PRAKTEK KLINIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS

PSIK FK UNAIR T.A. 2001/2002

LAPORAN PENDAHULUAN
PRE EKLAMPSIA

Nama Mahasiswa : SUBHAN Tempat Praktek : IRD Lantai II

NIM : 010030170 B Tanggal : 23 April 2001

Sebab yang tidak diketahui

Faktor Predisposisi : Primigravida, Hidramnion, Gemelli, Mola Hitadidosa,Diabetik
Gestase, Usia lebih 35 tahun, obesitas

Pre Eklamsia : Sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil dan masa nifas
yang terdiri atas hipertensi, oedema danproteinuria, tetapi ibu hamil tidak
menunjukkan adanya kelainan vaskuler atau hipertensi sebelum hamil.
(Rustam Muchtar, 1998)

Vasospasme Penurunan osmotik koloid Kerusahan Vaskuler

Hipertensi Oedema

Gangguan Perfusi Gangguan kes. Cairan & elekt.

Otak : Nyeri kepala, Penurunan kesadaran
Kardiovask : Penurunan plasma, hipoosmotik, syock
Hati : Penumpukan sisa metab.
Jaringan/otot : Asam laktat /
Ginjal : BUN /, Proteinuria
 Resiko tinggi untuk cidera

Maternal Janin
 Pemeriksaan Diagnostik
1. Test HCG Urine
2. Ultra Sonografi
3. Kadar Hematocrit/Ht
4. Creatinin Serum
5. Asam Urat
6. Proteinuria
:
Indikator kehamilan Positif
Kondisi janin/cavum ut kelainan janin
Status Hemodinamika Penurunan (< 35 mg%)
Status Hemodinamika meningkat
Status Metabolisme Meningkat(>7 mg/100ml)
Status Cairan Meningkat ( 0,3 gr/lt)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi untuk terjadinya trauma ibu s.d penurunan fungsi organ
(vasospasme dan peningkatan TD)
2. Resiko tinggi untuk terjadi trauma janin s.d penurunan perfusi plasenta
3. Gangguan perfusi pada jaringan ginjal s.d vasokontriksi, spasme dan oedema
glomerolus
4. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit s.d retensi air dan garam

INTERVENSI KEPERAWATAN
Resiko tinggi terjadinya trauma ibu b.d penurunan fungsi organ (vasospasme dan
peningkatan TD)
Tujuan : Tidak terjadi trauma pada ibu

Intervensi :
Kaji tanda-tanda perubahan fugsi otak
R : Oedema selebral dan vasokontriksi dapat dievaluasi dari tanda subyektif, tingkah
laku dan gangguan retina

Kaji tingkat kesadaran klien

R : Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan sirkulasi otak

Kaji adanya tanda eklamsi (hiperaktif, reflek patella dalam, penurunan nadi dan
respirasi, nyeri epigastrium dan oliguri)
R : Oedema keseluruhan dan vasokontriksi merupakan manivestasi dan perubahan
pada SSP /otak, ginjal, jantung dan paru-paru yang mendahului status kejang

Pertahankan perhatian terhadap timbulnya kejang

R : Mempersiapkan pertolongan jika timbul gangguan/masalah pada klien etrutama
keselamatan/keamanan

Tutup kamar/ruangan, Batasi pengunjunh/perawat tingkatkan waktu istirahat

R : mengurangi rangsangan lingkungan yang dapat menstimulasi otak dan dapat
menimbulkan kejang

Lakukan palpasi rahim untuk mengetahui danya ketegangan, cek perdarahan

pervaginam dan catat adanya riwayat medis
R : Mengetahui adanya solusio plasenta terlebih jika dikaitkan dengan adanya riwayat
hipertensi, DM, penyakit ginjal, jantung yang disebabkan oleh hipertensi

Monitor tanda-tanda adanya persalinan atau adanya kontraksi uterus

R : Kejang dapat meningkatkan kepekaan uterus yang akan memungkinkan terjadinya
persalinan

Lakukan pemeriksaan funduskopi

R : Untuk mengetahuia danya perdarahan yang dapat dilihat dari retina
Diagnosa : Gangguan Perfusi pada jaringan ginjal s.d vasokontriksi, spasme, edema
glomerulus
Tujuan :
Perfusi jaringan ginjal lancar

