Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
rahmatnya,maka buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja di UPT Puskesmas
Sukowono dapat diselesaikan.
Puskesmas adalah sarana pelayanan kesehatan dasar yang amat penting di
Indonesia.Pelayanan kesehatan yang bermutu yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan atau pasien menjadi strategi utama bagi organisasi kesehatan di Indonesia.
Salah satu strategi yang paling tepat dalam mengantisipasi adaya persaingan terbuka
melalui pendekatan mutu kesehatan yang berorientasi pada proses pelayanan bermutu,
dan hasil pelayanan kesehatan sesuai dengan keinginan pelanggan atau pasien.
Penilaian keberhasilan Puskesmas dapat dilakukan oleh internal organisasi
Puskesmas yaitu berupa penilaian Kinerja Puskesmas mencakup Managemen Sumber
Daya Tenaga, alat, obat, keuangan dan sistem informasi managemen Puskesmas. Untuk
menjamin bahwa perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan penerapan managemen resiko
dilaksanakan secara berkesinambungan, maka perlu dilaksanakan penilaian oleh pihak
eksternal dngan menggunakan standar yang telah ditetapkan melalui mekanisme
akreditasi.
Pedoman ini merupakan acuan minimal bagi karyawan di UPT Puskesmas
Sukowono serta pihak yang terkait,sehingga untuk penerapannya dapat dikembangkan
sesuai kebutuhan dan kemampuan Puskesmas.
Kami menyampaikan terima kasih dan penghargaan kepada Tim Penyusun yang
berperan dalam penyusunan pedoman ini.
Kami mengharapakan saran serta dukungan dari berbagai pihak untuk
penyempurnaan pedoman ini,sehingga dapat mewujudkan mutu dan kinerja Puskesmas
yang optimal sesuai peran dan fungsinya sehingga pelayanan yang diberikan lebih
bermutu dan dapat dipertanggung jawabkan.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kita
semua,Amin.
2
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL 1
KATA PENGANTAR 2
DAFTAR ISI 3
BAB I PENDAHULUAN 4
A. Latar Belakang 4
B. Tujuan 9
C. Landasan Hukum dan Acuan 9
D. Istilah dan Definisi 13
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN 14
A. Persyaratan Umum 14
B. Pengendalian Dokumen 14
C. Pengendalian Rekaman 17
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN 19
A. Komitmen Manajemen 19
B. Fokus Pada Sasaran / Pasien 19
C. Kebijakan Mutu 19
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran
Kebijakan / Mutu 20
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi 23
F. Ketua Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu 23
G. Komunikasi Internal 24
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum 25
B. Masukan Tinjauan Manajemen 25
C. Luaran Tinjauan Manajemen 26
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya 27
B. Manajemen Sumber daya Manusia 27
C. Infrastruktur 27
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas 29
B. Pelayanan Klinik ( Upaya Kesehatan Perseorangan) 35
BAB VII PENUTUP 48
3
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
Identitas Puskesmas
Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Sukowono
Alamat : Jl. Basuki Rachmad no 199 Jember
Telepon : (0331) 321301
Wilayah kerja puskesmas Sukowono terdiri dari 3 kelurahan dengan luas wilayah
keseluruhan 14,85 km2. Adapun 3 kelurahan tersebut adalah Kelurahan Tegal
Besar, Kelurahan Sukowono dan kelurahan Kebon Agung
1.1 Visi dan Misi
a.Visi
Terwujudnya Puskesmas yang berkualitas menuju masyarakat mandiri untuk
hidup sehat
b.Misi
1.Menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat sesuai standart dan
prosedur
2.Mendorong kemandirian hidup sehat melalui pengembangan potensi
berbasis masyarakat
3.Memberdayakan individu,keluarga dan masyarakat agar mampu
menumbuhkan perilaku hidup bersih dan sehat
4.Mewujudkan,memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang
bermutu,merata dan terjangkau
1.2 Tujuan
1.Meningkatkan upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas dan jaringannya
sesuai standart dan prosedur
2.Meningkatkan peran serta masyarakat dalam mewujudkan masyarakat yang
mandiri untuk hidup sehat
3.Menumbuhkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu,keluarga dan
masyarakat
4.Mengembangkan kompetensi dan meningkatkan fasilitas,sarana dan
prasarana puskesmas sehingga mampu memberikan pelayanan kesehatan
secara optimal dan berkualitas
1.3 Motto
Melayani dengan sepenuh hati
1.4 Janji Layanan
1. Memberikan pelayanan secara professional
12
2. Berkomitmen untuk bersikap sopan,ramah dan tegas
3. Bekerja dengan ikhlas,disiplin dan bertanggung jawab
4. Berperilaku bersih,rapi dan indah
5. Bersikap dan bertindak proaktif,transparan dan jujur
1.5 Budaya Malu
1. Malu terlambat masuk kantor
2. Malu tidak ikut apel
3. Malu pulang sebelum waktunya
4. Malu tidak masuk kerja tanpa alasan
5. Malu sering meninggalkan kantor tanpa alasan
6. Malu sering minta ijin tidak masuk kerja
7. Malu berperilaku dan berbicara tidak sopan
8. Malu berbuat tidak jujur
9. Malu bila tugas tidak terlaksana tepat waktu
10. Malu bila tidak memelihara kebersihan di lingkungan kantor
1.6 Tata Nilai PRIMA
Professional
Memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan pelayanan kesehatan
yang terbaik
Ramah
Memiliki sikap yang sopan dan santun kepada seluruh masyarakat dan rekan
kerja
Inisiatif & Inovatif
Memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri dengan ide-ide kreatif serta
memberikan terobosan bagi peningkatan pelayanan kesehatan
Malu
Memiliki budaya malu bila tidak melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya
Akuntabel
Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman & standart pelayanan yang
ditetapkan,dapat diukur dan dipertanggung jawabkan
2. Kebijakan Mutu
Puskesmas Sukowono bertekad mewujudkan Puskesmas yang berkualitas menuju
masyarakat mandiri untuk hidup sehat dengan berorientasi kepada kepuasan
pelanggan
Untuk mendukung komitmen tersebut, Puskesmas Sukowono mempunyai
Kebijakan Mutu sebagai berikut :
1. Berorientasi pada kepuasan pelanggan.
3
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional.
3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara kontinyu dan
berkesinambungan.
4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku.
5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian
3. Proses Pelayanan
Fasilitas adalah sarana yang dimiliki Puskesmas Sukowono untuk memberikan
pelayanan kesehatan tingkat pertama kepada masyarakat. Adapun fasilitas
yang dimiliki yaitu :
1. Fasilitas Rawat Jalan
1) Poli Umum
2) Poli KIA-KB
3) Poli Gigi
4) Poli TB
5) Ruang konsultasi dan klinik sanitasi
2. Fasilitas Rawat Darurat
a. Unit Gawat Darurat (UGD)
3. Fasilitas Rawat Inap
a. Rawat Inap
b. VK bersalin dan Nifas
4. Fasilitas Penunjang
a. Laboratorium
b. Kamar Obat
c. Pusling
d. P3 K
Program adalah upaya yang dilaksanakan puskesmas untuk melaksanakan
fungsinya sebagai Pusat Pembangunan Berwawasan Kesehatan dan Pusat
Pemberdayaan Keluarga dan Masyarakat. Program yang dilaksanakan oleh Puskesmas
Sukowono meliputi :
A. Upaya Kesehatan Essensial
1. Promosi Kesehatan Masyarakat
2. Kesehatan Ibu dan Anak- keluarga Berencana
3. Upaya Penyehatan Lingkungan
4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
6. CHN ( Community Health Nursing)
3
1. Imunisasi
2. Surveylains Penyakit dan KLB
3. Kesehatan Matra
4. Penyakit Tidak Menular
5. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Upaya Kesehatan Jiwa
7. Upaya Kesehatan Kerja
8. Upaya Kesehatan Indra
9. Pengobatan Tradisional
10. Upaya Kesehatan Usila
11. Kesehatan Olahraga
12. Upaya Kesehatan Sekolah
C. Manajemen Puskesmas
Manajemen Puskemas meliputi:
1) Perencanaan
2) Pelaksanaan – pengendalian
3) Pengawasan - pertanggungjawaban, yang harus dilaksanakan secara terkait dan
berkesinambungan.
