FORMAT KEPERAWATAN LANJUT USIA

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Data Biografi
a. Nama : Ny.S
b. Alamat : Kelurahan Banyutowo RT 6 RW 3
c. Telepon :-
d. Tempat dan Tanggal Lahir : Kendal (80 tahun)
e. Pendidikan : tidak sekolah
f. Orang yang paling dekat dan dapat dihubungi : cucu yang tinggal
serumah.
g. Alamat dan Telepon : Kelurahan Banyutowo RT 6 RW 3
2. Riwayat Keluarga
Ny.S tinggal serumah dengan An.H. Sebelumnya di dalam keluarga Ny.S
tidak ada yang menderita penyakit menular maupun menurun seperti
hipertensi, diabetes mellitus.
3. Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe rumah yang ditempati oleh Ny.S merupakan rumah permanen dengan
lantai keramik. Luas rumah 14x7 m2, yang terdiri dari: teras, 2 kamar, ruang
tamu, ruang menonton TV, dapur, kamar mandi, ruang sholat. Ny.S tidak
memiliki kandang ternak. Setiap ruangan tersebut memiliki jendela namun
tidak buka setiap hari. Ny.S menggunakan air PDAM untuk keperluan
sehari-hari, untuk pembuangan sampah biasanya Ny.S membakar sampah
di depan rumah.
4. Riwayat Rekreasi
Untuk mengisi kegiatan waktu luang biasanya Ny.S menonton TV,
berkumpul dengan tetangga dan cucu.
5. Sumber sistem pendukung yang digunakan
Ny.S jika sakit berobat ke Puskesmas dengan diantar oleh keponakan Ny.S
yang tinggal di sebelah rumah meggunakan alat transportasi sepeda motor.
 Biaya pengobatan untuk Ny.S di tanggung oleh Ny.D sebagai anak yang
bekerja di Jakarta.
6. Deskripsi hari khusus
Tidak ada deskripsi hari khusus karena anak tidak tinggal serumah
sehingga jika mau mengadakan acara rutin tidak bisa.
7. Riwayat Kesehatan Lalu
Ny.S menderita penyakit hipertensi sejak dulu karena memiliki riwayat
keluarga dengan hipertensi. Ny.S belum mengetahui tentang penyakitnya,
hanya tahu penyakit yang diderita Ny.S yaitu darah tinggi.
P : nyeri timbul pada saat beraktivitas dan hilang ketika buat istirahat atau
tiduran
Q : nyeri seperti cekot-cekot
R : nyeri pada kepala
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul

8. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum: Ny.S postur tubuhnya membungkuk, penampilannya
rapi dan bersih.
b. Integumen (Kulit): Suhu: 36,50C Warna kulit coklat, turgor kulit elastis,
tidak memiliki penyakit kulit.
c. Kepala: bentuk kepala mesosepal, warna rambut hitam dan beruban,
penyebaran rambut merata, kondisi rambut bersih, tidak terdapat
benjolan maupun nyeri tekan pada kepala.
d. Mata: simetris, sklera unikterik, konjunctiva unanemis, penglihatan
jelas terkadang buram.
e. Telinga: bentuk simetris, bersih tidak ada serumen, fungsi pendengaran
normal, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
f. Hidung dan sinus: bentuk hidung simetris, tidak ada sekret, tidak ada
polip, tidak ada nyeri tekan dan fungsi penghidu normal.
g. Mulut dan Tenggorokan: kemampuan bicara normal, mukosa bibir
kering, warna merah muda, tidak ada tonsil, gigi bersih dan tidak
lengkap.
h. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan
i. Payudara: tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan
j. Pernafasan: RR : 20 x/mnt, bentuk dada normal, pergerakan simetris,
suara nafas vesikuler, tidak suara nafas tambahan.
k. Kardiovaskuler: TD: 160/100 mmHg, N: 78 x/mnt bunyi jantung lup
dup, tidak ada tambahan bunyi jantung, iktus kordis teraba tetapi tidak
nampak.
l. Gastrouintestinal: bentuk abdomen simetris, tidak ada masa, tidak ada
luka, frekuensi bising usus 12 x/mnt, timpani.
m. Genitourinaria: tidak ada nyeri tekan, tidak ada masalah terkait
perkemihan, BAK: 7 x/hari, sudah mengalami menopouse
n. Muskoloskeletal
1) Ekestermitas Atas
Mempunyai 2 tangan, jari lengkap, tidak ada kelainan jari, gerakan
otot terkontrol, gerakan bahu, siku, pergelangan tangan, dan jari
terkontrol,
(5) : Gerakan normal menentang gravitasi dengan tahanan penuh.

