BAB III

KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
Nama :    Ny
Jenis Kelamin               :    Perempuan
Umur                            :    50 tahun
Agama                          :  Tidak Terkaji
Suku/bangsa                 :    Tidak Terkaji
Pendidikan                   :    Tidak Terkaji
Pekerjaan                       :    Tidak Bekerja
Alamat                         :    Tidak Terkaji
b. Penanggung Jawab
Nama                            :    Tidak Terkaji   
Umur                            :    Tidak Terkaji
Jenis Kelamin               :    Tidak Terkaji
Agama                          :    Tidak Terkaji
Pekerjaan : Tidak Terkaji
Alamat : Tidak Terkaji
Tanggal masuk : Tidak Terkaji
Tanggal pengkajian : Tidak Terkaji
1. Riwayat kesehatan
a. Kesehatan sekarang
1) Keluhan utama : Pasien mengeluhkan bengkak pada perut, saat
pengkajian ditemukan nyeri pada daerah perut
2) Keluhan menyertai : pasien mengatakan adanya darah pada feses
sulit BAB, tidak nyaman pada daerah perut, tampak pucat, anoreksia,
mulai muntah dan pusing.
3) Riwayat Keluhan sebelumnya : Tidak terkaji
 b. Riwayat kesehatan dahulu : Tidak Terkaji
2. Pola aktivitas fisik sehari-hari
a. Nutrisi :Keluarga pasien mengatakan setelah
menjalani pengobatan BB Pasien berangsur-angsur menurun
b. Eliminasi : Pasien mengatakan sulit bab
c. Istirahat dan Tidur : Tidak Terkaji
d. Aktifitas Fisik : Tidak Terkaji
e. Personal Hygiene : Tidak Terkaji
3. Data psikososial
a. Status Emosi : Tidak Terkaji
b. Konsep Diri : Tidak Terkaji
c. Interaksi Sosial : Tidak Terkaji
4. Pengkajian fisik
a. Keadaan Umum : Keadaan umum tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Tidak Terkaji
c. Tanda vital:
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 100 x/m
Respirasi : 22 x/m
Suhu tubuh : 37◦C
d. Pemeriksaan Fisik : Tidak Terkaji
e. Kepala : Tidak terkaji
f. Leher : Terdapat pembesaran kelenjar tiroid
g. Dada dan Thorak:
Inpeksi : Tidak Terkaji
Palpasi : Tidak Terkaji
Perkusi : Tidak Terkaji
Auskultasi : Tidak Terkaji
h. Abdomen : Tidak Terkaji
i. Ekstremitas : Tidak Terkaji
 5. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium : Tidak Terkaji

Pathway Ca Colon

CA COLON

Obstruksi pada colon Invasi jaringan dan efek

ANOREKSIA
sigmoid kompresi oleh tumor

Feses Tertahan Kompresi saraf lokal Asupan nutrisi tidak

adekuat

KONSTIPASI
Nyeri dangkal abdomen RESIKO IFISIT
NUTRISI

NYERI AKUT

Inversi kemoterapi Perubahan intestinal (feses

bercampur darah)

Post kemoterapi
Hb menurun Nampak pucat

Pemberian obat kemoterapi PERFUSI PERIFER

TIDAK EFEKTIF

NAUSEA
TABEL PES

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Ca Colon NYERI AKUT

o Pasien mengeluh
bengkak pada perut
Invasi jaringan dan efek
DO : kompresi oleh tumor

o TD : 130/80 mmHg Kompresi saraf local

o N : 100x/m
o Skala nyeri : 7
Nyeri angkal abomen

Nyeri Akut

2. DS : Ca Colon KONSTIPASI
o Pasien mengatakan
sulit bab, darah di Obstruksi paa colon
feses dan tidak sigmoi
nyaman di daerah
perut (Bengkak)
DO : - Feses tertahan

Konstipasi

3. DS : Ca Colon NAUSEA

o Pasien mengatakan
mual, muntah, Invasi jaringan dan efek
dananoreksia, kompresi oleh tumor
sedang menjalani
kemoterapi
Inversi kemoterapi
DO : -
Post kemoterapi

Peberian obat kemoterapi

Nausea
4. DS : Ca Colon PERFUSI PERIPER
o Pasien mengatakan TIDAK EFEKTIF
pusing
Invasi jaringan dan efek
DO : kompresi oleh tumor

o Pasien Nampak Kompresi saraf local

pucat, Hb 6,7.

