PRAKTEK KLINIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS PSIK FK UNAIR T.A.

2001/2002 LAPORAN PENDAHULUAN PRE EKLAMPSIA Nama Mahasiswa NIM : SUBHAN : 010030170 B Tempat Praktek : IRD Lantai II Tanggal : 23 April 2001

Sebab yang tidak diketahui Faktor Predisposisi : Primigravida, Hidramnion, Gemelli, Mola Hitadidosa,Diabetik Gestase, Usia lebih 35 tahun, obesitas

Pre Eklamsia : Sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil dan masa nifas yang terdiri atas hipertensi, oedema danproteinuria, tetapi ibu hamil tidak menunjukkan adanya kelainan vaskuler atau hipertensi sebelum hamil. (Rustam Muchtar, 1998)

Vasospasme

Penurunan osmotik koloid

Kerusahan Vaskuler

Hipertensi

Oedema

Gangguan Perfusi Otak Kardiovask Hati Ginjal : Nyeri kepala, Penurunan kesadaran

Gangguan kes. Cairan & elekt.

: Penurunan plasma, hipoosmotik, syock : Penumpukan sisa metab. : BUN /, Proteinuria

Jaringan/otot : Asam laktat /

Resiko tinggi untuk cidera

Maternal

Janin

Pemeriksaan Diagnostik 1. Test HCG Urine 2. Ultra Sonografi 3. Kadar Hematocrit/Ht 4. Creatinin Serum 5. Asam Urat 6. Proteinuria

: Positif kelainan janin Penurunan (< 35 mg%) meningkat Meningkat(>7 mg/100ml) Meningkat ( 0,3 gr/lt)

Indikator kehamilan Kondisi janin/cavum ut Status Hemodinamika Status Hemodinamika Status Metabolisme Status Cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi untuk terjadinya trauma ibu s.d penurunan fungsi organ (vasospasme dan peningkatan TD) 2. Resiko tinggi untuk terjadi trauma janin s.d penurunan perfusi plasenta 3. Gangguan perfusi pada jaringan ginjal s.d vasokontriksi, spasme dan oedema glomerolus 4. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit s.d retensi air dan garam

INTERVENSI KEPERAWATAN Resiko tinggi terjadinya trauma ibu b.d penurunan fungsi organ (vasospasme dan peningkatan TD) Tujuan : Tidak terjadi trauma pada ibu Intervensi : Kaji tanda-tanda perubahan fugsi otak R : Oedema selebral dan vasokontriksi dapat dievaluasi dari tanda subyektif, tingkah laku dan gangguan retina Kaji tingkat kesadaran klien R : Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan sirkulasi otak Kaji adanya tanda eklamsi (hiperaktif, reflek patella dalam, penurunan nadi dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguri) R : Oedema keseluruhan dan vasokontriksi merupakan manivestasi dan perubahan pada SSP /otak, ginjal, jantung dan paru-paru yang mendahului status kejang Pertahankan perhatian terhadap timbulnya kejang R : Mempersiapkan pertolongan jika timbul gangguan/masalah pada klien etrutama

keselamatan/keamanan Tutup kamar/ruangan, Batasi pengunjunh/perawat tingkatkan waktu istirahat R : mengurangi rangsangan lingkungan yang dapat menstimulasi otak dan dapat menimbulkan kejang Lakukan palpasi rahim untuk mengetahui danya ketegangan, cek perdarahan pervaginam dan catat adanya riwayat medis R : Mengetahui adanya solusio plasenta terlebih jika dikaitkan dengan adanya riwayat hipertensi, DM, penyakit ginjal, jantung yang disebabkan oleh hipertensi Monitor tanda-tanda adanya persalinan atau adanya kontraksi uterus R : Kejang dapat meningkatkan kepekaan uterus yang akan memungkinkan terjadinya persalinan Lakukan pemeriksaan funduskopi R : Untuk mengetahuia danya perdarahan yang dapat dilihat dari retina Diagnosa : Gangguan Perfusi pada jaringan ginjal s.d vasokontriksi, spasme, edema glomerulus Tujuan : Perfusi jaringan ginjal lancar Intervensi : Lakukan tes albuminuria pada setiap kunjungan atau setiap hari bila klien masuk rumah sakit, perhatikan jika kadar albumin urine 2+ atau lebih R : Nilai proteinuria ++ atau lebih sebagai indikasi adanya oedema glomerulus, atau spasme yang dapat meningkatkan permeabilitas glomerulus Anjurkan klien bedrest dengan posisi miring R : Bedrest dapat meningkatkan cardiac output dan urine output, dan menurunkan aktivitas kelenjar adrenal Observasi intake dan output serta BJ Urine R : Oliguri sebagai indikasi adanya hipovolemia sedang dan ginjal terganggu Cek kadar kreatinin, asam urat dan BUN R : Peningkatan kadar tersebut sebagai indikasi penurunan kondisi klien