Perencanaan yang dimaksud adalah kegiatan perencanaan tingkat
Puskesmas, pelaksanaan-pengendalian adalah rangkaian kegiatan mulai
daripengorganisasian, penyelenggaraan, pemantauan antara lain pemantauan
wilayah setempat/PWS dengan data dari SIK ( Sistem Informasi Kesehatan )
dalam forum Lokakarya Mini Puskesmas.
Adapun pengawasan-pertanggungjawaban adalah kegiatan pengawasan
internal dan eksternal serta akuntabilitas petugas. Seluruh rangkaian kegiatan
manajemen tersebut harus dilaksanakan secara terpadu dan
berkesinambungan.
A. Kepemimpinan
Pelaksanaan 2 fungsi Puskesmas;
(a) Menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat tingkat Pertama di
wilayah UPT Puskesmas Sukowono.
(b) Menyelenggarakan Upaya Kesehatan Perseorangan tingkat Pertama di
wilayah UPT Puskesmas Sukowono
B. Manajemen Program
1. Perencanaan
Adapun tahapan – tahapannya adalah sebagai berikut :
a. Tahap Persiapan
Membentuk Tim PTP
3
Penjelasan Pedoman PTP
Adanya kebijakan dan pengarahan yang telah ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan/Kota, Dinas Kesehatan propinsi dan Departemen
Kesehatan.
b. Tahap Analisis Situasi
Pengumpulan data umum dan data khusus
Data Umum : format 1 sampai format 6
Data Khusus : format 7 sampai format 12
c. Tahap Penyusunan Rencan Usulan Kegiatan (RUK)
Perlu memperhatikan hal – hal sebagai berikut:
1) Bertujuan untuk mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada
periode sebelumnya dan memperbaiki program yang masih
bermasalah.
2) Disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah UPT Puskesmas
Sukowono dan kemampuan Puskesmas.
Adapun langkah – langkahnya adalah sebagai berikut :
1) Analisa masalah
Identifikasi Masalah ( dikelompokkan menurut jenis program,
cakupan, mutu, ketersediaan sumber daya )
Manetapkan urutan prioritas masalah
Dengan berbagai macam metode seperti criteria matriks, MCUA,
Hanlon, CARL, dsb.
Merumuskan masalah
Dengan 5W + 1 H
Mencari akar penyebab masalah
Dengan metode Ishikawa ( tulan ikan ) atau pohon masalah
Kemungkinan penyebab berasal dari:
a) Input : jenis dan jumlah alat, obat, tenaga serta prosedur kerja
manajemen alat, obat dan dana
b) Proses : frekuensi, kepatuhan pelayanan medis dan non
medis
c) Lingkungan
Dengan kategori (man,money,material,methode/apa,bagaimana,
mengapa,dimana)
2) Penyusunan RUK
3
Meliputi upaya kesehatan essensial, upaya kesehatan
pengembangan, upaya kesehatan perseorangan adapun kegiatannya
mencakup:
Kegiatan tahun yang akan datang ( kegiatan rutin,sarana
prasarana, operasional dan hasil analisis masalah )
Kebutuhan sumber daya berdasarkan ketersediaan sumber daya
yang ada tahun ini
Rekapitulasi RUK dan sumber daya yang dibutuhkan dalam
format RUK
d. Tahap Penyusunan Pelaksanaan Kegiatan ( RPK )
Langkah – langkahnya adalah sebagai berikut :
Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui
Membandingkan alokasi kegiatan dengan RUK yang diusulkan dan
situasi pada saat penyusunan RPK
Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan dan
lokasi pelaksanaan
Mengadakan Lokakarya Mini Tahunan untuk membahas
kesepakatan RPK
Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk matriks
Hasil dari perencanaan disosialisasikan pada saat Lokakarya Mini Internal
dan Eksternal
2. Pelaksanaan Pengendalian
adalah proses penyelenggaraan, pemantauan serta penilaian
terhadap kinerja penyelenggaraan rencana tahunan Puskesmas, baik
rencana tahunan upaya kesehatan esensial maupun rencana tahunan
upaya kesehatan pengembangan, dalam mengatasi masalah kesehatan
di wilayah kerja Puskesmas.
Langkah-langkah pelaksanaan dan pengendalian adalah sebagai
berikut :
a. Pengorganisasian .
Ada dua macam pengorganisasian yang harus dilakukan. Pertama,
pengorganisasian berupa penentuan para koordinaor, para
penanggungjawab dan para pelaksana untuk setiap kegiatan serta
untuk setiap satuan wilayah kerja. Kedua, pengorganisasian berupa
penggalangan kerjasama tim secara lintas program.
b. Penyelenggaraan
3
Untuk dapat terselenggaranya rencana tersebut perlu dilakukan
kegiatan sebagai berikut :
1) Mengkaji ulang rencana pelaksanaan yang telah disusun terutama
yang menyangkut jadwal pelaksanaan, target pencapaian, lokasi
wilayah kerja dan rincian tugas para penanggungjawab dan
pelaksana.
2) Menyusun jadwal kegiatan bulanan untuk tiap petugas sesuai
dengan rencana pelaksanaan kegiatan yang telah disusun. Beban
kegiatan Puskesmas harus terbagi habis dan merata kepada
seluruh petugas.
3) Menyelenggarakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan.
c. Pemantauan
Kegiatan pemantauan dilakukan dengan melakukan telaah
penyelenggaraan kegiatan dan hasil yang dicapai baik secara internal
maupun eksternal.
d. Penilaian Kegiatan
dilakukan pada akhir bulan maupun akhir tahun anggaran sesuai
dengan cara Penilaian Kinerja Puskesmas bersarkan Pedoman
Penilaian Kinerja Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember .
4. Pengawasan pertanggungjawaban
adalah proses memperoleh kepastian atas kesesuaian penyelenggaraan dan
pencapaian tujuan Puskesmas terhadap rencana dan peraturan perundang-
undangan serta berbagai kewajiban yang berlaku.
a. Pengawasan Pengawasan dibedakan menjadi internal dan eksternal.
Pengawasan internal dilakukan secara melekat oleh atasan langsung, adapun
pengawasan eksternal dilakukan oleh masyarakat, dinas kesehatan
kabupaten/kota serta berbagai institusi pemerintah terkait. mencakup aspek
administratif, keuangan dan pelayanan. Apabila ditemukan adanya
penyimpangan baik terhadap rencana, standar, peraturan perundangan
maupun berbagai kewajiban yang berlaku perlu dilakukan pembinaan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
b. Pertanggungjawaban Pada setiap akhir tahun anggaran, Kepala Puskesmas
harus membuat laporan pertanggungjawaban tahunan yang mencakup
pelaksanaan kegiatan, serta perolehan dan penggunaan berbagai sumberdaya
termasuk keuangan dan laporan akuntabilitas (LAKIP).
3
5. Manajemen Kefarmasian
Manajemen kefarmasian bertujuan untuk menjamin kelangsungan
ketersediaan obat dan perbekalan kesehatan dalam pelayanan kesehatan di
Puskesmas.
6. Manajemen sarana, prasarana dan peralatan
Manajemen sarana, prasarana dan peralatan bertujuan untuk menjamin
pelayanan terselenggara secara optimal. Ruang lingkup manajemen tersebut
meliputi pemeliharaan secara periodik termasuk dilakukannya kalibrasi.
7. Sistem Informasi
Meliputi pencatatan, pelaporan dan analisa data sebagai pendukung
perencanaan Puskesmas. Adapun sistem informasi yang digunakan adalah
Sistem informasi manajemen Puskesmas (SIMPUS) maupun SIK (Sistem
Informasi Kesehatan) yang terintegrasi dan terpadu dalam sistem informasi
kesehatan daaerah dan nasional.
8. Mutu Pelayanan
Adapun struktur Tim Manajemen Mutu di UPT Puskesmas Sukowono adalah
sebagai berikut :
SEKRETARIS
MARIYAM MUHAYANAH
3
Dengan tugas pokok dan fungsi sebagai berikut :
A. URAIAN TUGAS KETUA TIM MANAJEMEN MUTU
1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu sesuai standar.
2. Fungsi : Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil.
3. Uraian Tugas :
a. Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu.
b. Menyusun Program Indikator Mutu.
c. Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam penyusunan program
peningkatan mutu.
d. Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.
e. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.
f. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu.
g. Melaksanakan kegiatan Rapat Tinjauan Manajemen
h. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi.
i. Melakukan koordinasi tentang program patient safety dengan tim terkait
dalam pembuatan RCA dan FMEA.
j. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan
kendali mutu.
