PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM JUDUL PROGRAM JUDUL PROGRAM JUDUL

PROGRAM JUDUL PROGRAM JUDUL PROGRAM
<JUDUL PROGRAM MAKSIMUM 12 KATA>

BIDANG KEGIATAN
PKM KEWIRAUSAHAAN

Diusulkan oleh:
Nama Lengkap Ketua ; 150000000000 ; Angkatan 2015
Nama Lengkap Anggota 1 ; 160000000000 ; Angkatan 2016
Nama Lengkap Anggota 2 ; 160000000000 ; Angkatan 2016
Nama Lengkap Anggota 3 ; 170000000000 ; Angkatan 2017
Nama Lengkap Anggota 4 ; 170000000000 ; Angkatan 2017

UNIVERSITAS NEGERI MALANG

MALANG
2019
 ii

PENGESAHAN PROPOSAL PKM-KEWIRAUSAHAAN

1. Judul Kegiatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Bidang Kegiatan : PKM-K
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : xxxxxxxxxxxxxxxxxx
b. NIM : 1600000000000000
c. Jurusan : xxxxxxxxxxxxxxxxx
d. Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Malang
e. Alamat Rumah/No. HP : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx/0800000000000
f. Email : xxxxxxxxxxxxx@xxxxx.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : 4 orang (tidak termasuk ketua)
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
b. NIDN : xxxxxxxxxxxxx (bukan NIP)
c. Alamat Rumah/No. HP : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti : Rp. (hanya boleh 5.000.000-12.500.000)
b. Sumber lain : - (jika ada maksimum 50% nilai a)
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : x bulan (pelaksanaan 3/4/5 bulan)

Malang, xx Februari 2019

Menyetujui
Wakil Dekan III, Ketua Pelaksana Kegiatan,

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx)
NIP. 19000000000000000 NIM. 160000000000000

Wakil Rektor III, Dosen Pendamping,

(Dr. Mu’arifin, M.Pd) (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx)

NIP. 196508011990011001 NIDN. 0000000000

ii
 iii

DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN SAMPUL ............................................................................................ i
HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................. ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii
DAFTAR TABEL .................................................................................................. iv
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. iv
BAB 1. PENDAHULUAN ......................................................................................1
A. xxxxxxxxxxxxxxxxx ......................................................................................1
B. xxxxxxxxxxxxxxxxx.......................................................................................1
C. xxxxxxxxxxxxxxxxx.......................................................................................1
D. xxxxxxxxxxxxxxxxx ......................................................................................1
E. xxxxxxxxxxxxxxxxx .......................................................................................1
F.xxxxxxxxxxxxxxxxx ........................................................................................1
BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA ............................................1
A. xxxxxxxxxxxxxxxxx ......................................................................................1
B. xxxxxxxxxxxxxxxxx.......................................................................................1
C. xxxxxxxxxxxxxxxxx.......................................................................................1
D. xxxxxxxxxxxxxxxxx ......................................................................................1
E. xxxxxxxxxxxxxxxxx .......................................................................................1
BAB 3. METODE PELAKSANAAN .....................................................................1
A. xxxxxxxxxxxxxxxxx ......................................................................................1
B. xxxxxxxxxxxxxxxxx.......................................................................................1
C. xxxxxxxxxxxxxxxxx.......................................................................................1
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN .......................................................1
A. xxxxxxxxxxxxxxxxx ......................................................................................1
B. xxxxxxxxxxxxxxxxx.......................................................................................1
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................10
LAMPIRAN-LAMPIRAN.....................................................................................11
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping ........................11
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan ......................................................11
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas ............11
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana ................................................11
Lampiran 5. TAMBAHKAN JIKA ADA .........................................................11
Lampiran 6. TAMBAHKAN JIKA ADA .........................................................11
Lampiran 7. TAMBAHKAN JIKA ADA .........................................................11

iii
 iv

DAFTAR TABEL
Tabel 1. Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya Kegiatan PKM-K ........................1
Tabel 2. Jadwal Kegiatan .........................................................................................1
Tabel 3. TAMBAHKAN JIKA ADA ......................................................................1
Tabel 4. TAMBAHKAN JIKA ADA ......................................................................1

