ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF

PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN

DI RUANG ICU RSD IDAMAN BANJARBARU

1. Pengkajian
1. Biodata
Nama : Tn. A
Umur : 79 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Ruangan Di Rawat : ICU RSD Idaman Banjarbaru
No. Reg / RMK : 13-24-59
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk RS : 14 Januari 2019
Tanggal Pengkajian : 19 Januari 2019
Diagnosa Medis : Penurunan kesadaran + hemiparase sinistra + ec.
Susp. SH
Alamat : Jl. RO Ulin Km. 33 RT. 04/02 Lok. Sel.

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
1) Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit
Penurunan kesadaran
2) Keluhan Saat Pengkajian
Penurunan kesadaran, hemiparase sinistra
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluaga klien mengatakan klien mengeluhkan sakit kepala
sejak 1 minggu yang lalu dan juga mengeluhkan batuk tetapi
 dahaknya tidak bisa keluar, karena itu keluarga membelikan klien obat
di apotik (OBH cair) sempat diminum klien 1 kali pada hari Jumat, 11
Januari 2019. Selama 2 hari sebelum masuk rumah sakit klien tidak
mau makan karena mengeluh mual, dan pada siang hari Senin, 14
Januari 2019, keluarga klien mengatakan klien dalam posisi terbaring
serta dalam keadaan kejang-kejang. Keluarga pun membawa klien ke
IGD RSD Idaman Banjarbaru pada jam 12 siang. Pada tanggal 14
Januari 2019 jam 5 sore klien dibawa ke ruang ICU.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien pernah menjalani operasi
prostat ± 4 tahun yang lalu, keluarga klien juga mengatakan klien
tidak memiliki riwayat penyakit apapun (misalnya hipertensi maupun
diabetes), jika klien sakit itupun klien hanya sakit kepala biasa dan
biasanya hanya dibelikan obat di apotik.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan dalam keluraga klien tidak ada
yang memiliki riwayat penyakit apaun seperti hipertensi, asma,
diabetes mellitus ataupun yang lainya Hanya istri kien yang
mempunyai riwayat penyakit hipertensi
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran : Somnolent
Vital Sign : TD : 160/76 mmhg, Nadi : 68 x/menit
RR: 15 x/menit Temp : 36,5ºC
SpO2 : 98% HR : 117 x/menit
GCS : Eye 4, Verbal 4, Motorik 1.
Berat Badan : 50 Kg.

B1 (Breating)
Inspeksi : Bentuk dada simetris, gerakan pernafasan simetris antara dada
kanan dan dada kiri, pernapasan pasien normal, menggunakan
nasal kanul 1 lpm.
Palpasi : Torak mengembang saat inspirasi dan mengempis saat ekspirasi
Perkusi : Saat diperkusi terdengar bunyi sonor di ICS 1 - 4
Auskultasi : Suara napas ronchi.

B2 (Blood)
Inspeksi : Tidak terdapat iktus kordis.
Palpasi : Saat di palpasi iktus kordis teraba di ICS 5, CRT < 2 detik, nilai
CTR normal (44%)
Perkusi : Suara perkusi jantung pekak.
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal tidak ada bunyi jantung tambahan
TTV : TD : 160/76 mmhg, Nadi : 68 x/menit
RR: 15 x/menit Temp : 36,5ºC
SpO2 : 98% HR : 117 x/menit
MAP : 104

B3 (Brain)
Pada pengkajian kepala, kepala klien tidak terdapat jejas, keadaan kulit
kepala klien bersih, bentuk kepala simetris., ketajaman penglihatan dan gerak bola
mata tidak terkaji karena pasien tidak sadar. Mata terlihat kurang bersih ada tanda
peradangan. Kebersihan hidung terdapat secret, mulut kurang bersih, struktur
simetris, tidak terdapat polip, klien terpasang NGT, tidak ada tanda peradangan,
tidak ada tanda perdarahan. Konjungtiva anemis. Kebersihan telinga kurang,
struktur simetris, tidak terdapat cairan, tidak ada tanda peradangan, fungsi
pendengaran tidak terkaji karena pasien tidak sadar. Penurunan problem menelan,
pasien tidak bisa bicara, fungsi menelan dan fungsi menelan tidak terkaji karena
penurunan kesadaran, dengan GCS E4V4M1 (Somnolent).