3
d. Merekap data, mengolah dan menganalisa hasil survei.
e. Melaporkan hasil analisa survei kepada Kepala Puskesmas, Kepala TU dan
Ketua Tim Mutu
f. Memantau kotak koin kepuasan dan buku keluhan pelanggan setiap hari.
g. Memantau kotak saran sebulan sekali
h. Mendokumentasikan keluhan pelanggan dan melaporkan kepada Kepala
Puskesmas dan Ketua Tim Manajemen Mutu.
i. Membahas dan menganalisa tindak lanjut bersama dengan Kepala
Puskesmas dan Ketua Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu setiap bulannya.
j. Mempublikasikan rencana tindak lanjut keluhan.
3
e. Menyusun kegiatan pemantauan, pemeliharaan sarana dan prasarana di
Puskesmas
f. Memfasilitasi kegiatan yang berhubungan dengan peningkatan mutu.
g. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan kerja.
h. Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan non fisik
yang dapat membahayakan keselamatan kerja dan meningkatkan resiko
keselamatan bagi pasien.
i. Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana fisik
sesuai standar keamanan berkenaan dengan menjaga keselamatan
petugas,pasien dan keluarga dalam meminimalkan resiko.
3
b. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang
UKP.
c. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas.
d. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
e. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas
tentang koordinasi tim interprofesi.
f. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu UKP baik internal atau eksternal puskesmas.
g. Memfasilitasi koordinasi tentang program patient safety dengan unit terkait.
h. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen risiko.
i. Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien.
j. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator pelayanan.
k. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko.
l. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien.
m. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko
dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.
n. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.
Mutu Pelayanan di UPT Puskesmas Sukowono diukur berdasarkan Indikator
mutu, adapun indikator – indikator mutu di UPT Puskesmas Sukowono adalah
sebagai berikut :
a) Indikator Mutu Pelayanan Admen dan UKP
JENIS
NO INDIKATOR STANDART
PELAYANAN
Tempat
1 Kepuasaan Pelanggan ≥ 90%
Pendaftaran
Kelengkapan pengisian
2 Rekam Medis 100%
rekam medis
3 Poli Umum Kepuasan pelanggan ≥ 90%
4 Poli Gigi Kepuasaan pelanggan ≥ 90%
Waktu tunggu pelayanan
a. Non racikan ≤ 10 menit
5 Kamar Obat
b. Racikan ≤ 15 menit
Kepuasan pelanggan ≥ 80%
6 Laboratorium Kepuasan Pelanggan ≥ 80%
Waktu tanggap pelayanan ≤ 3 menit terlayani,
7 UGD
pasien kegawatan setelah pasien datang
3
8 Rawat Inap Kejadian pulang paksa ≤ 5%
Kepuasan pelanggan ≥ 90%
9 VK bersalin dan Kejadian kematian ibu 0%
ruang nifas karena persalinan
Kepuasan pelanggan ≥ 75%
10 Klinik sanitasi Kunjungan konsultasi ≥ 2% dari jumlah
pasien rawat jalan
11 Adminstrasi Ketepatan waktu 100%
dan pengurusan gaji berkala
manajemen
DEFINISI OPERASIONAL :
I. TEMPAT PENDAFTARAN
Kepuasan Pelanggan pada Loket Pendaftaran
3
III. POLI UMUM
Kepuasan Pelanggan pada Poli Umum
V. POLI KIA / KB
Kepuasan Pelanggan pada Poli KIA / KB
3
KIA / KB
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan poli KIA
/ KB (minimal n = 15)
Sumberdata Kotak kepuasan pelanggan
Standart ≥ 90%
Penangung jawab Tim Penanganan Keluhan
pengumpulan data
VI. APOTEK
a. Waktu tunggu pelayanan non racikan
Judul Waktu tunggu pelayanan non racikan
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan apotek
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan apotek adalah tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan resep samapai dengan
menerima obat jadi
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan data
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien dalam 1 bulan
Sumberdata Form indicator mutu pelayanan apotek
Standart ≤ 10 menit
Penangung jawab Penanggung Jawab Apotek
pengumpulan data
3
Pengumpulan data
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata poin kepuasan pelanggan di
apotek
Denominator Jumlah seluruh poin kotak kepuasan pelanggan apotek
(minimal n = 15)
Sumberdata Kotak kepuasan pelanggan
Standart ≥ 90%
Penangung jawab Tim Penanganan Keluhan
pengumpulan data
VII. LABORATORIUM
Kepuasan Pelanggan pada laboratorium
3
pengumpulan data
3
trimester kedua,preeklamsia dan eklamsia merupakan
kumpulan dua dari tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolic >
110 mmHg
- Protein uria > 5 gr / 24 jam 3+/4- pada pemeriksaan
kualitatif
- Oedem tungkai
Eklamsia adalah tanda pre eklamsia yang disertai
dengan kejang dan atau penuruann kesadaran
Sepsis adalah tanda – tanda sepsis yang tejadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan data
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan,
pre eklamsia/ eklamsia dan sepsis
Denominator Jumlah pasien persalinandengan perdarahan, pre
eklamsia/ eklamsia dan sepsis
Sumberdata Rekam medis
Standart 0
Penangung jawab Penanggung Jawab VK bersalain dan nifas
pengumpulan data
3
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah pasien yang datang ke ruang klinik sanitasi
Denominator Jumlah pasien rawat jalan
Sumberdata Buku Konsultasi
Standart ≥ 2%
Penangung jawab Penanggung Jawab ruang Klinik Sanitasi
pengumpulan data
3
9 Balita bawah garis merah <4% >4 - 5% >5%
NILAI AKHIR
DEFINISI OPERASIONAL :
1. DROP OUT PELAYANAN ANC ( K1 – K4 )
Adalah jumlah ibu hamil di kontak I pada tenaga kesehatan (K1) dikurangi jumlah ibu
hamil kunjungan ke 4 (K4) di wilayah kerja pada periode Januari sampai Desember
2016.
Jumlah (K1-K4)
Penghitungan : x 100%
Jumlah Bumil
3
d. Dibuktikan dengan adanya rencana kegiatan yang meliputi SK tim Pelaksanaan
PSN, jadwal pelaksanaan dan jadwal pamantauan PSN serta laporana hasil
kegiatan PSN
Cara menghitung :
- Frekuensi Pelaksanaan pemantauan PSN
Jumlah rumah yang diperiksa tidak ditemukan jentik nyamuk selama 1 tahun x 100%
Jumlah yang diperiksa selama 1 tahun
B. TUJUAN
Tujuan diterapkannya Manual Mutu ini, adalah :
Memberikan arah bagi sistem pelayanan kesehatan di Puskesmas Sukowono
dalam menerapkan sistem yang berlaku, dalam rangka melakukan perbaikan
secara berkelanjutan terhadap kinerja puskesmas serta untuk menjamin
kepuasan pasien dan pihak-pihak lain yang berkepentingan.
3
Memelihara kesesuaian penerapan Sistem Manajemen Mutu yang memenuhi
persyaratan Akreditasi Puskesmas
3
t. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Tentang Ijin Praktek dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran
u. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medik
v. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat
w. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
161/MENKES/PER/I/2010 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
x. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum
y. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1464/MENKES/PER/X/I/2010 tentang ijin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan
z. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1018/MENKES/PER/V/2001 tentang Strategi Adaptasi Sektor
KesehatanTerhadap Dampak Perubahan Iklim
aa. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
7/PER/25/M.PAN/2/2010 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit Pelayanan
Publik
bb. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001/Tahun 2012
pasal 3 tentang System Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
cc. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas
dd. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor KEP/25/
M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemeintah
ee. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1437 Tahun 2005
tentang Rencana Strategi Nasional Penanggulangan Gangguan Penglihatan
dan Kebutaan Untuk Mencapai Vision 2020
ff. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1437 Tahun 2006
tentang Pedoman Manajemen Kesehatan Indra Penglihatan dan Pendengaran
gg. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
879/MENKES/SK/XII/2006 tentang Rencana Strategi Nasional
Penanggulangan Gangguan Pendengaran dan Ketulian Untuk Mencapai
Tujuan Sound Hearing 2030
3
hh. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1428/MENKES
/SK/XII/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan
Puskesmas
ii. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan
jj. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/MENKES/SK/V/2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan
di Puskesmas
kk. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
028/MENKES/SK/I/2011 tentang Klinik Rawat Inap Pelayanan Medis Dasar
ll. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
791/MENKES/SK/VIII/2008 tentang Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN)
mm. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2500/MENKES/SK/XII/2011 tentang Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN)
nn. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/25/M.PAN/2/2012 tentang Pelayanan Publik
3
Pelayanan kesehatan tingkat ketiga adalah pelayanan kesehatan
subspesialistikyang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub
spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi subspesialistik di
Rumah Sakit Tipe A
Kompetensi adalah seperangkat tindakan cerdas dan penuh tanggung jawab
yang dimiliki seseorang sebagai syarat untuk dianggap mampu oleh masyarakat
dalam melaksanakan tugas-tugas dibidang pekerjaan tertentu(SK Mendinas No
45/U/2002)
Sistem rujukan adalah suatu system penyelenggaraan pelayanan kesehatan
dimana terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau
masalah kesehatan yang timbul
3
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
Manajemen Puskesmas Sukowono menentukan, mendokumentasikan, dan
memelihara Sistem Manajemen Mutu untuk memastikan bahwa seluruh aktivitas yang
dilakukan serta hasilnya memenuhi persyaratan yang ditentukan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
a) Seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk dilakukannya verifikasi mutu terhadap
kegiatan-kegiatan yang saling berhubungan harus dikendalikan dan diperlakukan
sebagai bukti bahwa sistem manajemen mutu telah dilakukan efektif dan efisien.
