FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Jiwa Bulan

Kelas RS : Tahun
Tipe RS :B
Jenis RS : Khusus
Kabupaten/ Kota : Kendari
Propinsi : Sulawesi Tenggara
Kepemilikan : Pemerintah Daerah

Penjamin (JKN/ Non- Kesesuaian dengan

No Nama Obat Kelas Terapi Bentuk Sediaan JKN) Fornas (Ya/Tidak)

Alprazolam 1 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya

1
Alprazolam 1 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Allopurinol 100 mg Gout Kronis Tablet JKN Ya
2
Allopurinol 100 mg Gout Kronis Tablet Non JKN Ya
Amitriptilin 25 mg Anti depresi Tablet JKN Ya
3
Amitriptilin 25 mg Anti depresi Tablet Non JKN Ya
Amlodipin 5 mg Anti angina / Anti hipertensi Tablet JKN Ya
4
Amlodipin 5 mg Anti angina / Anti hipertensi Tablet Non JKN Ya
Amlodipin 10 mg Anti angina / Anti hipertensi Tablet JKN Ya
5
Amlodipin 10 mg Anti angina / Anti hipertensi Tablet Non JKN Ya
Amoksisilin 500 mg Anti bakteri Tablet JKN Ya
6
Amoksisilin 500 mg Anti bakteri Tablet Non JKN Ya
Antasida Gastritis Tablet JKN Ya
7
Antasida Gastritis Tablet Non JKN Ya
Asam Mefenamat Analgesik Non Narkotik Tablet JKN Ya
8
Asam Mefenamat Analgesik Non Narkotik Tablet Non JKN Ya
Arkin 2 mg Anti parkinson Tablet JKN Ya
9
Arkin 2 mg Anti parkinson Tablet JKN Ya
Bamgetol 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet JKN Ya
10
Bamgetol 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet Non JKN Ya
 Betahistin 6 mg Anti Vertigo Tablet JKN Ya
11
Betahistin 6 mg Anti Vertigo Tablet Non JKN Ya
Carbamazepin 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet JKN Ya
12
Carbamazepin 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet Non JKN Ya
 Cefadroxyl 500 mg Anti bakteri Kapsul JKN Ya
13
Cefadroxyl 500 mg Anti bakteri Kapsul Non JKN Ya
Chlorpromazine 100 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
14
Chlorpromazine 100 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Clozapin 100 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
15
Clozapin 100 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Clobazam 10 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
16
Clobazam 10 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Cotrimoxazole 480 mg Anti bakteri Tablet JKN Ya
17
Cotrimoxazole 480 mg Anti bakteri Tablet Non JKN Ya
Depakote Tab Anti Epilepsi - Anti Konvulsi Tablet JKN Ya
18
Depakote Tab Anti Epilepsi - Anti Konvulsi Tablet Non JKN Ya
Diazepam 2 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
19
Diazepam 2 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Diazepam 5 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
20
Diazepam 5 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Elizac 20 mg Anti depresi Tablet JKN Ya
21
Elizac 20 mg Anti depresi Tablet Non JKN Ya
Haloperidol 5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
22
Haloperidol 5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Lodomer Inj. Anti psikosis Ampul JKN Ya
23
Lodomer Inj. Anti psikosis Ampul Non JKN Ya
Methylprednisolon 8 mg Kortikosteroid Tablet JKN Ya
24
Methylprednisolon 8 mg Kortikosteroid Tablet Non JKN Ya
Nopres 20 mg Anti depresi, AntiObsesi Konpulsi Tablet JKN Ya
25
Nopres 20 mg Anti depresi, AntiObsesi Konpulsi Tablet JKN Ya
Phenobarbital Tab Anti Epilepsi Tablet JKN Ya
26
Phenobarbital Tab Anti Epilepsi Tablet Non JKN Ya
Parasetamol 500 mg Analgesik Non Narkotik Tablet JKN Ya
27
Parasetamol 500 mg Analgesik Non Narkotik Tablet Non JKN Ya
Ranitidin Inj. Anti ulkus Ampul JKN Ya
28
Ranitidin Inj. Anti ulkus Ampul Non JKN Ya
 Ranitidin Tab Anti ulkus Tablet JKN Ya
29
Ranitidin Tab Anti ulkus Tablet Non JKN Ya
Risperidon 2 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
30
Risperidon 2 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Sikzonoate Inj Anti psikosis Ampul JKN Ya
31
Sikzonoate Inj Anti psikosis Ampul Non JKN Ya
Simvastatin 20 mg Anti hiperlipidemia Tablet JKN Ya
32
Simvastatin 20 mg Anti hiperlipidemia Tablet Non JKN Ya
Stelosi 5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
33
Stelosi 5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Trihexypenidil 2 mg Anti parkinson Tablet JKN Ya
34
Trihexypenidil 2 mg Anti parkinson Tablet Non JKN Ya
Valdimex Inj Anti ansietas Ampul JKN Ya
35
Valdimex Inj Anti ansietas Ampul Non JKN Ya
Valisanbe Inj Anti ansietas Ampul JKN Ya
36
Valisanbe Inj Anti ansietas Ampul Non JKN Ya
Vitamin B Comp Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
37
Vitamin B Comp Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
Vitamin B6 (pyridoksin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
38
Vitamin B6 (pyridoksin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
Vitamin B1 Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
39
Vitamin B1 Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
Vitamin B12 Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
40
Vitamin B12 Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
100.0
Petunjuk pengisian :
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama obat yang ada di Rumah Sakit
Kolom 3 : Diisi kelas terapi obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 4 : Diisi bentuk sediaan obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 5 : Diisi kategori obat JKN dan non JKN
Kolom 6 : Diisi "Ya" jika nama obat yang digunakan tercantum dalam Formularium Nasional
Diisi "Tidak" jika obat yang digunakan tidak tercantum dalam Formularium Nasional
Kolom 7 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan
Kolom 8 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat inap
Kolom 9 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