B4 (Bladder)
Pasien terpasang kateter urin, warna urin pasien berwarna kuning jernih, input
lebih sedikit dari pada output. Input/24 jam 2475 cc , output/24 jam = 3834 cc
pada pukul 6 pagi
B5 (Bowel)
Pada bagian abdomen auskultasi Bising usus 3 kali/menit, tidak tampak
ascites. Pada pemeriksaan, ekstremitas atas teraba hangat, ekstremitas bawah
teraba dingin. Saat di rumah keluarga klien mengatakan klien makan teratur 3x
sehari, dengan porsi 1 piring dalam sekali makan. klien sangat menyukai makan
ikan serta sayur, tetapi 2 hari sebelum masuk rumah sakit klien tidak mau makan
karena mual, makan paling 2 sendok bubur. Di RS : saat di RS klien terpasang
NGT dan mendapat diet BC 150 cc.

B6 (Bone)
Klien tidak sadar, sehingga aktivitas hanya berbaring di atas tempat tidur, sruktur
ekstrimitas kanan, kiri, atas dan bawah simetris, nyeri tidak terkaji. Skala otot :

4 1 1. Tidak ada gerakan / kontraksi otot

2. Mampu menahan gravitasi dengan
4 1 sokongan
3. Mampu menahan gravitasi
4. Mampu menahan gravitasi minimal
5. Mampu menahan gravitasi penuh
tidak ada kelemahan sandi.
4. Data Penunjang
a. CT-Scan
Pada hari Jumat, 3 Februari 2017

b. Laboratorium

Tanggal 14 Januari 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 11.9 * 12 – 18 gr/dl
Leukosit 13.600* 4000 – 10.000/mm3
Trombosit 168.000 100.000-400.000
Hematokrit 37.6 36-55%
Eritrosit - 3,5 juta – 5,5 juta/mm
MCV, MCH, MCHC
MCV - 75,0-100,0 fl
MCH - 25,0-35,0 pg
MCHC - 31,0-38,0 g/dl

LED - 0 – 20 mm/jam
CT (waktu - 2-6 menit
pembekuan)
BT (waktu - 1-3 menit
pembekuan)
Gol. Darah -
Hitung Jenis
Basofil 0 0-1%
Eosinofil 0 1-4%
Staf/Batang 0 2-6%
Segmen 78* 35-80%
Limfosit 16 15-50%
Monosit 6 2-8%

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HASIL

GDS - 115 mg/100 ml 170 mg

Cholesterol (Total) 130-200 mg/100 ml 160 mg

S.G.O.T Sampai 37 U/L 34 u/l

S.G.P.T Sampai 32 U/L 28 u/l

Ureum 15-50 mg/100ml 44 mg

Creatinin Sampai 1,4 mg/100ml 1,19 mg

Uric Acid 3,4-7,0 mg/100 ml 7,56 mg

Tryglyoerida < 175 mg/100 ml 55 u/l

Tanggal 16 Januari 2019

ELEKTROLIT HASIL NILAI NORMAL

K+ 4,45 3,50 – 5,50 mmo/L
Na+ 133,4 135,0 – 145,0 mmol/L
Ca++ - 1,10 – 1,40 mmol/L
pH -
Cl- 105,6 98,0 – 108,0 mmol/L

Tanggal 19 Januari 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 12,6 12 – 18 gr/dl
Leukosit 7.000 4000 – 10.000/mm3
Trombosit 173.000 100.000-400.000
Hematokrit 34.8 36-55%
Eritrosit - 3,5 juta – 5,5 juta/mm
MCV, MCH, MCHC
MCV - 75,0-100,0 fl
MCH - 25,0-35,0 pg
MCHC - 31,0-38,0 g/dl

