BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN ACUTE KIDNEY INJURY YANG

MENJALANI HEMODIALISIS

3.1 Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Usia : 72 tahun (17-08-1950)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Pernikahan : Duda
Agama : Islam
No.RM : 11553xxx
Tgl Pengkajian : Kamis, 10 November 2022 jam 11.00
Sumber Informasi : Tn. B (anak pasien), rekam medis pasien
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : JL. Kol. Sugiono gg. 07 rt.01 rw.02
Mergosono Kedung Kandang Malang
No.Telpon : 0877523xxxx
Keluarga yang bisa dihubungi : Anak Pasien
2. Status Kesehatan Saat ini :
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Diagnosa Medis :
Utama : DOC dt CVA ICH, Hipertensi st. II
Sekunder : AKI st III + hyperkalemia Refracter
Pneumonia klebsiella

3. Riwayat Kesehatan Sekarang: : Anak pasien mengatakan pada tanggal 16 oktober

2022 pukul 05.00 pasien lemas, saat duduk tiba – tiba jatuh dan tidak bisa diajak
komunikasi. Pukul 07.00 pasien dibawa ke IGD RS Panti Nirmala kemudian dirujuk ke
RSSA malang untuk tata laksana lebih lanjut. Di RSSA pasien masuk di ruang
pangandaran dengan diagnose CVA ICH, pada tgl 02 november 2022 pasien
dipindahkan ke ruang ICU karena susp.Pneumonia aspirasi dd pneumonia CAP. Pada
tanggal 10 November 2022 pasien di jadwalkan untuk cuci darah.

4. Riwayat Kesehatan Terdahulu:

 a. Penyakit yang pernah dialami: Hipertensi tidak terkontrol sejak 7 tahun yang lalu.
Biasa beli obat sendiri di apotik.
b. Alergi : Tidak ada
c. Kebiasaan : Frekuensi
a. Merokok aktif 2 batang per hari
b. Kopi 1 gelas per hari
c. Alkohol tidak
5. Pola Aktivitas Latihan
Pola Aktivitas Latihan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Mandi 0 3
Toileting 0 3
Mobilitas di tempat tidur 0 3
Berjalan 0 3
Naik Tangga 0 3
Ket: Pemberian Skor 0 = Mandiri, 1 = Alat bantu, 2 = Dibantu orang lain, 3= Tidak mampu

7. Pola Nutrisi
Pola Nutrisi Sebelum Sakit Setelah Sakit
Jenis Diit Nasi, sayur, lauk, buah Diet cair NPC (kalori non
protein)
Frekuensi 1 porsi 3X/hari Diet cair NPC 6x 200cc via
NGT
Nafsu Makan Baik Tidak terkaji
Jenis Minum Air Putih Diit cair NPC dan air putih
Frekuensi Tidak terkaji ± 1500cc

8. Pola Eliminasi
Pola Eliminasi Sebelum Sakit Setelah Sakit
Frekuensi BAB 1X/24jam Belum BAB
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya Mengatasi - -
Frekuensi BAK Tidak terkaji Terpasang kateter, produksi
1250cc/24 jam
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya Mengatasi - -

9. Pola Istirahat-Tidur
Pola Istirahat Tidur Sebelum Sakit Setelah Sakit

Frekuensi tidur 1x Pasien ditidurkan efek obat

sedasi
Kesulitan tidur Tidak ada Tidak terkaji
Upaya mengatasi - -
Jam tidur 8 jam malam hari Dalam pengaruh sedasi