b) Dokumen mutu yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di dalam UPT
Puskesmas Sukowono harus berada di tempat yang telah ditentukan serta
terjamin keabsahannya. Setiap pemegang dokumen mutu bertanggung jawab
untuk menjamin bahwa hanya dokumen mutu yang masih berlaku saja yang
digunakan, sedangkan dokumen mutu yang tidak berlaku lagi harus segera
disingkirkan.
c) Dokumen Control bertanggung jawab untuk memelihara Daftar Induk Dokumen,
baik Dokumen Internal maupun Dokumen Eksternal untuk menghindari
penggunaan dokumen yang tidak sah atau penggunaan dokumen kadaluwarsa
tanpa ijin.
d) Dokumen Control bertanggung jawab atas penyimpanan semua dokumen mutu
Asli, baik yang masih berlaku maupun kadaluwarsa, yang meliputi dokumen mutu
Asli Pedoman Mutu, Prosedur Mutu, Instruksi Kerja, dan Formulir
1) Pengendalian Dokumen Internal
a. Dokumen Internal yang harus dikendalikan dengan menggunakan tanggal
berlaku meliputi :
1. Pedoman Mutu;
2. Kebijakan Mutu;
3. Prosedur Mutu;
b. Dokumen Control harus memeriksa Pedoman Mutu, Kebijakan Mutu, dan
Prosedur Mutu untuk memastikan bahwa keseluruhannya masih berlaku.
c. Setiap perubahan atau penambahan terhadap dokumen merupakan tanggung
jawab Dokumen Control .
d. Dokumen yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk dokumen dan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, Wakil manajemen mutu menyimpan
14
formulir Asli untuk menunjukkan bahwa formulir tersebutlah yang berlaku dan
digunakan di unit kerja terkait.
e. Dokumen mutu Asli yang tidak berlaku lagi (kadaluwarsa) disimpan oleh
Dokumen Control, sedangkan semua salinannya dimusnahkan untuk
menghindari penggunaan yang tidak sesuai.
2) Sistem Penomoran
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten
Jember
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing –
masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan dalam
penyusunan tata naskah di UPT Puskesmas Sukowono.
3) Pengendalian Dokumen Eksternal
A. Dokumen eksternal yang harus dikendalikan meliputi antara lain :
a. Standar nasional/internasional;
b. Buku-buku panduan;
c. Undang – undang dan peraturan pemerintah;
d. Perda atau Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
b. Dokumen eksternal yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk Dokumen
Eksternal dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
4) Tanggung Jawab Dan Wewenang
a. Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau mengusulkan perubahan
atas dokumen mutu yang sudah ada yang kemudian diserahkan kepada personel
yang berwenang untuk meninjau dan atau mengesahkannya.
b. Tanggung jawab dan wewenang dalam mempersiapkan/ mengesahkan dokumen
mutu internal adalah sebagai berikut:
Jenis
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh
Dokumen
Pedoman Mutu, Penanggung Kepala Kepala
Kebijakan Mutu, Jawab Puskesmas Puskesmas
dan Prosedur Mutu Program/Unit bersama Ketua
Tim Mutu
5) Distribusi Dokumen
Dokumen Control
Bertanggung jawab atas distribusi dokumen seperti Pedoman Mutu,
Kebijakan Mutu dan Prosedur Mutu serta memelihara Daftar Distribusinya.
Sekretaris Manajemen Mutu
Membantu tugas Dokumen Control.
15
Ketua Manajemen Mutu
Menjamin bahwa dokumen mutu yang berlaku senantiasa tersedia di bagian
atau fungsi yang kegiatannya sangat erat kaitannya dengan sistem manajemen
mutu.
Kepala Puskesmas
Menyetujui / menolak dokumen mutu.
Prosedur Mutu dan Instruksi Kerja yang didistribusikan harus sesuai dengan
nomor salinan yang telah ditetapkan (sama dengan nomor salinan dalam
Pedoman Mutu).
6) Perubahan Dokumen
Usulan perubahan dokumen mutu yang terjadi dapat berasal dari hasil audit
internal maupun eksternal, tinjauan manajemen, keluhan pelanggan, maupun
inisiatif dari personel internal. Setiap usulan perubahan tersebut dituangkan
dalam formulir Permintaan Tindakan Perbaikan dan Pencegahan.
Setiap perubahan terhadap dokumen mutu harus dicatat dalam Catatan
Perubahan yang menjelaskan perubahan-perubahan yang dilakukan terhadap
dokumen revisi sebelumnya (misalnya, untuk dokumen dengan revisi 01 maka
riwayat perubahan tersebut menjelaskan perubahan yang terjadi antara revisi
00 dengan revisi 01, demikian juga untuk revisi 02 dengan 01 dan seterusnya).
Dokumen mutu yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran dan
dimusnahkan, sedangkan dokumen Asli revisi lamanya tetap disimpan oleh
Dokumen Control dan diberi cap “KADALUWARSA”. Kemudian, Dokumen
Control mendistribusikan kembali dokumen tersebut dengan revisi baru.
Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi adalah sama
dengan dokumen sebelumnya. Persetujuan oleh pejabat lain hanya
dimungkinkan atas dasar pertimbangan-pertimbangan tertentu.
7) Identifikasi Dokumen
Pedoman Umum dalam Tata Naskah Dinas di UPT Puskesmas Sukowono,
sebagai berikut :
Ukuran kertas yang dipakai untuk naskah dinas adalah HVS Folio warna putih
Huruf yang digunakan untuk penulisan adalah arial dengan ukuran 12 atau
menyesuaikan dan spasi yang digunakan adalah 1 atau menyesuaikan.
