Tim Jaga: Eva Aprilia, William Bahagia, Prizka, Sitti Hazrina, Grecia
Usia : 08-05-1973/46 th
No. RM : 00.56.74.81
PF:
TD: 110/80 mmHg, N 76x/menit, T 36,5oC, RR 20x/menit,
GDS: 382 mg/dL, GDS (pk. 17.00) : 366 mg/dL
RiwayatPenyakitKeluarga
DM(+), HT (-), TBC (-), alergi (-), asthma (-), sakit ginjal
(-), sakit kuning (-), keganasan (-).
PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)
PF Abdomen :
I: tampak cembung,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 6x/menit
P: nyeri tekan (-)
P: timpani
Ringkasan:
PF:
TD: 120/80 mmHg, N 72x/m reg, isi cukup, RR 20x/m, T
36,5oC
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)
PF Abdomen :
I: tampak cembung,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 6x/menit
P: nyeri tekan (-)
P: timpani
Masalah:
1. Diabetes melitus tipe 2 dengan ulkus diabetikum
Pengkajian:
1. DM Tipe 2 dengan ulkus diabetikum
Pasien datang dengan keluhan luka pada kaki kiri
sejak 10 hari SMRS. Awalnya berupa luka tusuk
akibat tertusuk paku. Luka kemudian makin lama
makin melebar hingga berukuran seperti sekarang.
Nyeri (+),panas (+), bengkak (+), kemerahan (+),
nanah (+), berbau (+). Keluhan baru pertama kali
dirasakan.
PF ekstremitas
Extremitas sup: edem -/-
Extremitas inf: ulkus di region pedis sinistra digiti
I, edema -/+, nyeri tekan -/+
Rdx/ cek DL
Rth/
Non medika mentosa
GV/hari
Medikamentosa
NaCl 0,9% 500 cc + 2 amp gentamicine 80 mg
Metformin tab 2x1
Glibenclamide 5 mg 1x1
Asam mefenamat 500 mg 3x1
Ceftriaxone vial 2x1g
Novorapid 15 IU
LAPORAN JAGA KAMIS, 29 NOVEMBER 2018
Tim Jaga: Vinnysa Anindita, Ade Trijayanti, Pertiwi Permata, Theodora, Grecia
Usia : 17-03-1968/50 th
No. RM : 00.56.70.67
PF:
TD: 100/60 mmHg, N 78 x/menit, T 36,3oC, RR 28x/menit
RiwayatPenyakitKeluarga
DM(+), HT (-), TBC (-), alergi (-), asthma (-), sakit ginjal
(-), sakit kuning (-), keganasan (-).
PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)
PF Abdomen :
I: tampak cembung,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 10x/menit
P: nyeri tekan region epigastrium, hepar & lien tidak teraba
P: timpani
Ringkasan:
PF:
TD: 100/60 mmHg, N 78 x/m reg, isi cukup, RR 28x/m, T
36,4oC
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)
PF Abdomen :
I: tampak cembung,distensi (-), massa (-)
A: BU (+) 10x/menit
P: nyeri tekan region epigastrium, hepar & lien tidak teraba
P: timpani
Masalah:
1. Chronic Kidney Disease
2. Anemia
Pengkajian:
1. Chronic Kidney Disease
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ±2
bulan yll, hilang timbul namun memberat sejak 3
hari SMRS, nyeri dada, badan terasa lemas, nyeri
sendi hampir di seluruh bagian tubuh sejak ± 2
bulan yll, nyeri perut di bagian pusar, penurunan
nafsu makan nyeri menelan, sariawan, kaki terasa
pegal. BAK berwarna kuning bening, frekuensi 2
kali dalam sehari, jumlah sedikit sekitar ¼ gelas
belimbing. Jika berpindah posisi, tubuh terasa
seperti kejang.
Rth/
Non medika mentosa
Tirah baring
Diet rendah garam
Medikamentosa
Transfusi PRC
IVFD RL 20 tpm
Inj OMZ 2 x 20 mg
Ketorolac drip 3 x 1 amp
Sucralfat syr 3 x CI
CaCO3 3 x 1
Bicnat 3 x 1
Asam folat 3 x 1
LAPORAN JAGA MINGGU, 2 DESEMBER 2018
Tim Jaga: Nabila Fatimah, Karen Kuniya, Arilinia Pratiwi, Andrian Reza, William Bahagia
Usia : 01-07-1955/63 th
No. RM : 00.56.33.94
PF:
TD: 120/70 mmHg, N 81 x/menit, T 36,7oC, RR 20x/menit
RiwayatPenyakitKeluarga
DM(+), HT (-), TBC (-), alergi (-), asthma (-), sakit ginjal
(-), sakit kuning (-), keganasan (-).
PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)
PF Abdomen :
I: tampak cembung, distensi (+)
A: BU (+) 10x/menit
P: nyeri tekan region hipokondrium dextra, hepar : teraba 5
jari dibawah arcus costae, perm licin, tepi tumpul,
konsistensi keras, nyeri tekan (+). Lien : tidak teraba
P: timpani
Ringkasan:
PF:
TD: 120/70 mmHg, N 81 x/m reg, isi cukup, RR 20x/m, T
36,6oC
Kepala: Normocephal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Mulut: perdarahan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
PF Paru
I: simetris, retraksi -/-
P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki
P: sonor +/+
A: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
PF Jantung
I: ictus kordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ics 5 2 jari medial linea
midclavicular sinistra
P: batas jantung kanan ics 4 sternalis dekstra, batas jantung
kiri ics2 jari medial linea midclavicular sinistra
A: BJ I/II regular, gallop (-), murmur (-)
PF Abdomen :
I: tampak cembung, distensi (+)
A: BU (+) 10x/menit
P: nyeri tekan region hipokondrium dextra, hepar : teraba 5
jari dibawah arcus costae, perm licin, tepi tumpul,
konsistensi keras, nyeri tekan (+). Lien : tidak teraba
P: timpani
Masalah:
1. Hepatoma
Pengkajian:
2. Hepatoma
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kuadran
kanan atas sejak 1 minggu SMRS. Nyeri bersifat
tumpul, terus menerus, dan tidak menjalar. Tidak
nyaman pada bagian perut dan begah terutama
sehabis diisi makanan. Nyeri perut disertai keluhan
perut yang semakin membesar. BAB yang keluar
hanya sedikit (menetes) brwrna putih berlendir
seperti abu-abu dikatakan pasien sejak kemarin
malam. Pasien merasakan sulit BAB sejak 1 bulan
yll, namun hilang timbul. BAK sedikit berwarna
kuning bening. Keluhan lain disertai kaki terasa
pegal.
PF Abdomen :
I: tampak cembung, distensi (+)
A: BU (+) 10x/menit
P: nyeri tekan region hipokondrium dextra, hepar :
teraba 5 jari dibawah arcus costae, perm licin, tepi
tumpul, konsistensi keras, nyeri tekan (+). Lien :
tidak teraba
P: timpani
Dipikirkan : Hepatoma
Rth/
Non medika mentosa
Tirah baring
Hindari konsumsi alkohol
Medikamentosa
IVFD RL 20 tpm
Inj OMZ 2 x 20 mg
Sucralfat syr 4 x 10 cc
Curcuma 3 x 1 tab