TABEL FORMULARIUM

Kelas Sub Kelas Bentuk Kekuatan

No Nama Obat Dosis
Terapi Terapi Sediaan Obat
1 Flunarizine Tablet 5 mg
Obat untuk Antasida dan
2 saluran Antiulkus Lansoprazol Kapsul 30 mg
cerna
Antimigren Antivertigo
Betahistine
3 dan Tablet 24 mg
Hydrochloride
Antivertigo
Obat untuk Antasida dan
4 saluran Antiulkus Omeprazole Injeksi 40 mg
cerna
Obat Antihipertens
5 kardiovasku i Captopril Tablet 12,5 mg
lar
Obat untuk Antasida dan
6 saluran Antiulkus Sucralfate Sirup 500 mg
cerna
7 Antiinfeksi Antibakteri Ceftriaxone Injeksi 1000 mg
Obat Antihipertens
8 kardiovasku i Candesartan Tablet 8 mg
lar
Obat Antiangina
9 kardiovasku Amlodipin Tablet 5 mg
lar
10 Antiinfeksi Antibakteri Metronidazole Infus 5 mg/ml
Diuretik Diuretik
dan obat
11 untuk Furosemide Injeksi 10 mg/ml
Hipertropi
Prostat
Antiinfeksi Antibakteri Ampicillin +
12 Injeksi 1500 mg
Sulbactam
Obat untuk Antasida dan
13 saluran Antiulkus Omeprazole Tablet 20 mg
cerna
14 Flunarizine Tablet 10 mg
Obat untuk Antiemetik
15 saluran Metoklopramid Tablet 10 mg
cerna
Analgesik, Analgesik
Antipiretik, non narkotik
Antiinflama
16 Paracetamol Tablet 500 mg
si Non
Steroid,
Antipirai
17 Antiinfeksi Antibakteri Cefadroxil Kapsul 500 mg
18 Obat untuk Antispasmodi Zinc Tablet 20 mg
 saluran k Dispersibl
cerna e
Analgesik, Analgesik
Antipiretik, non narkotik
Antiinflama
19 Paracetamol Infus 10 mg/ml
si Non
Steroid,
Antipirai
Obat yang Obat yang
Asam
20 Mempengar mempengaru Injeksi 50 mg/ml
Tranexamat
uhi Darah hi koagulasi
Obat Antigregasi
Asam
21 Kardiovask Platelet Tablet 100 mg
Asetilsalisilat
ular
22 Clopidogrel Tablet 75 mg
Spasmolit
23 (Hyosine Tablet 10 mg
Butylbromide)
Lodia
24 Tablet 2 mg
(Loperamide)
25 Vitamin B1 Tablet 50 mg
Genoint
26 Salep 15 gr
(Gentamisin)
Norephinephrin
27 Injeksi 4 mg/ml
e
28 Ondansetron Injeksi 4 mg/2 ml
Amoxicillin 210 ml/5
29 Sirup
Trihydrate ml
120 mg/5
30 Paracetamol Sirup
ml
31 Ranitidine Injeksi 25 mg/ml
32 Fentanyl Injeksi 2 ml
Atracurium
33 Injeksi 5 ml
Besylate
100 ml/2
34 Ketoprofen Injeksi
ml
35 Epinephrine Injeksi 0,1%
36 Amlodipin Tablet 10 mg
37 Cefotaxime Injeksi 1000 mg
38 Nifedipine Tablet 10 gr
L-BIO
39 (Lactobacillus Kapsul 440 mg
acidophillud)
40 Deksametasone Injeksi 5 mg/ml
41 Cefazolin Injeksi 1000 mg
42 Aspilet Tablet 80 mg
43 Clobazam Tablet 10 mg
2,5 mg/0,5
44 Arixtra Injeksi
ml
45 Atorvastatis Tablet 20 mg
46 Candesartan Tablet 16 mg
Novorapid
47 Injeksi 100 U/ml
Flexpen
48 Asam Folat Tablet 1 mg
49 Rabivaks Injeksi 1 ml
Antiinfeksi Antibakteri 250 mg/5
50 Cefadroxil Sirup
ml
51 Antiinfeksi Antibakteri Ceftazidime Injeksi 1000 mg
52 Dexketoprofen Injeksi 25 mg/ml
53 Gabaxa Infus 200 mg/ml
Diuretic dan Diuretic
obat untuk
54 Spironolactone Tablet 25 mg
hipertrofi
prostat
Obat untuk antiasma
Retaphyl
55 saluran Tablet 300 mg
(Teofilin)
napas
56 Antiinfeksi Antibakteri Meropenem Injeksi 1000 mg
Larutan Oral
elektrolit, KSR (Kalium
57 Tablet 600 mg
nutrisi dan Klorida)
lain -lain
Analgesic, Analgesic
antipiretik, non narkotik
antiinflamas
58 Tramadol Injeksi 50 mg/ml
i non
steroid,
antipirai
Diuretic dan Obat untuk
obat untuk hipertrofi Farlosin SR
59 Tablet 0,4 mg
hipertrofi prostat (Tamsulosin)
prostat
Obat yang
Vitadion
mempengar Obat yang
60 (Phytamenadion Injeksi 2 mg/ml
uhi darah mempengaru
e)
hi koagulasi
Analgesic, Analgesic
antipiretik, non narkotik
antiinflamas Peinlos
61 Injeksi 400 mg
i non (Ibuprofen)
