DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ANALISA DATA
No. SIMTOM ETIOLOGI PROBLEM
S : Pasien.. Kerusakan Kebutuhan
Mengeluh jaringan intra uteri
nutrisi kurang
perdarahan sejak 1 bulan, badan ↓
lemah dari kebutuhan
Peradarahan
Mengeluh
pervaginan
nafsu makan kurang
Menyatakan ↓
ada penurunan BB PenurunanKadar
O: Hb
Peradarahan ↓
pervaginan terus-menerus warna
Ganguan
merah tua
transportasi
Hb : 7,8 gr
oksigen ke
%, post tranfusi 2 kolf PRC,
jaringan.
Hb : 11,8 gr %
Muka pucat ↓
TC : 100/80 Perubahan perfusi
mmhg, N : 80x/menit t : jaringan di saluran
364 0C RR : 20x/menit cerna.
Porsi makan ↓
hanya habis ½ porsi
Gaguan absorbsi
BBS : 40
nutrisi
kg, BB sebelumnya 49 kg
S : Pasien.. Kerusakan Resiko infeksi
Menyatakan jaringan intra uteri
perdarahan pervaginan terus- ↓
menerus warna merah tua
Perdarahan
Menyatakan
pervaginam
nafsu makan kurang
O: ↓
Tampak Higiene vulva
perdarahan pervaginan kurang dan selalu
Vulva kotor lembab
dan lembab ↓
Hb 11,8 gr
Media yang baik
%
bagi pertumbuhan
kuman./ vote the
entery
Kuman
S : Pasien… Rencana tindakan Kurang
Menanyaka suction curettage
pengetahuan
n prosedur tindakan yang akan ↓
dijalani dibedah diperut atau (kebutuhan
Belum terpapar
bagaimana? Bagaimana
informasi berlajar) tentang
perawatan selanjutnya
Menyatakan ↓ penyakit
bingung apa yang harus Klien bertanya
prosedur
dilakukan tentang prosedur
O: tindakan. tindakan/
Rencana
perawatan
suction curettage besok pagi
3/4/07 dengan bius umum di
IBS
Klien dan
keluarganya tampak bertanya
tanya.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Rumusan Dianosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
1. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perdarahan pervaginan dan
kurang asupan nutrisi ditandai dengan :
Mengeluh perdarahan sejak 1 bulan, badan lemah, Mengeluh
nafsau makan kurang
Menyatakan ada perdarahan, Peradarahan pervaginan terus-
menerus warna merah tua
Hb : 7,8, post tranfusi Hb : 11,8 gr %, Muka pucat, TC :
100/80 N : 80x/menit t : 364 0C RR : 20x/menit, Porsi makan hanya habis ½
porsi, BBS : 40 kg, BB sebelumnya 49 kg
2. Resiko infeksi b/d perdarahan dan suasana vula yang lembab ditandai dengan :
Menyatakan perdarahan pervaginan terus-menerus warna merah
tua, Menyatakan nafsu makan kurang , Tampak perdarahan pervaginam, Vulva kotor
dan lembab
Hb 11,8 gr %,
7. Anjurkan untuk
membatasi pengunjung dan
ajari pengunjung untuk
mencuci tangan yang baik 8. Mengetahui infeksi lanjut
8. Observasi vital 9. Antibiotik pro pilaktik
sign (suhu tubuh) dan pengobatan
9. Laksanakan
tindakan delegatif
pemberian antibiotik
2/4/07 3 Setelah dilakukan 1. Kaji latar belakang 1. Agar perawat dapat
pendidikan klien dan memberi penjelasan
14.45 tindakan keluarga. dengan kelimat yang dapat
keperawatan dimengerti sesuai dengan
tingkat pendidikannya.
selama 3x 24 jam 2. Kaji tingkat pengetahuan 2. Mengetahui sejauh mana
klien/ keluarga tentang informasi/ pengetahuan
diharapkan penyakit Molla/ prosedur yang diketahui klien/
penegtahuan klien tindakan dan perawatan. keluarga
3. Berikan informasi 3.Memberi dasar pengetahuan
tentang penyakit, tentang penyakit: - sehingga klien dapat
Mola Hidatidosa, - memberi pilihan
prosedur tindakan prosedur tindakan yang menurunkan dan
dan prognosis akan dijalani, - meningkatkan kerjasama
perawatan lanjutan dalam program terapi
meningkat setelah tindakan
4. Jelaskan tentang 4. Ansietas karena kurang
dengan kriteria :
persiapan pro suction pengetahuan meningkatkan
- Klien tidak curatage yaitu dengan stress, pengetahuan tentang
puasa, anatesi umum apa yang diperkirakan
bertanya lagi. menurunkan ansictas
-Klien
menyatakan 5. Jelaskan tindakan 5. Konsling bagi klien
selanjutnya setelah sangat diperlukan untuk
pemahamaman tindakan suction curetage meningkatkan pengetahuan
nya tentang : dan membangun sport
- pemil sistem keluarga untuk
penyakitnya. ihan kontrasepsi KB, mengurangi kecemasan
- peng klien dan keluarga
- Klien kooperatif obatan MTX,
dalam perawatan . - kontr
ol ulangan,
-Klien siap - persi
apan pulang,
menjalani - istira
hat
tindakan suction
curetage dengan
tenang.