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. TAMBAHKAN JIKA ADA ..................................................................1
Gambar 2. TAMBAHKAN JIKA ADA ..................................................................1
Gambar 3. TAMBAHKAN JIKA ADA ..................................................................1
Gambar 4. TAMBAHKAN JIKA ADA ..................................................................1
Gambar 5. TAMBAHKAN JIKA ADA ..................................................................1

iv
 1

BAB 1. PENDAHULUAN
Paragraf Awal : Latar Belakang
Citra diri merupakan gambaran individu mengenai keadaan dirinya,
keterampilan, ketertarikan, pekerjaan serta pengetahuan yang dimiliki (Grasha dan
Kinrschenbaum dalam Anderson dan Park, 2003, hlm. 150). Terdapat empat aspek
dari citra diri, yaitu fisik, akademik, sosial, dan emosional. Citra diri fisik sangat
berkaitan dengan penampilan atau dapat dikatakan bahwa penampilan merupakan
representasi dari citra diri fisik. Citra diri fisik merupakan aspek dari citra diri yang
paling mudah dikenali karena nampak pada permukaan luar indvidu, seperti postur
tubuh, warna kulit, paras wajah, cara berpakaian, dan sebagainya. Penampilan fisik
menjadi sangat penting karena akan mempengaruhi kesan pertama terhadap diri
seseorang. Oleh karena itu, untuk membentuk citra diri yang baik hal petama yang
harus dilakukan adalah dengan memperhatikan penampilan. Pentingnya
penampilan terhadap citra diri positif juga ditunjukkan oleh adanya beberapa
lowongan pekerjaan yang mempersyaratkan penampilan yang menarik. Bahkan di
era milenial saat ini penampilan fisik yang menarik seringkali dipandang lebih
penting dibandingkan dengan kecerdasan dan pendidikan. Salah satu aspek
penampilan menarik yang utama adalah wajah. Dalam sebuah study dalam Journal
of Applied Psychology yang diadakan oleh Profesor Mikki Hebl dari Rice
University dan Juan Madera dari University of Houston menemukan bahwa orang-
orang dengan jerawat, bekas luka, bekas jerawat, tanda lahir, atau hal lain
yangmengesankan wajah tidak mulus membuat kemungkinan diterima dalam
sebuah tempat kerja menjadi lebih kecil (Delia & Prihandhini, 2014).
Mengingat pentingnya penampilan utamanya wajah, maka tak heran jika
banyak orang baik pria maupun wanita saat ini melakukan tindakan-tindakan
perawatan terhadap wajahnya dengan cara mencoba produk-produk perawatan
kecantikan yang tersedia di pasaran maupun melakukannya di klinik-klinik
kecantikan. Saat ini, banyak sekali pilihan produk perawatan perawatan kecantikan
untuk wajah. Namun sayangnya, sebagian besar dari produk – produk tersebut
menggunakan bahan – bahan kimia yang berbahaya jika digunakan dalam jangka
waktu yang lama. Produk-produk perawatan kecantikan yang diformulasikan dari
berbagai bahan aktif dan bahan kimia akan bereaksi ketika diaplikasikan pada
jaringan kulit, maka keamanan produk perawatan kecantikan dari bahan-bahan
berbahaya perlu diperhatikan. Keberadaan logam berat dalam produk perawatan
kecantikan sering dijumpai, yaitu logam timbal, kadmium, merkuri, dan arsen.
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan Umar dan Caleb tahun 2013 di Nigeria
serta Claudia dkk. tahun 2011 di Pasar Meksiko menemukan kandungan logam
timbal, merkuri, dan kadmium pada produk-produk perawatan kecantikan (Eriska,
Bali, & Hanifah, 2015:125).
Saat ini, pertumbuhan transportasi dan industri di Indonesia semakin
berkembang pesat. Hal tersebut menyebabkan semakin banyak polusi dan radikal
bebas disekitar kita. Dampak radikal bebas sangat berbahaya bagi kulit wajah
 2