Catatan :
Formularium Nasional yang digunakan adalah Formularium Nasional sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 159/Menkes/SK/V/2014
tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional
: Januari
: 2019

Jumlah penggunaan
(satuan terkecil)
RJ RI Total
4494 49 4543
66 66
36 36
20 20
4436 93 4529
100 100
14 14
0
4 4
25 25
10 10 20
0
10 10 20
0
30 30 60
40 40
0
133 133
0
150 150
 74 74
0
1394 695 2089
1561 1561
 60 60
30 30
5563 9264 14827
42 42
196 27 223
9 9
344 344
60 60
10 10
0
150 364 514
60 60
429 84 513
0
3698 1950 5648
478 478
10 10
0
3022 4063 7085
1520 1520
130 130
5 5
0
10 10
187 187
0
4399 84 4483
195 195
37 80 117
40 40
2 2
0
 0
0
92 6017 6109
148 148
15 15
30 30

4 4
30 22 52
0
464 10628 11092
57 57

2 2
130 130
0
890 144 1034
152 152
90 26 116
180 180
30 26 56
0
30 21 51
60 60
n rawat inap

enkes/SK/V/2014
0
FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Jiwa Bulan

Kelas RS : Tahun
Tipe RS :B
Jenis RS : Khusus
Kabupaten/ Kota : Kendari
Propinsi : Sulawesi Tenggara
Kepemilikan : Pemerintah Daerah

Penjamin (JKN/ Non- Kesesuaian dengan

No Nama Obat Kelas Terapi Bentuk Sediaan JKN) Fornas (Ya/Tidak)