D. TINDAKAN KEPERAWATAN
7. Klien
9. Melaksanakan tindakan delegatif menyatakan akan mematuhi
pemberian antibiotik. nya.
8. Tensi :
2/4/07 3. 100/80 mmhg N:
16.10- 1. Mengkaji latar belakang 80x/menit t : 364 0C RR :
20.00 pendidikan klien dan keluarga 20x/menit,
2. Mengkaji tingkat 9. Klien
pengetahuan klien/ keluarga tentang minum Amoksisilin 500 mg
penyakit Molla/ prosedur tindakan dan
perawatan.
1. K
lien menyatakan tamat SMA
3. Memberikan informasi san suami tamat SMP.
tentang penyakit: 2. K
- Mola Hidatidosa adalah hamil anggur, lien menyatakan kami tidak
dengan tanda : Mual muntah tahu apa yang perawat
berelebihan, tampak pucat/ anemis, maksudkan. Klien bertanya
perdarahan pervaginam terus menerus. apakah saat tindakan tidak
Pembesasran uterus/perut tidak sesuai membedah perut.
dengan usia kehamilan. 3. K
- Prosedur tindakan yang akan dijalani, lien dan keluarga
adalah suction curetage yaitu mendengarkan dengan
membersihkan jaringan mola dengan seksama dan menyatakan
cara disedot, yaitu memasukan alat kami paham sekarang.
melalui kelamin wanita hingga jaringan
mola bersih dan dilakukan di kamar
operasi dengan pembiusan.
– Karena dilakukan pembiusan klien harus
puasa makan dan minum mulai jam
01.00 malam. - Perawatan
selanjutnya setelah tindakan suction
curetage adalah hasil penyakitnya
dikirim periksa laboartorium ke
Suarabaya, klien boleh pulang, dan
kontrol 2 minggu kemudian. Bila hasil
h CG posistif klien akan menjalani
pemberian obat MTX sejumlah 5 seri
dan pemberiannya saat klien di MRS
kan.
4. Menjelaskan tentang
persiapan pro suction curatage yaitu
dengan puasa mulai jam 01.00 malam,
untuk persiapan anatesi umum
5. Menjelaskan tindakan
selanjutnya setelah tindakan suction
curetage :
- pemilihan kontrasepsi KB,
- pengobatan MTX, 4. K
- kontrol ulangan, lien menyatakan akan
- persiapan pulang, melakukannya nanti malam.
- istirahat
5. K
lien menyatakan paham
yang dijelaskan.
E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Ny D Diagnosa Medis : Molla Hidatidosa
No MR : 79 37 01 Ruang Perawatan : B. Melati/K 1003
3/4/07 2 S:
- Klien menyatakan tidak ada masalah dengan suhu badan klien.
14.30
- Klien menyatakan sudah melaksanakan yang dianjurkan kemarin
sore
O:
- Tidak tanda-tanda infeksi ( Rukatudof)
- Vital sign DBN
- Klien melaksanakan mandi sebelum berangkat ke kamar operasi
A. Maslah keperawatan Resiko infeksi tidak
terjadi
P. Intervensi no 1,3,4,6,7,8,9 dipertahankan
3/4/07 3 S:
14.35 - Klien menyatakan pemahamaman nya tentang penyakitnya dan
prosedur tindakan yang akan dijalani.
O:
- Klien tampak siap menjalani tindakan suction curetage dengan
tenang
- Klien mengenakan baju operasi.
- Persetujuan operasi sudah ditanda tangani oleh suami
klien.
- Klien tidak bertanya lagi.
- Klien kooperatif dalam perawatan.
A. Masalah keperawatan Kurang pengetahuan(kebutuhan
belajar tentang penyakit dan prosedur tindakan dan perawatan)
teratasi.