Diagnosa : Resiko tinggi terjadi trauma pada janin s.d perubahan perfusi plasenta Tujuan : Tidak terjadi distress pada janin Intevensi Jelaskan tanda-tanda solusio plasenta (nyeri perut, perdarahan, rahim tegang, aktivitas janin turun) R : Klien tahu tanda dan gejala pre eklampsia dan tahu akibat hipoksia bagi janin Health edukasi tentang perlunya monitoring janin R : Adanya penurunan aktiitas sebagai indikasi adanya gangguan pada janin Kaji pertumbuhan janin setiap periksa R : Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta aktivitas janin Monitor Denyut Jantung Janin sesuai dengan indikasi R : Peningkatan Denyut jantung janin sebagai indikasi terjadinya hipoksia premature, solusio plsenta Kolaborasi melakukan USG R : Penurunan fungsi plasenta dari ukuran janin dihubungkan dengan hipertensi dan kondisi janin merupkan faktor terjadinya premature Kolaborasi untuk pemeberian kortikosteroid R : Kortilosteroid merangsang kematangan surfactaan paru janin sehingga bila lahir premature bayi lebih siap Diagnosa : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit b.d retensi air dan garam Tujuan : Keseimbangan cairan terjaga Intervensi : Timbang BB secara rutin R : Peningkatan BB > 1 kb/minggu sebagai indikasi adanya retensi cairan abnormal pada klien Monitor adanya oedema R : Edema sebagai tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Catat intake protein dan kalori R : Nutrisi yang adekuat dapat menurunkan insiden hipovolemik, hipoperfusi pada bayi pada masa prenatal Catat kadar Hb dan Hematokrit R : Identifikasi adanya hemokonsentrasi. HCT 3 X Hb merupakan indikasi adanya hemokonsentrasi. Monitor : Output urine, suara parau, tanda vital R : Indikator Kerja ginjal, indikator adanya oedema paru, adanya peningkatan tensi abdominal

Reverensi : Yasmin Asih, (1995) Dasar-Dasar Keperawatan maternitas, Penerbit EGC , Jakarta JNPKKR POGI (2000), Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta Taber Ben-Zion, MD (1994) Kapita Selekta : Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, Penerbit EGC, Jakarta

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 25 April 2001 Ruang Pengkajian 1. : VK IRD Lt.II RSDS Sby : 25 April 2001, pkl. 08.30 WIB Jam masuk : 08.20 WIB

No. Reg Med : 10038314

A. IDENTITAS Nama Pasien Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. Asm.Hus : 20 tahun : Jawa/Indonesia : Islam : SLTP : Ibu rumah tangga : Medokan Ayu, Surabaya Nama Suami : Tn. S Umur Agama Pendidikan Pekerjaan : 24 tahun : Islam : SLTA : Wiraswasta Suku/bangsa : Jawa / Indonesia

2.