LED - 0 – 20 mm/jam
CT (waktu - 2-6 menit
pembekuan)
BT (waktu - 1-3 menit
 pembekuan)
Gol. Darah -
Hitung Jenis
Basofil 0 0-1%
Eosinofil 0 1-4%
Staf/Batang 0 2-6%
Segmen 71 35-80%
Limfosit 22 15-50%
Monosit 7 2-8%

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HASIL

Albumin 6-8,2 gram/100 ml 5,6 gr

Globulin 3,5-5,6 gram/100 ml 2,5 gr

Creatinine 1,3 – 2,9 gram/100ml 3,1 gr

c. Obat-obatan

Nama obat Dosis

Ceftriaxone 2 x 1 gr
Ranitidine 2 x 50 Mg
Mecobalamin 2 x 500 mg
Citicoline 2 x 500 mg
Inf RL 20 tpm
Inf. NS 100 cc + 1 1 x 10 mg
amp phenitoin (100cc)
Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1 DS : -
DO :
- GCS : E4 V4 M1
- Kesadaran = Somnolen
- TTV :
TD : 160/76 mmhg
Nadi : 68 x/menit
RR: 15 x/menit Gangguan perfusi
Edema serebral
jaringan cerebral
Temp : 36,5ºC

SpO2 : 98%

HR : 117 x/menit
MAP : 104
- CT Scan : Ada perdarahan
pada epidural dekstra.
2. DS : -
DO :
- Suara nafas ronchi
- Klien tampak sekekali
Menurunnya refluks Ketidakefektifan
berusaha batuk untuk
mengeluarkan dahak batuk dan menelan bersihan jalan nafas
- Tampak ada lender di mulut
klien

5. DS : -
DO :
Defisit Perawatan
- Kulit pasien tampak kurang Penurunan
Diri (personal
bersih kesadaran
- Mulut pasien kurang bersih, hygiene)
tercium bau tidak sedap.
- GCS : E4V4 M1
 - Skala otot

4 1

4 1

4. Faktor resiko integritas kulit :

- Tiring baring selama 5 hari
- Kulit kering
- Adanya lebam di beberapa
bagian tubuh Resiko gangguan
Tirah baring
- Efek pemasangan infus atau integritas kulit
kateter line lainnya
- Turgor kulit tidak elastis
- Kekurangan cairan dalam
tubuh

2. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema cerebri
ditandai dengan penurunan kesadaran (somnolent).
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan menurunnya
refluks batuk dan menelan ditandai dengan suara nafas ronchi.
3. Defisit perawatan diri (personal hygiene) berhubungan dengan penurunan
kesadaran ditandai dengan kulit tampak kurang bersih, mulut kurang
bersih dan napas tercium bau tidak sedap.
4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring.
 5. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Intervensi
No. Tujuan
Keperawatan Rencana Rasional
1. Gangguan perfusi Setelah dilakukan 1. Monitor tingkat 1. Perfusi jaringan
jaringan cerebral asuhan keperawatan kesadaran pasien. tidak efektif
berhubungan selama 3x24 jam mengakibatkan
dengan edema diharapkan sirkulasi aliran darah ke
cerebri ditandai jaringan otak otak terganggu
dengan penurunan mengalami peningkatan 2. Monitor 2. Perfusi jaringan
kesadaran (efektif) dengan kriteria kesimetrisan, reaksi cerebral yang tidak
(somnolent),. hasil: dan bentuk pupil efektif akan
1. Tanda-tanda vital pasien. mempengaruhi
dalam batas normal fisiologis atau
(tekanan darah, fungsi persyarafan
nadi, RR, pasien tersebut
temperature, SpO2) 3. Monitor tanda-tanda 3. Mengetahui
2. Tingkat kesadaran vital dalam batas keadaan umum
membaik dan normal (tekanan dan perubahan
mengalami darah, nadi, RR, status kesehatan
peningkatan temperature, SpO2) pasien.
3. Dapat 4. Posisikan head-up 4. Posisi kepala 15-
berkomunikasi 15-30°. 30° akan
dengan jelas mengoptimalkan
venous return dari
kepala
5. Hindari terjadinya 5. Hiperkapnia akan
hiperkapnia dengan menyebabkan
oksigenasi yang terjadinya
adekuat. peningkatan darah
ke otak
6. Kolaborasi 6. Untuk mencegah
pemberian obat komplikasi dini
sesuai program dan
monitor efek
samping
2. Ketidakefektifan Setelah dilakuan asuhan 1. Monitor kepatenan 1. Mengetahui
bersihan jalan keperawatan selama jalan napas pasien. kepatenan dan
napas 3x24 jam diharapkan keadaan
berhubungan jalan napas paten pernapasan pasien
dengan dengan kriteria hasil: 2. Monitor suara napas 2. Suara napas
menurunnya 1. Respirasi rate dalam pasien, adanya suara tambahan dapat
refluks batuk dan batas normal (16- napas tambahan. menjadi indikator
menelan ditandai 20x/menit) gangguan
dengan suara 2. Suara napas normal kepatenan jalan
nafas ronchi 3. Jalan napas paten napas yang
4. Tidak ada tentunya kana
akumulasi sekret berpengaruh
berlebih 3. Perhatikan terhadap
5. SpO2 dalam batas pergerakan dinding kecukupan
normal (95-100%) dada pasien dan pertukaran gas
penggunaan otot 3. Menunjukkan
 bantu pernapasan. keparahan dari
gangguan respirasi
yang terjadi dan
4. Monitor respirasi menentukan
rate pasien. intervensi yang
akan diberikan
4. Mengetahui
tingkat gangguan
yang terjadi dan
5. Monitor tanda-tanda menentukan
vital pasien. intervensi yang
akan diberikan
6. Berikan posisi yang 5. Untuk mengetahui
nyaman untuk keadaan umum
pasien. pasien
6. Posisi
memaksimalkan
7. Bersihkan sekret ekspansi paru dan
daru mulut dan menurunkan upaya
trakea; lakukan pernapasan
pengisapan sesuai 7. Mencegah
keperluan. obstruksi dan
aspirasi.
Pengisapan dapat
8. Kolaborasi dilakukan bila
pemberian oksigen. pasien tidak
mampu
mengeluarkan
sekret sendiri
8. Meringankan kerja
paru untuk
9. Kolaborasi memenuhi
pemberian kebutuhan oksigen
broncodilator sesuai serta memenuhi
indikasi oksigen dalam
tubuh.
9. Broncodilator
meningkatkan
ukuran lumen
percabangan
trakeobronkial
sehingga
menurunkan
tahanan terhadap
aliran udara
3 Defisit Perawatan Setelah dilakukan 1. Kaji kebutuhan 1. Memenuhi
Diri (personal tindakan keperawatan personal hygiene kebutuhan
hygiene) selama 1x24 jam pasien personal hygiene
berhubungan diharapkan kebutuhan 2. Bantu klien dalam pasien
dengan penurunan perawatan diri personal hygiene 2. Menjaga
kesadaran ditandai terpenuhi, dengan 3. Lakukan oral kebersihan tubuh
dengan kulit kriteria hasil: hygiene selama masa
 tampak kurang 1. Mulut tampak 4. Menjaga kulit perawatan
bersih, mulut bersih pasientidak kering 3. Mencegah
kurang bersih dan 2. Kulit bersih 5. Ganti pakaian luar terjadinya
napas tercium bau 3. Kebersihan tubuh dan dalam pasien pengerasan akibat
tidak sedap. terjaga setiap hari sekret,
6. Libatkan keluarga membersihkan
dalam personal mulut, dan
hygiene pasien mencegah bau
mulut pasien
4. Menjaga agar
kulit pasien tidak
kering yang
menyebabkan lesi
pada kulit.
5. Menjaga agar
kondisi pasien
selama perawatan
tetap bersih dan
mencegah resiko
defisit baru
muncul
6. Melatih keluarga
cara merawat
kebutuhan
personal hygiene
pasien.
4. Resiko gangguan Setelah dilakukan 1. Hindari kerutan
integritas kulit tindakan keperawatan pada tempat tidur
berhubungan selama 1x24 jam 2. Jaga kebersihan
dengan tirah diharapkan integritas kulit agar tetap
kulit dapat bersih dan kering
baring.
dipertahankan, dengan 3. Mobilisasi pasien
kriteria hasil: (ubah posisi pasien)
setiap dua jam
1. Integritas kulit sekali
baik 4. Monitor kulit akan
2. Melaporkan adanya kemerahan
adanya 5. Inspeksi kulit
gangguan terutama pada
sensasi atau tulang-tulang yang
nyeri pada menonjol dan titik-
daerah kulit titik tekananan
yang ketika merubah
mengalami posisi pasien
gangguan 6. Jaga kebersihan alat
tenun.
6. Implementasi Keperawatan