10. Integritas Ego

 a. Pengambilan keputusan: dibantu oleh anak pasien
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya,
perawatan diri, dll): Pasien menggunakan BPJS Kesehatan
c. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: berdoa
d. Harapan setelah menjalani perawatan: tidak terkaji
e. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak terkaji.
11. Pola Nilai, Kepercayaan dan Cultural
a. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk pasien : iya
b. Kegiatan agama /kepercayaan yang dilakukan dirumah (jenis dan frekuensi):
sholat 5 waktu
c. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat dan mengaji.
d. Harapan pasien untuk melaksanakan ibadahnya: tidak terkaji
12. Pemeriksaan Fisik
KU : lemah BB Pre : tidak terkaji TB : 165 cm
GCS : under sedasi
BB Post: tidak terkaji
TD : 168/92 mmHg N : 87x/menit
RR : 22x/menit S : 37°C

a. B1 ( Breathing) : terpasang O2 + Tracheostomy ventilator

Mode : PC-SIMV PEEP : 8 cmH2O
Pcontrol : 12 cmH2O FiO2 : 80%
Pinspirasi : 12 cmH2O
RR : 22 x/menit ETV : 317-443 ml
EMV : 9,5 – 11,3 liter/min SpO2 : 98-100%
Gerakan dinding dada simetris, napas tidak teratur,tidak mampu batuk, produksi
sputum berlebih di area tracheostomy.
ronkhi wheezing
+ -
+ -
- -
- -
- -
b. B2 (Blood) : TD 168/92 mmHg, Nadi 87x/menit irama regular lemah, Suhu 37°C, BJ
I dan II tunggal, tidak ada murmur, tidak ada gallop, konjuctiva pucat, CRT> 2 detik,
akral dingin warna kulit pucat, kulit tampak kering dan mengelupas.
c. B3 (Brain) : kesadaran undersedasi, tidak ada kejang.
d. B4 (Bladder) : terpasang kateter dengan produksi urin 1250 cc/24jam, warna
kuning.
 e. B5 (Bowel) : abdomen tidak distended, BU normal 12x/min, terpasang NGT di
hidung kiri, mukosa bibir kering.
f. B6 (Bone) : pitting edema ektremitas +2.
- -
+ +

13. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium:
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
08/11/2022 pH 7,37 7,35 – 7,45
Jam pCO2 30,6 35 -45
05:50:48 pO2 109,8 80 -100
HCO3 17,7 21 - 28
BE -7,8 (-3) – (+3)
Hb 9,20
Suhu 37,0
Saturasi O2 99,9% >95
Natrium 146 mmol/L 136 -145
Kalium 6,20 mmol/L 3,5 -5,0
Clorida 123mmol/L 98 - 106
09/11/2022 Natrium 142 mmol/L 136 -145
Jam Kalium 6,79 mmol/L 3,5 -5,0
04:04:08 Clorida 103 mmol/L 98 - 106
Albumin 2,48 3,5 – 5,5
10/11/2022 Hemoglobin 8,10g/ dl 13,4 –17,3
Jam Eritrosit 2,91juta 4,74 – 6,32
06:50:48 Leukosit 10,31 103/mm2 5,07 - 11,10
Hematokrit 25,70% 39,90 – 51,10
Trombosit 345,00*103/mm2 185 - 398
Ureum 112,1mg/ dl 16,6 - 48,5
Kreatinin 3,45 mg/ dl <1,2
eGFR 16,750
ml/menit/1,73 m2
Albumin 2,10 g/dl 3,5 - 5,5
GDS 103mg/dl <200
SGOT 115 U/L 0 - 40
SGPT 46 0 - 41
Procalcitonin 41,94 < 0,5 resiko rendah
untuk terjadinya
sepsis berat atau
syok septik
>2 Resiko tinggi
untuk terjadinya
sepsis berat atau
syok septik
10/11/2022 Natrium 139 mmol/L 136 -145
Jam Kalium 7,28 mmol/L 3,5 -5,0
08:36:31 Clorida 118 mmol/L 98 - 106
10-11-2022 pH 7,43 7,35 – 7,45
 Jam pCO2 33,2 35 -45
08:37:21 pO2 223,9 80 -100
HCO3 22,0 21 - 28
BE -2,6 (-3) – (+3)
Hb 9,80
Suhu 37,0
Saturasi O2 99,9% >95

