BAB I

PENDAHULUAN

Pigmentasi kulit dari melanin memberikan perlindungan terhadap radiasi

ultraviolet (UV), dan paparan menginduksi peningkatan pigmentasi (penyamakan).

Salah satu fungsi kulit metabolisme, yaitu sintesis vitamin D 3 (cholecalciferol) oleh

aksi sinar UV pada pendahulu, 7-dehydrocholesterol. Cholecalciferol diproses lebih

lanjut di hati dan ginjal untuk menghasilkan agen aktif 1,25-dihidroksokolekalsiferol,

yang penting dalam metabolisme Ca2 + dan pembentukan tulang. Tingkat paparan

UV yang memadai diperlukan untuk memastikan bahwa cukup vitamin D disintesis.

Individu dengan kulit yang lebih gelap (pigmen melanin lebih banyak) membutuhkan

lebih banyak paparan sinar UV untuk memastikan tingkat vitamin D yang cukup.1

Gangguan pigmentasi pada kulit biasanya ditemukan dalam praktik

perawatan primer. Meskipun mereka sering jinak dan mudah dibedakan berdasarkan

penampilan dan lokasi, mungkin perlu untuk melakukan biopsi kulit untuk

mengecualikan melanoma dan prekursornya. Beberapa gangguan menghasilkan

masalah kosmetik atau psikologis pada pasien, memerlukan evaluasi dan perawatan.

Diagnosis yang tepat memungkinkan dokter untuk memfasilitasi perawatan kulit yang

tepat, memberikan jaminan, atau memulai rujukan yang sesuai.2

Hiperpigmentasi adalah hasil dari produksi, distribusi, atau transportasi

melanin yang berlebihan. Etiologi umum termasuk hiperpigmentasi dan melasma

postinflammatory.2
 Hipopigmentasi adalah dari pengurangan melanosit atau ketidakmampuan

melanosit untuk menghasilkan melanin atau transportasi melanosomes dengan benar.

Efek Vitiligo dan pascainflamasi adalah penyebab umum hilangnya pigmen.2

 BAB II

PEMBAHASAN

2.1. VITILIGO

2.1.1 DEFINISI

Vitiligo adalah penyakit pigmentasi kronis yang umum didapat.

Etiologinya tidak diketahui, tetapi ditandai dengan penghancuran melanosit pada

kulit yang menyebabkan makula hipopigmentasi dan asimtomatik dengan batas

demarkasi tajam.3

Namun, studi klinis dan eksperimental terbaru menunjukkan bahwa ada

kerusakan sistemik melanosit, terutama pada membran mukosa, mata, dan labirin

membran telinga bagian dalam. Ada beberapa penulis melaporkan hubungan

antara vitiligo, manifestasi okular, gangguan pendengaran dan penyakit

autoimun. Kehilangan pendengaran adalah salah satu dari gejala yang paling

umum terkait dengan kejadian yang diperkirakan dalam kisaran dari 4% hingga

20% dari pasien vitiligo.3

Istilah vitiligo berasal dari bahasa latin dan pertama kali digunakan oleh

Celsus dalam bukunya De Medicina. Namun, pada abad kesembilan belas

keduanya Brocq danKaposi menggambarkan fitur klinis vitiligo. Selanjutnya,

Kaposi menunjukkan bahwa pada sel-sel lapisan basal epidermis yang

dipengaruhi oleh vitiligo tidak ada butiran pigmen.3

Vitiligo segmental yang merupakan bentuk paling umum, dan vitiligo non

segmental dapat dibedakan. Vitiligo nonsegmental biasanya bilateral atau

tersebar simetris dan berevolusi seiring waktu. Ini dianggap umum ketika

mencakup lebih dari 10% dari luas permukaan tubuh. Vitiligo acral atau

acrofacial biasanya melibatkan wajah dan ekstremitas distal (yang disebut pola

ujung bibir). Lesi di kepala dan leher cenderung paling responsif terhadap

pengobatan; lesi pada ekstremitas dan alat kelamin cenderung lebih lama

merespon terhadap pengobatan.3

2.1.2 PATOFISIOLOGI

Meskipun etiologi vitiligo masih belum jelas, beberapa teori telah

dikembangkan. Namun, hipotesis autoimun tetap menjadi yang terdepan.3

a. Teori autoimun

Telah diketahui secara luas bahwa vitiligo dapat dikaitkan dengan

beberapa penyakit autoimun, termasuk penyakit tiroid, alopecia areata, halo

nevi, dan Addison’ Disease. Sebuah penelitian telah melaporkan bahwa

antara vitiligo dan penyakit autoimun dapat mempengaruhi hingga 20%

pada pasien Kaukasia (orang berkulit putih). Selain itu, disebutkan juga

bahwa penyakit tiroid autoimun, terutama tiroiditis Hashimoto, adalah

gangguan terkait vitiligo yang paling umum. Vitiligo juga bisa ditemuk pada

pasien dengan sindrom polyglandular autoimun (APS), terutama APS-3.