Alprazolam 1 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya

1
Alprazolam 1 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Amitriptilin 25 mg Anti depresi Tablet JKN Ya
2
Amitriptilin 25 mg Anti depresi Tablet Non JKN Ya
Antasida Gastritis Tablet JKN Ya
3
Antasida Gastritis Tablet Non JKN Ya
Asam Mefenamat Analgesik Non Narkotik Tablet JKN Ya
4
Asam Mefenamat Analgesik Non Narkotik Tablet Non JKN Ya
Arkin 2 mg Anti parkinson Tablet JKN Ya
5
Arkin 2 mg Anti parkinson Tablet JKN Ya
Bamgetol 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet JKN Ya
6
Bamgetol 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet Non JKN Ya
Betahistin 6 mg Anti Vertigo Tablet JKN Ya
7
Betahistin 6 mg Anti Vertigo Tablet Non JKN Ya
Carbamazepin 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet JKN Ya
8
Carbamazepin 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet Non JKN Ya
 Cefadroxyl 500 mg Anti bakteri Kapsul JKN Ya
9
Cefadroxyl 500 mg Anti bakteri Kapsul Non JKN Ya
Chlorpromazine 100 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
10
Chlorpromazine 100 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Clozapin 100 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
11
Clozapin 100 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Clobazam 10 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
12
Clobazam 10 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Cotrimoxazole 480 mg Anti bakteri Tablet JKN Ya
13
Cotrimoxazole 480 mg Anti bakteri Tablet Non JKN Ya
Depakote Tab Anti Epilepsi - Anti Konvulsi Tablet JKN Ya
14
Depakote Tab Anti Epilepsi - Anti Konvulsi Tablet Non JKN Ya
Diazepam 2 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
15
Diazepam 2 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Diazepam 5 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
16
Diazepam 5 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Elizac 20 mg Anti depresi Tablet JKN Ya
17
Elizac 20 mg Anti depresi Tablet Non JKN Ya
Haloperidol 0,5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
18
Haloperidol 0,5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Haloperidol 1,5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
19
Haloperidol 1,5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Haloperidol 5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
20
Haloperidol 5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Lodomer Inj. Anti psikosis Ampul JKN Ya
21
Lodomer Inj. Anti psikosis Ampul Non JKN Ya
Methylprednisolon 8 mg Kortikosteroid Tablet JKN Ya
22
Methylprednisolon 8 mg Kortikosteroid Tablet Non JKN Ya
Omeprazole 20 mg Anti ulkus Kapsul JKN Ya
23
Omeprazole 20 mg Anti ulkus Kapsul Non JKN Ya
Phenobarbital Tab Anti Epilepsi Tablet JKN Ya
24
Phenobarbital Tab Anti Epilepsi Tablet Non JKN Ya
Parasetamol 500 mg Analgesik Non Narkotik Tablet JKN Ya
25
25
Parasetamol 500 mg Analgesik Non Narkotik Tablet Non JKN Ya
 Ranitidin Tab Anti ulkus Tablet JKN Ya
26
Ranitidin Tab Anti ulkus Tablet Non JKN Ya
Risperidon 2 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
27
Risperidon 2 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Sikzonoate Inj Anti psikosis Ampul JKN Ya
28
Sikzonoate Inj Anti psikosis Ampul Non JKN Ya
Simvastatin 20 mg Anti hiperlipidemia Tablet JKN Ya
29
Simvastatin 20 mg Anti hiperlipidemia Tablet Non JKN Ya
Stelosi 5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
30
Stelosi 5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Trihexypenidil 2 mg Anti parkinson Tablet JKN Ya
31
Trihexypenidil 2 mg Anti parkinson Tablet Non JKN Ya
Valisanbe Inj Anti ansietas Ampul JKN Ya
32
Valisanbe Inj Anti ansietas Ampul Non JKN Ya
Vitamin B Comp Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
33
Vitamin B Comp Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
Vitamin B6 (pyridoksin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
34
Vitamin B6 (pyridoksin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
Vitamin B1 Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
35
Vitamin B1 Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
Vitamin B12 Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
36
Vitamin B12 Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
100.0
Petunjuk pengisian :
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama obat yang ada di Rumah Sakit
Kolom 3 : Diisi kelas terapi obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 4 : Diisi bentuk sediaan obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 5 : Diisi kategori obat JKN dan non JKN
Kolom 6 : Diisi "Ya" jika nama obat yang digunakan tercantum dalam Formularium Nasional
Diisi "Tidak" jika obat yang digunakan tidak tercantum dalam Formularium Nasional
Kolom 7 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan
Kolom 8 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat inap
Kolom 9 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

Catatan :
Formularium Nasional yang digunakan adalah Formularium Nasional sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 159/Menkes/SK/V/2014
tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional
Februari
: 2019