Perubahan intestinal
(Feses bercampur arah)

Hb menurun Nampak
pucat

Perfusi perifer tiak

efektif

5. DS : Ca Colon RESIKO DIFISIT

o Keluarga NUTRISI
mengatakan setelah
Invasi jaringan dan efek
menjalani
kompresi oleh tumor
pengobatan BB
pasien menurun.
ANOREKSIA
DO : -

Asupan nustrisi tidak

adekuat

Resiko difisit nutrisi

B. DIAGNOSA
1. Nyeri akut b.d agen pencedera pisiologis, ditandai dengan :
DS :
o Pasien mengeluh bengkak pada perut
 DO :

o TD : 130/80 mmHg
o N : 100x/m
o Skala : 7
2. Konstipasi b.d penurunan motalitas gastroinstestinal, ditandai dengan:
DS :
o Pasien mengatakan sulit bab, darah di feses dan tidak nyaman di
daerah perut (Bengkak)
o DO : -
3. Nausea b.d efek agen parmakologis, ditandai dengan :
DS :
o Pasien mengatakan mual, muntah, dananoreksia, sedang menjalani
kemoterapi

DO : -

4. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi Hb, ditandai dengan
:
DS :
o Pasien mengatakan pusing
DO :
o Pasien Nampak pucat, Hb 6,7.
5. Resiko difisit nutrisi b.d ketidkmampuan mencerna makanan, ditandai
dengan :
DS :
o Keluarga mengatakan setelah menjalani pengobatan BB pasien
menurun.
DO : -

C. INTERVENSI

Standar Diagnosis Standar Luaran

Standar Intervensi
Keperawatan Keperawatan
No Keperawatan Indonesia
Indonesia (PPNI T. Indonesia(PPNI T. P.,
(PPNI T. P., 2018)
P., 2017). 2022).

1 Nyeri akut (D.0077) Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

tindakan 3X 24 jam Observasi :
diharapkan Nyeri akut
 Definisi : (D.0077) Menurun 1. Identifikasi skala nyeri
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi factor yang
DS :
o Pasien memperberat dan
- Keluhan nyeri
mengeluh memperingan nyeri
menurun
bengkak pada Terapeutik :
perut - Frekuensi nadi
3. Berikan teknik non
membaik
DO : farmakologis untuk
- Tekanan darah
o TD : 130/80 mengurangi rasa nyeri
membaik
mmHg (Mis. Terapi pijat, terapi
o N : 100x/m
music, kompres hangat
o Skala nyeri : 7
atau dingin)
Edukasi :
4. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri.
5. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
6. Ajarkan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi :
7. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu.
2 Konstipasi (D. 0049) Setelah dilakukan Manajemen eliminasi fekal
tindakan keperawatan
Definisi : Observasi
selama 3x24 jam maka
DS : eliminasi fekal 1. Idetifikasi pengobatan
o Pasien membaik, dengan yang berefek pada
mengatakan sulit
kriteria hasil : gastrointestinal
bab, darah di
feses dan tidak 2. Monitor bab
- Distensi abdomen
nyaman di daerah Terapeutik
 perut (Bengkak) menurun 3. Beri air hangat setelah