kekuatan otot 5 5
5 5
2) Ekestermitas Bawah
Kaki lengkap, tidak ada edema perifer, bentuk kaki normal, tidak
ada varises. Ny.S mengatakan kadang-kadang kakinya merasa
kesemutan saat bangun tidur. Ny.S juga mengatakan terkadang
kakinya sakit ketika buat berjalan.
3) Lain-lain
Skala aktivitas : (1): mandiri
Skala mobilitas : (0) : mampu merawat diri sendiri secara penuh
o. System syaraf pusat: daya ingat baik.
p. Sistem endokrin: Tidak ada masalah pada sistem endokrin.
B. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada waktu sekarang, sikap klien
pada orang lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisassi
Ny.S memiliki sosialisasi yang baik dengan keluarga dan tetangga sekitar
rumah.
2. Identifikasi masalah emosional
Saat ada masalah Ny.S menceritakan kepada keponakannya yang tinggal di
samping rumahnya yaitu Ny.K

Pertanyaan tahap pertama

1. Apakah klien mengalami kesulitan tidur? Ya
2. Apakah klien sering mengalami gelisah? Tidak
3. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? Tidak
4. Apakah klien sering was-was dan khawatir? Tidak
5. Lanjutkan ke tahap-tahap yang kedua jika lebihh dari atau sama dengan satu
jawaban “ya”
Pertanyaan taha kedua
1. Keluhan 3 bulan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan?
2. Ada atau banyak pikiran? Tidak
3. Ada gangguan atau masalah dengan anggota keluarga lain? Tidak
4. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter? Tidak
5. Cenderung mengurung diri? Tidak
6. Bila lebih dari atau sama satu jawaban “ya”
Masalah Emosional: ( - )

C. MASALAH EMOSIONAL (+) ATAU (-)

Spiritual
Agama Islam, kegiatan keagamaan melakukan sholat 5 waktu dan mengaji, Ny.
S tidak mengikuti kegiatan keagamaan diluar rumah karena Ny.S tidak tega
 meninggalkan cucunya sendirian.. Ny. S percaya bahwa hidup dan ditentukan
oleh Allah SWT dan berharap saat ini Ny.S dapat sembuh dari penyakitnya.

D. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

1. Indeks Katz
Temasuk kategori manakah klien?
a. Mandiri dalam makan, BAK/BAB, menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi (mandiri dalam 6 hal)
b. Mandiri dalam makan, BAK/BAB, menggunakan pakaian, berpindah
dan mandi (mandiri dalam 5 hal)
c. Mandiri dalam makan, BAK/BAB, menggunakan pakaian dan berpindah
(mandiri dalam 4 hal)
d. Mandiri dalam makan, BAK/BAB dan menggunakan pakaian (mandiri
dalam 3 hal)
e. Mandiri dalam makan dan menggunakan pakaian (mandiri dalam 2 hal)
f. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
g. Lain-lain:
Keterangan
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan, bantuan aktif dari orang
lain, seseorang yang menolak unntuk melakukan sesuatu fungsi dianggap
tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.
2. Modifikasi Dari Barthel Indeks
Termasuk manakah klien?
No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 5 10 Frekuensi: 3 x/sehari
Jumlah: 1 piring
Jenis: Nasi, sayur dan
lauk
2. Minum 5 10 Frekuensi: Tidak
terhitung
Jumlah: ±6 gelas
belimbing/hari
Jenis: air putih dan teh
3. Berpindah dari 5 – 10 15
kursi roda ke
 tempat tidur /
sebaliknya
4. Personal toilet 0 5
(cuci muka,
menyisir
rambut, gosok
gigi)
5. Keluar masuk 5 10
toilet (mencuci
pakaian,
menyeka
tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15
7. Jalan 0 5
dipermukaan
datar
8. Naik turun 5 10
tangga
9. Mengenakan 5 10
pakaian
10. Control bowel 5 10 Frekuensi: 1x/hari
(BAB) Konsistensi: Padat
11. Control 5 10 Frekuensi: 7 x/hari
bladder (BAK) Warna: jernih
12. Olah 5 10 Frekuensi: tidak
raga/latihan dilakukan
Jenis: tidak ada
13. Rekreasi / 5 10 Frekuensi : 3x/hari
pemanfaatan Jenis: menonton TV,
waktu
Keterangan :
130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total

E. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

1. Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status
questioner (SPSMQ)
Instruksi pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10
pertanyaan.
 No. Pertanyaan Benar Salah
1. Tanggal berapakah hari ini? √
2. Hari apa sekarang? √
3. Apa nama tempat ini? √
4. Dimana alamat Anda? √
5. Berapakah umur Anda? √
6. Kapan Anda lahir? (minimal tahun lahir) √
7. Siapa presiden Indonesia sekarang? √
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya? √
9. Siapa nama ibu Anda? √
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 √
dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Jumlah 5

Interprestasi Hasil
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan inteletual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSe (Mini Mental Status Exam)
N Aspek Nilai Nilai Kriteria
o. Kognitif Maksimum Klien
1. Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Bulan
 hari
2. Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
 Negara
 Provinsi ...
 Kota ...
 Kecamatan ……
 Kabupaten …..
3. Registrasi 3 3 Sebutkan objek (oleh
pemeriksa) satu detik untuk
mengatakan masing-masing
objek. Kemudian tanyakan
pada klien ke 3 objek tadi
untuk disebutkan
4. Perhatian 5 0 Minta klien untuk memulai
dan dari angka 100 kemudian
kalkulasi dikurangi 7 sampai 5 kali :
 93
 86
 79
 72
 65
5. Mengingat 3 3 Minta klien untuk
mengulangi ke 3 objek tadi
pada nomor 2 (registrasi) tadi,
bila benar 1 point untuk
masing-masing objek
6. Bahasa 9 8 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien (misal jam
tangan/pensil)
Minta pada klien untuk
mengulang kata berikut :
“tidak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar nilai 1
point. Pernyataan benar 2
buah tidak, ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut terdiri dari
langkah: “ambil kertas
ditangan Anda, lipat dua dan
taruh dilantai”.
 Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh dilantai
Perintah kepada klien untuk
hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai 1 point)
 Tutup mata Anda
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar

Interprestasi Hasil
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
>18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
> 17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
 ANALISA DATA
Nama Klien : Ny.S
Nama Mahasiswa : Lia Rizkhi Novianti
Alamat : Kelurahan Banyutowo RT 6 RW 3

No. Data Masalah

Keperawatan
1. DS : Defisiensi
- Ny.S mengatakan menderita penyakit hipertensi sejak pengetahuan
dulu karena memiliki riwayat keluarga dengan tentang hipertensi
hipertensi. dan diit hipertensi
- Ny.S belum mengetahui tentang penyakitnya, hanya (00126)
tahu penyakit yang diderita Ny.S yaitu darah tinggi.
DO :
- Ny.S tampak bertanya tentang makanan yang harus di
makan dan dihindari pada penderita hipertensi
- Ny.S tampak tidak tahu apa itu hipertensi dan tanda
gejalanya
2. DS : Nyeri akut pada
- Ny. K mengatakan nyeri kepala kepala (00132)
P : nyeri timbul pada saat beraktivitas dan hilang ketika buat
istirahat atau tiduran
Q : nyeri seperti cekot-cekot
R : nyeri pada kaepala
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul
DO :
Tanda-tanda vital Ny. K, TD:160/100 MmHg S: 36,50C, N:
78 x/mnt, RR : 18 x/mnt
Klien tampak memegangi dan menunjukkan bagian yang
nyeri yaitu kepala
3. DS : Risiko jatuh
- Ny.S mengatakan penglihatannya terkadang buram
- Ny.S mengatakan kakinya kadang-kadang kesemutan saat (00153)
bangun tidur
- Ny.S juga mengatakan terkadang kakinya sakit ketika
buat berjalan.
DO :
- Usia Ny.S 80 tahun
- Mata pandang kabur
- Postur tubuh Ny.S tampak membungkuk
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisiensi pengetahuan (00126)