Jumlah penggunaan
(satuan terkecil)
RJ RI Total
4202 42 4244
0
4397 143 4540
0
1000 48 1048
0
20 50 70
0
84 5021 5105
0
42 42
0
401 401
0
2526 786 3312
0
 30 30 60
0
5481 8206 13687
0
242 50 292
0
221 221
0
56 56
0
119 119
0
240 240
0
4366 1462 5828
0
501 501
0
281 281
0
201 21 222
0
3179 3461 6640
0
2 96 98
0
20 20
0
10 10
0
346 56 402
0
90 50 140
0
 10 10
0
8589 5627 14216
0
46 1 47
0
10 10
0
30 30
0
11574 4873 16447
0
8 96 104
0
970 133 1103
0
44 28 72
0
35 28 63
0
44 28 72
0
n rawat inap

enkes/SK/V/2014
0
FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Jiwa Bulan

Kelas RS : Tahun
Tipe RS :B
Jenis RS : Khusus
Kabupaten/ Kota : Kendari
Propinsi : Sulawesi Tenggara
Kepemilikan : Pemerintah Daerah

Penjamin (JKN/ Non- Kesesuaian dengan

No Nama Obat Kelas Terapi Bentuk Sediaan JKN) Fornas (Ya/Tidak)

Alprazolam 1 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya

1
Alprazolam 1 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Allopurinol 100 mg Gout Kronis Tablet JKN Ya
2
Allopurinol 100 mg Gout Kronis Tablet Non JKN Ya
Amoksisilin 500 mg Anti bakteri Tablet JKN Ya
3
Amoksisilin 500 mg Anti bakteri Tablet Non JKN Ya
Amitriptilin 25 mg Anti depresi Tablet JKN Ya
4
Amitriptilin 25 mg Anti depresi Tablet Non JKN Ya
Antasida Gastritis Tablet JKN Ya
5
Antasida Gastritis Tablet Non JKN Ya
Asam Mefenamat Analgesik Non Narkotik Tablet JKN Ya
6
Asam Mefenamat Analgesik Non Narkotik Tablet Non JKN Ya
Arkine 2 mg Anti parkinson Tablet JKN Ya
7
Arkine 2 mg Anti parkinson Tablet JKN Ya
Bamgetol 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet JKN Ya
8
Bamgetol 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet Non JKN Ya
Betahistin 6 mg Anti Vertigo Tablet JKN Ya
9
Betahistin 6 mg Anti Vertigo Tablet Non JKN Ya
Carbamazepin 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet JKN Ya
10
Carbamazepin 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet Non JKN Ya
 Cefadroxyl 500 mg Anti bakteri Kapsul JKN Ya
11
Cefadroxyl 500 mg Anti bakteri Kapsul Non JKN Ya
Chlorpromazine 100 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
12
Chlorpromazine 100 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Clorilex 25 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
13
Clorilex 25 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Clozapin 100 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
14
Clozapin 100 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Clobazam 10 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
15
Clobazam 10 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Cotrimoxazole 480 mg Anti bakteri Tablet JKN Ya
16
Cotrimoxazole 480 mg Anti bakteri Tablet Non JKN Ya
Diazepam Inj Anti ansietas Tablet JKN Ya
17
Diazepam Inj Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Diazepam 5 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
18
Diazepam 5 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Elizac 20 mg Anti depresi Tablet JKN Ya
19
Elizac 20 mg Anti depresi Tablet Non JKN Ya
Haloperidol 0,5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
20
Haloperidol 0,5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Haloperidol 1,5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
21
Haloperidol 1,5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Haloperidol 5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
22
Haloperidol 5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Lodomer Inj. Anti psikosis Ampul JKN Ya
23
Lodomer Inj. Anti psikosis Ampul Non JKN Ya
Meloxicam 15 mg Tablet JKN Tidak
24
Meloxicam 15 mg Tablet Non JKN Tidak
Omeprazole 20 mg Anti ulkus Kapsul JKN Ya
25
Omeprazole 20 mg Anti ulkus Kapsul Non JKN Ya
Phenobarbital Tab Anti Epilepsi Tablet JKN Ya
26
Phenobarbital Tab Anti Epilepsi Tablet Non JKN Ya
Parasetamol 500 mg Analgesik Non Narkotik Tablet JKN Ya
27
27
Parasetamol 500 mg Analgesik Non Narkotik Tablet Non JKN Ya
Risperidon 2 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
28
Risperidon 2 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Sikzonoate Inj Anti psikosis Ampul JKN Ya
29
Sikzonoate Inj Anti psikosis Ampul Non JKN Ya
 Stelosi 5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
30
Stelosi 5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Vitamin B Comp Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
31
Vitamin B Comp Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
Vitamin B6 (pyridoksin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
32
Vitamin B6 (pyridoksin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
Vitamin B1 Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
33
Vitamin B1 Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
Vitamin B12 Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
34
Vitamin B12 Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
97.1
Petunjuk pengisian :
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama obat yang ada di Rumah Sakit
Kolom 3 : Diisi kelas terapi obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 4 : Diisi bentuk sediaan obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 5 : Diisi kategori obat JKN dan non JKN
Kolom 6 : Diisi "Ya" jika nama obat yang digunakan tercantum dalam Formularium Nasional
Diisi "Tidak" jika obat yang digunakan tidak tercantum dalam Formularium Nasional
Kolom 7 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan
Kolom 8 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat inap
Kolom 9 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