B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. a. Persepsi Terhadap Kehamilan Saat ini : Ibu datang ke rumah sakit karena merasa perut mules dan timbul his pada tangal 24 April 2001 pukul 23.00 WIB, dan mulai mengeluarkan darah sedikir mulai tanggal 25 April 2001 pukul 02.00 WIB, menyatakan bahwa dirinya akan melahirkan anak. b. Ibu menyatakan bahwa saat ini adalah kehamilan pertama dan diharapkan oleh keluaga. 2. Riwayat Kesehatan Saat ini :

Klien datang ke Rumah sakut karena klien mengeluh adanya his (kencang-kencang) pada perutnya dan rasa nyeri dan mules yang dialami oleh klien mulai tanggal 24 April 2001 pukul 23.00 WIB. His saat itu terjadi sekitar 5 10 menit sekali. His dan nyeri yang timbul semakin lama dirasakan semakin bertambah kuat dan semakin sering. Pada tanggal 25 April 2000 timbul perdarahan sedikit dari kemaluan dan rasa nyeri semakin bertambah. Kondisi ini mengakibatkan klien tidak dapat melakukan aktivitas dan hanya berbaring di tempat tidur. Pada pukul 07.00 WIB Klien dibawa ke IRD RSUD Dr. Sutomo. 3. Riwayat Obstetri

a. Riwayat Menstruasi

Menarche umur 15 tahun, siklus teratur (28 hari) dengan jumlah darah relatif banyak selama 4-5 hari. Klien tidak mengalami dismenorhea. Hari Pertama Haid Terakhir tanggal 20 Juli 2000,Taksiran Partus 27 April 2001. b. Riwayat Kehamilan/nifas sebelumnya : Klien belum pernah hamil dan punya anak sebelumnya c. Kehamilan Saat ini Klien hamil yang pertama dan mengharapkan dirinya dapat melahirkan dengan baik. Saat kehamilan klien rajin memeriksakan dirinya ke bidan praktek. Pada usia kehamilan tujuh bulan (30 minggu) klien mengatakan ia sering pusing dan kakinya mulai membengkak. Setelah diperiksakan ke Balai Pengobatan Swasta, klien mendapatkan pengobatan selama hamil. Saat ini klien datang ke RSUD Dr. Sutomo karena dianjurkan oleh fihak BP Swasta untuk melahirkan di RS Dr. Sutomo. Selama kehamilan klien tidak pernah mengalami perdarahan. 4. Riwayat KB

Klien belum pernah menggunakan kontrasepsi. 5. Riwayat Kesehatan

Klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, kencing manis, gondok, dan penyakit keturunan lainnya. Tidak ada riwayat keguguran atau penyakit kehamilan lainnya pada anggota keluarga sebelumnya. 6. 1. Kebutuhan Dasar Khusus Pola Nutrisi Biasanya klien makan 3 kali sehari, dengan cukup lauk dan sayuran; klien tidak mengalami gangguan nafsu makan, klien tidak berpantang makan. Setelah usai tujuh bulan klien dianjurkan untuk tidak banyak mengkonsumsi makanan banyak garam. Saat ini klien hanya makan 3-5 sendok saja dan mengatakan tidak nafsu makan sejak adanya his dan nyeri pada perut bagian bawah. 2. Pola Aktivitas dan latihan

Klien biasanya mengurus rumahnya sendiri tanpa alat bantu atau bantuan orang lain selain suaminya. Saat ini klien merasa lemah, hanya terbaring di tempat tidur, dan tidak banyak bergerak; apalagi bila his timbul 7. Pemeriksaaan Fisik

Kesadaraan Umum Tekanan Darah Pernafasan Nadi a. b. Hidung : (-) : (-) Mata

: Composmentis : 150/90 mmHg : 18 X/menit : 80 X/menit

GCS : E : 3 M : 4 V : 5 (12) Berat Badan (hamil) : 63 Kg Tinggi Badan : 158 Cm

Konjungtiva : tidak anemis Sclera Iris : Anikteric : Reflek cahaya (+) isokhor

- Kebersihan : Bersih - Dischart - perdarahan c. Mulut : tidak hipersalivasi/menumpuk : tidak tremor : tidak ditemukan