Intervensi :
Lakukan tes albuminuria pada setiap kunjungan atau setiap hari bila klien masuk
rumah sakit, perhatikan jika kadar albumin urine 2+ atau lebih
R : Nilai proteinuria ++ atau lebih sebagai indikasi adanya oedema glomerulus, atau
spasme yang dapat meningkatkan permeabilitas glomerulus

Anjurkan klien bedrest dengan posisi miring

R : Bedrest dapat meningkatkan cardiac output dan urine output, dan menurunkan
aktivitas kelenjar adrenal

Observasi intake dan output serta BJ Urine

R : Oliguri sebagai indikasi adanya hipovolemia sedang dan ginjal terganggu

Cek kadar kreatinin, asam urat dan BUN

R : Peningkatan kadar tersebut sebagai indikasi penurunan kondisi klien
Diagnosa : Resiko tinggi terjadi trauma pada janin s.d perubahan perfusi plasenta
Tujuan : Tidak terjadi distress pada janin

Intevensi
Jelaskan tanda-tanda solusio plasenta (nyeri perut, perdarahan, rahim tegang, aktivitas
janin turun)
R : Klien tahu tanda dan gejala pre eklampsia dan tahu akibat hipoksia bagi janin

Health edukasi tentang perlunya monitoring janin

R : Adanya penurunan aktiitas sebagai indikasi adanya gangguan pada janin

Kaji pertumbuhan janin setiap periksa

R : Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta
aktivitas janin

Monitor Denyut Jantung Janin sesuai dengan indikasi

R : Peningkatan Denyut jantung janin sebagai indikasi terjadinya hipoksia premature,
solusio plsenta

Kolaborasi melakukan USG

R : Penurunan fungsi plasenta dari ukuran janin dihubungkan dengan hipertensi dan
kondisi janin merupkan faktor terjadinya premature

Kolaborasi untuk pemeberian kortikosteroid

R : Kortilosteroid merangsang kematangan surfactaan paru janin sehingga bila
lahir premature bayi lebih siap

Diagnosa : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit b.d retensi air dan garam
Tujuan : Keseimbangan cairan terjaga

Intervensi :
Timbang BB secara rutin
R : Peningkatan BB > 1 kb/minggu sebagai indikasi adanya retensi cairan abnormal
pada klien

Monitor adanya oedema

R : Edema sebagai tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Catat intake protein dan kalori
R : Nutrisi yang adekuat dapat menurunkan insiden hipovolemik, hipoperfusi pada
bayi pada masa prenatal

Catat kadar Hb dan Hematokrit

R : Identifikasi adanya hemokonsentrasi. HCT 3 X Hb merupakan indikasi adanya
hemokonsentrasi.

Monitor : Output urine, suara parau, tanda vital

R : Indikator Kerja ginjal, indikator adanya oedema paru, adanya peningkatan tensi
abdominal

Reverensi :
Yasmin Asih, (1995) Dasar-Dasar Keperawatan maternitas, Penerbit EGC , Jakarta
JNPKKR – POGI (2000), Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal, Yayasan
Bina Pustaka, Jakarta
Taber Ben-Zion, MD (1994) Kapita Selekta : Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi,
Penerbit EGC, Jakarta
 PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 25 April 2001 Jam masuk : 08.20 WIB

Ruang : VK IRD Lt.II RSDS Sby No. Reg Med : 10038314
Pengkajian : 25 April 2001, pkl. 08.30 WIB

A. A. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. Asm.Hus Nama Suami : Tn. S
Umur : 20 tahun Umur : 24 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Medokan Ayu, Surabaya

B. B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Persepsi Terhadap Kehamilan Saat ini :
a. Ibu datang ke rumah sakit karena merasa perut mules dan timbul his pada
tangal 24 April 2001 pukul 23.00 WIB, dan mulai mengeluarkan darah
sedikir mulai tanggal 25 April 2001 pukul 02.00 WIB, menyatakan bahwa
dirinya akan melahirkan anak.
b. Ibu menyatakan bahwa saat ini adalah kehamilan pertama dan diharapkan
oleh keluaga.