2. Nyeri akut (00132)
3. Risiko jatuh (00153)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisiensi pengetahuan (00126)

2. Nyeri akut (00132)
3. Risiko jatuh (00153)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.S

Nama Mahasiswa : Lia Rizkhi Novianti
Alamat : Kelurahan Banyutowo RT 6 RW 3
Kode Diagnosa
Keperawatan NOC NIC
Kode Hasil Kode Hasil

(00126) Defisiensi pengetahuan tentang (5602) Pengajaran proses penyakit :

pengetahuan  Kaji tingkat pengetahuan
(1803) Proses penyakit : klien terkait dengan
 Mengenali tanda proses penyakit
dan gejala penyakit  Jelaskan proses penyakit
(180306) sesuai kebutuhan dan
 Mengetahui faktor libatkan keluarga dalam
penyebab penyakit hal apapun
(180303)
 Manfaat manajemen
penyakit (180315) (5614) Pengajaran : peresepan diet :
 Kaji pola makan klien saat
Pengetahuan : diet yang ini dan sebelumnya
(1802) disarankan  Jelaskan kepada klien dan
 Diet yang keluarga terhadap diet
dianjurkan (180201) yang disarankan
 Manfaat diet yang  Bantu klien untuk
dianjurkan (180203) memilih makanan
 Tujuan diet kesukaan sesuai diet yang
(180205) disarankan
 Libatkan klien dan
keluarga
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.S

Nama Mahasiswa : Lia Rizkhi Novianti
Alamat : Kelurahan Banyutowo RT 6 RW 3
Kode Diagnosa
Keperawatan NOC NIC
Kode Hasil Kode Hasil

(00123) Nyeri akut (3016) Kepuasan klien : (1400) Manajemen nyeri :

manajemen nyeri  Lakukan pengkajian nyeri
 Nyeri terkontrol komprehensif yang
(301601) meliputi lokasi,
 Tingkat nyeri karakteristik, durasi,
berkurang skala 1 frekuensi, intensitas atau
(301602) beratnya nyeri dan faktor
 Mengambil tindakan pencetus.
untuk memberikan  Gali bersama pasien
kenyamanan faktor-faktor yang dapat
(301605). menurunkan atau
memperberat nyeri.
Manajemen diri :  Ajarkan penggunaan
(3107) hipertensi teknik non farmakologi
 Memantau tekanan  Anjurkan klien untuk
darah (310701) istirahat/tidur yang
 Mempertahankan adekuat untuk membantu
target tekanan darah penurunan nyeri
(130/80mmHg)  Berikan informasi yang
 Membatasi asupan akurat untuk
garam meningkatkan
pengetahuan dan respon
klien terhadap
pengalaman nyeri
 Kolaborasi dengan klien,
keluarga dan tim
kesehatan lainnya untuk
memilih dan
mengimplementasikan
tindakan penurunan nyeri
nonfarmakologi sesuai
kebutuhan.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.S

Nama Mahasiswa : Lia Rizkhi Novianti
Alamat : Kelurahan Banyutowo RT 6 RW 3
Kode Diagnosa
Keperawatan NOC NIC
Kode Hasil Kode Hasil