Akhirnya, dilaporkan bahwa penyakit Addison, lupus eritematosus sistemik,

dan penyakit usus inflamasi semuanya berhubungan dengan vitiligo,

meskipun ini adalah kejadian yang tidak biasa. 3

Meskipun peran antibodi anti-melanosit dalam vitiligo masih belum

diketahui, tingkat autoantibodi bersirkulasi tinggi telah ditemukan pada

sekitar 10% pasien, terutama terhadap tyrosinase satu dan dua (TRP-1 dan

TRP-2). Namun, deteksi mereka dapat dikaitkan dengan kerusakan

keratinosit. Selain itu, protein antigenik lainnya telah terdeteksi dalam

vitiligo, termasuk glikoprotein 100 (gp100) dan antigen melanoma yang

diakui oleh sel T 1 (MART-1). Beberapa makalah menunjukkan CD4 + dan

CD8 + limfosit di persimpangan dermal-epidermis area kulit dekat lesi

vitiligo, menyoroti aktivasi imunitas sel-mediated.3

Sebuah penelitian in vitro baru-baru ini mengidentifikasi adanya limfosit

T sitotoksik, yang membunuh melanosit pada kulit perilesional, dan

sekarang diketahui bahwa HLA-A2 terbatas, limfosit T CD8 + spesifik

melanosit yang terdeteksi pada pasien vitiligo terkait dengan aktivitas

penyakit. Selanjutnya, dalam literatur ada beberapa laporan tentang

regulatory T cells (TREGs), yang memainkan peran penting dalam

patogenesis vitiligo. Lebih khusus, itu menunjukkan bahwa pengurangan

 TREGs dalam darah perifer dan aktivitas disfungsional mereka

meningkatkan kerusakan terhadap melanosit. Namun, ada banyak poin

penting yang tidak jelas tentang hilangnya toleransi diri dalam patogenesis

vitiligo sebagaimana telah dilaporkan untuk genesis penyakit autoimun

lainnya.3

b. Teori Addhesion Deffect

Pada tahun 2003 Gauthier dkk. menyatakan bahwa vitiligo non-segmental

(NSV) dapat disebabkan oleh detachment kronis melanosit yang dipicu oleh

trauma, terutama gesekan mekanis kulit yang sehat. Konsep ini sekarang

dikenal sebagai "teori melanocytorrhagy". Dilaporkan bahwa pasien vitiligo

menunjukkan bahwa fenomena Köebner di hingga 31% dari populasi

Kaukasia. Untuk alasan ini, koebnerisasi dalam vitiligo sekarang dianggap

sebagai migrasi melanosit melalui lapisan kulit basal epidermal.3

Gauthier dkk. berhipotesis bahwa aktivasi autoimun dapat diprovokasi

oleh sel dendritik atau sel-sel T memori yang mendeteksi auto-antigen

selama melanocytorrhagy melalui lapisan basal epidermis. Sebagai hasil dari

temuan di atas, beberapa protein adhesi telah dipelajari untuk menjelaskan

hilangnya kelelawar. Le Poole dkk. menyatakan bahwa tenascin, molekul

matriks ekstraseluler yang terlibat dalam adhesi, meningkat pada pasien

vitiligo, sehingga mengurangi adhesi melanosit. Discoidin domain receptor-1

 (DDR1), yang merupakan domain yang terlibat dalam adhesi melanosit ke

kulit basal, juga telah terbukti berkurang pada kulit lesi vitiligo. Vitiligo

adalah penyakit yang mempengaruhi tidak hanya melanosit, tetapi juga

seluruh epidermis dan DDR1 ditemukan berkurang di semua epidermis

lesional.3

c. Teori biokimia

Ada beberapa ahli berpendapat bahwa perubahan keseimbangan

redoks dalam kulit vitiliginous dapat menyebabkan kerusakan melanosit dan

menyebabkan makula hipopigmentasi. Hal itu juga menunjukkan bahwa

pasien dengan vitiligo memiliki kadar H2O2 yang meningkat. Peningkatan

aktivitas superoksida dismutase (SOD) telah dilaporkan oleh beberapa

penulis.3

Ada beberapa alasan mengapa peningkatan kadar H2O2 dapat

ditingkatkan dengan beberapa cara pada kulit vitiliginous. Pertama,

peningkatan aktivitas nitrit oksida sintase (NOS) dan nikotinamida adenin

dinukleotida fosfat oksidase (NADPH) oksidase; kedua, peningkatan

monoamine oxidase A (MAO-A), yang menyebabkan aksi sitotoksik

langsung dan tidak langsung dengan meningkatkan produksi catecholamin.