Peraturan tepi kertas adalah sebagai berikut :
Margin atas dan kiri 2,5 cm
15
Margin bawah dan kanan 2 cm
Format penomoran naskah dinas di UPT Puskesmas Sukowono adalah sebagai
berikut:
1. Dokumen Akreditasi
Kode Puskesmas : 445
Kode Pokja : Huruf A untuk pokja I
Huruf B untuk Pokja II
Huruf C untuk Pokja III
Kode Bab : Angka Romawi I – IX sesuai nama bab
Kode nama dokumen :
SK : untuk dokumen Surat Keputusan
SOP : untuk dokumen Standart Operasional Prosedur
Daftar Tilik : untuk dokumen Daftar Tilik
Nomor Dukumen : diurutkan sesuai urutan dokumen 3 digit
Tahun : diisi sesuai dengan tahun dokumen dibuat
Contoh : 445 / A.I.SK/001/2016
2. Dokumen Program
Kode Puskesmas : 445
Kode Program : disesuaikan dengan nama program / unit
Prog.KIA : untuk Program Kesehatan Ibu dan Anak
Prog.KB : untuk Program Keluaraga Berencana
Prog.Gizi : untuk Program Gizi
Prog.Promkes : untuk Program Promosi Kesehatan
Prog. Kesling : untuk Program Kesehatan Lingkungan
Prog.P2M : untuk Program Pemberantasan Penyakit Menular
Prog.CHN : untuk Program Community Health Nursing
Prog. Imunisasi : untuk Program Imunisasi
Prog.Surveylans : untuk Program Surveylans
Prog.Matra : untuk Program Pembinaan Calon Jemaah Haji
Prog.PTM : untuk Penyakit Tidak Menular
Prog.Gilut : untuk Program Kesehatan Gigi dan Mulut
Prog.Jiwa : untuk Program Kesehatan Jiwa
Prog.UKK : untuk Program Kesehatan Kerja
Prog.Indra : untuk Program Kesehatan Indra
Prog.Batra : untuk Program Pengobatan Tradisional
Prog.Usila : untuk Program Kesehatan Usia Lanjut
Prog.OR : untuk Program Kesehatan Olah Raga
16
Prog. UKS : untuk Program Usaha Kesehatan Masyarakat
Pely.PU : untuk Pelayanan Poli Umum / Pengobatan
Pely.UGD : untuk Pelayanan Unit gawat Darurat
Pely.Lab : untuk Pelayanan Laboratorium
Pely.Kamar Obat : untuk Pelayanan Kamar Obat / kamar obat
Pely.Pusling : untuk Pelayanan Pusling
Pely.RI : untuk Pelayanan Rawat Inap
Pely.VK/Nifas : untuk Pelayanan Kamar Bersalin / Nifas
Nomor Dokumen : diurutkan sesuai urutan dokumen
SK : untuk dokumen Surat Keputusan
SOP : untuk dokumen Standart Operasional Prosedur
Daftar Tilik : untuk dokumen Daftar Tilik
Nomor Dukumen : diurutkan sesuai urutan dokumen 3 digit
Tahun : diisi sesuai dengan tahun dokumen dibuat
Contoh : 445/Prog.KIA.SK/001/2016
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. PENGENDALIAN ARSIP NON MEDIS
Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan SIK bertanggung jawab dalam hal
identifikasi, penyimpanan dan penyediaan arsip serta menjamin bahwa selama
penyimpanan tidak terjadi kerusakan dan/atau kehilangan arsip.
Tata cara pengelolaan arsip, penyimpanan sampai pemusnahannya dikelola
oleh Sekretaris Mutu yang bekerjasama dengan Kepala Sub Bag. Tata Usaha.
17
masa penyimpannya selama 3 tahun. Sedangkan rekam medis yang tidak
langsung berkaitan dengan pasien, masa penyimpannnya selama 5
tahun.(SPJ dan BOK).
d. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal 2 tahun.
e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di unit masing – masing dan
pemegang program. Sedangkan master dokumen disimpan di bagian
Administrasi.
18
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Manajemen akan selalu meninjau efektifitas sistem manajemen mutu organisasi
dengan maksud agar penyempurnaan secara terus-menerus pada semua
aktivitasnya dapat terus dilakukan, melalui :
Pemantauan, pengukuran serta analisa kinerja proses dan mutu hasil proses
sebagaimana ditetapkan dalam Sasaran Mutu. Pemantauan, pengukuran dan
analisa juga dilakukan dengan mengadakan evaluasi pada periode yang telah
ditetapkan terhadap rekanan yang memasok produknya ke organisasi, serta
terhadap tingkat kepuasan pelanggan untuk memperbaiki mutu pelayanan yang
bisa diberikan kepada pelanggan.
Audit secara berkala untuk mengetahui konsistensi dari implementasi sistem
manajemen mutu terhadap dokumentasi sistem mutu yang telah ditetapkan
berdasarkan persyaratan standar, serta untuk memastikan bahwa sistem
manajemen mutu yang diterapkan telah ditinjau keefektifannya.
Tinjauan terhadap tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan yang telah
dilakukan.
Semua usaha untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan terhadap proses,
baik yang sudah maupun akan dilakukan, dibahas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen.
24
1. Tidak terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu: nama, umur, nomor
rekam medis pasien. Kegiatan identifikasi pasien dilakukan pada saat pemberian
obat, pengambilan spesimen atau pemberian tindakan.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang
teridentifikasi tepat yang disurvei pada suatu unit pelayanan dibagi jumlah seluruh
pasien yang dilayani pada unit pelayanan tersebut.
Jumlah tindakan medis dan keperawatan yang dilakukan – kejadian kesalahan prosedur
X 100%
Jumlah seluruh tindakan medis dan keperawatan yang dilaksanakan
24
menggunakan sabun dan air mengalir. Tujuh langkah Cuci Tangan Pakai Sabun
(CTPS) harus dilaksanakan pada lima keadaan, yaitu:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Setelah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan Mutu menyatakan pandangan dan kebijakan manajemen terhadap
mutu yang sesuai dengan tujuan organisasi yaitu agar selalu dapat memenuhi
24
harapan dan memuaskan pelanggan, serta dapat memenuhi semua peraturan yang
berlaku. Kebijakan Mutu yang merupakan perwujudan komitmen dari manajemen
puncak dalam memenuhi persyaratan, baik persyaratan pelanggan maupun
persyaratan peraturan dan perundang-undangan dan terus-menerus meningkatkan
keefektifan sistem manajemen mutu, dikomunikasikan dan dimengerti oleh segenap
pegawai puskesmas.
Kebijakan Mutu yang ditentukan, dapat menjadi kerangka untuk menetapkan dan
meninjau Sasaran Mutu secara berkelanjutan. Kebijakan Mutu perlu ditinjau agar
terus-menerus sesuai dengan tujuan organisasi yang dideskripsikan melalui Visi
organisasi.
Mengingat perkembangan teknologi dan sistem yang dinamis, manajemen
akan selalu meninjau sistem mutu dan operasinya, termasuk Kebijakan Mutu dan
Sasaran Mutunya agar selalu dapat mengikuti perkembangan tersebut.
Selaras dengan hal itu, puskesmas menjalankan sistem yang mengedepankan
perbaikan berkelanjutan (continual improvement) terhadap keefektifan sistem
manajemen mutu pada semua aktivitasnya, melalui pembinaan hubungan dengan
pelanggan agar dapat diketahui lebih jauh harapan pelanggan.
Pernyataan Kebijakan Mutu dipasang di tempat-tempat yang strategis di
kawasan puskesmas dan diadakan penyuluhan kepada pegawai agar Visi, Misi,
Kebijakan Mutu puskesmas ini dipahami, diterapkan dan dipelihara seluruh pegawai
dari semua tingkatan.
24
Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan
mengevaluasi peningkatan mutu puskesmas Sukowono melalui proses
akreditasi puskesmas.
Manajemen akreditasi puskesmas dibagi menjadi 3 kelompok kerja yaitu:
1. Kelompok Kerja Administrasi
2. Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Kelompok Kerja Pelayanan Klinis
Dalam operasional sehari-hari yang berkaitan dengan Sistem Manajemen
Mutu, Kepala Puskesmas diwakili oleh Ketua Manajemen Mutu.
TUGAS POKOK
Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk
meningkatkan mutu puskesmas berdasarkan standar akreditasi puskesmas yang
berlaku. Proses dimaksud meliputi diseminasi/ sosialisasi,
brainstorming/pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen, penerapan
standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap standard dan dokumen, dan lain-
lain yang diperlukan untuk meningkatkan mutu puskesmas.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan
sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman / manual mutu
4. Pedoman / panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
24
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program / Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
URAIAN TUGAS
Ketua : Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam melaksanakan proses
akreditasi Puskesmas.
Pokja I
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi
pada bagian penyelenggaraan manajemen puskesmas.
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi
puskesmas pada :
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Pokja II
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi
pada bagian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat puskesmas
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi
puskesmas pada :
Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan
Masyarakat(KMUKM)
Bab VI. Sasaran Kerja dan MDG’s (SKM)
Pokja III
Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi
pada bagian penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan
perorangan
Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi
puskesmas pada :
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
c. Organisasi
Kepala Puskesmas menetapkan tanggung jawab, wewenang dan persyaratan
kerja untuk masing-masing personil yang mengelola, melaksanakan dan
memverifikasi pekerjaan yang mempengaruhi mutu guna menjamin agar
proses kegiatan dapat beroperasi secara efektif, serta untuk mencapai
24
sekaligus meningkatkan kepuasan pelanggan. Struktur organisasi
Puskesmas Sukowono dapat dilihat pada Lampiran.
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Ketua Manajemen Mutu
Salah seorang personil ditunjuk oleh manajemen organisasi sebagai Ketua
Manajemen Mutu
Ketua Manajemen Mutu mengkoordinir serta memiliki tanggung jawab dan
wewenang secara menyeluruh untuk memastikan agar Sistem Mutu
dilaksanakan dengan efektif dan memenuhi persyaratan Akreditasi Puskesmas.