- Kebersihan : bersih - Sputum - Lidah - Stomatitis d. Leher

- Pembesaran kelenjar thiroid : tidak ditemukan - Distensi vena jugular: tidak ditemukan - Stridor e. Dada : tidak ditemukan

Inspeksi Bentuk dada simetris, buah dada simetris, mengalami pembesaran dan puting susu telah menonjol. Areola mamae hiperpigmentasi, tidak ada lesi Palpasi Tidak ditemukan nyeri tekan, gerak dada simetris Perkusi Lapang paru sonor, tidak ditemukan pekak abnormal lapang paru Auskultasi Suara nafas vesikuler pada lapang paru basal. f. Perut

Inspeksi Bentuk perut tidak simetris, mengalami pembesaran, terdapat Striae gravida di

area abdomen superior Auskultasi Suara bising usus (+) pada daerah kolon asenden dan desenden, Terdengar suara denyut jantung janin teratur 148 X/menit, suara keras dan jelas pada area sub umbilicoiliacal kanan. Palpasi Fundus uteri 3 jari diatas pusat. Terdapat tanda piscasec (segmen sinistra abdomen), Terasa adanya His sekitar dua kali setiap lima menit dan lama his 45-60 detik tiap his. His teratur Perkusi Hiperthimpani pada area epigastrik, lapang abdomen lain pekak. g. Urogenital

Terdapat pengeluaran lendir dan darah sedikit, jumlah pengeluaran belum teridentifikasi. Tidak terdapat luka bekas episiotomi. h. Ekstremitas : elastis : agak pucat, tidak terjadi hiperpigmentasi : tidak ditemukan : ditemukan pada kaki : tidak ditemukan Data Penunjang (25 April 2001) : 9,2 mg% : + + (positif dua) : G1 P0000 dengan Pre Eklampsia

Turgor kulit Warna kulit Ruam kulit Oedema Lesi 8. Hemoglobin Albuminuria Diagnosa Medik

Analisa Data DATA DS : enyatakan nyeri perut enyatakan DO : ring menjerit meringis Se dan Adanya kondisi proteinuria dan oedema pada kaki serta adanya tidk M kuat dengan sakit yang dialami M mengalami Adanya mengkibatkan ETIOLOGI nyeri yang klien Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri MASALAH KEPERAWATAN Resiko tinggi untuk Kelemahan

diakibatkan oleh his dapat terangsang untuk mengejan. Hal ini dapat mengakibatkan trauma janin dan kelemahan ibu; yang dapat mempersulit proses kelahiran.

Gangguan keseimbangan Cairan dan elektrolit

Hi penurunan kadar protein serum menunjukkan adanya gangguan s timbul teratur 2 X/ 5 B cairan dan elektrolit, yang disebabkan faktor yang tidak erusaha untuk mengejan diketahui. Resiko cidera janin DS : enyatakan tujuh bulan DO : oteinuria ( + + ) edema kaki simetris O Pr M kakinya bengkak sejak kehamilan Terjadinya proteinuria dapat mengakibatkan rendahnya kadar protein ibu yang secara tidak langsung mempengaruhi status janin. Persalinan dengan kondisi janin yang buruk merupakan faktor resiko bagi janin

DS : -

DO : hamilan tujuh bulan edema kaki simetris s semakin kuat JJ 148 X/menit,teratur Diagnosa Keperawatan : a. Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d his fisiologis persalinan b. Resiko tinggi cidera janin s.d penurunan perfusi jaringan plasenta c. Resiko tinggi kelemahan s.d penggunaan energi berlebih selama masa persalinan d. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit s.d proteinuria D Hi O Pr oteinuria sejak usia ke-