2. Riwayat Kesehatan Saat ini :

Klien datang ke Rumah sakut karena klien mengeluh adanya his (kencang-
kencang) pada perutnya dan rasa nyeri dan mules yang dialami oleh klien mulai
tanggal 24 April 2001 pukul 23.00 WIB. His saat itu terjadi sekitar 5 –10 menit
sekali. His dan nyeri yang timbul semakin lama dirasakan semakin bertambah
kuat dan semakin sering. Pada tanggal 25 April 2000 timbul perdarahan sedikit
dari kemaluan dan rasa nyeri semakin bertambah. Kondisi ini mengakibatkan
klien tidak dapat melakukan aktivitas dan hanya berbaring di tempat tidur. Pada
pukul 07.00 WIB Klien dibawa ke IRD RSUD Dr. Sutomo.

3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
 Menarche umur 15 tahun, siklus teratur (28 hari) dengan jumlah darah relatif
banyak selama 4-5 hari. Klien tidak mengalami dismenorhea. Hari Pertama
Haid Terakhir tanggal 20 Juli 2000,Taksiran Partus 27 April 2001.

b. Riwayat Kehamilan/nifas sebelumnya :

Klien belum pernah hamil dan punya anak sebelumnya

c. Kehamilan Saat ini

Klien hamil yang pertama dan mengharapkan dirinya dapat melahirkan
dengan baik. Saat kehamilan klien rajin memeriksakan dirinya ke bidan
praktek. Pada usia kehamilan tujuh bulan (30 minggu) klien mengatakan ia
sering pusing dan kakinya mulai membengkak. Setelah diperiksakan ke Balai
Pengobatan Swasta, klien mendapatkan pengobatan selama hamil. Saat ini
klien datang ke RSUD Dr. Sutomo karena dianjurkan oleh fihak BP Swasta
untuk melahirkan di RS Dr. Sutomo. Selama kehamilan klien tidak pernah
mengalami perdarahan.

4. Riwayat KB
Klien belum pernah menggunakan kontrasepsi.

5. Riwayat Kesehatan
Klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, kencing manis,
gondok, dan penyakit keturunan lainnya. Tidak ada riwayat keguguran atau
penyakit kehamilan lainnya pada anggota keluarga sebelumnya.

6. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola Nutrisi
Biasanya klien makan 3 kali sehari, dengan cukup lauk dan sayuran; klien
tidak mengalami gangguan nafsu makan, klien tidak berpantang makan.
Setelah usai tujuh bulan klien dianjurkan untuk tidak banyak mengkonsumsi
makanan banyak garam. Saat ini klien hanya makan 3-5 sendok saja dan
mengatakan tidak nafsu makan sejak adanya his dan nyeri pada perut bagian
bawah.

2. Pola Aktivitas dan latihan

Klien biasanya mengurus rumahnya sendiri tanpa alat bantu atau bantuan
orang lain selain suaminya. Saat ini klien merasa lemah, hanya terbaring di
 tempat tidur, dan tidak banyak bergerak; apalagi bila his timbul

7. Pemeriksaaan Fisik
Kesadaraan Umum : Composmentis GCS : E : 3 M : 4 V : 5 (12)
Tekanan Darah : 150/90 mmHg Berat Badan (hamil) : 63 Kg
Pernafasan : 18 X/menit Tinggi Badan : 158 Cm
Nadi : 80 X/menit

a. Mata
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sclera : Anikteric
- Iris : Reflek cahaya (+) isokhor

b. Hidung
- Kebersihan : Bersih
- Dischart : (-)
- perdarahan : (-)

c. Mulut
- Kebersihan : bersih
- Sputum : tidak hipersalivasi/menumpuk
- Lidah : tidak tremor
- Stomatitis : tidak ditemukan

d. Leher
- Pembesaran kelenjar thiroid : tidak ditemukan
- Distensi vena jugular : tidak ditemukan
- Stridor : tidak ditemukan

e. Dada
Inspeksi
Bentuk dada simetris, buah dada simetris, mengalami pembesaran dan puting
susu telah menonjol. Areola mamae hiperpigmentasi, tidak ada lesi
Palpasi
Tidak ditemukan nyeri tekan, gerak dada simetris
Perkusi
Lapang paru sonor, tidak ditemukan pekak abnormal lapang paru
Auskultasi
Suara nafas vesikuler pada lapang paru basal.