Hal ini dapat menjelaskan mengapa tekanan mental memicu munculnya

makula vitiligo oleh aktivasi aksis hipotalamus-pituitari-adrenal. Ketiga,

 peningkatan tingkat (6R) -L-erythro 5,6,7,8-tetrahydrobiopterin (6-BH4),

yang mengarah ke penghambatan enzim hidroksilase fenilalanin dan

menyebabkan pengurangan yang ditandai dalam sintesis L-tirosin yang

menghasilkan penurunan produksi melanin.3

2.1.3 DIAGNOSIS
1. Gejala Klinis
Vitiligo non segmental atau genealisata sering juga disebut dengan vitiligo

vulgaris, adalah depigmentasi kronis yang dapat di tandai dengan macula

putih susu homogeny berbatas tegas. Berdasarkan penyebaran dan jumlahnya

vitiligo di bagi atas generalisata (acrofacial ,vulgaris, dan campuran) dan

lokalisata ( fokal , segmental, dan mucosal). Jenis generalisata merupakan

jenis yang paling sering dijumpai, distrbusi lesi simetris dan ukuran

bertambahl uas seiring waktu. Lesi dapat muncul dimana saja, tetapi

umumnya di daerah perenangan dan tekanan misalnaya lutut, siku , pungung,

tangan dan jari – jari. 4

Gambar. Vitiligo Generalisata

Vitiligo segmental adalah varian yang berbatas pada satu sisi segmen, dan

jenis ini jarang dijumpai. 4

Gambar. Vitiligo segmental

Kebanyakan pasien memiliki gambaran segmental berupa lesi tunggal yang

khas, namun ada juga berlawanan atau mengikuti distribusi dermatomal

( garis Blaschko). Daerah yang paling sering terkena ialah wajah , aksila,

umbilikaus , putting susu, sacrum dan inguinal. 4

Vitiligo simetris sering dijumpai bila menyerang jari – jari, pergelangan

tangan, aksila , lipatan – lipatan lain dan daerah sekitar orifisium, misalnya :

mulut , hidung, dan genitalia. Pada saat pigmen rusak tampak gambaran

trikorom berupa daerah sentral yang putih dikelilingi area yang pucat. Sangat

jarang sekali lesi vitiligo disertai peradangan pada sisi lesi yang sedang

berkembang dan disebut dengan vitiligo infalmatorik.4

Vitiligo juga dapat menyerang folikel rambut dengan demikian dapat

ditemui rambut – rambut menjadi putih atau sering disebut dengan

Leukotrichia. 4
 Leukotrichia (depigmentation of hair within vitiligo macules)
Klasifikasi vitiligo menurut Ortonne5 :
- Vitiligo lokalisata :
 Vitiligo fokalis : ditandai dengan adanya satu atau lebih macula

dalam satu area tetap tidak jelas segmental atau zosteriformis

 Vitiligo segmentalis : ditnadai denggan satu atau lbih macula yang

unilateral dengan distibusi yang tidak melintasi garis dermatom

atau dengan pola quasidermatomal

 Vitiligo mukosa : hanya mengenai daerah mukosa saja.
- Vitiligo generalisata :
 Vitiligo akrofasial : berbatas hanya di wajah dan ektremitas

dengan pola sirkumferensial

 Vitiligo vulrgaris : lesi tersebar diseluruh tubuh dengan pola

distribusi asimetris.
 Vitiligo Campuran antara akrofacial dan vulgaris atau segmental

dan acrofasial
- Vitiligo universal : depigemntasi hamper seluruh tubuh.
 Gambar. Vitiligo universal pada laki – laki Asian.
2. Histopatologi
Pada pemeriksaan histopatologi, lesi kulit pada vitligo menunjukkan

hilangnya seluruh pigmen epidermis atau hampir seluruh pigmen di tandai

dengan tidak adanya melanosit pada lapisan basal yang diwarnai dengan

Fontana Masson atau DOPA. Lesi awal menunjukkan dermatitis interface

halus yang terdiri dari sel T sitotoksik CD8+ yang menginfiltrasi epidermi

sterhadap melanosit. Tepi yang berkembang dari lesi aktif dapat

mengungkapkan infiltrasi limfositik perivaskular dan perifollicular. Dengan

menggunakan mikroskop electron terlihat pada bagian pinggir macula

hipopigmentasi , melanosit dengan inti poknotik dan stioplasma bervakuola.