Catatan :
Formularium Nasional yang digunakan adalah Formularium Nasional sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 159/Menkes/SK/V/2014
tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional
: Maret
: 2019

Jumlah penggunaan
(satuan terkecil)
RJ RI Total
4051 28 4079
0
6 6
100 100
10 10
0
4401 78 4479
44 44
30 20 50
0
10 10
20 20
9860 7904 17764
6 6
111 14 125
170 170
78 78
90 90
1359 693 2052
868 868
 30 30
10 10
4717 7279 11996
24 24
143 45 188
4 4
219 219
15 31 46
208 14 222
18 18
8 8
0
161 161
104 104
3927 1814 5741
314 314
487 487
0
445 445
0
143 14 157
0
2608 2994 5602
17 17
158 158
2 2
30 30
0
10 10
0
300 42 342
150 150
10 40 50
 0
6938 5202 12140
53 53
17 17
25 25
 30 30
0
524 63 587
102 102
74 42 116
260 260
30 28 58
0
30 28 58
60 60

n rawat inap

enkes/SK/V/2014
0
FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Jiwa Bulan

Kelas RS : Tahun
Tipe RS :B
Jenis RS : Khusus
Kabupaten/ Kota : Kendari
Propinsi : Sulawesi Tenggara
Kepemilikan : Pemerintah Daerah

Penjamin (JKN/ Non- Kesesuaian dengan

No Nama Obat Kelas Terapi Bentuk Sediaan JKN) Fornas (Ya/Tidak)