steroid,
antipirai
Obat Antihipertens
62 kardiovasku i Uperio FCT Tablet 50 mg
ler
63 Obat Obat untuk Dobutamin Injeksi 50 mg/ml
kardiovasku syok
ler kardiogenik
 dan sepsis
Diuretic dan Diuretic
obat untuk
64 Furosemide Tablet 40 mg
hipertrofi
prostat
Vitamin dan Vitamin dan Calitoz
65 mineral mineral (Calsium Tablet 500 mg
Carbonat)
Hormon, Kortikosteroi
obat d
Methylprednisol
66 endokrin Injeksi 16 mg
one
lain dan
kontrasepsi
Obat untuk Antiemetic
67 saluran Ondansetron Tablet 8 mg
cerna
Antidiabete Antidiabetes
68 Metformin Tablet 500 mg
s oral
Antidiabete Antidiabetes
69 Gliperimid Tablet 2 mg
s oral
Obat untuk Antiemetic
Metoclopramide 10 mg/2
70 saluran Injeksi
HCl ml
cerna
Obat untuk Antiasma
Methylprednisol
71 saluran Tablet 4 mg
one
napas
Obat dan Antifungi
100.000
72 bahan untuk orofaringeal Nystatis Drop Drop
IU
gigi
Antifungi Antifungi 200
73 Fluconazole Infus
sistemik mg/100 ml
74 Etoricoxib Tablet 90 mg
Antifungi Antifungi
75 Ardium Tablet 500 mg
sistemik
Obat Antihipertens
76 kardiovasku i Bisoprolol Tablet 2,5 mg
ler
77 Nitrokaf Retard Kapsul 2,5 mg
Psikofarma Antiansietas
78 Alprazolam Tablet 0,5 mg
ka
79 Antibakteri Makrolid Klindamisin Kapsul 300 mg
Diovan FCT
80 Tablet 40 mg
(Valsartan)
81 Cetirizin Tablet 10 mg
Obat untuk Katartik
82 saluran Bisakodil Tablet 5 mg
cerna
83 Obat untuk Ekpektoran Acetin Tablet 600 mg
saluran
 napas
Obat Antihipertens
Adalat Oros
84 kardiovasku i Tablet 30 mg
(Nifedipin)
ler
Obat Antiangina
Herbesser
85 kardiovasku Kapsul 200 mg
(Diltiazem)
ler
86 Prorenal Tablet 10 mg
87 Pregabalin Kapsul 75 mg
Megabal 500
88 Injeksi
(Mecobalamin) mcg/ml
Obat yang Obat yang
89 mempengar mempengaru Warfarin Tablet 2 mg
uhi darah hi koagulasi
90 Antibakteri Beta lactam Cefixime Tablet 100 mg
91 Antibakteri Beta lactam Cefixime Tablet 200 mg
92 Propanolol HCl Tablet 10 mg
Diatabs
93 Tablet 600 mg
(Attalpugit)
Diuretic dan Diuretic
obat untuk
94 Spironolactone Tablet 100 mg
hipertrofi
prostat
95 Citicolin Injeksi 125 mg/ml
Anestetik Obat untuk
Fortanest
96 prosedur pre Injeksi 5 mg/ml
(Midazolam)
operatif
97 Morfina Injeksi 10 mg/ml
Obat dan Preparat
98 bahan untuk lainnya Lidokain Injeksi 2%
gigi
Obat Antihipertens
99 kardivaskul i Ramipril Tablet 5 mg
er
Obat untuk Antiasma
10
saluran Salbutamol Inhalasi 2,5 mg
0
napas
10
Sildenafil Tablet 100 mg
1
10 Antibakteri Makrolid
Azitromisin Kaplet 500 mg
2
Obat untuk Antiasma
10
saluran Aminofilin Injeksi 24 mg/ml
3
napas
10
Neurosanbe Tablet 5000 IU
4
Urdafalk
10
(Ursodeoxycholi Tablet 250 mg
5
c Acid)
10
Pulmicort Resp Injeksi 0,5 mg/ml
6
10 250 mg/2
Amikacin Injeksi
7 ml
10 Sibital 200 mg/2
Injeksi
8 (Phenobarbital) ml
10
Haloperidol Tablet 1,5 mg
9
11
Diltiazem HCl Injeksi 50 mg
0
11
Microgest Tablet 200 mg
1
11
Mupirocin Salep 2%
2
11 Ampicillin +
Injeksi 750 mg
3 Sulbactam
11
Ambroxol Tablet 30 mg
4
11 Calsium
Injeksi 10 %
5 Gluconate
11 200 mg/5
Dopamin HCl Injeksi
6 ml
11
Ciprofloksasin Injeksi 2 mg/ml
7
11
Diazepam Tablet 5 mg
8
11 Carnit (Glyceril
Injeksi 1 mg/ml
9 Trinitrate)
12 Natrium
Tablet 50 mg
0 Diklofenat
12 Suppositor
Kaltroren 100 mg
1 ia
12
Prednison Tablet 5 mg
3
12
Lisinopril Tablet 10 mg
4
12 Asam 250 ml/5
Injeksi
5 Tranexamat ml
12 Isosorbid
Tablet 5 mg
6 Dinitrat
12 500
Levofloxacin Infus
7 mg/100 ml
12
Allupurinol Tablet 300 mg
8
12
Klorokuin Tablet 150 mg
9
13
Cilostazol Tablet 100 mg
0
13
 1
13
2
13
3
13
4