SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 096 / SKK / RSPM / IX / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Rumah sakit Penawar Medika, menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Jaenudin

Usia : 42 Th
Alamat : Agung Jaya Kac. Banjar Margo Kab. Tulang Bawang

Bahwa benar pasien tersebut telah meninggal dunia di Rumah Sakit Penawar Medika pada tanggal
01 September 2018 pukul 03:30 WIB.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebaik-
baiknya.

Banjar Margo, 03 September 2018

Hormat Kami,

( dr. Mahardika Yudha Kesuma )

SIP : 440/446/SIPD-U/18.08/372/VII/2018

Jl. Lintas Timur Sumatra, Desa Agung Dalam RT 03 / RW 02, Kec. Banjar Margo, Kab. Tulang Bawang
Telp (0726) 7570122 - Fax (0726) 7570121