ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ……….

DENGAN
KASUS…………………………….
PENGKAJIAN

IDENTITAS

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :

Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 Merah / P2 Kuning/ P3 Hijau / P4 Hitam

PENGKAJIAN PRIMER

Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A

Keluhan Lain: ... ...

BREATHING

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

11
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada  N/A

Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt

Keluhan Lain: … …

CIRCULATION

Nadi :  Teraba  Tidak teraba

Sianosis :  Ya  Tidak

CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Pendarahan :  Ya  Tidak ada

Keluhan Lain: ... ...

DISABILITY

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...

GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

22
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Keluhan Lain : … …

EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak

Contusio :  Ya  Tidak

Abrasi :  Ya  Tidak

Penetrasi : Ya  Tidak

Laserasi : Ya  Tidak

Edema : Ya  Tidak

Keluhan Lain:

……

PENGKAJIAN SEKUNDER

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

33
Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :

BP : N: S: RR :

PEMERIKSAAN FISIK

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

44
Kepala dan Leher:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Dada:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Perkusi ... ...

Auskultasi ... ...

Abdomen:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Perkusi ... ...

Auskultasi ... ...

Pelvis:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

55
Punggung :

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil :

Analisa Data
No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah

DS:

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

66
 DO:

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

77
 Diagnosa Keperawatan
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

88
 RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Jam Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Paraf

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

99
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.DX Hari/tgl/jam Implementasi Respon Paraf

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

10
10
 EVALUASI KEPERAWATAN
No No.DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

11
11
Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I
12
12
Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I
13
13