karena dapat merusak kulit dan menyebabkan penuaan dini. Maka dari itu
diperlukan produk kecantikan yang mengandung antioksidan tinggi untuk
menetralisir dampak buruk radikal bebas.
Dari paparan permasalahan yang telah dipaparkan di atas, maka PKM-K ini
dibuat sebagai alternative produk kecantikan berupa krim wajah yang terbuat dari
bahan alami yang kaya akan antioksidan dengan nama produk Najulea. Juga dengan
melihat kebutuhan masyarakat Indonesia terhadap produk kecantikan yang dapat
menunjang penampilan, maka krim wajah Najulea ini dapat menjanjikan
keuntungan.
Tips: JANGAN TERKAIT DENGAN KULINER (misal : kripik tuna, tahu
brontak, dan teman-temannya). Dalam latar belakang untuk proposal PKMK,
dihimbau untuk menjelaskan urgensi (keutamaan) kegiatan kewirausahaan yang
diusulkan, proses mengidentifikasi peluang usaha termasuk uraian tentang
persoalan masyarakat usaha dan kelayakan usaha tersebut (karakter konten Latar
Belakang lebih jelasnya bisa dilihat di contoh PKMK tahun lalu).
Perumusan Masalah
Tips:Mengangkat hal yang ingin dilakukan yang berhubungan dengan
kewirausahaan, misalnya cara metode marketing yang baru, dll. Bisa berupa
pertanyaan atau pernyataan (karakter konten Perumusan Masalah lebih jelasnya
bisa dilihat di contoh PKMK tahun lalu).
Tujuan
Tips:Harus sesuai dengan perumusan masalah yang dibuat. Jika ada dua
perumusan masalah, maka ada dua tujuan yang diangkat (karakter konten Tujuan
lebih jelasnya bisa dilihat di contoh PKMK tahun lalu).
Luaran yang Diharapkan
Tips:Sesuai panduan, luaran yang diharapkan berupa hasil produk baik barang
atau jasa yang akan dijual serta hak cipta produk dan artikel(karakter konten Luaran
yang diharapkan lebih jelasnya bisa dilihat di contoh PKMK tahun lalu).
Manfaat Program
Tips:Manfaat berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan masyarakat, sehingga
tuliskan manfaat dari kegiatan yang bisa dirasakan langsung oleh masyarakat luas
(karakter konten Manfaat Program lebih jelasnya bisa dilihat di contoh PKMK
tahun lalu).

BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA

Tips:
 Menjelaskan kondisi umum lingkungan yang menimbulkan gagasan
menciptakan kegiatan usaha.
 Gambaran mengenai potensi sumberdaya dan peluang pasar termasuk
analisis ekonomi usaha yang direncanakan disajikan secara singkat untuk
menunjukkan kelayakan usaha.
 3

 Sertakan perkiraan penghitungan BEP, sehingga diketahui gambaran profit

yang akan diperoleh dari kegiatan usaha untuk menjamin peluang
keberlanjutan usaha setelah kegiatan PKM-K selesai dilaksanakan.(karakter
konten Gambaran Umum Rencana Usaha lebih jelasnya bisa dilihat di
contoh PKMK tahun lalu).

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Tips:
 Menjelaskan runtutan pelaksanaan yang akan dilakukan : tahap pra-
produksi, tahap produksi, tahap pemasaran
 Dibuat dalam bentuk flow chart lalu diberi deskripsi masing-masing tahap
supaya jelas dalam penyampaiannya (karakter konten Metode Pelaksanaan
lebih jelasnya bisa dilihat di contoh PKMK tahun lalu)

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

A. Anggaran Biaya
Tips :Perhatikan buku panduan dalam menyusun anggaran dana. Yang mana tahun
ini, pada bagian ini hanya berupa kesimpulan jumlah kebutuhan. Perincian
dituliskan di bagian lampiran. Perhatikan tabel berikut.
Tabel 4.1 Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya Kegiatan PKM-K
No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan yang diperlukan (ditulis sesuai kebutuhan) Rp.
2 Bahan habis pakai (ditulis sesuai kebutuhan) Rp.
3 Perjalanan, (jelaskan kemana dan untuk tujuan apa) Rp.
4 Lain-lain : administrasi, publikasi, seminar, laporan, Rp.
lainnya (sebutkan)
Jumlah Rp.