P. Intervensi dihentikan
Tambahan data post suction curetage:
Temuan intra operasi :
- dilakukan suction curetage : Tidak keluar jaringan mola.
- Evaluasi : mioma uteri.
- Jenis pembiusan GA : diazepam + ketalar
- Program terafi paska operasi :
Infus RL 30 tetes/menit Amosisilin 3x
500 mg.
* Asam mefenamat 3x 500 mg.
TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama klien : Ny D Diagnosa Medis : Molla Hidatidosa
No MR : 79 37 01 Ruang Perawatan : B. Melati/K 1003
Tgl/jam No Dx Implementasi Respon hasil Paraf
3/4/07 1. 3.Klien menyatakan darah yang
15.55.- 3.Mengkaji kondisi status hemodinamika keluar sedikit sedikit
20.00 berwarna merah tua,
bertambah bila ada rasa
nyeri di perut.
5. Mengobservasi dan mencatat masukan 1. Klien minum
makanan dan cairan klien sehari semalam hanya 1 ½
liter.. porsi makan yang
disajikan habis ½ porsi.
6. Menimbang BB klien dan lila 6.Berat badan sekarang 40 kg.
lila 24,5 cm
7. Memberikan makan porsi kecil 7.Klien menyatakan baru selesai
frekuensi sering (makan diantara makan dan habis etengah
waktu makan). porsi. Klien menyatakan akan
melakukan lagi nanti bila
sudah beberpa jam
8. Mengobservasi dan catat kejadian 1. Klien menyatakan tidak ada
mual muntah, flatus dan gejala lain keluhan mual, muntah
maupun kesulitan flatus.
9. Menganjurkan dan bantu higiene 2. Klien menyatakan sudah
mulut yang baik sebelum dan menyikat gigi tadi pagi.
sesudah makan
10. Melakukan Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menu yang sesuai yaitu : 3. Menu yang disajikan dari
TKTP + vitamin yang sesuai serta dapur adalah diit TKTP dan
Analis laboratorium untuk Hb, laboratorium paska tranfusi
Likosit adalah :Hb 11,8 gr %.
11.Menganjurkan minum dengan air
putih 2500 – 3000 cc/ 24 jam 4. Klien menyatakan akan
melakukannya mulai
sekarang.
3/4/07 2. 1. Menkaji kondisi discharge 1. Klien
16.00- yang keluar: jumlah, warna, bau mengenakan tela dan
20.00 menyatakan pengeluaran
berwarna merah tua dan
3.Melakukan perawatan vulva dengan encer.
cebok dengan air bersih/ hangat, ganti 3. Klien menjawab saya
tella bila basah, ganti celana dalam mengganti tela dan celana
dalam setiap basah dan
sebelumnya cebok dengan air
4.Menjelaskan pada klien cara keran di KM biasa.
mengidentifikasi tanda-tanda
infeksi, .misalnya peningkatan suhu 4.Klien menyatakan saya
badan, rasa nyeri berlebih, rasa gatal pahami sekarang.
pada vulva
6. Menganjurkan untuk
membatasi pengunjung dan ajari 6. Klien dan keluarga
pengunjung untuk mencuci tangan menyatakan sudah
yang baik menyampaikan pada keluarga
hanya berkunjung pada saat
jam kunjungan saja.
4/4/07 2 S:
- Klien menyatakan tidak ada masalah dengan suhu badan klien.
08.30
- Klien menyatakan sudah melaksanakan yang dianjurkan kemarin
sore
O:
- Tidak tanda-tanda infeksi ( Rukatudof)
- Vital sign : Vital sign TC : 100/80 mmhg, N : 80x/menit t:
364 0C, RR : 20x/menit
- Klien melaksanakan mandi sebelum berangkat ke kamar operasi
B. Maslah keperawatan Resiko infeksi tidak
terjadi
P. Intervensi dilanjutkan di rumah
4/4/07 3 S:
- Klien menyatakan perutnya masih seperti semula
08.35
- Klien menyatakan dibolehkan pulang oleh dokter
O:
- Klien tampak bertanya kapan kontrol kembali stelah
pulang
A: Persiapan pasien pulang:
2. Jelaskan kepada klien bahwa penyakitnya belum
tuntas keluar.
3. Anjurkan kepada klien untuk kontrol 1 minggu
kemudian ke poliklinik Kandungan.
4. Pertegas pentingnya kontrol dan melanjutkan
minum obat yang masih ada..
5. Administrasi askeskin telah selesai.
09.00
6. Infus dibuka
Klien pulang ditemani keluarga