ULKUS COLLI

Keluhan Utama : Benjolan Regio Colli Sinistra

Anamnesis Terpimpin :
Pasien mengeluhkan adanya benjolan satu buah di
Nama : Tn. S leher kiri. Benjolan awalnya dirasakan ± 1 bulan
SMRS, Benjolan semakin membesar, kemerahan,
Umur : 53 tahun terasa gatal dan kadang nyeri disekitar benjolan.
Jenis kelamin : Lama-kelamaan timbul luka di bagian tengah
benjolan., Pasien tidak mengeluhkan adanya
Laki – Laki demam tinggi, hanya mengatakan adanya rasa
meriang kadang-kadang. Tidak ada pusing,
No. Reg : 166745 mual, dan muntah. BAK dan BAB normal. Pasien
mengaku sebelumnya pernah timbul benjolan, tetapi
lokasinya di leher atas, tidak riwayat operasi di
daerah timbulnya benjolan. Riwayat DM(+) HT (+)

Pemeriksaan : Fisis, laboratorium (darah rutin)

 Pemeriksaan fisik Status Lokalis

Keadaan umum : Regio Colli Sinistra

Sakit sedang / gizi lebih / composmentis
BB : 82 kg Inspeksi (look) :
TB : 165 Tampak Benjolan dan ulkus di
IMT : 30.1 kg/m2 (Obes 2) atasnya, hiperemis, terdapat pus.

Tanda Vital : Palpasi (feel) :

BP : 140/90 mmHg Teraba massa dengan
HR : 70 x/minutes konsistensi lunak, difus, nyeri,
RR : 20 x/ minutes permukaan tidak rata, tidak dapat
T : 37,4 °C digerakan (immobile).
Pemeriksaan WBC : 22.830/uL

Penunjang RBC : 5.010.000/uL

HB : 13,4 gr/dl

PLT : 297.000/uL

GDSP : 228 mg/dl

• Diagnosis : Ulkus Colli sinistra

• Management : Turunkan GDP

• Operatif : Debridement

• Post – Op : IVFD RL 20 tpm

Ceftriaxone 1gr/12 jam/iv

Ketorolac 30 mg/8 jam/iv

Ranitidin 50 mg/8 jam/iv

Pre Op Intra Op Post Op
 ANESTESI
Nama : Tn. S
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Laki – Laki
No. Reg : 166745
Anamnesis
Terdapat benjolan di leher kiri sejak 1 bulan
yang lalu
Pasien tidak demam
Pasien tidak batuk, tidak sesak
Riwayat Alergi makanan dan obat tidak ada
Riwayat Asma tidak ada
Riwayat HT : ada
Riwayat DM : ada
Pre – Operatif Anestesi Plan Pre – Operatif

• Subjektif : Benjolan di leher kiri • Rencana Anestesi : GA – LMA

• Objektif : BB : 68 kg • Premedikasi :

BP : 130/80 mmHg O2 via nasal canul 2 lpm

IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
HR : 82 x/minutes
Puasa 8 jam sebelum operasi
RR : 20 x/ minutes
Alprazolam 0,5 mg
T : 36,8 °C
Ceftriaxon 1 gr/ IV ( 1 jam pre – op)
VAS : 1/10 Siap PRC 2 bag
Kepala : Anemis (-/-) , Ikterik (-/-) Cek GDP besok pagi
Thorax : BP Vesikuler , Rh - / - , Wh -/- • Premedikasi 30 menit pre op :

Jantung : BJ I/II murni reguler Ondansentron 4 mg / IV

Ranitidin 50 mg / IV
Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal
Dexametashon 10 mg / IV
Ekstremitas : akral hangat , edem - / -
Ketorolac 30 mg / IV
Assesment : Ulkus Colli Posterior Sinistra
Intraoperative anasthesia Post-Anesthesia Care Unit (PACU)

• Subjektif : -
• Objektif :
• Objektif :
BP : 130/80 mm Hg
GCS : 15 (E4M6V5)
HR : 80 x/ menit
BP : 140/80 mmHg
RR : 18 x/ menit
HR : 88x/i
T : 36,8 ⁰C
RR : 20 x/i
• Asessment : Kategori ASA PS II T : 36,8 ◦c
• Plan : Telah dilakukan General Anestesi VAS : 1/10
LMA • Assesment : Post Debridement Ulkus Coli
dengan GA - LMA
 • O2 via nasal kanul 2 – 4 lpm

• Head Up 15 - 30

• IVFD NaCL 0,9% 20 tetes/menit

PLANNING • Awasi tanda vital

• Tramadol 100 mg / 8 jam / IV

• Metamizole 1gr / 8j / IV

• Terapi lain sesuai bidang TS Bedah &

Interna
CHOLELITHIASIS
 Keluhan Utama : Nyeri Perut Bagian atas

Anamnesis Terpimpin :
Nyeri perut kanan atas sejak 2 bulan yang lalu, nyeri
Nama : Tn. Kr terus menerus dan tembus kebelakang. Pasien
mengaku bahwa nyeri tersebut sudah ada sejak +/- 2
Umur : 53 tahun tahun lalu, tetapi hilang timbul dan jarang muncul.
Jenis kelamin : Pasien juga mengeluh badan dan matanya menguning,
hal ini dirasakan semenjak nyeri perut pasien mulai
Laki – Laki memberat. Demam (-) mual (-) muntah (+) 1 kali tadi
malam, nyeri kepala (+). Riwayat keluarga dengan
No. Reg : 166922 keluhan yang sama (-) riw. Berobat (-) riwayat HT (-)
riwayat DM (-), riwayat meroko (-) dan Minum
Alkohol (-)

Pemeriksaan : Fisis, laboratorium (darah rutin,CT/BT)

 Pemeriksaan fisik Status Lokalisata
Kepala : Mata Ikterus (+/+)
Keadaan umum :
Abdomen
Sakit sedang/gizi lebih/composmentis
BB : 72 kg Inspeksi : Datar, mengikuti
TB : 167 cm
gerak napas
IMT : 25,89 kg/m2 (overweight/pre-obes)
Auskultasi : Peristaltik (+),
Tanda Vital :
Kesan Normal
BP : 130/90 mmHg
HR : 80 x/minutes Palpasi : Nyeri tekan (+)
RR : 18 x/ minutes
regio hipogastrik dan
T : 36,7 °C
hipokondrium dextra
Perkusi : timpani
 Darah Rutin

WBC : 7.900/uL

Pemeriksaan RBC

Hb
: 4.460.000/uL

: 12,5 gr/dl

Penunjang
Kimia Darah :
HCT : 40,6 %
GDS : 89 mg/dl
PLT : 222.000/uL
Bilirubin tot : 12,66 mg/dl
Darah :
Bilirubin Dir : 9,48 mg/dl
PT : 19.8 detik SGOT/SGPT : 111/93 U/L
APTT : 40,6 detik Alkali Fosfa : 300 U/L
Albumin : 3,1gr/dl
HBs Ag : Non Reaktive
GDS : 123 mg/dl
 GB: Kontraktil, kesan
terdapat echo batu
Pemeriksaan ukuran kurang lebih
0.9 cm
USG Kesan : Susp.
Kolesistitis kronik
disertai kolelithiasis
• Diagnosis pre-operatif : Cholelithiasis

• Tatalaksana : Laparotomy Ekplorasi

• Instruksi Post Op :

IVFD Ringer Laktat 20 tpm

Ceftriaxone 1gram/12 jam/intravena

Ranitidin 50 mg/12 jam/intravena

Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena

Pre Op Intra Op Post Op
 ANESTESI
Nama : Tn. Kr
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Laki – Laki
No. Reg : 166922
Anamnesis
Nyeri perut kanan atas tembus ke belakang
sejak 2 bulan yang lalu
Pasien tidak demam
Pasien tidak batuk, tidak sesak
Riwayat Alergi makanan dan obat tidak ada
Riwayat Asma tidak ada
Riwayat HT tidak ada
Riwayat DM tidak ada
Pre – Operatif Anestesi Plan Pre – Operatif

• Subjektif : Nyeri perut kanan atas Rencana Anestesi : Anesthesi Regional SAB
• Objektif : BB : 87 kg • Premedikasi :

BP : 120/70 mmHg O2 via nasal canul 2 lpm

IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
HR : 84 x/minutes
Puasa 8 jam sebelum operasi
RR : 20 x/ minutes
Alprazolam 0,5 mg
T : 36,5 °C
Ceftriaxon 1 gr/ IV ( 1 jam pre – op)
NRS : 5/10
Siap PRC 2 bag
Kepala : Anemis (-/-) , Ikterik (+/+) • Premedikasi 30 menit pre op :
Thorax : BP Vesikuler , Rh - / - , Wh -/- Ondansentron 4 mg / IV
Jantung : BJ I/II murni reguler Ranitidin 50 mg / IV

Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal , nyeri tekan (+) Dexametashon 10 mg / IV

Ketorolac 30 mg / IV
Ekstremitas : akral hangat , edem - / -

• Assesment : Cholelithiasis
Intraoperative anasthesia ICU H0

• Subjektif : -
• Objektif :
• Objektif :
BP : 120/70 mm Hg
B1 : HR 90 x/menit , SpO2 100%
HR : 82 x/ menit
B2 : BP : 120 / 70 mmHg
RR : 20 x/ menit
B3 : GCS : 15 (E4M6V5)
T : 36,8 ⁰C
B4 : Urine +/- 50 cc / jam
• Asessment : Kategori ASA PS II B5 : Tampak luka post op
• Plan : Telah dilakukan Anestesi Regional B6 : Edema (-) , fraktur (-)
SAB • Assesment : Post Laparotomy Bypass dengan
Anestesi Regional SAB
 • O2 via nasal canul 2 – 4 lpm
• Kaen 3B 1000cc / 24 jam
• Head up 30
PLANNING • Omeprazole 40 mg / 8 jam / IV
• Fentanyl 40 mg / jam / sp / IV
• Ketorolac 30 mg / 8 jam / IV
• Target GDS 120 – 180 mg/dl
• Pengobatan Sesuai bidang TS
Digestif