PANDUAN ASESMEN PASIEN

BAB I : PENDAHULUAN

Semua pasien yang datang ke rumah sakit akan dilakukan asesmen atau pengkajian yaitu
asesmen informasi (yang berisi tentang asesmen medis, riwayat sakit dahulu), asesmen
Psikologi dan Sosio-ekonomi, asesmen nyeri, asesmen gizi, asesmen keperawatan,
asesmen resiko jatuh. Dari proses asesmen awal tersebut maka akan teridentifikasi
kebutuhan pelayanan pasien dan diagnosa kerja, kemudian diikuti dengan asesmen
berkelanjutan untuk proses terapi melihat reaksi terapi yang diberikan oleh tenaga
kesehatan.

A. TUJUAN
 Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah pasien
 Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa
 Intervensi segera
 Tatalaksana cedera yang tidak emergensi dan manajemen transfer

B. PENGERTIAN
 Asesmen pasien: yaitu serangkaian proses sejak dari pre RS hingga manajemen
pasien di RS
 Asesmen tempat kejadian: yaitu suatu tindakan yang dilakukan paramedis saat tiba
di tempat kejadian
 Asesmen awal: yaitu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang
mengancam nyawa, berfokus pada:
 Tingkat kesadaran
 Stabilisasi leher dan tulang-tulang belakang
 Menjaga patensi jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi
 Asesmen segera: kasus trauma dan kasus medis
 Asesmen segera kasus trauma: yaitu proses untuk pasien dengan cedera signifikan,
untuk mengidentifikasi :
 Cedera yang berpotensi mengancam nyawa
 Derajat keparahan cedera
 Menentukan metode transfer
 Pertimbangkan bantuan hidup lanjut
 Asesmen segera kasus medis: yaitu dilakukan pada pasien yang tidak sadar,
delirium/disorientasi, identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa
 Asesmen terfokus: kasus trauma dan kasus medis
 Asesmen terfokus kasus trauma dilakukan untuk pasien yang telah dipastikan tidak
cedera dan berfokus pada keluhan utama pasien
 Asesmen terfokus kasus medis dilakukan pada pasien sadar, berorientasi baik
berfokus pada keluhan utama pasien
 Asesmen secara mendetail, yaitu pemeriksaan dilakukan dari kepala sampai kaki
untuk menidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pasien
 Asesmen berkelanjutan, yaitu dilakukan selama transfer, untuk mengidentifikasi
adanya perubahan kondisi (perbaikan/perburukan) pasien
C. RUANG LINGKUP

Semua pasien yang datang ke rumah sakit dilakukan asesmen, yaitu:

 Meliputi asesmen informasi (asesmen medis, asesmen segera dan terfokus, serta
asesmen berkelanjutan), termasuk riwayat penyakit sebelumnya
 Asesmen skala nyeri
 Asesmen status gizi
 Asesmen kebutuhan fungsional
 Asesmen keperawatan
 Asesmen psikologi
 Asesmen sosio-ekonomi

D. BATASAN OPERASIONAL

Asesmen/pengkajian pasien dilakukan untuk semua pasien rawat jalan dan rawat inap,
dilakukan oleh semua petugas kesehatan, sejak pasien sebelum masuk rumah sakit
sampai keluar dari rumah sakit, asesmen dilakukan secara berkesinambungan agar
kebutuhan pelayanan kesehatan pasien teridentifikasi dan terpenuhi. Asesmen sesuai
dengan kebutuhan pelayanan pasien dibagi menjadi dua, yaitu:

 Asesmen bersifat general atau umum

 Asesmen untuk populasi khusus, misalnya:
 Pediatrik
 Maternity
 Geriatri
 Korban kekerasan
 Pasien pada stadium terminal

Rumah Sakit akan menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen mendalam dan jika
diperlukan dilakukan modifikasi yang harus dilakukan pada pasien populasi khusus
sehingga dapat tercermin kebutuhannya.