Hari, Diagnosa
No Jam Implementasi Evaluasi TTD
tanggal Keperawatan

1 Sabtu Gangguan perfusi 1. Memonitor tingkat kesadaran Pukul 22.00 wita

pasien, hasil :
19 jaringan cerebral - GCS : E4V4M1 S:-
Januari berhubungan O:
2019
dengan edema 2. Memonitor kesimetrisan, - TTV :
reaksi dan bentuk pupil
cerebri ditandai pasien.  TD : 158/64
dengan penurunan - Reflex pupil (+) mengecil mmHg
ketika diransang dengan
kesadaran cahaya  N : 75 x/menit
(somnolent).  RR : 17 x/menit
3. Memonitor tanda-tanda vital  T : 36,4°C
dalam batas normal (tekanan
darah, nadi, RR, temperature,  SPO2 99%
SpO2)
- TD : 160/76 mmhg - Tingkat kesadaran
samnolen, tidak ada
- Nadi : 68 x/menit peningkatan
- RR: 15 x/menit - Pasien masih belum
- Temp : 36,5ºC bisa berkomunikasi
dengan jelas.
 - SpO2 : 98% A : masalah belum teratasi
- HR : 117 x/menit P : Masalah teratasi
sebagian, lanjutkan
4. Memposisikan head-up 15-
30°, hasil : intervensi :
- Pasien diposisikan 1. Monitor tingkat
kepalanya 300 kesadaran pasien.\
2. Monitor kesimetrisan,
5. Menghindari terjadinya reaksi dan bentuk pupil
hiperkapnia dengan pasien.
oksigenasi yang adekuat, hasil 3. Monitor tanda-tanda
: vital dalam batas normal
O2 Nassal Kanul 1 lpm (tekanan darah, nadi,
RR, temperature, SpO2)
6. Berkolaborasi pemberian obat 4. Posisikan head-up 15-
sesuai program dan monitor 30°.
efek samping, hasil : 5. Hindari terjadinya
Injeksi Citicolin 2x500 mg hiperkapnia dengan
oksigenasi yang
adekuat.
6. Kolaborasi pemberian
obat sesuai program dan
monitor efek samping
2 Sabtu Ketidakefektifan 1. Mengobservasi kepatenan jalan napas dan S : -
bersihan jalan napas mencatat hasil observasi
19 berhubungan Hasil : O:
Januari dengan menurunnya Terdapat secret pada jalan napas
2019 refluks batuk dan
menelan ditandai - RR : … x/menit
dengan suara nafas 2. Mendengarkan suara napas pasien
ronchi Hasil : - Suara napas ronkhi
Suara napas pasien ronkhi di daerah paru
sebelah kiri - Terdapat sumbatan
pada jalan napas
3. Mengkaji pergerakan dinding dada pasien pasien
dan adanya retraksi dinding dada
Hasil : - Terdapat akumulasi
Pergerakan dinding dada tampak simetris secret
dan tidak terdapat retraksi dinding dada
A : Masalah belum teratasi
4. Mengobservasi dan mencatat frekuensi
napas, dan Sp O2 pasien P : Lanjutkan intervensi :
Hasil : 1. Observasi kepatenan
Frekuensi napas pasien … x/menit
jalan napas dan catat
Sp O2 .. %
hasil observasi
2. Dengarkan suara napas
5. Memberikan posisi semi fowler pasien
Hasil : 3. Kaji pergerakan dinding
Posisi bed pasien diatur semi fowler dada pasien dan adanya
dengan head up 30o
retraksi dinding dada
6. Melakukan suction sesuai keperluan 4. Observasi dan catat
Hasil : frekuensi napas, dan Sp
Pasien dilakukan suction sebanyak … kali O2 pasien
dengan Sp O2 … % 5. Berikan posisi semi
fowler
6. Lakukan suction sesuai
7. Berkolaborasi dengan pemberian oksigen
 menggunakan nasal kanul 1 lpm keperluan
Hasil : 7. Kolaborasi dengan
Pasien terpasang O2 dengan nasal kanul 1 pemberian oksigen
lpm
menggunakan nasal
kanul 1 lpm
3 Sabtu, 19 Defisit Perawatan 1. Mengkaji kebutuhan personal hygiene S : -
Diri (personal pasien seperti menyeka dan oral hygiene
Januari hygiene) Hasil : O:
2019 berhubungan Pasien diseka dan oral hygiene setiap hari
dengan penurunan
kesadaran ditandai 2. Membantu klien dalam personal hygiene 1. Pasien tampak bersih
dengan kulit tampak seperti menyeka dan oral hygiene setiap sesudah dilakukan
kurang bersih, mulut hari seka dan oral hygiene
kurang bersih dan Hasil :
2. Kulit pasien tampak
napas tercium bau Pasien diseka dan oral hygiene setiap hari
tidak sedap. bersih
3. Melakukan oral hygiene setiap pagi A: Masalah teratasi sebagian
Hasil :
Pasien dilakukan oral hygiene