Ketua Manajemen Mutu juga berkewajiban untuk meningkatkan kesadaran akan
pentingnya mencapai dan meningkatkan kepuasan pelanggan kepada seluruh
personil yang ada di organisasi, serta melaporkan kepada manajemen puncak
tentang kinerja sistem manajemen dan kebutuhan tindakan perbaikan yang
diperlukan. Agar pelaksanaan kegiatan mutu berjalan dengan maksimal, maka
Ketua Manajemen Mutu membentuk Tim Manajemen Mutu. Tugas dan tanggung
jawab Tim Manajemen Mutu dapat dilihat pada Lampiran.
2. Komunikasi
Pelaksanaan komunikasi baik secara eksternal maupun internal sangat
diperlukan untuk menjamin kelancaran pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu.
Komunikasi internal dilakukan pada saat pertemuan internal Puskesmas
dengan pembahasan hasil rapat dari Tim Manajemen Mutu. Sedangkan
komunikasi eksternal dilakukan dengan cara memberikan informasi secara jelas
dan lengkap kepada pelanggan mengenai pemenuhan persyaratan pelanggan.
Selain itu, komunikasi eksternal juga dilakukan untuk menampung dan
menindaklanjuti keluhan pelanggan serta mengukur tingkat kepuasan
pelanggan.
24
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal antar fungsi/personil dapat dilakukan melalui Rapat Tinjauan
Manajemen, Rapat Bulanan, Papan Pengumuman, WA group dan sebagainya.
Komunikasi internal diperlukan pula untuk mensosialisasikan Visi, Misi, Kebijakan
Mutu dan Sasaran Mutu untuk meningkatkan kesadaran dan keterlibatan semua
karyawan dalam pengembangan dan penerapan Sistem Manajemen Mutu di
organisasi.
24
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Puskesmas Sukowono melakukan tinjauan manajemen dalam
selang waktu terencana untuk keefektifan Sistem Manajemen Mutu dan operasinya.
Tinjauan Manajemen untuk menilai efektifitas sistem mutu dan operasinya
dijadwalkan sekurang-kurangnya 2 (dua) kali dalam setahun.
Dalam Rapat Tinjauan Manajemen dibahas mengenai perlu tidaknya
mengadakan perubahan dalam Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu, Prosedur Mutu
dan operasional organisasi untuk memenuhi kebutuhan saat ini dan kebutuhan yang
akan datang.
Agenda dalam Rapat Tinjauan Manajemen antara lain mencakup, namun
tidak terbatas pada:
- Perencanaan Tingkat Puskesmas
- Hasil Audit Internal
- Umpan balik pelanggan
- Kinerja proses dan kesesuaian produk
- Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
- Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya
- Perubahan yang dapat mempengaruhi Sistem Manajemen Mutu
- Rekomendasi untuk Perbaikan
Tinjauan Manajemen harus menentukan langkah-langkah menuju perbaikan
sistem mutu, terutama dalam kaitannya dengan persyaratan pelanggan dan
kebutuhan akan sumber daya.
Diluar jadwal yang ditentukan, sewaktu-waktu dapat diadakan Rapat
Tinjauan Manajemen bila dijumpai masalah yang perlu diselesaikan dengan segera.
Secara lebih rinci, mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen dijelaskan dalam
SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen.
25
6. Rekomendasi dan tindak lanjut pertemuan
7. Perubahan yang mempengaruhi system manajemen mutu
26
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
C. INFRASTRUKTUR
Manajemen organisasi mengidentifikasi, menyediakan dan merawat infrastruktur
utama maupun pendukung yang dibutuhkan, baik yang berupa perangkat keras
maupun perangkat lunak. Pemeliharaan sarana dan prasarana, termasuk kalibrasi
alat kesehatan dilakukan berdasarkan anggaran yang tersedia melalui pengajuan
anggaran kepada Dinas Kesehatan.
Pemeliharaan terhadap sarana dan prasarana kerja dikoordinir dan dipantau oleh
Sub Bagian Tata Usaha, yang tertuang secara lengkap pada SOP Pemeliharaan
dan Perbaikan Prasarana.
27
27
D. LINGKUNGAN KERJA
1. Manajemen Puskesmas Sukowono menetapkan dan mengelola lingkungan
sekitar untuk menjamin terciptanya lingkungan yang aman, nyaman bersih
dan higienis yang menunjang peningkatan efisiensi dan efektifitas kerja di
lingkungan Puskesmas Sukowono.
2. Penyehatan lingkungan, ruang dan bangunan serta fasilitas sanitasi
Puskesmas mencakup penyehatan bangunan dan ruangan, termasuk aspek
pencahayaan, penghawaan serta pengendalian kebisingan.
3. Pengelolaan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas bertujuan untuk
menetapkan upaya pengendalian berbagai faktor lingkungan fisik, kimiawi,
biologi dan sosial psikologi yang menimbulkan atau dapat menimbulkan
dampak buruk pada kesehatan jasmani, rohani dan kesejahteraan sosial bagi
pasien, petugas, pengunjung maupun masyarakat di sekitar Puskesmas.
4. Pengelolaan lingkungan dilakukan oleh fungsi Kesehatan Lingkungan dan
Umum (bagian dari Sub Bagian Tata Usaha) dan diatur SOP Pengelolaan
Kebersihan Lingkungan Puskesmas dan SOP Penanganan Sampah
Medis.
28
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
29
2. Proses yang berhubungan dengan masyarakat
a. Penetapan persyaratan sasaran
Adapun sasaran pelayan Upaya Kesehatan Masyarakat adalah
1. Posyandu bayi, balita , ibu hamil, ibu menyusui, ibu nifas
2. Posbindu adalah mulai usia 15 tahun keatas
3. Posyandu Usila adalah mulai usia 45 tahun keatas
4. UKS adalah semua murid baru pada tahun ajaran baru
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Untuk tinjauan sasaran dilakukan setiap tahun dengan pendataan
sasaran yang dilaksanakan secara berkala dan berkesinambungan sesuai target
proyeksi yang telah ditentukan dari Dinas Kesehatan
c. Komunikasi dengan sasaran
Untuk komunikasi dengan sasaran dapat dilakukan secara rutin setiap
bulan melalui penyuluhan, survey kepuasan, kotak saran, media sosial maupun
konsultasi secara perorangan bagi sasaran yang mempunyai masalah atau
kecenderungan bermasalah. Komunikasi juga dapat melalui forum komunikasi
masyarakat yang dilakukan melalui pertemuan lintas sektor.
3. Pembelian (jika ada)
Untuk pembelian dapat didanai dari BOK maupun dana JKN sesuai
kebutuhan dan persetujuan PPATK
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Penyelenggaraan kegiatan UKM dilakukan secara rutin setiap bulan, dengan
pelaksanaan yang terjadwal selama 1 tahun kegiatan. Kegiatan disamping
dilkasanakan setiap program, dapat juga dilaksanakan secara lintas program.
Pencatatan dan pelaporan dilakukan setiap bulan sesuai dengan program
masing-masing
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Untuk validasi penyelenggaraan dapat dilakukan dengan bukti visualisasi
melalui pencatatan dan pelaporan, foto-foto kegiatan, maupun bukti-bukti yang
lain yang mendukung penyelenggaraan suatu kegiatan, melalui register atau
kohort.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Hasil pelaksanaaan pelayanan dapat di telusuri dari pencatatan dan
pelaporan yang dilaporkan setiap bulan ke Dinas Kasehatan.
30
d. Hak dan kewajiban sasaran
Setiap sasaran dari kegiatan UKM mempunyai hak yang sama untuk
mendapat palayanan setiap bulan secara lengkap dan peripurna. Adapun
sasaran juga berkewajiban mengikuti prosedur pelayanan yang berlaku. Sasaran
berhak mendapat informasi yang lengkap tentang pelayanan yang ingin
diperoleh dan sasaran punya kewajiban memberi informasi yang akurat terhadap
hal-hal yang berhubungan dengan masalah kesehatan individu dan keluarga
terutama sasaran yang beresiko tinggi. Berikut ini hak dan kewajiban Penyedia
Layanan maupun pasien
HAK PASIEN
- Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang
berlaku di Puskesmas.
- Mendapatkan informasi atas:
1. Penyakit yang diderita.
2. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit
sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif
lainnya.
3. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau pencegahan
agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang sama.
31
- Meminta konsultasi medis.
- Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan.
- Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan
manusiawi.
- Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan,
tujuan tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
- Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan
masyarakat.
- Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
KEWAJIBAN PASIEN
- Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan
jelas untuk kunjungan pertama kali.