E. LANDASAN HUKUM
1. Undang-undang Republik Indonesia No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

F. URUTAN ASESMEN PASIEN

1. ASESMEN BERSIFAT GENERAL ATAU UMUM

Urutan ini diberlakukan pada semua pasien, asesmen terbagi menjadi lima, yaitu:
 Asesmen tempat kejadian
 Asesmen awal
 Asesmen segera dan terfokus
 Asesmen secara mendetail
 Asesmen berkelanjutan
 ASESMEN TEMPAT KEJADIAN
 Amankan area
 Gunakan alat pelindung diri
 Kenali bahaya dan cegah cedera lebih lanjut
 Panggil bantuan (ambulan, pemadam kebakaran, dll)
 Observasi posisi pasien
 Identifikasi mekanisme cedera
 Stabilisasi leher dan tulang belakang
 Lindungi barang bukti di tempat kejadian
 ASESMEN AWAL
 Periksa keadaan umum (identifikasi keluhan utama, mekanisme cedera, nilai
kesadaran/orientasi, atasi kondisi yang mengancam nyawa)
 Pastikan patensi jalan nafas, fiksasi leher dan tulang belakang
 Nilai pernafasan (look, listen and feel), intervensi jika ventilasi/oksigenasi tak
adekuat
 Nilai ulang status kesadaran
 Sirkulasi (nilai nadi/ arteri karotis, jika diperlukan mulai resusitasi jantung-paru
(dibawah 1 tahun, nilai arteri Brachialis)
 Identifikasi prioritas pasien :
o Kritis
o Tidak stabil
o Berpotensi tidak stabil
o Stabil
 ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS
 Asesmen segera :
o Dilakukan pada pasien dengan cedera signifikan
o Atau pasien medis yang tak sadar
o Dilakukan pada pasien dengan cedera signifikan :
- Dilakukan pada pasien sadar/tidak sadar, untuk mengidentifikasi
cedera yang mengancam nyawa
- Nilai status kesadaran dengan GCS
- Imobilisasi spinal dengan collar-neck, periksa kepala sampai tulang
belakang, menggunakan DCAP-BTLS
 D : deformitas
 C : contusion-kontusio/ krepitasi
 A : abrasi
 P : penetrasi/gerakan paradoks
 B : burn - luka bakar
 T : tenderness – nyeri
 L : laserasi
 S : swelling- bengkak
o Kasus medis tidak sadar
- Pertahankan patensi jalan nafas
- Periksa dari kepala sampai tulang belakang
- Tanda-tanda vital dinilai
- Nilai SAMPLE :
 S : sign dan symptom ,tanda dan gejala keluhan utama
  A : alergi
 M : medikasi/ obat-obatan
 P : penelusuran riwayat penyakit terkait
 L : last oral intake/menstrual period, asupan makanan terkini/
periode menstruasi terakhir
 E : etiologi penyakit
 Inisiasi intervensi
 Transfer
 Pemeriksaan fisik menyeluruh
 Lakukan asesmen berkelanjutan
 ASESMEN SECARA MENDETAIL
Pemeriksaan dilakukan menyeluruh dan sistematis,untuk mengidentifikasi masalah
yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas:
 Nilai tanda vital
 Pemeriksaan: kepala dan wajah (inspeksi, palpasi, nilai potensi sumbatan
jalan nafas)
Mata : isokoritas, reflek cahaya pupil, benda asing/lensa kontak
Hidung : deformitas, perdarahan, sekret
Telinga : perdarahan, sekret, hematoma/ Battle’s sign
 Pemeriksaan leher : nilai ulang deformitas dan nyeri
 Pemeriksaan dada: inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada,
penggunaan otot bantu nafas, palpasi adanya luka, fraktur, krepitasi,
ekspansi paru
 Pemeriksaan abdomen: inspeksi adanya hematoma, distensi. Palpasi,
temukan nyeri, defans muskuler
 Pelvis dan genitourinarius: palpasi dan tekan kedua SIAS, untuk menilai
adanya nyeri, instabilitas, dan krepitasi. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia,
priapismus, darah di matus uretra, denyut nadi arteri femoralis
 Pemeriksaan anggota gerak: inspeksi, palpasi, nilai nadi distal, nilai sensasi
saraf, nilai adanya parese, nilai gerak ektremitas
 Pemeriksaan punggung : pertimbangkan imobilisasi, palpasi (luka, fraktur,
nyeri)
 ASESMEN BERKELANJUTAN
 Dilakukan untuk semua pasien yang akan ditransfer ke RS
 Tujuan :
- Menilai adanya perubahan kondisi pasien
- Evaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
- Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
 Pada pasien stabil ulangi asesmen awal tiap 15 menit,
 Pada pasien tidak stabil ulangi asesmen awal tiap 5 menit
- Nilai ulang status kesadaran
- Pertahankan patensi jalan nafas
- Pantau kecepatan, kualitas pernafasan
- Nilai ulang kecepatan dan kualitas nadi
- Pantau warna dan suhu kulit
- Nilai ulang tanda-tanda vital
 Ulangi asesmen terfokus sesuai keluhan pasien
 Periksa intervensi
 - Pastikan pemberian oksigen adekuat
- Manajemen perdarahan