Lesi yang terbentuk menunjukkan peradangan yang jarang, mungkin karena

infiltrasi sel T telah hilang pada saat epidermis menjadi tampak depigmentasi.

Bahkan, depigmentasi yang terlihat pada kulit mungkin tidak menjadi jelas

hingga beberapa hari setelah apoptosis melanosit telah terjadi.6

 Gambar. Histopatology Vitiligo

2.2. MELASMA

2.2.1 DEFINISI

Melasma adalah hipermelanosis di dapat yang umumnya simetris berupa

macula yang tidak merata berwana coklat muda sampai coklat tua, mengenai

kulit yang terpapar sinar matahari; ada predileksi yang ditandai untuk wajah.

Kadang – kadang terdapat eritema ringan. Perempuan (terutama Hispanik atau

India) lebih sering terkena dibandingkan laki-laki. Pola makula yang paling

umum adalah keterlibatan area centrofacial dan area malar tetapi terkadang juga

terdapat di area mandibular. Jarang mengenai ekstremitas bagian atas, tetapi pada

pasien yang lebih tua terutama wanita pascamenopause biasanya ditemukan

melasma di ekstremitas atas.

2.2.2 PATOFISIOLOGI
 Meskipun etiologi yang mendasari untuk melasma belum diketahui secara

pasti, ada beberapa faktor risiko yang berperan pada pathogenesis melasma.

Melasma lebih umum terjadi pada jenis kulit yang lebih gelap, terutama jenis

kulit Fitzpatrick III dan IV. Faktor risiko lain adalah termasuk predisposisi

genetik, paparan sinar ultraviolet, kehamilan, dan hormon eksogen (yaitu,

kontrasepsi oral dan terapi penggantian hormon).

Sinar UV adalah faktor pencetus yang sering dilaporkan untuk melasma,

kemungkinan karena efeknya pada melanosit dan produksi sitokin. Melasma

terjadi di daerah yang terpapar sinar matahari, dan bebebrapa pasien mengalami

peningkatan keparahan melasma dengan paparan sinar matahari. Alasnnya adalah

mungkin karea radiasi UV menginduksi proliferasi melanosit, migrasi, dan

melanogenesis. Selain itu, radiasi UV dapat menyebabkan produksi beberapa

sitokin, termasuk interleukin-1, endotelin-1, hormon hipemelanosit-stimulating

(a-MSH), dan hormon adrenokortikotropik (ACTH) dari keratinosit, yang

mengubah peningkatan regulasi proliferasi melanosit dan melanogenesis. . Uji

ekspresi lokal dari sitokinin pada kulit lesi dan perilesional dari 10 wanita Korea,

dengan menggunakan imunohistokimia untuk memperlihatkan bahwa produksi

MSH lebih banyak pada kulit lesi melasma pada stratum spinosum dan stratum

granulosum dibandingkan pada kulit perilesional. Namun, tidak ada perbedaan

dalam jumlah reseptor melanocortin-1 atau produksi ACTH. Temuan ini

menunjukkan bahwa berlanjutnya produksi MSH yang berlebihan pada kulit lesi
setelah paparan sinar UV mungkin merupakan faktor yang signifikan untuk

perkembangan melasma

Hubungan hormonal dengan melasma juga masih belum terlalau jelas.

Beberapa pasien tercatat onset memburuknya penyakit dengan kehamilan atau

penggunaan kontrasepsi oral, dan beberapa penelitian telah berusaha untuk

mengklarifikasi peran hormon tertentu dalam patogenesis melasma. Melanosit

dari kulit yang sehat telah terbukti memproduksi reseptor estrogen nuklir dan

sitosol.Sebuah penelitian dengan menggunakan pewarnaan imunohistokimia

menyatakan bahwa kulit lesi melasma telah meningkatkan produksi reseptor

estrogen dibandingkan dengan kulit normal di dekatnya. Selain itu, inkubasi

melanosit dari kulit normal dengan estradiol telah ditemukan untuk

meningkatkan proliferasi melanosit tetapi menurunkan regulasi aktivitas

tirosinase dan melanogenesis. Melanosit dari kulit yang sehat bertambah besar

dan menghasilkan lebih banyak tirosinase ketika diinkubasi dengan MSH,

ACTH, luteinizing hormone (LH), dan follicle-stimulating hormone (FSH).

