan saat ini. Hampir 90% pasien mengalami kemajuan

pendengaran setelah dilakukan operasi dengan stapedektomi.2

Membran baik alamiah maupun artifisial dan membuat hubungan antara inkus

dengan membran baru yang menutupi foramen ovale. Pemaparan daerah foramen ovale

diperlukan mikroskop operasi dan penahan spekulum. Insisi dibuat dibagian posterior

dan superior dinding liang telinga dan berjarak cukup dari anulus untuk menjamin

tersedianya jabir kulit yang cukup banyak yang menutup kerusakan dinding tulang yang

dibuang untuk memaparkan stapes. Lippy et al. 2008 menyatakan stapedektomi pada

pasien tua (70-92 tahun) memberikan hasil yang sama baik seperti terlihat pada pasien

yang lebih muda. Pasien dengan usia tua bukan bearati tidak memiliki kestabilan yang

lebih rendah dari pada pasien dengan usia lebih muda. Jika ditemukan footplate salah

satu telinga tertutup (obliterated) maka terdapat 40% kemungkinan akan ditemukan

pada telinga lainnya.2

b. Stapedotomi

Pada teknik stapedotomi, dibuat lubang di footplate, dilakukan hanya untuk

tempat protesis. Teknik yang diperkenalkan oleh Fisch, sebuah lubang setahap demi

setahap dibesarkan dengan hand-held drill sampai diameter 0,6 mm. Stapes digantikan

dengan protesis yang dipilih kemudian ditempatkan pada lubang dan dilekatkan ke

inkus. Ukuran protesis yang digunakan sedikit lebih panjang (0,25 mm) dibandingkan

dengan jarak antara inkus dan footplate untuk memastikan kontak dengan ruang perilimf

dan mencegah pergeseran selama proses penyembuhan.2

Banyak ahli otologi menganjurkan penggunaan laser pada stapedotomi.

Keuntungan penggunaan laser adalah mengurangi manipulasi terhadap suprastruktur

15
 dan footplate. Efek termalnya dapat diabaikan. Kerugiannya adalah waktu lebih lama,

mahal dan memerlukan peralatan. Perkin dan Curto mempopulerkan kombinasi

stapedotomi laser dengan jaringan untuk menutup lubang. Graft vena dipasang di atas

lubang yang dibor pada blok teflon. Protesis dipasang pada lubang dan graft vena

dibiarkan mengering dan melekat di protesis. Serpihan tulang yang dibuat laser secara

lembut disisihkan dengan sebuah pengait. Protesis dengan graft yang melekat dipasang

di atas fenestra dengan ujungnya menuju vestibulum dan kemudian diletakkan di bawah

inkus.2

Sejak diperkenalkan operasi stapes selama lebih dari 40 tahun yang lalu banyak

penelitian menunjukkan keberhasilan dalam penatalaksanaan penurunan pendengaran

pada pasien dengan otosklerosis. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Marshese et al.

2006 menyatakan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal hasil

pendengaran antara stapedektomi dengan stapedotomi.2

L. KOMPLIKASI2

1. Perforasi membran timpani

2. Paralisis nervus fasialis

3. Hematotimpanum

4. Fistula perilimf

5. Tuli sensorineural

6. Labirinitis

7. Otitis media akut

16
M. PROGNOSIS

Dua persen dari pasien yang menjalani operasi stapedektomi mengalami penurunan

fungsi pendengaran tipe sensorineural hearing loss. Penurunan pendengaran setelah

stapedektomi diperkirakan muncul pada rata-rata 3,2 dB dan 9,5 dB per dekade. Penurunan

frekuensi tinggi secara lambat dapat terlihat pada follow up jangka panjang. Satu dari 200

pasien kemungkinan dapat mengalami tuli total.2

17
 DAFTAR ISI

1. Paparella, M., Adams, G., Levina, S. Penyakit Telinga Tengah dan Mastoid. Dalam : Effendi,

H, editors. Boeis Buku Ajar Penyakit THT. Edisi VI. Jakarta: EGC, 1997

2. Nurdiansah, F., Zahara, D. Penatalaksanaan Otosklerosis. Sumatetra: FK-USU. Available

from :

https://www.scribd.com/document_downloads/direct/76207447?extension=doc&ft=151014

2014&lt=1510145624&user_id=68075996&uahk=Eow4EtaBeFoEUQe7yteUXMF5MEw

3. Bhaya, M., Sperling, N., Madell, J. Ketulian dan Pemeriksaan Pendengaran. Dalam :

Lucente, F., Har-el, G., editors. Ilmu THT Esensial. Edisi V. Jakarta: EGC, 2011

4. Yesdelita, N., editors. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. Edisi VI. Jakarta: EGC, 2011

5. Gambar anatomi teling. Available from : http://trpphysio.com.au/cms/wp-

content/uploads/2016/03/Inner-Ear-Diagram-e1457395197350.jpg

6. Gambar transmisi gelombang suara. Available from : http://www.medicinesia.com/wp-

content/uploads/2012/03/Fisiologi-Pendengaran.jpg

7. Gambar koklea. Available from :

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:1406_Cochlea.jpg

8. Djaafar, A., Helmi., Restuti, R. Kelainan Telinga Tengah. Dalam : Soepardi, E., Iskandar, N.,

Bashiruddin, J., Restuti, R., editors. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Kepala & Leher. Edisi VII. Jakarta: FK-UI 2016

9. Ballenger, J. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Jilid 2. Edisi 13.

Jakarta: Binarupa Aksara, 1997

10. Jeanna Salima, Mukhlis Imanto, Khairani. Tuli Konduktif e.c Suspek Otosklerosis Auris

Sinistra pada Pasien Laki-laki berusia 49 Tahun. Lampung: FK-Lampung

18
11. Gambar otitis media serousa kronik. Available from :

http://www.entusa.com/Ear_Photos/serous-otitis_08052002.jpg

12. EMIS & PIP. Thympanosclerosis. Available from :

http://www.patient.co.uk/showdoc/40025285.htm

13. Timpanosklerosis ??

14. Gambar Timpanosklerosis. Available from :

http://me.hawkelibrary.com/new/main.php?g2_view=core.DownloadItem&g2_itemId=1749

&g2_serialNumber=2

15. Gambar tanda Schwartze. Available from : http://otic.hawkelibrary.com/new/d/213-

2/4_33_Left.jpg

16. Gambar tanda Schwartze. Available from :

https://taimuihonghue21.files.wordpress.com/2011/07/schwartzs-sign-in-otosclerosis-10-in-

all-cases.jpg

17. HRCT tulang temporal kanan. Available from :

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3999364/

19