2. ASESMEN UNTUK POPULASI KHUSUS

1) ASESMEN PEDIATRIK
 Pemeriksaan dilakukan secara sistematis (anak sering tak dapat mengeluh
secara verbal )
 Awasi pergerakan spontan pasien untuk melindungi area tertentu
 Langkah-langkah asesmen:
 Keadaan umum:
 Tingkat kesadaran: kontak mata, perhatian ke sekitar
 Tonus otot: normal, meningkat atau menurun
 Respon ke orang tua atau pengasuh: menyenangkan, atau gelisah
 Kepala:
 tanda trauma
 ubun-ubun besar: masih terbuka, cekung atau menonjol
 Wajah:
 Pupil: ukuran, kesimetrisan, reflek cahaya
 Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
 Leher: periksa ada/ tidak kaku kuduk
 Dada:
 Periksa adanya stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha nafas
 Auskultasi: suara nafas meningkat/menurun, simetris kanan-kiri,
ronki, mengi. Bunyi jantung: regular, kecepatan, mur-mur
 Abdomen:
 Periksa adanya distensi, kaku, nyeri dan hematom
 Anggota gerak:
 Palpasi nadi Brakialis
 Tanda-tanda trauma
 Tonus otot dan pergerakan simetris
 Suhu, warna kulit dan capillary refill
 Gerakan terbatas karena nyeri
 Pemeriksaan neurologis
2) ASESMEN MATERNITY
Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis :
a. Keadaan Umum: Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan
Tampak sakit sedang Tampak sakit berat
b. Kesadaran : Composmentis Apatis
c. Edema : Palpebra Tungkai

2. Status Obstetrik

a. Leopold I : TFU:.............cm

b. Leopold II : Punggung Kanan Punggung kiri

Letak Lintang Letak Obliq

 c. Leopold III : Letak Kepala Letak Lintang

Lain-lain

d. Leopold IV : 5/5 4/5 3/5

3. Denyut Jantung Janin: Pemeriksaan Fisik

a. Frekwensi : ........x/menit

b. Irama : Teratur Tidak teratur Tidak terdengar

c. His : Frekwensi : ........x/menit

Relaksasi : ..........

Kualitas : Ringan Sedang

Ada Tidak ada

4. Pemeriksaan Dalam ( Dilakukan bila ada tanda-tanda inpartu )

5. Periksaan panggul
Tidak dilakukan
Dilakukan: luas sedang sedang sempit
TBJ:........... gram
Imbang Feto Pelvik: baik CPD suspek CPD
6. Pemeriksaan Kardiotokografi
Denyut Jantung Janin:
a. Frekuensi dasar: ........ dpm
b. Variabilitas : Normal Berkurang Silent
Tidak ada Saltatory
c. Akselerasi : Ada Tidak ada
Jenisnya : Dini Lambat Variabel

d. Deselerasi : Ada Tidak ada

Beratnya : ringan Sedang Berat
Frekuensi : ............x/ mnt
Kekuatan : ............mmHg
Lamanya : ............mnt
Relaksasi : ..............
Konfigurasi : ..............
Tonus dasar : ........... mmHg
e. Gerak janin : .......... kali Dalam : ......... mnt
g. Interpretasi CTG : ...........
DIAGNOSIS : Ibu : ..............
Bayi : .............
 P&9 39S S % bu % @ onam @ Dubia ad onam @ 'alam @ Dubia ad 'alam
ayi % @ onam @ Dubia ad onam @ 'alam @ Dubia ad 'alam &;3 $3$ % @ Partus
Per"aginam @ Se!tio !aesaria @ onser"atif @ Partus Per!obaan
3.ASESMEN KORBAN KEKERASAN

orban kekerasan$sesmen nformasi tambahan %

>aktu, dan tempat kejadian

'engenal tidak dengan pelaku tindak kekerasan