Estradiol, estriol, dan inkubasi progesteron menyebabkan peningkatan proliferasi

sel, tetapi pada tingkat yang lebih rendah, dan tidak meningkatkan aktivitas

tirosinase. Masih belum jelas mengapa daerah-daerah tertentu dari wajah

cenderung untuk terkena melasma sementara yang lain tidak terlibat. Reseptor

hormon dan pembuluh darah mungkin memainkan peran, tetapi faktor-faktor

lain, seperti kepadatan dan aktivitas kelenjar sebasea, fototoksisitas, dan

antioksidan, mungkin juga terlibat.

Sebuah study yang meneliti hubungan antara tingkat sirkulasi hormon dan

hubungannya dengan melasma, menemukan bahwa wanita niuligravida dengan

melasma memiliki kadar LH yang secara signifikan lebih tinggi dan kadar

estradiol yang lebih rendah daripada kelompok control yang satunya. Tidak ada

perbedaan kadar serum beta MSH (b-MSH), ACTH, FSH, progesteron, prolaktin,

hormon tiroid, atau kortisol antara kedua kelompok. Singkatnya, ada beberapa

bukti komponen hormonal dalam patogenesis melasma, tetapi data yang tersedia

bertentangan, mungkin karena latar belakang genetik yang bervariasi dari

populasi penelitian yang berbeda.

Sementara hubungan pasti antara hormon dan melasma masih belum

jelas, beberapa penelitian telah mencatat terjadinya melasma dengan penggunaan

kontrasepsi oral. Pada tahun 1967, Resnick mempelajari catatan dari 212 pasien

wanita di klinik kebidanan dan ginekologi dan mencatat bahwa 29% pasien

mengalami melasma sebagai akibat langsung dari penggunaan kontrasepsi oral.

Dari pasien-pasien ini, 87% juga mengalami melasma selama kehamilan. Dalam

kohort wanita ini, penurunan komponen estrogen dari pil kontrasepsi oral tidak

mempengaruhi insidensi melasma. Dalam karya terbaru oleh Ortonne et al, 12

dari 324 wanita yang dirawat karena melasma di klinik dermatologi di beberapa

negara, 25% melaporkan onset awal melasma dengan penggunaan kontrasepsi

oral. Angka ini lebih tinggi pada pasien tanpa riwayat keluarga melasma yang

positif. Oleh karena itu, sementara hubungan pasti antara hormon dan melasma

belum didefinisikan secara jelas, dianjurkan bahwa pasien yang mengembangkan

melasma saat menggunakan pil kontrasepsi oral harus menghentikan pengobatan

dan menghindari penggunaan obat-obatan seperti itu di masa mendatang jika

memungkinkan.

Singkatnya, tampaknya ada interaksi kompleks faktor hormonal dan

lingkungan yang mempengaruhi pasien tertentu untuk mengalami melasma.

Kehadiran hormon lokal di kulit dapat memainkan peran yang lebih besar dari

yang dipikirkan sebelumnya. Sementara hubungan pasti antara hormon dan

melasma tidak jelas, dianjurkan bahwa pasien yang mengalami melasma saat

menggunakan kontrasepsi oral harus menghentikan obat jika memungkinkan.

2.2.3 DIAGNOSIS
1. Gejala Klinis
Lesi melasma berupa macula berwarna coklat tua atau coklat muda

dengan perbatasan tidak beraturan muncul terutama pada wajah. Area

hypermelanosis terdistribusi secara simetris dalam tiga pola klasik: (1)

centrofacial (paling umum), melibatkan dahi, pipi, hidung, bibir atas (daerah

philtrum dan lipatan nasolabial), dan dagu; (2) malar, melibatkan pipi dan

hidung; dan (3) mandibula, sepanjang garis rahang. Bagian yang jarang

terkena adalah ekstremitas dan dada bagian tengah atas.

 Gambar. Melasma Malar dan Melasma Areofacial
Lesi sering muncul pertama kali setelah terpapar radiasi UV atau

selama kehamilan. Pada individu berkulit putih, "topeng kehamilan" ini

sering berkurang atau menghilang setelah proses kelahiran, tetapi cenderung

bertahan pada wanita dengan kulit lebih gelap.