4. Mengganti pampers dan alas tidur pasien P : Masalah teratasi

setiap hari sebagaian
Hasil :
Pasien diganti pampers dan alas tidur lanjutkan intervensi :
1. Mengkaji kebutuhan
personal hygiene pasien
seperti menyeka dan
oral hygiene

2. Membantu klien dalam

 personal hygiene seperti
menyeka dan oral
hygiene setiap hari

3. Melakukan oral hygiene

setiap pagi

4. Mengganti pampers dan

alas tidur pasien setiap
hari
4 Sabtu, 19 Resiko gangguan 1. Merapikan seprai tempat tidur agar tidak S:-
Januari integritas kulit terdapat kerutan
2019 berhubungan Hasil : O:
dengan tirah Seprai pasien tampak rapid dan tidak 1. Integritas kulit kurang
baring. terdapat kerutan dengan turgor kulit
2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih kembali dalam > 2
dan kering dengan menyeka pasien setiap detik
pagi
Hasil : A : Masalah teratasi sebagian
Setiap pagi pasien diseka P : Lanjutkan intervensi :
3. Mengkaji kulit akan adanya kemerahan 1. Rapikan seprai tempat
Hasil : tidur agar tidak terdapat
Tidak terdapat kemerahan pada kulit pasien kerutan
4. Menjaga kebersihan alat 2. Jaga kebersihan kulit
tenun dengan mengganti agar tetap bersih dan
seprai atau alas pasien setiap kering dengan menyeka
hari pasien setiap pagi
Hasil :
3. Kaji kulit akan adanya
Setiap pagi setelah diseka
kemerahan
seprai atau alas pasien selalu
diganti setiap harinya
4. Jaga kebersihan alat
 tenun dengan mengganti
seprai atau alas pasien
setiap hari

7. Catatan Perkembangan

Hari,
Diagnosa Tanda
No tanggal, Perkembangan Ket
Keperawatan Tangan
pukul
1 Gangguan perfusi Minggu S:-
20-1-2019
jaringan cerebral O:
berhubungan dengan - TTV :
edema cerebri  TD : …/…mmHg
ditandai dengan  N : … x/menit
penurunan  RR : .. x/menit
kesadaran
 T : …°C
(somnolent).
 SPO2 … %
- Tingkat kesadaran apatis
- Pasien masih belum bisa berkomunikasi dengan jelas.
A : masalah belum teratasi