f. Perut
 Inspeksi
Bentuk perut tidak simetris, mengalami pembesaran, terdapat Striae gravida di
area abdomen superior
Auskultasi
Suara bising usus (+) pada daerah kolon asenden dan desenden, Terdengar suara
denyut jantung janin teratur 148 X/menit, suara keras dan jelas pada area sub
umbilicoiliacal kanan.
Palpasi
Fundus uteri 3 jari diatas pusat. Terdapat tanda piscasec (segmen sinistra abdomen),
Terasa adanya His sekitar dua kali setiap lima menit dan lama his 45-60 detik tiap his.
His teratur
Perkusi
Hiperthimpani pada area epigastrik, lapang abdomen lain pekak.

g. Urogenital
Terdapat pengeluaran lendir dan darah sedikit, jumlah pengeluaran belum
teridentifikasi. Tidak terdapat luka bekas episiotomi.

h. Ekstremitas
Turgor kulit : elastis
Warna kulit : agak pucat, tidak terjadi hiperpigmentasi
Ruam kulit : tidak ditemukan
Oedema : ditemukan pada kaki
Lesi : tidak ditemukan

8. Data Penunjang (25 April 2001)

Hemoglobin : 9,2 mg%
Albuminuria : + + (positif dua)

Diagnosa Medik : G1 P0000 dengan Pre Eklampsia

Analisa Data
MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS : Adanya nyeri yang Resiko tinggi untuk
- M diakibatkan oleh his dapat Kelemahan
enyatakan mengalami mengkibatkan klien
nyeri perut terangsang untuk mengejan. Gangguan Rasa
- M Hal ini dapat mengakibatkan Nyaman : Nyeri
enyatakan tidk kuat trauma janin dan kelemahan
dengan sakit yang ibu; yang dapat mempersulit
dialami proses kelahiran.
DO : Gangguan
- S Adanya kondisi proteinuria dan keseimbangan Cairan
ering meringis dan oedema pada kaki serta adanya dan elektrolit
menjerit penurunan kadar protein serum
- H menunjukkan adanya gangguan
is timbul teratur 2 X/ 5’ cairan dan elektrolit, yang
- B disebabkan faktor yang tidak
erusaha untuk mengejan diketahui.
Resiko cidera janin
Terjadinya proteinuria dapat
DS : mengakibatkan rendahnya
- M kadar protein ibu yang secara
enyatakan kakinya tidak langsung mempengaruhi
bengkak sejak kehamilan status janin. Persalinan dengan
tujuh bulan kondisi janin yang buruk
DO : merupakan faktor resiko bagi
- Pr janin
oteinuria ( + + )
- O
edema kaki simetris

DS :
-
DO :
- Pr
oteinuria sejak usia ke-
hamilan tujuh bulan
- O
edema kaki simetris
- H
is semakin kuat
- D
JJ 148 X/menit,teratur

Diagnosa Keperawatan :
a. Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d his fisiologis persalinan
b. Resiko tinggi cidera janin s.d penurunan perfusi jaringan plasenta
c. Resiko tinggi kelemahan s.d penggunaan energi berlebih selama masa
persalinan
d. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit s.d proteinuria
RENCANA KEPERAWATAN :
1. Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d His Fisiologis Persalinan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Klien dapat beradaptasi dengan nyeri
yang dialami
Intervensi :
a. Kaji derajad nyeri yang dialami klien
R : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun
deskripsi.
b. Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya
R : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi
nyeri
c. Kaji adanya nyeri diluar His atau nyeri terus-menerus
R : Nyeri diluar his mungkin merupakan komplikasi persalinan atau tanda
terjadinya kejang
d. Lakukan pendidikan kesehatan teknik distraksi
R : Adaptasi terhadap nyeri merupakan teknik yang dapat menurunkan nyeri
disamping kecemasan