(6490) Pencegahan jatuh

(00153) Risiko jatuh (1828) Pengetahuan : pencegahan  Identifikasi kekurangan
jatuh fisik klien yang mungkin
 Penggunaan alat bantu meningkatkan potensi
benar (182801) jatuh pada lingkungan
 Tahu kapan meminta tertentu
bantuan profesional  Monitor gaya berjalan
(182808) (terutama kecepatan),
 Perubahan tekanan keseimbangan dan tingkat
darah yang kelelahan dengan
meningkatkan resiko ambulasi
jatuh (182815)  Ajarkan pada pasien
 Strategi untuk menjaga bagaimana jika jatuh,
permukaan lantai tetap untuk meminimalkan
aman (182821) cedera
 Sediakan pencahayaan
Keamanan lingkungan yang cukup dalam rangka
rumah meningkatkan pandangan
 Penempatan pegangan  Sarankan untuk
(1910) tangan (191002) menggunakan alas kaki
 Ruang dalam hunian yang aman
untuk bergerak aman  Bantu keluarga
(191032) mengidentifikasi bahaya
 Kemudahan akses dirumah
kamar mandi (191040)  Kolaborasi dengan
anggota tim kesehatan
lain untuk meminimalkan
efek samping dari
pengobatan yang
berkontribusi pada
kejadian jatuh.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny.S
Nama Mahasiswa : Lia Rizkhi Novianti
Alamat : Kelurahan Banyutowo RT 6 RW 3
No Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Ttd
Waktu Kep.
1. 21-7-2018 Defisiensi a. Mengkaji tingkat S : Ny.S mengatakan mengerti Lia
14.00 pengetahuan klien terkait tentang darah tinggi, tensinya
pengetahuan dengan proses penyakit.
WIB lebih dari 140/90 mmHg, makan
b. Mengkaji pola makan klien. tidak boleh yang mengandung
c. Memberikan pendidikan tinggi garam, cek rutin ke
kesehatan mengenai
puskesmas,
hipertensi.
O : Ny.S tampak mengetahui apa
yang sudah dijelaskan kader
TD : 160/100 mmHg.
A : masalah defisiensi
pengetahuan belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi
 Bantu klien untuk memilih
makanan kesukaan sesuai diet
yang disarankan
 Libatkan klien dan keluarga
2. 21-7-2018 Nyeri Akut a. Mengkaji tingkat nyeri, S : Ny.S mengatakan nyeri di Lia
14.30 lokasi nyeri, intensitas kepala
WIB nyeri. - P: nyeri saat beraktivitas.
b. Mengajarkan teknik - Q nyeri seperti cekot-cekot
relaksasi nafas dalam ketika
- R : kepala
nyeri berlangsung.
- S : skala 2
c. Menganjurkan klien untuk
banyak istirahat. - T : hilang timbul
d. Mengkaji skala nyeri O : klien tampak rileks setelah
setelah diajarkan teknik diajarkan teknik relaksasi nafas
relaksasi nafas dalam. dalam.
TD : 150/100 mmHg
A : masalah keperawatan nyeri
akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
 Kolaborasi dengan klien,
keluarga dan tim kesehatan
lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan
penurunan nyeri nonfarmakologi
sesuai kebutuhan.
No Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Ttd
Waktu Kep.
3. 21-7-2018 Resiko Jatuh a. Mengdentifikasi kekurangan S : Ny.S mengatakan rumah Lia
15.00 fisik klien yang mungkin sudah memiliki pencahayaan
WIB meningkatkan potensi jatuh yang cukup namun kadang kaki
pada lingkungan tertentu masih senut-snut buat berjalan.
b. Menganjurkan untuk O : rumah tampak terang, saat
menyediakan pencahayaan
berjalan agak sempoyongan
yang cukup dalam rangka
meningkatkan pandangan A : masalah resiko jatuh belum
c. Memberikan saran untuk teratasi.
menggunakan alas kaki yang P : lanjutkan intervensi
aman  Ajarkan pada pasien
bagaimana jika jatuh, untuk
meminimalkan cedera
 Kolaborasi dengan anggota tim
kesehatan lain untuk
meminimalkan efek samping
dari pengobatan yang
berkontribusi pada kejadian
jatuh.