FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH

FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. Identitas diri klien

Nama : Ny. N Pendidikan : SMP

Umur : 35 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Jenis Kelamin : Perempuan Lama Bekerja : -

Alamat : Jl. Pegangsaan No.2 Jakarta Tanggal Masuk RS : 6 Juni 2010

Status : Menikah Tanggal Pengkajian : 6 Juni 2010

Perkawinan : Ke-1
Sumber Informasi : klien , rekam medik
Agama : Islam

Suku : Jawa

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS

Keluhan perdarahan lewat jalan lahir yang cukup banyak

2. Riwayat penyakit sekarang

 2 hari terakhir perdarahan semakin banyak, sekarang merasa lemas, tidak kuat untuk
berdiri dan rasanya mau pingsan

3. Riwayat penyakit dahulu

2 tahun yang lalu klien MRS karena hypertensi. Dirawat selama 5 hari dan sembuh.

Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan

III. Pengkajiaan saat ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit / perawatan

Dengan keinginan px untuk memiliki anak perempuan, hal ini berlawanan dengan
keadaan fisik ibu yang sudah berumur 35 tahun dan dalam usia ini merupakan kehamilan
yang beresiko.

2. Pola nutrisi / metabolik

Program di rumah sakit

Intake makanan

Pola makan menurun karena klien merasa lemas, tak kuat untuk berdiridan
rasanya mau pingsan

Intake cairan

Terpasang infus RL 40 tetes/mnt di tangan kiri

Drain dengan cairan drainage berupa darah sekitar 50 ml

2. Pola eliminasi
 a. Buang air besar

Klien BAB 1x/hari dengan konsistensi padat

b. Buang air kecil

Klien 4-5x kali sehari, warna kuning jernih

3. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum X

Toileting X

Berpakaian X

Mobilitas di tempat tidur X

Berpindah X

Ambulasi / ROM X

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 :
tergantung total

4. Oksigenasi

Oksigenasi diberi oksigen 100 % dengan 5 litert/mnt

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidurdan terlihat )

 Klien tidak dapat tidur nyenyak karena kulit dingin, menggigil, kelihatan darah keluar
pervaginam.

6. Pola Peceptual

(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)

Klien merasa indera pengecapnya pahit, sehingga membuat klien merasa mual

7. Pola Persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

Klien tidak percaya diri akibat erdarahan yang dialaminya

8. Pola seksualitas dan reproduksi

(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)

Klien semakin dekat dengan suami

9. Pola peran dan hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)

Klien tidak dapat menjalankan pekerjaannya di sebagai PNS karena kesulitan dalam
beraktifitas dan harus dirawat di RS.

10. Pola Managemen koping stress

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini)

Pemasangan drain dengan cairan drainage berupa darah sekitar 100 ml sebagai upaya
untuk mengembalikan darah yang banyak hilang saat perdarahan

11. Sistem nilai dan kepercayaan

 (pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan , dll)

Klien tidak mampu menjalankan ibadahnya karena dalam kondisi lemah akibat
perdarahan.

Pemeriksaan Fisik

(Cephalocaudal)

Keluhan yang dirasakan saat ini

Klien merasa lemas, tidak kuat untuk berdiri dan rasanya mau pingsan

TD : 60 mmHg P : 27 x/menit N : 110 x/menit S : 36 ºC

BB / TB : -

Kepala :

 Tidak ada pembesaran kepala, dirtribusi rambut merata

 Klien tampak pucat

 Conjunctiva anemis

 Pusing

 Membran mukosa tampak

kering Leher :

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Thorak :

Nafas Cepat dan lemah

 Abdomen :

 Merasa kesakitan

 Mual

 Bising us/mntus

25xInguinal :

 Warna kulit tampak pucat

 Akral dingin

Ekstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)

 Ekstremitas dingin

 Terpasang drain dengan cairan drainage berupa darah sekitar 100 ml

 Terpasang infus RL 20 tetes/mnt di tangan kiri

 CRT > 3

detik Program terapi

 Makan/minum jika peristaltik adekuat

 Monitor tanda-tanda vital
 Infus NaCl
 Tranfusi PRC 2 kolf / hari
 Injeksi gefotaksin 3x1 grm sehari /IV
 Injeksi neurobion 5000 1x1 sehari/IV
 Sulfas ferosus 2x1 tablet

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan
kesimpulan hasilnya)