Thorax : effusi pleura + pneumonia

14. Program Terapi

Setting HD
 HF Elisio 130
 UF Goal 200 mL
 Qd 500
 Qb 200
 Durasi 2 jam
 Free heparin
15. Program Nutrisi
 Enteral: Diet cair NPC 6x200 cc
 Parenteral IVFD NS 0.9% 40cc/ jam
16. Obat-obatan:
 iv levofloxacin 1 x 500mg
 iv ceftazidime 3 x 2gr
 iv paracetamol 3 x 1gr
 iv citicoline 2 x 250ml
 iv syiringe pump fentanyl 50mg/jam
 iv syiringe pump midazolam 5mg/jam
 po amlodipine 1 x 10mg (pagi)
 po bisoprolol 1 x 2,5mg (pagi)
 po atorvastatin 1 x 20mg (sore)
 po HCT 1 x 25mg (siang)
Balance cairan = input - (output+IWL)
= 1500cc+960cc – (1250cc+500cc)
= +710cc
DATA INTRA HD

1. Data Subyektif:-
2. Data Obyektif:
Keadaan Umum: lemah

a. B1 ( Breathing) : terpasang O2 + ETT ventilator

Mode : PC-SIMV PEEP : 8 cmH2O
Pcontrol : 12 cmH2O FiO2 : 80%
Pinspirasi : 12 cmH2O
RR : 22 x/menit ETV : 317-443 ml
EMV : 9,5 – 11,3 liter/min SpO2 : 98-100%
ronkhi wheezing
-
+ -
+
-
- -
- -
-
b. B2 (Bleeding) : TD 110/70 mmHg, Nadi 112x/menit irama regular lemah dan
cepat, Suhu 37°C, BJ I dan II tunggal, tidak ada murmur, tidak ada gallop, CRT>
2 detik, akral dingin, berkeringat, GDS 72mg/dl.
c. B3 (Brain) : kesadaran under sedasi
d. B4 (Bladder) : terpasang cateter dengan produksi urin tidak ada.
e. B5 (Bowel) : abdomen tidak distended, BU normal 12x/min, terpasang NGT di
hidung kiri.
f. B6 (Bone) : pitting edema ektremitas +2. - -
+ +

DATA POST HD
1. Data Subyektif:-
2. Data Obyektif:
Keadaan Umum: lemah

a. B1 ( Breathing) : terpasang O2 + ETT ventilator

Mode : PC-SIMV PEEP : 8 cmH2O
Pcontrol : 12 cmH2O FiO2 : 80%
Pinspirasi : 12 cmH2O
RR : 22 x/menit ETV : 317-443 ml
EMV : 9,5 – 11,3 liter/min SpO2 : 98-100%
ronkhi wheezing
+ -
+ -
- -
- -
- -
 b. B2 (Bleeding) : TD 140/88 mmHg, Nadi 92x/menit irama regular dan agak kuat, suhu
37°C, BJ I dan II tunggal, tidak ada murmur, tidak ada gallop, konjuctiva pucat,
CRT> 2 detik, akral dingin terpasang akses Triplelument.
c. B3 (Brain) : kesadaran under sedasi
d. B4 (Bladder) : terpasang cateter dengan produksi urin tidak ada
e. B5 (Bowel) : abdomen tidak distended, BU normal 12x/min, terpasang NGT di
hidung kiri.
f. B6 (Bone) : pitting edema ektremitas +2.
- -
+ +

