FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PSIKIATRI

.......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

OLEH:

NAMA : ...............................................

NIM : ..............................................

INSTITUSI : ...............................................

INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG

2014
Mental Health Triage Scale
for use with the NICE guideline on self-harm

OBSERVASI: LAPORAN
 Actual  Perilakukejam
 Membawasenjatat  Mengancam
Membahayakandiris
YA ajam
/membahayakanke
P1 
endiri / orang lain
Gangguanperilaku
 Merusakdirisendiri
 Agitasi selamatandirisendir
 Penderitadatangde  Agresifsecarafisik imaupun orang lain
&lisan
ngan restrain  Diperlukanmanset

NO

OBSERVASI LAPORAN
 Gelisah
 Perilakumenggangg  Indikasibunuhdiri
 Kemungkinanmem u; perilakuAneh /
bahayakandirisend tidakteratur  Halusinasi, delusi,
YA
iri / orang lain  Bingung, paranoid,
 tidakkomunikatif
P2 Gangguanperilaku
yang moderat  Memilikikepribadian
kekacauanpikiran,
agiotasi
 Depresiberat ganda yang
bertentangan  Gangguan mood /
adanyagejaladepr
esiberatataucema
NO sberat,
eforiaataumudah
marah

 Disstresringan OBSERVASI LAPORAN

 Tidakmembahayaka
YA  Tidakagitasi  Klienmenyadariad
P3 ndirisendirimaupun
orang lain  Mudahmarahtapitid anyagejalapsikotik
akdisertaiagresi  Klienmenyadarim
 Tidakadagangguanp
 Kooperatif embutuhkanpeng
erilaku
 Mampumenceritak obatan
anriwayat  Finansial, sosial,
 Komunikatif akomodasi,
 Mampumeresponin merupakanmasalh
struksidenganbaik yang
salingberhubunga
n
RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Tanggal : NAMA : L/P

UMUR :
Jam : NO RM :
RujukanYa, dari RS ................................................ Puskesmas ...........................................
Dr ................................................. Lainnya ................................................
DxRujukan ..................................................................................................................................

TidakDatangsendiriDiantaroleh .........................................
Alamat Agama Datang jam: ................
.
Dilayani jam: ...............

Informasidiperolehdari : pasienkeluarga, nama :_________________  orang lain , nama : ________________

TRIAGE jam : Riwayatpenyakit :
Keluhanutama

Riwayatpenyakitkeluarga :

Keadaanwaktudatang:
TB : Cm BB : Kg

Alergi : Alcohol : yatidakDrug abuse yatidakPerokok : yatidak

Kategoritriase :P1/MerahP2/KuningP3/HijauDOA/Hitam

ANAMNESA STATUS MENTAL

APPEARANCE (Penampilan)
1. Postur : BungkukTegak/ TegapLain-lain: ........................
2. Kerapian : RambutkusutBerhiastidaksesuaiPersonal hygiene kurangRapi

3. Cara berpakaian : Penggunaanacsesoris yang tidaksesuaiPakaiankotorTidaksesuaiSesuai

4. Status nutrisi: KurusKakeksiaObesitasBaik

5. Tandapenggunaanobat/ alcohol: KemerahanpadawajahPupil dilatasi/ midriasisTanda /

BekaspenggunaannapzaTidakadatanda/bekaspenggunaannarkoba

6. Selalubawasenjata: IyaTidak
BEHAVIOUR (Perilaku)
1. Motorik :AgresifAgitasi GelisahSelaluinginberjalanMondar-mandirPasifTenang
2. Pergerakan abnormal:Tremor Dyskinesia StereotipiAtaksia  Tic Lain-lain ......................
3. Responpadasituasitertentu: KejamMencederaidirisendiri / orang lainMarah/ bermusuhanterhadaporang lain

CurigaTidakkooperatifKetakutanKooperatif Terbuka
Bersemangat
COGNITIF
1. Orientasipasienterhadap:
 OrangBaik Tidak
 WaktuBaik Tidak
 Tempat Baik Tidak
2. Interaksiselamawawancara: BermusuhanAgresifsecaralisanTidakkooperatif / tidakkomunikatif
 CurigaTidakadakontakmataDefensifMudahtersinggung
Kooperatif / Komunikatif
3. Memory: Baik Tidak
4. Kemampuanmembuatkeputusan: Baik Tidak
5. Kemampuanmenilai: Baik Tidak

SPEECH (Pembicaraan)
1. Kecepatan : CepatTidakbisadiselaLambatSedang
2. Nada : MarahKeras DiamBerbisikSedang
3. Kualitas: MembentakMenggerutuMembisuPasifKomunikatif
THOUGHT (PolaPikir)
1. Proses Pikir :Non realistikAutistik DereistikAsosiasilonggarInkoherenSircumtantial
Fligh of idea Blocking PerseverasiKoherenRealistik Lain-lain .........
2. Isi Pikir : Paranoid Waham PikiranbunuhdiriPikirantentangpembunuhanPikiranrendahdiri
FantasiPesimismeFobia Isolasisosial  Lain-lain ......................
AFFECT
CemasMurung Labil TidaksesuaiDatarTumpulAmbivalensiSesuai
MOOD (SuasanaHati)
MarahDepresiCemas/ketakutan EforiaGembira
PERSEPTIONS (Persepsi)
Halusinasi .............. MengikutihalusinasiMenolakHalusinasi
Ilusi DepersonalisasiDerealisasiGangguansomatosensorikpadareaksikonversi

PEMEIKSAAN FISIK
1. Keadaanumum:
...........................................................................................................................................................................
2. Tanda-tanda vital:
Tensi .....................MmHg Suhu ................°C Nadi ..............x/menitRespirasi ............x/menit
3. Keluhanfisik:
...........................................................................................................................................................................
4. Pemeriksaanfisik:
Kepala  Normal  Abnormal
.......................................................................................................................
Mata  Normal  Abnormal
.......................................................................................................................
THT  Normal  Abnormal
.......................................................................................................................
Leher  Normal  Abnormal
.......................................................................................................................
Dada  Normal  Abnormal
.......................................................................................................................
Perut  Normal  Abnormal
.......................................................................................................................
Punggung  Normal  Abnormal
.......................................................................................................................
Extermitas  Normal  Abnormal
.......................................................................................................................
DIAGNOSA KEPERAWATAN:
PerilakukekerasanpadadirisendiriPerilakukekerasanpada orang lain ResikobunuhdiriMutilasidiri
GangguanpersepsisensoriGangguan proses pikirGangguankonsepdiri (HDR) Isolasisosial / Kerusakan
Interaksisosial Kerusakankomunikasi verbal Defisitperawatandiri

DIAGNOSA MEDIS : .............................................................................................................

TERAPI : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
..............................................................................................................

TINDAK LANJUT PELAYANAN: Dirawat Dirujuk Pulang

CATATAN:

Ttd Mahasiswa&namaterang TtdPerawat jaga &namaterang

( ) ( )

ANALISA DATA
 MASALAH KEMUNGKINAN
NO DATA
KEPERAWATAN PENYEBAB
1. DS:

DO:

2. DS:

DO:

3. DS:

DO:

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ...................................................................................
2. ...................................................................................
3. ..................................................................................

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ....................................................................................
2. ...................................................................................
3. ....................................................................................
RENCANA KEPERAWATAN
NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
DX

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

TGL NO TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
DX