C. 2. RESIKO TINGGI TERJADI TRAUMA PADA JANIN S.D PERUBAHAN

PERFUSI PLASENTA
Tujuan : Tidak terjadi distress pada janin

Intevensi
a. Jelaskan tanda-tanda solusio plasenta (nyeri perut, perdarahan, rahim tegang,
aktivitas janin turun)
R : Klien tahu tanda dan gejala pre eklampsia dan tahu akibat hipoksia bagi
janin
b. Health edukasi tentang perlunya monitoring janin
R : Adanya penurunan aktivitas sebagai indikasi adanya gangguan pada janin
c. Kaji pertumbuhan janin setiap periksa
R : Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta
aktivitas janin
d. Monitor Denyut Jantung Janin sesuai dengan indikasi
R : Peningkatan Denyut jantung janin sebagai indikasi terjadinya hipoksia
3. Resiko tinggi terjadi kelemahan b.d Penggunaan energi
berlebih selama persalinan
Tujuan :
Klien memiliki cukup energi hingga proses persalinan lengkap
Intervensi :
a. Monitoring tingkat/level kemampuan energi klien
R : Kemampuan energi klien sangat diperlukan dalam proses persalinan
transvaginal, bila memungkinkan
b. Asistensi klien selama masa laten/aktif kala II
R : Menghindari danya cidera ibu dan janin dan memberi sugesti terhadap ibu
c. Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi selama nyeri/his timbul
R : Menghemat energi yang mungkin ditimbulkan selama masa mengejan
d. Terangkan bahaya mengejan diluar waktu yang tepat terhadap kondisi ibu dan
janin
R : Meningkatkan kepatuhan klien terhadap anjuran perawat

4. Gangguan Keseimbanggan Cairan dan Elektrolit b.d

Proteinuria
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, maka Tidak terjadi gangguan cairan dan
elektrolit.
Intervensi :
a. Kaji kondisi status hidrodinamika
R : Pengeluaran cairan pervaginal sebagai akibat fisiologis pengeluaran
cairan pervaginam ataupun IWL
b. Ukur pengeluaran harian
R : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah
dengan jumlah cairan yang hilang pervaginal
c. Berikan cairan perenteral/rehidrasi sesuai kebutuhan
R : Motivasi untuk memenuhi kebutuhan cairan
d. Anjurkan klien untuk banyak mengkonsumsi makanan yang
mengandung protein tinggi
R : Mengembalikan protein yang mungkin hilang akibat proteinuria
e. Anjurkan klien untuk tidak mengkonsumsi makanan tinggi kandungan
garam
R : Mengurangi peningkatan tekanan darah
IMPLEMENTASI

Tanggal 25 April 2001

Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri b.d His Fisiologis Persalinan
Data Jam Tindakan Respon
DS : 08.40 - S : - Menyatakan nyeri pada
- Melakukan pendekatan pinggang dan punggung
Menyatakan - menjalar ke perut saat His,
mengalami sakit Mengkomunikasikan seperti tertekan
pertu dan tujuan perawatan Nyeri hanya saat his dan
kencang- - berkurang /tidak ada antar his
kencang Menerangkan - Mendengarkan penjelasan
DO : bagaimana fisiologis tentang fisiologis nyeri, tidak
- persalinan dan nyeri berkomentar, sambil menahan
Meringis menahan yang timbul nyeri
nyeri - O :- berbaring dambil
- Mengatur posisi ibu menahan sakit
His teratur 2 X - A : Masalah masih terjadi
tiap lima menit Mengkaji nyeri saat dan P : Lakukan sesuai rencana,
antar his modifikasi sesuai situasi

DS : Menyatakan 09.10 - S:
nyeri bertambah Mengkaji his yang -Menyatakan nyeri bertambah
DO : timbul sering dan tambah kuat
- - -yeri his tidak timbul
Meringis menahan Mengkaji nyeri saat dan dominan
nyeri antara his O:
- - -Posisi sims, posisi beruhah-
Terbaring di Mengatur posisi ibu ubah tiap lima menit
tempat tidur - -Kadang bernafas dalam,
Menganjurkan ubah nafas dalam belum efektif
posisi A : Masalah teratasi sebagian
- P: Adekuat asistensi dan
Melakukan masase teknik napas dalam
punggung
-
Mengajarkan teknik
napas dalam
 -