RENCANA KEPERAWATAN : 1. Tujuan dialami Intervensi : a. Kaji derajad nyeri yang dialami klien R : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun deskripsi. b. Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya R : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri c. Kaji adanya nyeri diluar His atau nyeri terus-menerus R : Nyeri diluar his mungkin merupakan komplikasi persalinan atau tanda terjadinya kejang d. Lakukan pendidikan kesehatan teknik distraksi R : Adaptasi terhadap nyeri merupakan teknik yang dapat menurunkan nyeri disamping kecemasan 3. 2. RESIKO TINGGI TERJADI TRAUMA PADA JANIN S.D PERUBAHAN PERFUSI PLASENTA Tujuan : Tidak terjadi distress pada janin Intevensi a. Jelaskan tanda-tanda solusio plasenta (nyeri perut, perdarahan, rahim tegang, aktivitas janin turun) R : Klien tahu tanda dan gejala pre eklampsia dan tahu akibat hipoksia bagi janin b. Health edukasi tentang perlunya monitoring janin R : Adanya penurunan aktivitas sebagai indikasi adanya gangguan pada janin c. Kaji pertumbuhan janin setiap periksa R : Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta aktivitas janin d. Monitor Denyut Jantung Janin sesuai dengan indikasi R : Peningkatan Denyut jantung janin sebagai indikasi terjadinya hipoksia Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d His Fisiologis Persalinan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang

3.

Resiko tinggi terjadi kelemahan b.d Penggunaan energi

berlebih selama persalinan Tujuan : Klien memiliki cukup energi hingga proses persalinan lengkap Intervensi : a. Monitoring tingkat/level kemampuan energi klien R : Kemampuan energi klien sangat diperlukan dalam proses persalinan transvaginal, bila memungkinkan b. Asistensi klien selama masa laten/aktif kala II R : Menghindari danya cidera ibu dan janin dan memberi sugesti terhadap ibu c. Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi selama nyeri/his timbul R : Menghemat energi yang mungkin ditimbulkan selama masa mengejan d. Terangkan bahaya mengejan diluar waktu yang tepat terhadap kondisi ibu dan janin R : Meningkatkan kepatuhan klien terhadap anjuran perawat 4. Proteinuria Tujuan elektrolit. Intervensi : a. Kaji kondisi status hidrodinamika R : Pengeluaran cairan pervaginal sebagai akibat fisiologis pengeluaran cairan pervaginam ataupun IWL b. Ukur pengeluaran harian R : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan jumlah cairan yang hilang pervaginal c. Berikan cairan perenteral/rehidrasi sesuai kebutuhan R : Motivasi untuk memenuhi kebutuhan cairan d. Anjurkan klien untuk banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung protein tinggi R : Mengembalikan protein yang mungkin hilang akibat proteinuria e. Anjurkan klien untuk tidak mengkonsumsi makanan tinggi kandungan garam R : Mengurangi peningkatan tekanan darah : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, maka Tidak terjadi gangguan cairan dan Gangguan Keseimbanggan Cairan dan Elektrolit b.d

IMPLEMENTASI Tanggal 25 April 2001 Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri b.d His Fisiologis Persalinan Data Jam Tindakan Respon 08.40 S : - Menyatakan nyeri pada Melakukan pendekatan Mengkomunikasikan tujuan perawatan Menerangkan bagaimana fisiologis persalinan dan nyeri yang timbul Mengatur posisi ibu Mengkaji nyeri saat dan antar his tiap lima menit nyeri His teratur 2 X dan mengalami sakit pertu kencangkencang DO : Meringis menahan pinggang dan punggung menjalar ke perut saat His, seperti tertekan Nyeri hanya saat his dan berkurang /tidak ada antar his - Mendengarkan penjelasan tentang fisiologis nyeri, tidak berkomentar, sambil menahan nyeri O :berbaring dambil menahan sakit A : Masalah masih terjadi P : Lakukan sesuai rencana, modifikasi sesuai situasi DS : Menyatakan 09.10 nyeri bertambah DO : Meringis menahan nyeri Terbaring tempat tidur di Mengatur posisi ibu Menganjurkan posisi Melakukan punggung Mengajarkan teknik masase ubah Mengkaji nyeri saat dan antara his O: -Posisi sims, posisi beruhahubah tiap lima menit -Kadang bernafas dalam, nafas dalam belum efektif A : Masalah teratasi sebagian P: Adekuat asistensi dan teknik napas dalam Mengkaji timbul his yang S: -Menyatakan nyeri bertambah sering dan tambah kuat -yeri dominan his tidak timbul

