Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) NEGERI 1 DAHA SELATAN
Jl. Lingkar Selatan, Tumbukan Banyu, Kec. Daha Selatan Kab.HSS Telp. (0517) – 51122
Kode Pos 71254 Email : smkn1dahaselatan@yahoo.co.id

SURAT KUASA
Nomor ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama
Jabatan
Alamat

Dengan ini memberikan kuasa kepada,

Nama
Jabatan
Alamat
Untuk

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..........................................................
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Taggal, ......................................

Penerima kuasa, Pemberi kuasa,


Tanda tangan tanda tangan di atas materai
Cap dinas cap dinas
Nama penerima kuasa nama pemberi kuasa
NIP

Anda mungkin juga menyukai