DS : Menyatakan 10.20 - S:
nyeri bertambah Melakukan masase -Merasa agak enak dengan
DO : punggung masase punggung
Klien terbaring, - -Menyatakan nyeri masih ada
kadang menahan Mengatur posisi ibu O:
nyeri saat his - -merubah-ubah posisi tiap
Mengulang pengajaran lima menit
teknik nafas dalam -Menerapkan nafas dalam,
belum adekuat
A: Masalah teratasi sebagian
P : Aisitensi dan teknik nafas
dalam adekuat

Resiko tinggi Cidera Janin s.d Penurunan Perfusi Plasenta

Data Jam Tindakan Respon
DS : - 08.30 - S : Menyatakan pentingnya
DO : Menerangkan pen- periksa janin
-DJJ 148 X/menit tingnya pemeriksaan O :
-Preeklampsia kandungan saat akan -Diam saat diperiksa
-His makin kuat melahirkan -Mengeluh nyeri saat muncul
- his tiba-tiba
Melakukan pengukuran -DJJ 144 X/mnt
DJJ -His 3 - 4 X/5 mnit, lama 60
- detik
Melakukan pengkajian A: masalah masih resiko,
His tiap ½ jam sekali pengukuran teratur s.d
- persalinan
Menganjurkan ibu tidak P : Mengukur DJJ dan His/ ½
banyak bergerak jam
DS :- 09.00 - S:-
DO : Menganjurkan ibu tidak O :
-DJJ 144X/mnt banyak bergerak -Melakukan tarik nafas
-His makin sering - panjang dengan intruksi
Menganjurkan ibu tarik perawat
nafas panjang -DJJ 144 X/menit, kuat teratur
- -His 3 – 4 kali/menit, lama 60
 Melakukan pengukuran detik
DJJ dan His -Vulva pengeluaran, ketuban
- belum pecah
Memeriksa kondisi
Vulva

Resiko tinggi terjadi Kelemahan s.d Penggunaan energi berlebih selama persalinan
Data Jam Tindakan Respon
- -

Data Jam Tindakan Respon

-
Tanggal 17 April 2001

Diagnosa Keperawatan Baru :

Kurang Pengetahuan tentang prosedur perawatan di ruangan s.d kurangnya
infornasi.
Muncul setelah adanya situasi klien dipindahkan dari ruang UPI ke ruang rawat RB I.
Klien menyatakan tidak tahu bagaimana perawatan di Ruang Rawat RB I

Kurang Pengetahuan tentang perawatan s.d kurang informasi

Data Jam Tindakan Respon
DS : 07.00 - S:
- Menerangkan tentang Menyebutkan kembali
menyatakan baru kegiatan rutin ruangan kegiatan yang akan dijalankan
dipindah ke yang dapat dijalankan Menyebutkan prosedur
ruang rawat di ruang rawat perawatan yang akan
- - dijalankan
mengatakan tidak Mengorientasikan ruang
tahu bagaimana rawat A : Masalah teratasi
perawatan di - P : Tindakan keperwatan
ruang rawat Menerangkan prosedur diterminasi
DO : perawatan khusus
- untuk klien

Bersihan jalan Napas tidak efektif s.d Penumpukan Sekret pada Jalan Napas
Data Jam Tindakan Respon
DS : 07.00 - S : Menyatakan enak dengan
- Mengkaji kondisi mulut fibrasi dada
menyatakan - O:
sekarang Melakukan auskultasi - Ronc
meludah enak paru hii minimal setelah fibrasi
dan tidak ada - paru
rasa mengganjal Mengatur posisi tubuh - Mulu
di leher - t bersih, mukosa lembab
DO : Mendekatkan bengkok - Klien
- di dekat klien dan meludah, sputum encer
auskultasi ronchii mem-bantu mengatur warna putih keluar + 1 cc.
 pada lapang paru posisi untuk meludah A : Masalah teratasi
basal (grade I) - P : Tindakan keperwatan
Mengatur posisi tubuh diterminasi
klien
-
Melakukan fibrasi dada

