PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN

INSTALASI FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jl. Jend A. Yani 43 Telp (0511)3252180 – 3257470
Banjarmasin 70233

Pro – Justitia

VISUM et REPERTUM
VER/094/XII/IGD/RSUD/2019

Saya yang bertandatangan di bawah ini, dr. Vicky Pramudinta MP sebagai dokter jaga
Forensik Klinik pada Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Kasat Lantas Polresta Banjarmasin U.b Kanit Gakkum dalam surat
Permintaan Visum et Repertum luka dengan nomor surat B/102/XII/2019/LL tanggal dua
puluh enam Mei dua ribu sembilan belas, pukul dua puluh dua lewat tiga puluh menit Waktu
Indonesia Tengah bertempat di IGD Rumah Sakit Umum Daerah Ulin, telah dilakukan
pemeriksaan terhadap korban yang menurut surat tersebut:-------------------------------------------
Nama : Muhammad Ridho-----------------------------------------------------
Umur : 17 tahun------------------------------------------------------------------
Agama : Islam----------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki ---------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia-----------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta-----------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Tanjung Berkat RT 015 RW 002 No – Kel Teluk Tiram Kec
Banjarmasin Barat Kota Banjarmasin-----------------------------
Menurut surat penyidik orang tersebut diduga telah mengalami tindak pidana
penganiayaanyang terjadi di TKP di rumah orang tersebut di Jl. Tanjung Berkat RT 015 RW
002 No – Kel Teluk Tiram Kec Banjarmasin Barat Kota Banjarmasin, pada hari sabtu tanggal
25 Mei 2019 sekitar pukul 10.30 WITA.----------------------------------------------------------------

-----------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT-----------------------------

Pada hari Minggu, tanggal dua puluh enam Mei dua ribu sembilan belas, pukul dua puluh dua
lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Tengah, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin------------------------------------------------------------------

1
I. Pemeriksaan Luar
1. Kronologis : sekitar pukul sepuluh lebih tiga puluh menitwaktu Indonesia bagian Tengah,
pasien berencana untuk nongkrong di Cafe dekat Rumahnya, namun saat pasien akan
berangkat datang seorang teman kakak korban dan tiba-tiba menyerang korban dengan
memukul dahi korban hingga terjadi luka berdarah pada dahi kiri korban.-------------------------
2. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum : Sadar, tampak sakit ringan, tidak gelisah.---------------------------
B. Tekanan darah :130/80 milimeter raksa-------------------------------------------------
C. Nadi :93 kali per menit---------------------------------------------------------
D. Pernapasan :23 kali per menit---------------------------------------------------------
E. Suhu tubuh : 37,3 derajat celsius-----------------------------------------------------
Pada korban ditemukan : ----------------------------------------------------------------------------
3. Kepala
Terdapat empat luka terjahit dan dua luka tertutup:
- Dari pemeriksaan pada dahi kiri didapatkan adanya luka robek dengan tepi tidak rata
dan kedua sudut tumpul, berukuran panjang 3 cm, lebar 1 cm kedalaman 1 cm,
disekitar luka terdapat memar yg berukuran 4 x 4 cm.--------------------------------------

III.Dari pemeriksaan penunjang pada tanggal dua puluh enam Mei dua ribu sembilan belas di
Rumah Sakit Ulin Banjarmasin------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan CT-scan tidak ditemukan kelainan di dalam rongga kepala.----------------------

-----------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------------
1. Telah diperiksa seorang laki-laki berusia sekitar lima belas hingga dua puluh tahun.----
2. Saat diperiksa korban dalam keadaan sadar, dan tidak gelisah (2A)------------------------
3. Terdapat luka robek akibat kekerasan benda tumpul (3)-------------------------------------
4. Kelainan pada poin tiga diatas tidak dapat menimbulkan penyakit, dan tidak
mengganggu pekerjaan, dan tidak mendatangkan bahaya.-----------------------------------

-------------------------------------------------PENUTUP--------------------------------------------------
Demikian VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
saya dan dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan Lembaran Negara No.350 tahun
1973-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

2
 Banjarmasin, 26 Mei 2019
Mengetahui, Mengetahui,
Dokter pembuat Visum et Repertum Dokter Konsultan Kedokteran Forensik

dr. Vicky Pramudinta MP dr. Iwan Aflanie, M.Kes,Sp.F, SH.