2 Ketidakefektifan Minggu
bersihan jalan napas 20-1-2019
berhubungan dengan
menurunnya refluks
batuk dan menelan
ditandai dengan suara
nafas ronchi
P : Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi :
1. Monitor tingkat kesadaran pasien.\
2. Monitor kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil pasien.
3. Monitor tanda-tanda vital dalam batas normal (tekanan darah, nadi,
RR, temperature, SpO2)
4. Posisikan head-up 15-30°.
5. Hindari terjadinya hiperkapnia dengan oksigenasi yang adekuat.
6. Kolaborasi pemberian obat sesuai program dan monitor efek
samping
S:-
O:
- RR : … x/menit
- Suara napas ronkhi
- Terdapat sumbatan pada jalan napas pasien
- Terdapat akumulasi secret
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
8. Observasi kepatenan jalan napas dan catat hasil observasi
9. Dengarkan suara napas pasien
10. Kaji pergerakan dinding dada pasien dan adanya retraksi dinding
dada
 11. Observasi dan catat frekuensi napas, dan Sp O2 pasien
12. Berikan posisi semi fowler
13. Lakukan suction sesuai keperluan
Kolaborasi dengan pemberian oksigen menggunakan nasal kanul 1 lpm

4 Ketidakefektifan Sabtu, 4 S:-

Februari
termoregulasi
2017 O:
berhubungan dengan
08.45 wita
proses penyakit - Suhu tubuh pasien 38,0oC

ditandai dengan - RR : 22 x/menit

perubahan suhu - Terpasang oksigen T-piece 7 lpm.
tubuh, akral teraba - Akral teraba hangat
sedikit hangat, A : Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses
penyakit
peningkatan
respirasi dan P : Masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi :

leukosit serta 1. Monitor suhu tubuh pasien tiap 1 jam.

takikardia. 2. Kompres pasien dengan air hangat.

3. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat antipiretik
sesuai indikasi.
Minggu, 5 S:-
Februari
2017 O:
09.15 wita
- Suhu tubuh pasien 38oC
- RR : 20 x/menit
- Terpasang oksigen T-piece 8 lpm.
- Akral teraba hangat
A : Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses
penyakit
P : Masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi :
1. Monitor suhu tubuh pasien tiap 1 jam.
2. Kompres pasien dengan air hangat.
3. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat antipiretik
sesuai indikasi.
Senin, 6 S:-
Februari
2017 O:
08.30 wita
- Suhu tubuh pasien 38,1oC
- RR : 30 x/menit
 - Terpasang oksigen T-piece 8 lpm.
- Akral teraba hangat
A : Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses
penyakit
P : Masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi :
1. Monitor suhu tubuh pasien tiap 1 jam.
2. Kompres pasien dengan air hangat.
3. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat antipiretik
sesuai indikasi.
Selasa, 7 S:-
Februari
2017 O:
08.35 wita
- Suhu tubuh pasien 38,4oC
- RR : 25 x/menit
- Terpasang oksigen T-piece 8 lpm.
- Akral teraba hangat
A : Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses
penyakit
P : Masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi :
 1. Monitor suhu tubuh pasien tiap 1 jam.
2. Kompres pasien dengan air hangat.
1. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat antipiretik
sesuai indikasi.