- Membawa kartu berobat:
1) Pengguna layanan PT. BPJS membawa Kartu BPJS
2) Pengguna layanan GAKIN membawa kartu ASKESKIN/ Jamkesmas/
KIS (Kartu Indonesia Sehat
3) Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung
membawa kartu kunjungan/berobat.
- Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.
- Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan.
- Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Puskesmas
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
Data yang diperoleh dari sasaran wajib menjadi rahasia yang harus dilindungi
oleh penyelenggara layanan dan dapat diperoleh inforamasi yang baik apabila
diperlukan untuk hal-hal yang berhubungan dengan sasaran, dan disimpan
dengan aman oleh penyelenggara layanan.
f. Manajemen resiko dan kesehatan
Setiap kegiatan yang dilakukan oleh penyelenggara layanan harus sesuai
standar majemen resiko baik untuk sasaran maupun untuk penyelenggara
layanan sehingga mutu layanan tercapai dengan maksimal. Berikut ini daftar
manajemen resiko program UKM di puskesmas Sukowono :
32
PROGRAM RESIKO SOLUSI
Gizi Kejatuhan Identifikasi kelayakan dacin diseluruh posyandu
Dacin
Pengecekan timbangan dacin sebelum pelaksanaan
posyandu
Penjelasan ulang dacin yang tidak layak/beresiko
jatuh
Imunisasi KIPI Penyuntikan vaksin sesuai SOP
Observasi bila terjadi KIPI
Vaksin Dilakukan pengecekan tanggal kadaluarsa sebelum
kadaluarsa digunakan/diberikan
Kesalahan Dilakukan pengecekan jenis vaksin sebelum di berikan
pemberian kepada pasien
jenis
vaksin
Vaksin Vaksin disimpan dalam suhu yang benar
rusak Dilakukan pengecekan kondisi vaksin sebelum
digunakan
Kesalahan Melakukan tindakan injeksi /cara pemberian masing
cara masing vaksin sesuai SOP
pemberian
/ injeksi
vaksin
Suhu Melakukan penyimpanan vaksin sesuai SOP
penyimpan
an vaksin
tidak
sesuai
33
P2 : TB dan Resiko Memakai APD
Kusta tertular Menerapkan hand hygiene
Reaksi pemberian obat tuberculosa secara berkala seminggu
alergi oral sekali untuk memudahkan pemantauan
anti memberikan informasi kepada pasien, jika ada keluhan
tuberculos segera kontrol
a
P2: DBD Iritasi Menginformasikan kepada masyarakat tentang resiko
saluran paparan bahan kimia fogging
nafas Membagikan masker kepada masyarakat sekitar yang
akibat di fogging
paparan Memimta masyarakat untuk sementara keluar dari
bahan rumah pada saat pelaksanaan fogging
kimia
fogging
41
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan setiap bulan sesuai
jadwal dan kebutuhan serta program masing-masing.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Setiap bulan dilakukan monitoring dan evaluasi pencapaian kinerja
pelaksanaan program UKM . Apabila ada yang belum tercapai dilakukan
tindakan pencegahan dan perbaikan sehingga mencapai hasil yang sesuai.
Dilakukan pada Rapat Tim Mutu maupun pada pertemuan rutin bulanan atau
minlok.
d. Analisis data
Pencapaian kinerja program dilakukan bulanan atau tahunan sesuai
program, kemudian dianalisa keakuratannya sesuai dengan harapan atau perlu
adanya perubahan sasaran mutu yang hendak dicapai.
e. Peningkatan berkelanjutan
Apabila kinerja mutu telah berhasil dicapai minimal 2 tahun berturut-turut
perlu dipertimbangkan untuk peningkatan standard sehingga ada peningkatan
pencapaian mutu kinerja. Bagi program yang belum mencapai hasil yang
optimum harus dievaluasi akar masalahnya sehingga dapat dicapai hasil yang
maksimal
f. Tindakan korektif
Tindakan korektif dilakukan setiap ada pencapaian yang belum tercapai atau
ada penurunan dari bulan ata tahun yang lalu, sehngga diketahui penyebab dan
dapat di lakukan tindakan pencegahan dan perbaikan.
g. Tindakan preventif
Tindakan pencegahan/preventif dilakukan apabila ada pencapaian kinerja
mutu yang tidak tercapai atau mengalami penurunan dengan pencapaian bulan
lalu. Tindakan preventif dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu dan dalam Rapat
Tim Mutu, pertemuan rutin bulanan atau minlok di puskesmas
41
e. Ruang Konsultasi dan klinik sanitasi
Fasilitas Rawat Inap
a. Rawat Inap
b. Ruang Bersalin dan Nifas
Fasilitas Rawat Darurat
Unit Gawat Darurat (UGD)
Fasilitas Penunjang
D. Laboratorium
E. Kamar Obat
F. Pusling
G. P3K
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Proses pelayanan klinis di Puskesmas Sukowono dimulai dari pelayanan di
tempat pendaftaran. Jam pelayanan di tempat pendaftaran jam 08.00 – 12.00
setiap hari Senin sampai dengan Kamis, jam 08.00 – 10.00 setiap hari jumat,
dan jam 08.00 – 11.00 setiap hari sabtu. Setelah tempat pendaftaran tutup
pelayanan klinis dilayani di UGD 24 jam setiap hari.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
Obat-obat dan reagen laborat ada beberapa yang dbeli dari dana JKN
khusus untuk pelanggan dengan BPJS.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Barang barang yang dibeli yang kemudian menjadi inventaris milik
puskesmas akan dilakukan penginventarisan oleh kepala tatausaha dan
pengelola sarana dan prasarana puskesmas dan kemudian diverifikasi oleh
kepala puskesmas.
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
Kontrak pihak ketiga di Puskesmas Sukowono dengan Rumah Sakit
Rujukan diwakili oleh Dinas Kesehatan adapun dalam bidang penanganan
sampah medis dengan DPU Cipta Karya, dan dalam pemeriksaan
laboratorium dengan Lab Kesda
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Pelanggan yang telah terdaftar ditempat pendaftaran kemudian
didistribusikan sesuai dengan jenis-jenis layanan kesehatan yang
dibutuhkan. Sampai dengan pelanggan mendapat pelayanan kesehatan
dengan maksimal. Setelah mendapat pelayanan semua proses ditulis dalam
rekam medis dengan lengkap dan dimasukkan ke dalam system pencatatan
41
dengan komputerisasi, dan dikembalikan ke tempat pendaftaran setelah
pelayanan selesai.
b. Validasi proses pelayanan
Validasi proses pelayanan dapat dibuktikan dari semua pecatatan atau
dokumentasi yang dilakukan oleh petugas berdasarkan kesesuaian alur
proses pelayanan yaitu dimulai dari pendaftaran di loket, kemudian
medapatkan pelayanan di poli yang dituju yang semua kondisi pasien pada
saat datang berobat dicatat di dalam rekam medis hingga kemudian pasien
mendapatkan resep dan mengambil obat di apotek
c. Identifikasi dan ketelusuran
Bisa dilakukan dengan pengarsipan yang tertib dan rapi,agar lebih
mudah dalam pengidentifikasian dapat dilakukan dengan pelabelan sesuai
no register kunjungan.
d. Hak dan kewajiban pasien
HAK PASIEN :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang
berlaku di puskesmas Sukowono
2. Mendapatkan informasi atas:
a. Penyakit yang diderita
b. Tindakan medis yg dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai akibat
tindakan tersebut cara mengatasinya dan alternative pilihannya
c. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi, atau pencegahan
agar anggota keluarga/ orang lain tidak menderita penyakit yang sama
3. Meminta konsultasi medis
4. Menyampaikan pengaduan,saran,kritik, dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman,nyaman,adil, jujur, dan manusiawi
6. Memdapatkan penjelasan tentang hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis
dan tata cara tindakan , tujuan tindakan, alternative tindakan, resiko,
biaya,dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan.
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali untuk
kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan masyarakat
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan
41
KEWAJIBAN PASIEN
1. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan jelas
untuk kunjungan pertama kali
2. Membawa kartu berobat:
c. Pengguna layanan BPJS (umum,askes) membawa kartu BPJS
d. Pengguna layanan GAKIN membawa kartu JASKESMAS atau
JAMKESDA
e. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa
kartu kunjungan/berobat
3. Mengikuti alur pelayanan puskesmas
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di puskesmas.