Melasma secara klasik telah dibagi menjadi empat jenis berdasarkan

lokasi utama pigmen: epidermal, dermal, campuran, atau tak tentu (misalnya

pada pasien dengan pigmen kulit yang sangat gelap). Secara teori, lesi pada

bagian epidermal lebih jelas dan lesi pada bagian dermal menjadi kurang

jelas (yaitu hampir sama dengan kulit yang sehat) dengan pemeriksaan lampu

Wood.
2. Pembantu Diagnosis
- Pemeriksaan Histopatologik
 Tipe epidermal : melanin terutama terdapat di lapirsan basal dan

suprabasal, kadang – kadang diseluruh startum spinosum sampai

startum korneum; sel – sel yang padat mengandung melanin adalah

melanosit, sel – sel lapisan basal, dan suprabasal, juga terdapat pada

keratinosit dan sel – sel stratum korneum.

  Tipe dermal : terdapat makrofag bermelanin di sekitar pembuluh

darah dalam dermis bagian atas dan bawah; pada dermis bagian atas

terdapat focus – focus inflitrat.

- Pemeriksaan Mikroskop Elektron
Gambaran ultrstruktur melanosit dalam lapisan basal memberi kesan

aktivitas melanosit meningkat.

- Pemeriksaan dengan Lampu WOOD

Gambar Melasma dengan dan tanpa lampu wood

 Tipe epidermal : warna lesi tampak lebih kontras
 Tipe dermal : warna lesi tidak bertambah kontras
 Tipe cmapuran : lesi ada yang bertambah kontras ada yang tidak
 Tipe tidak jelas : lesi menjadi tidak jelas dengan sinar wood tetapi

biasa jelas terlihat dengan sinar biasa.

2.3. HIPERPIGMENTASI POSTINFLAMASI

2.3.1 DEFINISI

Hiperpigmentasi postinflamasi adalah kondisi yang sangat umum yang

terjadi sebagai akibat dari proses peradangan sebelumnya atau yang sedang

berlangsung, paling sering acne vulgaris, dermatitis atopik, infeksi, dan reaksi
fototoksik dan sebagai akibat dari pengobatan dengan obat topikal, pengelupasan

kimia, dan laser. Hiperpigmentasi pascainflamasi terjadi lebih sering pada orang

dengan pigmentasi kulit yang lebih gelap dan tampak sebagai bercak atau makula

gelap dengan tepi tidak jelas di lokasi kejadian yang memicu peradangan.

2.3.2. PATOFISIOLOGI

Perubahan pigmen dari dermatosis inflamasi sebelumnya dapat

menyebabkan hiperpigmentasi, hipopigmentasi, atau keduanya, bergantung pada

jumlah dan fungsi / aktivitas melanosit setelah peradangan. Peradangan yang

mempengaruhi dermoepidermal junction cenderung menyebabkan

dyspigmentasi.. Setelah peradangan kulit atau cedera, melanosit dapat merespon

dengan normal, peningkatan, atau penurunan produksi melanin tergantung pad

ciri khas melanosit seseorang, yang mengakibatkan perkembangan berbagai

tingkat dyspigmentasi. R eaksi ini ditentukan secara genetis dan tidak terkait

dengan phototype kulit pasien. Berbagai penyakit inflamasi mempengaruhi

respon melanosit yang berbeda. Melanosit pada lesi lichen planus dan lupus

eritematosus telah digambarkan memiliki bentuk variabel dan dendrit bercabang

yang khas. Sebaliknya, penyakit yang tidak mempengaruhi epidermis terutama,

seperti eritema nodosum, hanya menunjukkan peningkatan moderat dalam

melanosit yang tampak normal. Pada PIH, respons khas melanosit terhadap

inflamasi adalah peningkatan aktivitas, hiperplasia, dan hipertrofi. Ketika

peradangan terjadi, aktivitas melanositik meningkat mengarah ke peningkatan

melanogenesis, dengan melanin yang ditransfer melalui dendrit ke keratinosit

yang berdekatan. Selain itu, melanin epidermal ultraviolet (UV) protektif ini

dapat masuk ke dermis melalui lapisan sel basal yang rusak dan difagosit oleh

makrofag, membentuk melanophage. Kedua proses dapat terjadi dalam cedera

yang sama.