Resiko tinggi untuk Defisit Volume cairan

Data Jam Tindakan Respon
DS : 07.30 - S : Menyatakan akan mulai
- Mengkaji kondisi minum air
menyatakan ingin mukosa mulut dan O:
minum bibir - Kond
DO : - isi mukosa lembab, bibir
- Mengukur volume relatif kering
Lochea rubra output urine - Outp
keluar - ut urine 4 jam 250 cc
- Menghitung kebutuhan - Kebu
Bising usus baik cairan tuhan cairan harian 2200 cc
- - - Infus
Terpasang infus Mengatur tetesan infus mangalir lancar
- - - Mim
Kulit agak pucat Menganjurkan klien num air 100 cc
untuk minum sedikit- A : Masalah teratasi
sedikit P : Tindakan diterminasi

Gangguan rasa Nyaman : Nyeri s.d luka operatif

Data Jam Tindakan Respon
DS : 08.30 - S:
- Mengkaji derajad Menyatakan masih nyeri
menyatakan nyeri nyeri Nyeri derajad 6 (skala 1-10)
pada perut - Menyatakan nyeri berkurang
- Membantu klien dengan distraksi
Nyeri bertambah bila mengubah posisi Menyatakan nyeri karena
mengubah posisi - luka operasi
DO : Menganjurkan klien O:
- untuk mengunakan - Klie
Terdapat luka post teknik yang n mau mengubah posisi
 op diajarkan terutama walau dengan nyeri
- saat akan beralih - Klie
Meringis/mengeluh posisi n tampak mempraktekkan
saat mengubah - teknik distraksi tanpa
posisi Menerangkan bahwa perawat
nyeri tidak akan - Me
hilang sebelum nyatakan akan berusaha
jaringan luka sembuh melakukan kegiatan walau
- dengan nyeri
Menyemangati klien A : Masalah teratasi
untuk beradaptasi P:-
dengan nyeri

Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan, Kondisi Vulva lembab

Data Jam Tindakan Respon
DS : 10.40 - S:
- Mengkaji kondisi Menyatakan masih keluar
menyatakan habis lokhea dan kondisi darah merah
melahirkan balutan luka Menyatakan tidak demam atau
DO : - bertambah sakit pada bagian
- Menanyakan beberapa kemaluan
Lochea rubra tanda nonspesifik
keluar, tidak yang mungkin O:
berbau dialami klien - Loch
- ea rubra + 200 cc
Luka operasi - Kond
tertutup dengan isi vulva lembab, basah
baik A : Masalah belum teratasi,
tindakan diteruskan
P : Tindakan tetap dengan
modifikasi sesuai kondisi
klien
Tanggal 18 April 2001

Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan, Kondisi Vulva lembab

Data Jam Tindakan Respon
DS : 10.40 - S:
- Mengkaji kondisi Menyatakan masih keluar
menyatakan habis lokhea dan kondisi darah merah
melahirkan balutan luka Menyatakan tidak demam atau
DO : - bertambah sakit pada bagian
- Menanyakan beberapa kemaluan
Lochea rubra tanda nonspesifik Menyatakan akan mengganti
keluar, tidak yang mungkin dialami pembalut
berbau klien
- - O:
Luka operasi Melakukan perawatan - Loch
tertutup dengan luka ea rubra + 200 cc
baik - - Kond
Menganjurkan ibu isi vulva lembab, basah
untuk mengganti - Luka
pembalut bila telah tampak baik, tidak terdapat
kotor atau basah, dischat
tidak terjadwal dan A : Masalah termodifikasi
diganti minimal 2 kali dalam diagnosa Gangguan
sehari Integritas kulit s.d luka
operasi
P : Tindakan dimodifikasi
sesuai diagnosa

Tanggal 19 April 2001

Gangguan Integritas Kulit s.d Luka Operatif

Data Jam Tindakan Respon
DS : 10.40 - S:
- Mengkaji kondisi luka Menyatakan akan menjaga
menyatakan habis - kebersihan balutan dan luka
melahirkan Melakukan perawatan
DO : luka O:
- - - Luka
Terdapat luka Menganjurkan ibu tampak baik, tidak terdapat
operasi untuk menjaga dischat
- balutan tetap kering A : Masalah teratasi
Luka operasi dan bersih P:-
tertutup dengan
baik