41
identifikasi pasien berobat/kartu identitas dengan identitas dalam rekam
medis
kehilangan Segera mengembalikan rekam medis setelah
Rekam medis selesai direkap/ ditulis dibuku register oleh petugas
poli/UGD
UGD kejadian infeksi Melakukan tidakan sesuai SOP
pasca tindakan Meminta pasien kontrol 3 hr lagi pasca tindakan
medis medis
Insiden Menyimpan obat sesuai suhu dan cara penyimpanan
kesalahan obat yang benar
penyimpanan
obat
Poli gigi Resiko Menanyakan terlebih dahulu riwayat perdarahan
perdarahan yang lama berhentinya sebelum tindakan
paska pencabutan
pencabutan gigi
Kesalahan Menggunakan nomenclatur gigi
pencabutan
elemen gigi
Reaksi alergi Menanyakan riwayat alergi obat sebelum melakukan
setelah pembiusan
pembiusan
Kesalahan Pemeriksa Melakukan pengecekan kembali
Poli penulisan resep kesesuaian antara resep di kertas resep dengan
umum terapi di rekam medis sebelun resep diberikan
kepada pasien untuk diserahkan ke apotek
Kesalahan Pemeriksa menanyakan kembali identitas pasien
identifikasi pasien sebelum memeriksa pasien dan memeriksa
kesesuaiannya dengan rekam medis
ketidaklengkapan Dokter/pemeriksa mengisi rekam medis dengan
penulisan RM lengkap
Dilakukan pengecekan kembali kelengkapan rekam
medis ketika memasukkan kedalam buku register
Kesalahan Pemeriksa menanyakan kembali identitas pasien
identifikasi pasien sebelum memeriksa pasien dan memeriksa
kesesuaiannya dengan rekam medis
41
Poli TB Kesalahan Pemeriksa menanyakan kembali identitas pasien
identifikasi sebelum memeriksa pasien dan memeriksa
pasien kesesuaiannya dengan rekam medis
Infeksi Pemindahan tempat tersendiri
nasokomial Penggunaan APD
karena ruang
tunggu jadi satu
dengan poli
umum
Poli Absess pada Penyuntikan KB suntik sesuai SOP
KIA-KB bekas suntik KB
3 Bulan
Penggunaan Pengecekan tanggal expired alat kontrasepsi
alat kontrasepsi sebelum digunakan
expired
Resiko Menanyakan riwayat penyakit gangguan
perdarahan pembekuan darah sebelum tindakan pemasangan
pasca IUD
pemasangan
IUD
Insiden Pemeriksa Melakukan pengecekan kembali
kesalahan kesesuaian antara resep di kertas resep dengan
penulisan resep terapi di rekam medis sebelun resep diberikan
kepada pasien untuk diserahkan ke apotek
Laborat kesalahan Pemeriksa menanyakan kembali identitas pasien
identifikasi sebelum memeriksa pasien dan memeriksa
pasien kesesuaiannya dengan rekam medis
kesalahan Pemeriksa Melakukan pengecekan kembali
penulisan resep kesesuaian antara resep di kertas resep dengan
terapi di rekam medis sebelun resep diberikan
kepada pasien untuk diserahkan ke apotek
Kesalahan Petugas melakukan pengecekan kembali kesesuaian
penulisan hasil antara hasil yang ada diregister dengan yang ada di
pemeriksaan blanko hasil
Kesalahan Petugas melakukan pengecekan kembali
pelabelan kesesuaian identitas di register dengan identitas
dilabel
47
kesalahan Petugas melakukan pengoperasian alat sesuai SOP
pengoperasian
alat
kesalahan Petugas bekerja sesuai SOP
pencampuran
reagen
kesalahan Petugas bekerja sesuai SOP
golongan darah
kesalahan Petugas mengkonfirnasi ulang kesesuain identitas
menyampaikan pada lembar hasil dengan identitas di buku register
hasil dan juga menanyakan ulang pada pasien
kesalahan Sebelum melakukan pegambilan sampel petugas
pengambilan mengkonfirmasi ulang kesesuain lembar permintaan
sampel pemeriksaan dengan sampel yang dibutuhkan
kesalahan Mengkonfirmasi identitas pasien sebelum melakukan
identifikasi pengambilan sampel / memberikan hasil
pasien pemeriksaan
peletakan Petugas bekerja sesuai SOP
reagen tidak
pada tempatnya
bahan tanpa Petugas bekerja sesuai SOP
label
APOTE Resep obat Meminta poli rawat jalan untuk menuliskan resep
K yang sulit dengan tulisan yang mudah dibaca
terbaca Apabila terdapat resep yang tulisannya sulit dibaca
petugas mengkonfirmasi kepada dokter/ poli yang
mengeluarkan resep
kesalahan Sebelum memberikan obat petugas menanyakan
penyerahan kembali identitas pasien
obat
kesalahan dosis Petugas melakukan pengecekan antara dosis obat
obat diresep dengan dosis obat pada kemasan obat
kelebihan dan Petugas melakukan pengecekan/penghitungan
kekurangan kesesuaian jumlah obat pada resep dengan jumlah
penyerahan obat yang akan diberikan
obat
47
kesalahan Apabila terdapat resep yang tulisannya sulit dibaca
pembacaan petugas mengkonfirmasi kepada dokter/ poli yang
resep mengeluarkan resep
persediaan obat Petugas menginformasikan stok obat kepada poli
yang tidak rawat jalan mengenai jumlah stok obat yang ada
lengkap
Kesalahan Memberi tanda obat obat LASA atau obat obat yang
penyimpanan perlu diwaspadai,
obat
47
Kepuasan pasien ≥ 80%
8 VK bersalin dan Kejadian kematian ibu karena bersalin 0 %
Nifas Kepuasan pelanggan ≥ 75%
9 UGD Waktu tanggap pelayanan di gawat darurat
≤ 5 menit terlayani, setelah pasien datang
10 Rawat Inap Kejadian pulang paksa < 5%
Kepuasan pelanggan ≥ 90%
11 Konsultasi Kunjungan konsultasi ≥ 20% jumlah pasien
rawat jalan
47
Apabila hasil evaluasi kinerja belum mencapai atau mengalami
penurunan harus dilakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut yang telah
dikoordinasikan dengan kepala Puskesmas dan Tim Manajemen Mutu.
d. Analisis data
Data dari hasil layanan dilakukan pengolahan data terhadap nilai
standar yang telah ditetapkan bersama Tim Manajemen Mutu, akan
diperoleh hasil sesuai atau tidak dengan nilai yang menjadi standard.
e. Peningkatan berkelanjutan
Evaluasi kinerja mutu dilakukan secara periodik sesuai dengan
standard yang telah ditentukan. Apabila telah tercapai berturut-turut selama
beberapa tahun dapat ditingkatkan nilai standarnya. Untuk yang belum atau
tidak tercapai harus dievaluasi dana dicari akar permasalahannya dan dibuat
rencana tindak lanjut.
f. Tindakan korektif
Nilai yang diperoleh dari pengolahan data kinerja mutu yang tidak
tercapai harus dilakukan tindakan korektif oleh pelaksana layanan dan Tim
Manjemen Mutu untuk mendapat jalan keluar terhadap permasalahannya.
g. Tindakan preventif
Untuk pencapaian kinerja mutu yang telah tercapai harus dilakukan
tindakan preventif agar pencapaian tetap maksimal dan nilai standard dapat
ditingkatkan sehingga mutu yang diharapakan dapat maksimal dan optimal
h. Budaya Mutu
Dalam peningkatan mutu puskesmas selain ditentukan oleh system
pelayanan yang ada,tetapi juga perilaku pemberi pelayanan. Adapun budaya
mutu perilaku di UPT Puskesmas Sukowono adalah sebagai berikut:
NO INDIKATOR PERILAKU STANDART
1 Hand Hygiene 100%
2 Pemakaian APD 100%
3 Kepatuhan terhadap SOP 100%
47
BAB VII
PENUTUP
Manual Mutu disusun untuk dijadikan sebagai pedoman dalam menyusun dokumen
akreditasi di UPT Puskesmas Sukowono. Apabila ada hal-hal yang dapat mempengaruhi
layanan Pusksmas yang tidak sesuai maka manual mutu ini akan mengalami revisi untuk
menyesuaikan dengan kondisi dan keadaan yang sesuai dengan pedoman dan standard
yang baru.
Semoga Puskesmas Sukowono dapat mewujudkan Visi, Misi, Kebijakan Mutu dan
Tata Nilai dalam melayani pelanggan sehingga terwujud Masyarakat mandiri untuk hidup
sehat
48