PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

Jalan Ampera II No. 10 Telp. (0231) 202223 Cirebon
Email: klh@cirebonkota.go.id

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP -
Jabatan - Masa Kerja -
Unit Kerja Dinas Lingkungan Hidup Kota Cirebon
II. JENIS CUTI YANG DIMBIL **
1. Cuti Tahunan 4. Cuti Melahirkan
2. Cuti Besar 5. Cuti Karena Alasan Penting ✔

3. Cuti Sakit 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI
- Mengurus Kehilangan Surat – Surat Izin ( SIM C, SIM A, dan KTP );
- Memperpanjan Pajak Kendaraaan Bermotor
IV. LAMANYA CUTI
Selama 1 Hari Mulai Tanggal 18 April 2019

V. CATATAN CUTI
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 2017 4. Cuti Melahirkan
N-1 2018 5. Cuti Alasan Penting
N 2019 6. Cuti di Luar Tangunan Negara
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Telp/HP :
Hormat Saya

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

Disetujui Perubahan **** Ditangguhkan **** Tidak Disetujui ****

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

Disetujui Perubahan **** Ditangguhkan **** Tidak Disetujui ****

April 2019

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** pilih salah asatu dengan member tanda contreng
*** Diisi oleh pejabat yang menamgani bidang kepegawaian sebelum pns mengajukan cuti
**** Diberi tanda conterng dan alasannya…
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelmnya
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Jalan Ampera II No. 10 Telp. (0231) 202223 Cirebon
Email: klh@cirebonkota.go.id

SUPRIYANTO, S.Sos, M.Si

NIP. 19680404 198803 1 006
PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Jalan Ampera II No. 10 Telp. (0231) 202223 Cirebon
Email: klh@cirebonkota.go.id
PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Jalan Ampera II No. 10 Telp. (0231) 202223 Cirebon
Email: klh@cirebonkota.go.id
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Jalan Ampera II No. 10 Telp. (0231) 202223 Cirebon
Email: klh@cirebonkota.go.id

Cirebon, Februari 2016

Nomor : / / KLH Kepada

Sifat : Biasa Yth. Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Lampiran : - Kabupaten Bogor
Perihal : Penerimaan Kunjungan Kerja di
CIBINONG

Memperhatikan surat Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Bogor

Nomor 094/34-PerUU, tanggal Februari 2016 perihal Kunjungan Kerja Panitia Khusus
DPRD Kabupaten Bogor, dengan ini perlu kami informasikan bahwa pada prinsipnya
pada tanggal 22 Februari 2016 kami siap menerima kunjungan dimaksud.
Apabila ada pertayaan-pertanyaan yang memerlukan penjelasan lebih teknis dapat
dikirim terlebih dahulu.
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KEPALA KANTOR LINGKUNGAN HIDUP

KOTA CIREBON

Ir. AGUNG SEDIJONO, M.Si

NIP. 19650711 199403 1 006

Tembusan :

1. Yth. Walikota Cirebon (sebagai laporan);

2. Yth. Sekretaris Daerah Kota Cirebon (sebagai laporan).
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Jalan Ampera II No. 10 Telp. (0231) 202223 Cirebon
Email: klh@cirebonkota.go.id

Cirebon, September 2015

Nomor : 005/496-KLH/2015 Kepada

Sifat : Penting Yth.
Lampiran : -
Perihal : Undangan

di
CIREBON

Sehubungan dengan adanya rencana penempatan Alat

Pemantau Udara Ambient Fix Station (ISPU) oleh Badan Pengelolaan
Lingkungan Hidup Daerah Provinsi Jawa Barat di ekitar persimpangan
Jalan Tentara Pelajar – Dr. Ciptomangunkusumo (Depan Grage Mall )
Kota Cirebon, dengan ini kami mengundang Saudara untuk hadir pada :

Hari / Tanggal : Kamis/ 27 Agustus 2015

Waktu : 13.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang rapat Kantor Lingkungan Hidup
Jl. Dr. Wahidin No. 16 Kota Cirebon
Acara : Koordinasi penempatan Alat Pemantau
Udara Ambient tation (ISPU)

Demikian atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan

Kasih.

KEPALA KANTOR LINGKUNGAN HIDUP

KOTA CIREBON

Ir. AGUNG SEDIJONO, M.Si

NIP. 19650711 199403 1 006

Tembusan :
3. Yth. Walikota Cirebon (sebagai laporan);
4. Yth. Sekretaris daerah Kota Cirebon (ebagi laporan).