3.2 Analisa Data

N Data Etiologi Masalah

o Keperawatan
Analisa data pre HD
1 DS : - AKI Bersihan
jalan napas
. DO :
Muatan asam tidak efektif
- Pasien meningkat
terpasang
ETT ventilator pH darah menurun
- Napas tidak
Asidosis metabolic
teratur
- Tidak mampu CO2 menurun,
batuk PCO2 meningkat
- Produksi
sputum + Gagal napas
- RR
onventilator Pemasangan jalan
napas buatan
22x/mnt
- Ronchi Penumpukan
+ sekret
+
-
- Bersihan jalan
- napas tidak
efektif
- Kesadaran
under sedasi
- Pasien tirah
baring total
2 DS : - AKI Hipervolemia
DO :
.
Ketidakmampuan
 - Kedua kaki ginjal
bengkak mengekskresikan
- Piting edema urine
ekstremitas
Retensi cairan Na
+2
dan Elektrolit
- TD : 168/92
mmHg Cairan tubuh
- Nadi : meningkat
87x/menit
- RR : 22 Edema
x/menit
onventilator Hipervolemia
- balance
cairan +
710cc
Analisa data intra HD
3. DS: - AKI Ketidakstabil
DO: an Glukosa
- Keadaan Tindakan HD darah
umum lemah
- Akral dingin Glukosa ikut
terdifusi
- Berkeringat
- GDA : 72 Hipoglikemia
mg/dl
- TD 110/70 Ketidakstabilan
mmHg Glukosa darah
- Nadi :
112x/menit
- Program HD
UF goal :
200ml
QD 500
QB 200
Durasi 2 jam
4. DS : - AKI Risiko syok
DO :
- Keadaan Tindakan HD
umum lemah
Kecepatan
- TD 110/70
pengeluaran darah
mmHg dalam jumlah
- Nadi : 112 banyak
x/menit
- RR 22x/menit
on ventilator Penurunan
- CRT >2 detik sirkulasi ke
- Mukosa bibir cerebral
kering
 Hipoksia cerebral
- Lab
procalcitonin
41,94 mg/ml Risiko syok
- Program HD
UF goal :
200ml
QD 500
QB 200
Durasi 2 jam
Analisa data post HD
5 DS:- AKI Resiko
DO: infeksi
.
- TD : 170/88 Tindakan HD
mmHg
- Nadi : Luka insersi akses
vaskuler
80x/menit
( Triplelument
- RR :
20x/menit Efek Tindakan
- Terpasang invasif
akses
Triplelument Resiko terpapar
- Pemasangan organisme
pre HD pathogen
- Pasien tirah
Resiko infeksi
baring

3.3 Diagnosis Keperawatan

Daftar prioritas diagnosis keperawatan

Tanggal No Diagnosis Keperawatan

10-11- Pre HD
2022
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d adanya jalan napas
buatan dibuktikan dengan napas tidak teratur, tidak mampu
batuk, sputum berlebih, RR 22x/menit onventilator, ronchi +.
2. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi dibuktikan
dengan edema kedua kaki, pitting edema +2, balance cairan
+710cc
Intra HD
3. Ketidakstabilan kadar glokosa darah b.d hipoglikemia dibuktikan
dengan akral dingin,berkeringat, GDA 72mg/dl
4. Resiko syok dibuktikan dengan sepsis
Post HD
5. Resiko infeksi dibuktikan dengan efek Tindakan invasif
3.4 Intervensi Keperawatan

No Diagnosis Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Bersihan jalan Setelah dilakukan Tindakan Manajemen jalan napas

napas tidak efektif keperawatan selama 2 jam Observasi
b.d adanya jalan diharapkan bersihan jalan 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
napas buatan napas meningkat dengan 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
dibuktikan dengan kriteria hasil : kering)
napas tidak - Produksi sputum 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
teratur, tidak menurun
Terapeutik
mampu batuk, - Frekuensi napas 4. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
sputum berlebih, membaik thrust jika curiga trauma servikal)
RR 22x/menit - Pola napas membaik 5. Posisikan semi fowler atau fowler
onventilator, 6. Berikan minum hangat
ronchi +. 7. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
8. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
9. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
10. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
11. Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
12. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
13. Ajarkan batuk efektif