Alprazolam 1 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya

1
Alprazolam 1 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Allopurinol 100 mg Gout Kronis Tablet JKN Ya
2
Allopurinol 100 mg Gout Kronis Tablet Non JKN Ya
Amitriptilin 25 mg Anti depresi Tablet JKN Ya
3
Amitriptilin 25 mg Anti depresi Tablet Non JKN Ya
Asam Mefenamat Analgesik Non Narkotik Tablet JKN Ya
4
Asam Mefenamat Analgesik Non Narkotik Tablet Non JKN Ya
Arkin 2 mg Anti parkinson Tablet JKN Ya
5
Arkin 2 mg Anti parkinson Tablet JKN Ya
Bamgetol 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet JKN Ya
6
Bamgetol 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet Non JKN Ya
Betahistin 6 mg Anti Vertigo Tablet JKN Ya
7
Betahistin 6 mg Anti Vertigo Tablet Non JKN Ya
Carbamazepin 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet JKN Ya
8
Carbamazepin 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet Non JKN Ya
 Cefadroxyl 500 mg Anti bakteri Kapsul JKN Ya
9
Cefadroxyl 500 mg Anti bakteri Kapsul Non JKN Ya
Chlorpromazine Inj Anti psikosis Ampul JKN Ya
10
Chlorpromazine Inj Anti psikosis Ampul Non JKN Ya
Chlorpromazine 100 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
11
Chlorpromazine 100 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Clorilex 25 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
12
Clorilex 25 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Clozapin 100 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
13
Clozapin 100 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Clobazam 10 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
14
Clobazam 10 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Cotrimoxazole 480 mg Anti bakteri Tablet JKN Ya
15
Cotrimoxazole 480 mg Anti bakteri Tablet Non JKN Ya
Dexamethason 0,5 mg Anti alergi Tablet Non JKN Ya
16
Dexamethason 0,5 mg Anti alergi Tablet JKN Ya
Diazepam 2 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
17
Diazepam 2 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Diazepam 5 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
18
Diazepam 5 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Diazepam Inj Anti ansietas Tablet JKN Ya
19
Diazepam Inj Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Elizac 20 mg Anti depresi Tablet JKN Ya
20
Elizac 20 mg Anti depresi Tablet Non JKN Ya
Haloperidol 0,5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
21
Haloperidol 0,5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Haloperidol 1,5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
22
Haloperidol 1,5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Haloperidol 5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
23
Haloperidol 5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Lodomer 5 mg Anti psikosis Ampul JKN Ya
24
Lodomer 5 mg Anti psikosis Ampul Non JKN Ya
Lodomer Inj. Anti psikosis Ampul JKN Ya
25
25
Lodomer Inj. Anti psikosis Ampul Non JKN Ya
Methylprednisolon 8 mg Kortikosteroid Tablet JKN Ya
26
Methylprednisolon 8 mg Kortikosteroid Tablet Non JKN Ya
Omeprazole 20 mg Anti ulkus Kapsul JKN Ya
27
Omeprazole 20 mg Anti ulkus Kapsul Non JKN Ya
 Phenobarbital Tab Anti Epilepsi Tablet JKN Ya
28
Phenobarbital Tab Anti Epilepsi Tablet Non JKN Ya
Parasetamol 500 mg Analgesik Non Narkotik Tablet JKN Ya
29
Parasetamol 500 mg Analgesik Non Narkotik Tablet Non JKN Ya
Risperidon 2 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
30
Risperidon 2 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Sikzonoate Inj Anti psikosis Ampul JKN Ya
31
Sikzonoate Inj Anti psikosis Ampul Non JKN Ya
Stelosi 5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
32
Stelosi 5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Trihexypenidil 2 mg Anti parkinson Tablet JKN Ya
33
Trihexypenidil 2 mg Anti parkinson Tablet Non JKN Ya
Vitamin B Comp Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
34
Vitamin B Comp Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
Vitamin B6 (pyridoksin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
35
Vitamin B6 (pyridoksin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
Vitamin B1 Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
36
Vitamin B1 Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
Vitamin B12 Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
37
Vitamin B12 Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
100.0
Petunjuk pengisian :
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama obat yang ada di Rumah Sakit
Kolom 3 : Diisi kelas terapi obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 4 : Diisi bentuk sediaan obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 5 : Diisi kategori obat JKN dan non JKN
Kolom 6 : Diisi "Ya" jika nama obat yang digunakan tercantum dalam Formularium Nasional
Diisi "Tidak" jika obat yang digunakan tidak tercantum dalam Formularium Nasional
Kolom 7 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan
Kolom 8 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat inap
Kolom 9 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
Catatan :
Formularium Nasional yang digunakan adalah Formularium Nasional sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 159/Menkes/SK/V/2014
tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional
: April
: 2019

Jumlah penggunaan
(satuan terkecil)
RJ RI Total
4986 14 5000
109 109
30 30
0
4269 133 4402
147 147
187 187
60 60
11294 7526 18820
180 180
0
90 90
64 64
150 150
2041 884 2925
1453 1453
 38 38
0
0
1 1
5729 7767 13496
370 370
416 87 503
0
180 67 247
21 21
268 268
50 50
0
8 8
12 12

14 14
0
4230 1798 6028
276 276
4 94 98
2 2
564 37 601
10 10
215 215
0
97 97
0
3159 1121 4280
0
235 235
120 120
4 93 97
2 2
0
42 42
30 30
0
 300 56 356
228 228
15 10 25
6 6
8547 5590 14137
74 74
12 1 13
12 12
120 120
43 43
147 147
0
706 112 818
30 30
127 35 162
68 68
67 67
18 18
67 67
55 55

n rawat inap
enkes/SK/V/2014
0