DS : -

Menyatakan

napas dalam DS : Menyatakan 10.20 nyeri bertambah DO : Klien kadang terbaring, menahan Mengatur posisi ibu Mengulang pengajaran teknik nafas dalam Melakukan punggung masase S: -Merasa agak enak dengan masase punggung -Menyatakan nyeri masih ada O: -merubah-ubah lima menit -Menerapkan belum adekuat A: Masalah teratasi sebagian P : Aisitensi dan teknik nafas dalam adekuat Resiko tinggi Cidera Janin s.d Penurunan Perfusi Plasenta Jam Tindakan Respon 08.30 S : Menyatakan pentingnya Menerangkan tingnya pen- periksa janin pemeriksaan O : -Mengeluh nyeri saat muncul his tiba-tiba -His 3 - 4 X/5 mnit, lama 60 detik masih teratur resiko, s.d nafas dalam, posisi tiap

nyeri saat his

Data DS : DO :

-DJJ 148 X/menit -Preeklampsia -His makin kuat -

kandungan saat akan -Diam saat diperiksa melahirkan

Melakukan pengukuran -DJJ 144 X/mnt DJJ -

Melakukan pengkajian A: masalah pengukuran His tiap jam sekali persalinan

Menganjurkan ibu tidak P : Mengukur DJJ dan His/ jam banyak bergerak DS :DO : -DJJ 144X/mnt -His makin sering nafas panjang 09.00 banyak bergerak S:-Melakukan tarik nafas panjang dengan intruksi perawat -His 3 4 kali/menit, lama 60 Menganjurkan ibu tidak O :

Menganjurkan ibu tarik -DJJ 144 X/menit, kuat teratur

DJJ dan His Memeriksa Vulva kondisi

detik belum pecah

Melakukan pengukuran -Vulva pengeluaran, ketuban

Resiko tinggi terjadi Kelemahan s.d Penggunaan energi berlebih selama persalinan Data Jam Tindakan Respon -

Data

Jam -

Tindakan

Respon

Tanggal 17 April 2001 Diagnosa Keperawatan Baru : Kurang Pengetahuan tentang prosedur perawatan di ruangan s.d kurangnya infornasi. Muncul setelah adanya situasi klien dipindahkan dari ruang UPI ke ruang rawat RB I. Klien menyatakan tidak tahu bagaimana perawatan di Ruang Rawat RB I Kurang Pengetahuan tentang perawatan s.d kurang informasi Data Jam Tindakan Respon 07.00 S: Menerangkan baru ke dipindah ruang rawat mengatakan tidak tahu bagaimana perawatan ruang rawat DO : di Menerangkan perawatan untuk klien prosedur khusus Mengorientasikan ruang rawat A : Masalah teratasi P : Tindakan keperwatan diterminasi tentang Menyebutkan kembali kegiatan prosedur yang akan kegiatan rutin ruangan yang akan dijalankan yang dapat dijalankan Menyebutkan di ruang rawat perawatan dijalankan

DS : -

menyatakan

Bersihan jalan Napas tidak efektif s.d Penumpukan Sekret pada Jalan Napas Data Jam Tindakan Respon DS : 07.00 S : Menyatakan enak dengan menyatakan sekarang meludah dan tidak enak ada Mengatur posisi tubuh Mendekatkan bengkok di dekat klien dan mem-bantu mengatur posisi untuk meludah pada lapang paru meludah, sputum bersih, mukosa lembab Klien encer warna putih keluar + 1 cc. A : Masalah teratasi Mengkaji kondisi mulut Melakukan paru auskultasi fibrasi dada O: paru Mulut Ronc hii minimal setelah fibrasi

rasa mengganjal di leher DO : auskultasi ronchii

basal (grade I)