Kolaborasi
14. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekpetoran, mukolitik, jika
perlu
2. Hipervolemia b.d Setelah dilakukan Tindakan Manajemen hipervolemia
gangguan keperawatan selama 2 jam Observasi
mekanisme diharapkan keseimbangan 1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia (ortopnea, dispnea, edema,
regulasi cairan meningkat dengan JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, suara nafas
dibuktikan dengan kriteria hasil : tambahan)
edema kedua - edema menurun 2. Identifikasi penyebab hipervolemia
 kaki, pitting - tekanan darah membaik 3. Monitor status hemodinamik (frekuensi jantung, tekanan darah, MAP,
edema +2, - denyut nadi membaik CAP, PAP, PIMP, CO, CI), jika tersedia
balance cairan 4. Monitor intake dan output cairan
+710cc
Terapeutik
5. Batasi asupan cairan dan garam
6. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40°
7. Edukasi
8. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluan cairan
9. Ajarkan cara membatasi cairan

Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian deuretik

Manajemen hemodialisis
Observasi
11. Monitor tanda-tanda vital, tanda-tanda perdarahan dan respon
selama hemodialisis

terapeutik
12. Atur filtrasi sesuai kebutuhan penarikan kelebihan cairan
13. Ambil sampel darah untuk mengevaluasi keefektifan hemodialisis

3. Ketidakstabilan Setelah dilakukan Tindakan Manajemen hipoglikemia

kadar glokosa keperawatan selama 1 jam
darah b.d diharapkan kestabilan kadar
hipoglikemia glukosa darah meningkat
dibuktikan dengan dengan kriteria hasil :
akral - berkeringat menurun
dingin,berkeringat, - akral membaik
GDA 72mg/dl - kadar glukosa dalam
darah membaik
Observasi
1. Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
2. Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
Terapeutik
3. Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
4.Berikan glukogon, jika perlu
5.Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet
6.Pertahankan kepatenan jalan napas
7.Pertahankan akses iv, jika perlu
8.Hubungi layanan medis darurat jika perlu
Edukasi
9. Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap saat
 10. Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
11. Anjurkan monitor kadar glukosa darah
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian dektrose, jika perlu
13. Kolaborasi pemberian glukagon, jika perlu
4. Resiko syok Setelah dilakukan Tindakan Pencegahan syok
dibuktikan dengan keperawatan selama 1jam Observasi
sepsis diharapkan tingkat syok 1. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi,
menurun dengan kriteria frekuensi napas, TD, MAP)
hasil : 2. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
- kekuatan nadi 3. Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
meningkat 4. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
- tingkat kesadaran Teraupetik
meningkat 5. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
- frekuensi nadi membaik 6. pasang jalur IV , jika perlu
- tekanan darah sistolik 7. pasang kateter urine untuk menilai produksi urine.
membaik Kolaborasi
- tekanan darah diastolik 8. Kolaborasi pemberian cairan iv, jika perlu
membaik 9. Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
- akral dingin menurun 10. Kolaborasi pemberian antiinflamasi,jika perlu

5. Resiko infeksi Setelah dilakukan Tindakan Pencegahan Infeksi

dibuktikan dengan keperawatan selama 30
efek Tindakan menit diharapkan tingkat 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
invasive infeksi menurun dengan
kriteria hasil :
- demam menurun
- bengkak menurun
- kadar sel darah putih
membaik
Observasi
Terapeutik
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Berikan perawatan kulit  pada area edema
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien atau
lingkungan sekitar
5. Pertahankan Teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
6. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
7. Ajarkan etika batuk
8. Anjurkankan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
3.5 Implementasi Keperawatan
No.DX Jam Implementasi
Pre HD
1&2 11:00 1. Memonitor pola napas RR:22/menit dengan ventilator
2. Memonitor bunyi napas tambahan (ronchi)
3. Memonitor sputum (produksi sputum menurun)
4. Mempertahankan kepatenan jalan napas

5. Memeriksa tanda gejala hypervolemia (masih terdapat edema

11:20 pada kaki sebelah kiri)
6. Tinggikan kepala tempat tidur 30°
7. Batasi asupan cairan dan garam