DO : - - Keluhan defekasi makan

lama dan sulit 4. Jadwalkan waktu defekasi
menurun 5. Sediakan makanan tinggi
serat
Fungsi gastrointestinal
Edukasi
membaik, dengan
6. Jelaskan jenis makanan
kriteria hasil :
yang membantu
- Darah pada feses meningkatkan keteraturan
menurun peristaltic khusus
7. Ajarkan mencatat warna,
frekuensi, konstitensi,
volume feses
8. Anjurkan pengurangan
asupan makanan yang
meningkatkan
pembentukan gas
9. Anjurkan memilih
makanan yang tinggi serat.
10. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian obat
subtorial anal
3 Nausea (D. 0076) Setelah dilakukan Manajemen Mual (I.03117)
tindakan 3X 24 jam Observasi
Definisi :
maka tingkat nausea 1. Identifikasi pengalaman
DS : menurun dengan mual
o Pasien kriteria hasil : 1. Identifikasi dampak mual
mengatakan mual,
- Nafsu makan terhadap kualitas hidup
muntah,
dananoreksia, meningkat (Nafsu Makan)
 sedang menjalani - Keluhan mual 2. Identifikasi faktor
kemoterapi menurun penyebab mual
3. Identifikasi antiemetic
- Perasaan ingin
DO : - untuk mencegah mual
muntah menurun
4. Monitor mual (Frekuensi,
Durasi, dan Tingkat
keparahan)
5. Monitor asupan nutrisi
dan kalori
Terapeutik
1. Kendalikan faktor
lingkungan penyebab
mual (Misal. Bau tak
sedap, suara, dan
ransangan visual yang
tidak menyenangkan)
2. Kurangi atau hilangkan
keaadaan penyebab mual
misalnya (Kecemasan,
Ketakutan, Kelelahan)
3. Berikan makanan dalam
jumlah kecil dan menarik
4. Berikan makanan dingin,
cairan bening , tidak
berbau, dan tidak
berwarna jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan sering
membersihkan mulut,
kecuali merangsang mual
2. Anjurkan penggunaan
 tehnik non farmakologi
untuk mengatasi mual
(Misalnya, biofeedback,
terapi relaksasi music
akupresur)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antiemetic jika perlu.
4 Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan Edukasi Program
efektif ( D.0009) tindakan 3X24 jam Pengobatan (I. 12441)
Defenisi : diharapkan PERFUSI Observasi

DS : Pasien PERIFER Meningkat 1. Periksa tanda dan gejala

mengatakan pusing dengan Kriteria hasil : hyvopolemia
DO : - Warna kulit pucat (mis.frekuensi nadi
o Pasien Nampak
menurun meningkat,badi teraba
pucat, Hb 6,7.
lemah, tekanan darah
Tingkat perdarahan
menurun, tekanan nadi
menurun dengan
menyempit, turgor kulit
kriteria hasil :
menurun, membran
- HB membaik mukosa kering, volume
urine menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah)
2. Monitor intake dan out put
cairan
Terapeutik
3. Hitung kebutuhan cairan
4. Berikan posisi modified
trendelembrug
5. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
6. Anjurkan memperbanyak
 cairan oral
7. Anjurkan menghindari
perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis (mis.
NaCl RL)
9. Kolaborasi pemberian
cairan hipotonis (mis.
Glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
Kolaborasi pemberian cairan
koloid (mis. Albumin,
plasmanate)
Kolaborasi pemberian produk
darah
5 RESIKO DIFISIT Setelah dilakukan Menejemen nutrisi
NUTRISI (D. 0032) tindakan 3X 24 jam Observasi
Definisi : diharapkan status 1. Identifikasi status nutrisi
nutrisi membaik dengan 2. Identifikasi alergi dan
kriteria hasil : intoleransi makanan
DS :
o Keluarga - Berat badan 3. Identifikasi makanan
mengatakan membaik yang disukai
setelah menjalani 4. Monitor asupan makanan
pengobatan BB
5. Monitor berat badan
pasien menurun
Terapeutik
DO : -
6. Lakukan oral hygiene
7. Berika makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 8. Berikan makanan tinggi
kalori dan protein
Edukasi
9. Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
10. Anjurkan diet yang
diprogramkan
kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

D. IMPLEMENTASI
Melaksanakan tindakan sesuai dengan intervensi yang telah di rencanakan
dan di lakukan sesuai dengan kebutuhan klien / pasien tergantung pada
kondisinya. Sasaran utama pasien meliputi peredaan nyeri, mengontrol
ansietas, pemahaman dan penerimaan penanganan, pemenuhan aktivitas
perawatan diri, termasuk pemberian obat, pencegahan isolasi sosial, dan
upaya komplikasi (Pajong, 2019).
E. EVALUASI

Melakukan pengkajian kembali untuk mengetahui apakah semua

tindakan yang telah dilakukan dapat memberikan perbaikan status kesehatan
terhadap klien sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan (Pajong, 2019).