Mengatur posisi tubuh klien Melakukan fibrasi dada

Tindakan

keperwatan

diterminasi

Data DS : menyatakan ingin minum DO : Lochea keluar Bising usus baik Terpasang infus Kulit agak pucat rubra

Resiko tinggi untuk Defisit Volume cairan Jam Tindakan Respon 07.30 S : Menyatakan akan mulai Mengkaji mukosa bibir Mengukur output urine Menghitung kebutuhan cairan Mengatur tetesan infus Menganjurkan sedikit klien untuk minum sedikitnum air 100 cc A : Masalah teratasi P : Tindakan diterminasi mangalir lancar Mim volume ut urine 4 jam 250 cc Kebu tuhan cairan harian 2200 cc Infus kondisi minum air mulut dan O: isi relatif kering Outp Kond mukosa lembab, bibir

Data DS : menyatakan pada perut -

Gangguan rasa Nyaman : Nyeri s.d luka operatif Jam Tindakan Respon 08.30 S: Mengkaji derajad nyeri nyeri Membantu mengubah posisi Menganjurkan untuk Menyatakan masih nyeri Nyeri derajad 6 (skala 1-10) klien Menyatakan nyeri berkurang dengan distraksi Menyatakan nyeri karena luka klien operasi mengunakan O : Klie n mau mengubah posisi

Nyeri bertambah bila mengubah posisi DO : Terdapat luka post op

teknik yang diajarkan terutama saat akan

Meringis/mengeluh saat posisi mengubah -

beralih posisi bahwa akan sebelum nyeri hilang tidak Menerangkan

walau dengan nyeri Klie n tampak mempraktekkan teknik perawat Me nyatakan klien akan berusaha melakukan kegiatan walau dengan nyeri A : Masalah teratasi P:distraksi tanpa

jaringan luka sembuh Menyemangati untuk dengan nyeri beradaptasi

DS : -

Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan, Kondisi Vulva lembab Data Jam Tindakan Respon 10.40 S: Mengkaji lokhea dan kondisi Menyatakan masih keluar darah kondisi merah Menyatakan tidak demam atau bertambah sakit pada bagian beberapa kemaluan nonspesifik O: ea rubra + 200 cc operasi isi vulva lembab, basah A : Masalah belum teratasi, tindakan diteruskan P : Tindakan tetap dengan modifikasi sesuai kondisi klien Kond Loch

menyatakan habis melahirkan DO : Lochea keluar, berbau Luka baik tertutup dengan rubra tidak -

balutan luka Menanyakan tanda klien

yang mungkin dialami

Tanggal 18 April 2001 Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan, Kondisi Vulva lembab Data Jam Tindakan Respon 10.40 S: Mengkaji lokhea dan melahirkan DO : Lochea keluar, berbau Luka baik operasi tertutup dengan Menganjurkan untuk pembalut ibu dischat A : Masalah termodifikasi dalam operasi P : Tindakan dimodifikasi sesuai diagnosa Tanggal 19 April 2001 Gangguan Integritas Kulit s.d Luka Operatif Jam Tindakan Respon 10.40 S: Mengkaji kondisi luka Melakukan luka perawatan O: Luka melahirkan DO : Menyatakan akan menjaga kebersihan balutan dan luka diagnosa kulit Gangguan s.d luka Integritas mengganti bila telah Melakukan luka isi vulva lembab, basah Luka tampak baik, tidak terdapat perawatan rubra tidak Menanyakan tanda klien O: ea rubra + 200 cc Kond Loch balutan luka kondisi Menyatakan masih keluar darah kondisi merah Menyatakan tidak demam atau bertambah sakit pada bagian beberapa kemaluan nonspesifik Menyatakan akan mengganti

DS : -

menyatakan habis

yang mungkin dialami pembalut

kotor atau basah, tidak terjadwal dan diganti minimal 2 kali sehari

Data DS : menyatakan habis

Terdapat operasi Luka baik

luka

Menganjurkan

ibu

tampak baik, tidak terdapat dischat A : Masalah teratasi P:-

untuk menjaga balutan tetap kering dan bersih operasi

tertutup dengan