Hasil Pemeriksaan Lab pada 6 Juni 2010

 Hb: 11,5 gr %

 Ht: 34 mge

IV. Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Kemungkinan penyebab

1. Ds : klien mengatakan 2 hari terakhir Perubahan Penurunan konsentrasi Hb darah

perdarahan semakin banyak perfusi jaringan
2. Perdarahan pervaginam
perifer
Do :
Agen cedera biologi
3.
Kurang volume
P : 27 x/mnt cairan Perdarahan pevaginam
4.
Nyeri akut
Hb = 11,5 %
Resiko infeksi
Ht = 34 mge

Kulit dingin

Warna kulit tampak pucat

Konjunctiva anemis

Nafas cepat dan lemah

CRT > 3 detik

Ds : Klien mengatakan bahwa 2

minggu yang lalu terjadi perdarahan
secara terus-menerus

Do :

Hb = 11,5 gr %

Ht = 34 mge

SGPT = 22 r/l

Kulit dingin

TD : 60 mmHg

Nadi : 110x/mnt

P : 27 x/mnt

S : 36 0C

Ds : Klien mengatakan sekarang

merasa lemas, tidak kuat untuk
berdiri dan rasanya mau pingsan.

Do : Kulit dingin

Konjugtiva anemis

Merasa kesakitan

TD : 60 mmHg

Nadi : 110 x/mnt

 P : 27 x/mnt

S : 36 0C

Ds : klien mengatakan 2 hari terakhir

perdarahan semakin banyak

Do : Drain dengan cairan drainage

berupa darah sekitar 100 ml

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Perubahan perfusi jaringan perifer b/d penurunan konsentrasi Hb darah

2) Kekurangan volume cairan b/d perdarahan pervaginam

3) Nyeri akut b/d agen cedera biologi

4) Resiko infeksi b/d perdarahan pervaginam

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

. Keperawatan Hasil

1. Perubahan perfusi Perfusi jaringan yang a. Monitor TTV a. Memantau

jaringan perifer b/d adekuat dengan perkembangan
2. b. Berikan
penurunan kriteria hasil : klien
cairan
konsentrasi Hb darah untuk tindakan
3.
1. Klien tidak merasa parenteral.
keperawatan
Kekurangan volume badannya lemah
4. selanjutnya.
c. Monitor
cairan b/d perdarahan
2. P dalam rentan 12- kadar gas
pervaginam b. Untuk
mempertahankan
Nyeri akut b/d agen 20 x/mnt darah dan perfusi jaringan,
cedera biologi PH sejumlah besar cairan
3. Ekstremitas hangat
mungkin dibutuhkan
Resiko infeksi b/d d. Catat
untuk mendukung
4. Konjunctiva merah
perdarahan perubahan
volume sirkulasi.
muda
pervaginam warna kuku,
mukosa c. perubahan kadar gas
Tidak terjadi syok
bibir, gusi darah dan PH
hipovolemik dengan
dan lidah, merupakan tanda
kriteria hasil:
suhu kulit hipoksia jaringan
 Nadi dalam
e. Tindakan d. Dengan vasokontriksi
rentan 60 - 90
kolaborasi : dan hubungan
x/mnt
Berikan keorgan vital,
 Suhu dalam
terapi sirkulasi di jaingan
rentan normal
oksigen perifer berkurang
36,5 OC - 37,5
sehingga
O
C a. Diet TKTP
menimbulkan
 dan ekstra
cyanosis dan suhu
Ekstremitas telur.
kulit yang dingin
hangat.

Tujuan : nyeri hilang / e. Oksigen diperlukan

b. Infus NaCl
berkurang. untuk
c. Tranfusi PRC memaksimalkan
Kriteria evaluasi : 2 Kolf : cek transportasi sirkulasi
Hb dan jika jaringan
 Menyatakan nyeri
< 10 g/dl
hilang. a. Klien mendapatkan
(laporkan).
protein cukup.
 Ekspresi wajah
d. Monitor TTV.
rileks. b. Untuk mempertahan
e. Kolaborasi perfusi jaringan,
pemberian
Tujuan : cairan IV. sejumlah besar
cairan mungkin
Tidak terjadi infeksi a. Monitor
dibutuhkan untuk
( lokea tidak berbau TTV.
mendukung volume
dan TV dalam batas
sirkulasi.
b. Evaluasi
normal )
derajat
c. Pemenuhan
nyeri, catat
kebutuhan darah
lokasi,
yang hilang
karakteristik
dan d. Mengetahui kondisi
intensitasnya klien.
, catat
e. Meningkatkan jumlah
perubahan
cairan tubuh untuk
emosi.
mencegah terjadinya
c. Jelaskan pada syok hipovolemik.
klien tentang
a. Memantau
nyeri yang
perkembanganklien
dialaminya.
untuk tindakan
d. Anjurkan keperawatan
untuk selanjutnya.
menggunaka
b. Merupakan
n relaksasi
intervensi
imagery.
monitoring yang
e. Beri efektif. Tingkat
analgesik kegelisahan
( kolaboratif mempengaruhi
) persepsi reaksi
a. Catat nyeri.
perubahan
c. Nyeri klien
tanda vital
perdararahan
b. Catat adanya pervaginam
tanda lemas, merupakan nyeri
kedinginan, akut abdomen
anoreksia, dan
d. Meningkatkan
nyeri panggul
relaksasi dan
c. Perhatikan perasaan untuk
kemungkinan mengontrol nyeri.
infeksi di
tempat lain, e. Untuk