4 Defisit Perawatan Sabtu, 4 S:-

Diri (personal Februari
hygiene) 2017 O:
berhubungan dengan  Kulit pasien tampak bersih.
penurunan 08.50 wita  Mulut pasien tampak bersih dan tidak berbau.
kesadaran ditandai  Pasien tampak berkeringat
dengan kulit tampak  Pakaian pasien bersih.
kurang bersih, mulut A : Defisit Perawatan Diri (personal hygiene) berhubungan dengan
kurang bersih dan penurunan kesadaran
napas tercium bau P : Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi :
tidak sedap. 1. Mengkaji kebutuhan personal hygiene
pasien
2. Membersihkan badan pasien (menyeka).
3. Melakukan oral hygiene
4. Mengganti pakaian luar pasien setiap
hari.
Minggu, 5 S : -
Februari
2017 O:
1. Kulit pasien tampak sedikit kotor pada pelipatan, sela-sela jari,
09.20 wita dan kaki
2. Mulut pasien tampak ada air liur yang sudah mengering dan
sedikit berbau.
3. Pasien tampak berkeringat dan pakaian pasien sedikit basah
A : Defisit Perawatan Diri (personal hygiene) berhubungan dengan
penurunan kesadaran
P : Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi :
1. Mengkaji kebutuhan personal hygiene pasien
2. Membersihkan badan pasien (menyeka).
3. Melakukan oral hygiene
4. Mengganti pakaian luar pasien setiap hari.
Senin, 6 S:-
Februari
2017 O:
1. Kulit pasien tampak bersih dan tidak
08.35 wita lengket
2. Mulut pasien tampak lebih dan berbau
3. Pasien tampak berkeringat bersih dan pakaian pasien tampak
sedikit basah

A : Defisit Perawatan Diri (personal hygiene) berhubungan dengan

penurunan kesadaran
P : Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi :
1. Mengkaji
kebutuhan
personal hygiene
pasien
2. Membersihkan
 badan pasien
(menyeka).
3. Melakukan oral
hygiene
4. Mengganti pakaian luar pasien setiap hari.
Selasa, 7 S:-
Februari
2017 O:
1. Kulit pasien tampak bersih
08.40 wita 2. Mulut pasien tampak tidak kotor dan napas pasien tidak
berbau
3. Mata pasien tampak bersi
A : Defisit Perawatan Diri (personal hygiene) berhubungan dengan
penurunan kesadaran
P : Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi :
1. Mengkaji kebutuhan personal hygiene pasien
2. Membersihkan badan pasien (menyeka).
Melakukan oral hygiene
3. Mengganti pakaian luar pasien setiap hari.
5 Risiko gangguan Sabtu, 4 S:-
Februari
perfusi jaringan
2017 O:
cerebral
08.40 wita
berhubungan dengan - TTV :
- TD : 140/90 mmHg
edema cerebri - N : 78 x/menit
ditandai dengan - RR : 22 x/menit
penurunan - T : 37,6°C
kesadaran (supor), - Terpasang oksigen T-Piece 7 lpm.
perubahan suhu - Kesadaran masih supor.
tubuh
- GCS : E1VETT M4
A : Risiko gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
edema cerebri
P : Masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi :

1. Monitoring TTV tiap 1 jam.

2. Monitoring kesadaran / GCS pasien.

Minggu, 5 S:-
Februari
2017 O:
09.10 wita
- TTV :
- TD : 150/70 mmHg
- N : 75 x/menit
 - RR : 20 x/menit
- T : 38°C
- Terpasang oksigen T-Piece 8 lpm.
- Kesadaran masih supor.
- GCS : E1VETT M4
A : Risiko gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
edema cerebri
P : Masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi :

1. Monitoring TTV tiap 1 jam.

1. Monitoring kesadaran / GCS pasien.

Senin, 6 S:-
Februari
2017 O:
08.25 wita
- TTV :
- TD : 150/80 mmHg
- N : 74 x/menit
- RR : 30 x/menit
- T : 38,1°C
 - Terpasang oksigen T-Piece 8 lpm.
- Kesadaran masih supor.
- GCS : E1VETT M4
A : Risiko gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
edema cerebri
P : Masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi :

2. Monitoring TTV tiap 1 jam.

1. Monitoring kesadaran / GCS pasien.

Selasa, 7 S:-
Februari
2017 O:
08.30 wita
- TTV :
- TD : 160/90 mmHg
- N : 75 x/menit
- RR : 25 x/menit
- T : 38,4°C
- Terpasang oksigen T-Piece 8 lpm.
- Kesadaran masih supor.
 - GCS : E1VETT M4
A : Risiko gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
edema cerebri
P : Masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi :

1. Monitoring TTV tiap 1 jam.

1. Monitoring kesadaran / GCS pasien.