Peradangan kulit menghasilkan generasi eikosanoid dari membran sel,

yang meliputi prostaglandin E2 dan D2, leukotrien B4, C4, D4, dan E4, dan

tromboksan B2. Secara in vitro, metabolit ini telah ditemukan untuk

meningkatkan ukuran melanosit dan proliferasi dendritik melanosit. Leukotriene

C4 telah terbukti meningkatkan aktivitas tirosinase. Sitokin dan mediator

inflamasi (misalnya, interleukin 1a dan 6, tumor necrosis factorea, endotelin-1,

faktor sel punca, faktor pertumbuhan fibroblast dasar, superoksida, dan oksida

nitrat) juga menstimulasi produksi melanin.

2.3.3 DIAGNOSIS
1. Gejala Klinis
Ada 2 bentuk klinis PIH: epidermis dan dermal. Hiperpigmentasi

epidermal cenderung ringan hingga coklat gelap, sedangkan hiperpigmentasi

dermal cenderung memiliki warna biru-abu-abu. Sebagian besar penampilan

klinis PIH terkait dengan kedalaman perubahan pigmen. Epidermal PIH

biasanya menghilang secara spontan dalam beberapa bulan atau tahun,

sedangkan PIH dermal memiliki perjalanan yang lebih lama dan mungkin

permanen. Intens, peradangan berulang cenderung menghasilkan PIH tahan

 lama dengan warna gelap. Lesi awal muncul dengan eritema dan berevolusi

menjadi coklat, sedangkan reaksi berulang biasanya meemunculkan

perubahan warna biru keabu – abuan .

Gambar. Hiperpigmentation Pascainflamasi

2. Pembantu Diagnosis
 Pemeriksaan Lampu Wood
Pemeriksaan dengan lampu Wood adalah langkah diagnostik yang

sederhana dan berguna. Lampu Wood memancarkan sinar UV dan

cahaya tampak dari 320 nm hingga 450 nm, dengan puncak pada 365

nm. Cahaya yang dipancarkan oleh lampu Wood diserap oleh epidermal

melanin; oleh karena itu, PIH epidermis meningkat dan tampak lebih

gelap dibandingkan dengan kulit normal yang tidak terpengaruh. Karena

sinar UV minim menembus dermis, PIH dermal tidak disorot selama

pemeriksaan lampu Wood. Pada pasien dengan SPTs V hingga VI,

pemeriksaan lampu Wood dapat menunjukkan hasil yang ambigu karena

konsentrasi melanin yang tinggi dalam epidermis.

 Histopatologi
Histopatologi PIH, menunjukkan ada melanin di dermis atas dan sekitar

pembuluh dermal bagian atas, yang terletak terutama di makrofag

(melanophages). Pola melanosis dermal tidak memprediksi apakah lesi

 akan menjadi lebih terang atau lebih gelap sebagai akibat dari proses

inflamasi sebelumnya sehingga kecenderungan patologis untuk

memberikan diagnosis "perubahan pigmen postinflammatory" (PIPA)

dalam kasus PIH.

 PAHPI (Post Acne Hiperpigmentation Indeks)
Alat lain untuk mengevaluasi PIH meliputi skala hiperpigmentasi Taylor

dan indeks hiperpigmentasi pasca jerawat (PAHPI) . Skala

hiperpigmentasi Taylor adalah skala penilaian visual yang menilai warna

kulit dan memantau hiperpigmentasi setelah terapi. Alat ini terdiri dari

15 kartu plastik berwarna unik yang menjangkau berbagai macam warna

kulit dan berlaku untuk individu dengan SPT I hingga VI. Setiap kartu

plastik berisi 10 pita gradasi warna kulit yang semakin gelap yang

mewakili tingkat progresif hiperpigmentasi. Skala Taylor belum

divalidasi. PAHPI diperkenalkan dan divalidasi oleh Savory et al untuk

mengevaluasi PIH yang disebabkan oleh acne vulgaris. Tiga parameter

diberi skor: ukuran lesi PIH, intensitas lesi median dibandingkan dengan

kulit di sekitarnya (yaitu, sedikit lebih gelap, agak lebih gelap, lebih

gelap secara signifikan), dan jumlah lesi PIH. PAHPI adalah

penjumlahan dari 3 skor ini, dengan skor yang mungkin berkisar dari 6

hingga 22.

2.4. HIPOPIGMENTASI POST INFLAMASI

2.4.1 DEFINISI

Hipopigmentasi postinflamasi adalah hasil dari penghancuran melanosit

atau produksi melanin yang ditekan sekunder akibat peradangan kulit. Tampak

seperti makula hipopigmentasi atau pada kasus yang parah, makula

depigmentasi. Peradangan mungkin karena trauma fisik, agen kimia, atau

penyakit kulit primer.