8. Memonitor intake dan output cairan intake:3300cc output:

2900cc balance: 400cc
11:40 9. Memonitor tanda-tanda vital TD:155/87 S:36,5 N: 86

10. Memberikan edukasi cara membatasi cairan

11. Memberikan edukasi cara mengukur dan mencatat asupan dan haluan
cairan

11:50

Intra HD
3&4 12:30 1. Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia (akral membaik,keringat
berkurang)
2. Memonitor TTV TD:120/80 S:37 N: 98
3. Memonitor status oksigenasi SpO2 :97
4. Memonitor tingkat kesadaran dan respon pupil
5. Kolaborasi pemberian dextrose 40%
12:50
6. Memonitor status cairan (balace cairan:400cc CRT:<2detik )
7. Melakukan pengukuran kadar gula darah GDA : 100
8. Memeberikan edukasi kepada keluarga mengenai tanda hipoglikemia
dan tanda syok
9. Memberikan edukasi kepada keluarga tentang resiko syok

Post HD
5 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik (tidak terdapat
tanda infeksi)
2. Memonitor TTV TD:110/76 S:36,5 N:100
3. Membatasi jumlah pengunjung
4. Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai tanda dan gejala
infeksi
5. Mengajari kepada keluarga tata cara memcuci tangan dengan benar
3.6 Evaluasi Keperawatan

Tanggal/ Diagnosa Evaluasi Keperawatan Paraf &

Jam Keperawatan Nama
Perawat
Bersihan jalan S : (pasien terpasang ventilator)
napas tidak O:
efektif b.d - Produksi sputum menurun
adanya jalan - Masih terdapat suara napas tambahan
napas buatan
ronchi
dibuktikan
dengan napas - TD : 155/87 mmHg
tidak teratur, - Suhu: 36,50C
tidak mampu - Nadi: 86x/menit
batuk, sputum - RR: 22x/menit dengan ventilator
berlebih, RR A: Masalah teratasi sebagian
22x/menit P: Intervensi dilanjutkan
onventilator, - Monitor pola napas
ronchi +. - Memonitor bunyi napas tambahan
- Monitor sputum
- Pertahankan kepatenan jalan napas

Hipervolemia b.d S : (pasien terpasang ventilator)

gangguan O:
mekanisme
regulasi - Masih terdapat edema pada kaki sebelah
dibuktikan kiri
dengan edema - Intake:3300cc
kedua kaki, - Output: 2900cc
pitting edema +2, - Balance: 400cc
balance cairan
- TD : 155/87 mmHg
+710cc.
- Suhu: 36,50C
- Nadi: 86x/menit
- RR: 22x/menit dengan ventilator
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda gejala hypervolemia
- Batasi asupan cairan dan garam
- Monitor intake dan output cairan

Ketidakstabilan S : (pasien terpasang ventilator)

kadar glokosa O:
darah b.d
hipoglikemia - Akral membaik
dibuktikan - Keringat berkurang
dengan akral - CRT <2detik
dingin,berkeringa - GDA :100mg/dl
t, GDA 72mg/dl - TD : 120/80 mmHg
- Suhu: 370C
 - Nadi: 98x/menit
- RR: 22x/menit dengan ventilator
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

Resiko syok S : (pasien terpasang ventilator)

dibuktikan O:
dengan sepsis
- Akral membaik
- Tekanan darah membaik
- Kekuatan nadi membaik
- TD : 120/80 mmHg
- Suhu: 370C
- Nadi: 98x/menit
- RR: 22x/menit dengan ventilator
A: Masalah tidak terjadi
P: Intervensi dihentikan

Resiko infeksi S : (pasien terpasang ventilator)

dibuktikan O:
dengan efek
Tindakan - Suhu tubuh membaik
invasive - Tidak terdapat tanda infeksi
- TD : 110/76 mmHg
- Suhu: 36,50C
- Nadi: 100x/menit
- RR: 22x/menit dengan ventilator
A: Masalah tidak terjadi
P: Intervensi dihentikan