B. Jadwal Kegiatan
Tips :Dibuat tabel timeline dalam jangka waktu pengerjaan selama 5 bulan. Jenis
kegiatan disesuaikan dengan metode pelaksanaan pada bagian III yang telah dibuat.
Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan
Bulan ke 1 Bulan ke 2 Bulan ke 3 Bulan ke 4
N Kegiata
I I II I I I II I I I II I I I II I
o n
I I V I I V I V I I V
1 Kegiatan
1
 4

2 Kegiatan
2
3 .....
4 .....
5 Kegiatan
n

DAFTAR PUSTAKA
Tips :Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan
abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang
dikutip dalam usulan penelitian yang dicantumkan di dalam daftar pustaka.
Menggunakan metode Harvard (karakter konten Daftar Pustaka lebih jelasnya bisa
dilihat di contoh PKMK tahun lalu).
 5

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping
Biodata Pelaksana
KETUA KELOMPOK
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-Kewirausahaan.

Malang, XX Februari 2019

Ketua Tim

Tanda tangan
basah/asli/bukan crop

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx)
 6

ANGGOTA 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-Kewirausahaan.

Malang, XX Februari 2019

Anggota Tim

Tanda tangan
basah/asli/bukan crop

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx)
 7

ANGGOTA 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-Kewirausahaan.

Malang, XX Februari 2019

Anggota Tim

Tanda tangan
basah/asli/bukan crop

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx)
 8

ANGGOTA 3
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-Kewirausahaan.

Malang, XX Februari 2019

Anggota Tim

Tanda tangan
basah/asli/bukan crop

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx)
 9

ANGGOTA 4
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-Kewirausahaan.

Malang, XX Februari 2019

Anggota Tim

Tanda tangan
basah/asli/bukan crop
(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx)
 10

DOSEN PENDAMPING
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1
C.2. Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-Kewirausahaan.

Malang, XX Februari 2019

Dosen Pendamping

Tanda tangan
basah/asli/bukan crop

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx)
 11

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Jenis Perlengkapan Volume Harga Satuan Nilai (Rp)
(Rp)
- Suku Cadang
- Microcontroller
- Sensor
- Kit
- Software
- Aplikasi
- Alat Lukis
- Lain-Lain
SUB TOTAL (Rp)
2. Bahan Habbis Volume Harga Satuan Nilai (Rp)
(Rp)
- Bahan Kimia Lab
- Bahan Logam/kayu
dan sejenisnya
- Pakaian Tari
- Kanvas dan cat
- Bibit
Tanaman/simplisia
- Pupuk dan sejenisnya
- Penyimpan data
- Bahan lainnya sesuai
produk PKM
- ATK (terbatas)
paket/eceran
- Lainnya
SUB TOTAL (Rp)
3. Perjalanan Volume Harga Satuan Nilai (Rp)
(Rp)
- Keperluan pembelian
bahan
 12

- Keperluan uji coba

(kmapus ke lokasi uji
coba pp)
- Untuk perjalanan luar
kota
 Biaya rental/travel At cost
pp
 Akomodasi (hari) 2 300.000
 Uang makan tim 2 75.000
- Lainnya
SUB TOTAL (Rp)
4. Lain-lain Volume Harga Satuan Nilai (Rp)
(Rp)
- Sewa server/Hosting
- Sewa Domain
- SSL
- Biaya Jasa layanan
instrument
- Biaya Jasa
perbengkelan
- Biaya percetakan
produk
- Biaya publikasi
- Biaya sewa lab 1.500.000
(maksimum) termasuk
penggunaan alat lab
- Biaya berlangganan
internet (bulanan)
- Biaya pemakaian
pulsa
- Lainnya
SUB TOTAL (RP)
TOTAL 1+2+3+4 (Rp)
(Terbilang----------------------------)
 13

Lampiran 3. Sususan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Nama/ Program Bidang Alokasi Waktu
No Uraian Tugas
NIM Studi Ilmu (Jam/Minggu)
1
2
3
4
5
 14

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon/Tax: 0341-562180, 551312 Pesawat 265
Laman :www.um.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIM : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Program Studi : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Fakultas : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Kewirausahaan saya dengan judul:
Judul Judul Judul Judul Judul Judul Judul Judul Judul Judul Judul Judul
(maksimum 12 kata) yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah asli karya
kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Malang, xx Februari 2019

Mengetahui Yang menyatakan,
Wakil Dekan III,
Materai Rp. 60000
Cap dan tanda tangan Tanda tangan

(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) (xxxxxxxxxxxxxxxxxxx)
NIP. 0000000000000000000 NIM.1600000000000