Hipopigmentasi postinflamatoris adalah hasil dari kejadian inflamasi

yang memicu lesi yang berwarna putih atau kecokelatan, dengan batas yang tidak

jelas. Entitas ini lebih sering terlihat pada mereka dengan kulit yang lebih gelap.

2.4.2 PATOFISIOLOGI

Hipopigmentasi pasca inflamasi umumnya sembuh sendiri, hilang setelah

berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Ini sering menjadi jelas secara kosmetik

pada individu dengan kulit yang lebih gelap, terutama selama bulan musim

panas, karena kegelapan preferensial dengan paparan sinar UV pada kulit di

sekitarnya menonjolkan hipopigmentasi.

Meskipun patofisiologi hipopigmentasi postinflammatory tidak jelas,

beberapa study menunjukkan bahwa hipopigmentasi disebabkan ketika

keratinosit yang terluka oleh proses inflamasi sementara tidak dapat menerima

melanosom dari dendrit melanosit.

 Melanosit dapat bereaksi dengan produksi melanin normal, meningkat

atau menurun sebagai respons terhadap peradangan kulit atau trauma.

Kecenderungan kromatik secara genetis ditentukan, dan diwariskan dalam pola

dominan autosomal. Orang dengan melanosit lemah, yang memiliki kerentanan

tinggi terhadap kerusakan, lebih mungkin terkena hipopigmentasi, sedangkan

mereka dengan melanosit yang kuat cenderung terkena hiperpigmentasi. Namun,

orang berkulit gelap tidak selalu memiliki melanosit yang kuat, dan mereka

dengan melanosit lemah rentan untuk terkena hipopigmentasi.

2.4.3 DIAGNOSIS
1. Gejala Klinis
Makula keputihan dengan ukuran dan bentuk lesi biasanya sesuai

dengan peradangan sebelumnya, dan rentang warna dari hipopigmentasi ke

depigmentasi. Depigmentasi lengkap biasanya terlihat pada kasus AD berat

dan diskoid lupus eritematosus, dan lebih jelas pada pasien dengan kulit yang

lebih gelap. Perubahan pigmentasi terkadang terjadi bersamaan dengan lesi

inflamasi yang asli, membuat diagnosis menjadi jelas.

Gambar. Postinflammatory Hypopigmentation

Namun, dalam beberapa kondisi, fase inflamasi tidak selalu ada, dan

hipopigmentasi mungkin satu-satunya fitur. Dengan demikian, pemeriksaan

 ulang diperlukan untuk mengidentifikasi dermatosis inflamasi primer.

Perubahan pigmen yang disebabkan oleh laser khusus pigmen terlihat sebagai

makula putih kecil yang cocok dengan ukuran dan bentuk dari bercak laser.

Gambar. Postinflammatory Hyppmelanosis post therapy laser

2. Pembantu Diagnosis
Pemeriksaan dengan menggunakan lampu wood mempelihatkan lesi,

dan membantu membedakan antara lesi hipopigmentasi dan depigmentasi.

Selain itu, mungkin membantu untuk menyingkirkan beberapa kondisi

(misalnya, hipomelanosis makula progresif menampilkan fluoresensi

berwarna merah, sedangkan pityriasis versicolor berwarna tembaga-oranye).

Mikroskop pemindaian laser confocal memungkinkan perbedaan

antara kondisi hypomelanotic yang berbeda, berdasarkan pada kandungan

melanin dan pola distribusi. Melanophages telah ditemukan pada

hipopigmentasi postinflammatory tetapi tidak di vitiligo dan depigmentosus

naevus. Namun, isi melanin dan cincin papiler dermal bervariasi dengan

tingkat peradangan.
Histopatologi hipopigmentasi postinflammatory menunjukkan temuan

nonspesifik, termasuk penurunan epidermal melanin, derajat variabel

infiltrasi limfohistiocytic superfisial, dan keberadaan melanophages pada

dermis atas. Selain itu, mungkin ada beberapa bukti histopatologis yang dapat
membantu menegakkan diagnosis penyebab hipopigmentasi

postinflammatory, seperti pada lupus eritematosus.

Bahkan jika biopsi menunjukkan temuan nonspesifik, ia masih

berguna dalam mengecualikan banyak dermatosis yang muncul dengan hanya

hipopigmentasi seperti MF, sarkoidosis, dan lepra.