misalnya menghilangkan

infeksi saluran nyeri.

nafas, mastitis
a. Perubahan tanda vital
dan saluran
( suhu ) merupakan
kencing
indikasi terjadinya

d.Berikan infeksi

perawatan
b. Tanda-tanda tersebut
perineal,dan
merupakan indikasi
pertahankan
terjadinya
agar pembalut
bakterimia, shock
jangan sampai
yang tidak terdeteksi
terlalu basah
c. Infeksi di tempat lain
e. Tindakan
memperburuk
kolaborasi :
keadaan

d. pembalut yang terlalu

 Berikan zat besi basah menyebabkan
kulit iritasi dan
Dan Beri
dapat menjadi media
antibiotika
untuk pertumbuhan
bakteri,peningkatan
resiko infeksi.

e. Anemi memperberat
keadaan dan

Pemberian antibiotika
yang tepat diperlukan
untuk keadaan infeksi

CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal IMPLEMENTASI Paraf Evaluasi

.

1. 7 Juni 2010 a. memonitor TTV S : klien mengatakan masih

lemah, wajah masih sedikit
2. b. memberikan cairan
pucat
parenteral.
3.
O : RR = 23 x/mnt
c. memonitor kadar gas darah
4.
dan PH TD : 90

d. mencatat perubahan warna P : 23 x/mnt

kuku, mukosa bibir, gusi
Suhu : 36,3
dan lidah, suhu kulit

Akral dingin
e. Tindakan kolaborasi :
 memberikan terapi oksigen Konjungtiva anemis

a. Memberikan Diet TKTP dan CRT > 3 detik

ekstra telur.
A : Masalah belum teratasi
b. Memberikan Infus NaCl
P : lanjutkan intervensi a,
c. Memberikan Tranfusi PRC 2 b,c,d,e
Kolf : cek Hb dan jika < 10
S : klien mengatakan sudah
g/dl (laporkan).
tidak mual, tetapi masih
d. memonitor TTV. lemah.

e. memberi cairan IV. O : turgor kulit elastis

a. memonitor TTV. Nadi : 95 x/mnt

b.mengevaluasi derajat nyeri, Suhu : 36,5 0C

catat lokasi, karakteristik dan
CRT = 3 detik
intensitasnya, catat
perubahan emosi.
Akral hangat

c.Menjelaskan pada klien

Konjungtiva tidak anemis
tentang nyeri yang
dialaminya. A : masalah sedikit teratasi

d. menganjurkan untuk P : lanjutkan intervensi

menggunakan relaksasi
imagery.
e.memberi analgesik
( kolaboratif )
a,b,c,d,e
S : kien mengatakan sudah
merasa nyerinya berkurang
dengan skala 2

a. mencatat perubahan tanda O : tidak lagi mengalami

 vital perdarahan hebat

b. mencatat adanya tanda Tidak lagi meringis

lemas, kedinginan,
P : 20 x/mnt
anoreksia, dan nyeri
panggul
TD : 100 mmHg

c. memperhatikan
Suhu : 36,5 0C
kemungkinan infeksi di
tempat lain, misalnya CRT < 3 detik
infeksi saluran nafas,
Bising usus 20x/mnt
mastitis dan saluran
kencing
Akral hangat

d. memberikan perawatan
Konjungtiva tidak anemis
perineal,dan pertahankan
agar pembalut A : masalah teratasi
jangan sampai terlalu basah
P : lanjutkan intervensi
e. Tindakan kolaborasi : a,b,c,d,e

memberikan zat besi S : klien mengatakan tidak

lagi lemas, nyeri panggul
Dan antibiotika
berkurang dan rasa mual
berkurang

O : keluar sedikit perdarahan

tidak terjadi iritasi pada

sekitar perineal karena
penggantian pembalut secara
berkala
 Nadi : 90 x/mnt

TD : 110

P : 20

Akral hangat

Konjungitva tidak enemis

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi
b,c,d,e

Diposkan oleh aguz arvi di 11.02

2 komentar: