KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN

CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI RUANG
ICCU RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU
TAHUN 2019

DISUSUN OLEH :

ADIDYA FRAMADI
NIM P05120216002

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
2019

1
 KARYA TULIS ILMIAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN
CONGESTIVE HEART FAILURE DI RUANG
ICCU RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU
TAHUN 2019

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Menyelesaikan Program Diploma

III Keperawatan Pada Prodi DIII Keperawatan Bengkulu Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

DISUSUN OLEH :
ADIDYA FRAMADI
NIM P05120216002

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
2019

2
 HALAMAN PERSETUJUAN

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN
CONGESTIVE HEART FAILURE DI RUANG
ICCU RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU
TAHUN 2019

Dipersiapkan dan dipresentasikan oleh :

ADIDYA FRAMADI
NIM : P05120216002

Karya tulis ilmiah ini telah diperiksa dan disetujui untuk dipresentasikan
Dihadapan Tim Penguji Karya Tulis Ilmiah Politeknik Kesehatan Bengkulu
Jurusan Keperawatan

Pada tanggal : 14 Februari 2019

Mengetahui,
Pembimbing

Ns. Sahran, S.Kep, M.Kep

NIP. 197709132002121002

3
 HALAMAN PENGESAHAN

KARYA TULIS ILMIAH

Dengan Judul

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN

CONGESTIVE HEART FAILURE DI RUANG
ICCU RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU
TAHUN 2019
dipersiapkan dan dipresentasikan oleh :

ADIDYA FRAMADI
NIM. P05120216002
Karya Tulis Ilmiah ini telah diuji dan dinilai oleh panitia penguji Karya Tulis
Ilmiah Program Studi DIII Keperawatan Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

Pada tanggal : 14 Februari 2019

Panitia Penguji

1. Pauzan Efendi, SST, M. Kes (………………….....)

NIP. 196809131988031003

2. Ns. Idramsyah, S.Kep, Sp KMB (…………………….)

NIP. 198103012000121001

3. Ns. Sahran, S.Kep, M. Kep (…………………….)

NIP. 197709132002121002

Mengetahui
Ka. Prodi D III Keperawatan Bengkulu
Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

Ns. Mardiani, S.Kep, MM

NIP. 197203211995032001
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang maha Esa, karena berkat rahmat dan karuni-
Nyalah maka penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang merupakan
tugas akhir dalam menyelesaikan Program DIII Keperawatan di Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan Bengkulu yang berjudul “Asuhan
Keperawatan Pada Tn. M Dengan Congestive Heart Failure Di Ruang ICCU
RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu Tahun 2019 ”.
Dalam penyusunan Karya Tulis ini penulis masih banyak mendapat
bimbingan dan bantuan yang bermanfaat dari berbagai pihak, oleh karena itu
perkenankanlah penulis menyampaikan ucapan terimakasih kepada:
1. Bapak Darwis, S.Kp, M.Kes selaku Direktur Poltekkes Kemenkes Bengkulu
2. Bapak Dahrizal, S.Kp, M.PH selaku Ketua Jurusan Keperawatan Bengkulu ,
yang telah memberikan kesempatan untuk menimbah ilmu di jurusan
keperawatan.
3. Mam Ns. Mardiani, S.Kep, MM selaku ketua Prodi DIII Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu
4. Bapak Ns. Sahran, S.Kep, M.Kep selaku pembimbing yang telah meluangkan
waktu, tenaga dan pikiran untuk memberikan bimbingan dan pengarahan
dengan penuh kesabaran kepada penulis dalam penyusunan karya tulis ilmiah
ini.
5. Seluruh Dosen dan Staf Akademik Jurusan Keperawatan Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan Bengkulu.
6. Kedua orang tua tercinta bapak Dahari Ama.Pd dan Ibu Hatimah yang selalu
membimbing, memberi semangat, memotivasi dan memberi segalanya
kepada saya, menjadi penyemangat dan alasan saya bisa tetap
semangat,sehingga saya dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini dan yang
selalu mendoakan saya selama menjalani pendidikan DIII keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu.
7. Kepada keluarga saya yang selalu memberikan doa dan dukungan serta
semangat yang luar biasa.
8. Ns. Yuliani S.Kep Selaku Karu. ICCU RSUD Dr. M.Yunus Bengkulu dan
semua perawat ruangan ICCU RSUD Dr. M. Yunus terimakasih atas
kesempatan dan bimbingan nya selama saya melakukan studi kasus.
9. Kepada Tn. M dan keluarga terimakasih atas kerjasama dan waktunya untuk
saya, sehingga saya dapat menyelesaikan studi kasus ini, Semoga Tn.M dan
keluarga selalu diberi kesehatan.
10. Kepada kakak pembimbing saya Hasiholan Situmorang,Amd. Kep
terimakasih atas bimbingan dan motivasinya yang luar biasa dan Adek
bimbingan saya Bella Santika, Ikhtiar Wahyudi, dan Ditha Kesia terimakasih
atas semangat dan motivasinya yang luar biasa. Semoga kalian selalu
semangat dalam menyelesaikan proses ini.
11. Kepada sahabat sahabat saya Khususnya Yoel Deo Vani, Echi Sagita,
Afriyani br Sinaga, Dominica Erika br Sagala, Wefita Latifa Meidy, dan
Siska Wulan Handayani, yang terus mendukung dan selalu memotivasi serta
menemani saya selama pendidikan.
12. Teman-teman ENC XI Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Bengkulu.
13. Seluruh Mahasiswa Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementerian
Kesehatan Bengkulu

Penulis mengharapkan saran dan bimbingan dari berbagai pihak agar penulis
dapat berkarya lebih baik dan optimal lagi di masa yang akan datang. Penulis
berharap semoga karya tulis ini dapat bermanfaat bagi semua pihak serta dapat
membawa perubahan positif terutama bagi penulis sendiri dan mahasiswa-
mahasiswi Prodi Keperawatan lainnya.

Bengkulu, Februari 2019

Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................. ...i

HALAMAN PERSETUJUAN ...................................................................... ii
HALAMAN PENGESAHAN ....................................................................... iii
KATA PENGANTAR .................................................................................... iv
DAFTAR ISI ..... ............................................................................................. vi
DAFTAR TABEL .......................................................................................... viii
DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... ix
DAFTAR BAGAN .......................................................................................... x
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. xi

BAB 1 PENDAHULUAN .............................................................................. 1

A. Latar Belakang .................................................................................... 1
B. Batasan Masalah................................................................................... 4
C. Tujuan Penelitian ................................................................................. 4
D. Manfaat Penelitian ............................................................................... 5

BAB II TINJAUAN TEORI .......................................................................... 6

A. Anatomi Dan Fisiologi Jantung ........................................................... 6
1. Lapisan otot jantung ....................................................................... 8
2. Ruang Jantung ................................................................................ 8
3. Katup Jantung ................................................................................ 9
4. Suplai Darah Otot Jantung ............................................................. 11
5. System Konduksi Jantung .............................................................. 12
6. Siklus Jantung ................................................................................ 12
7. Bunyi Jantung ................................................................................ 13
8. Frekuensi Jantung .......................................................................... 13
9. Jantung Sebagai Pemompa ............................................................. 14
B. Konsep Teori Congestive Heart Failure (CHF) .................................. 14
1. Definisi ...... .................................................................................... 14
2. Klasifikasi . .................................................................................... 15
3. Etiologi ...... .................................................................................... 16
4. Patofisiologi ................................................................................... 17
5. Web Of Cause (WOC).................................................................... 19
6. Manifestasi Klinis .......................................................................... 20
7. Komplikasi .................................................................................... 21
8. Pemeriksaan Diagnostik ................................................................. 21
9. Penatalaksanaan ............................................................................. 24

C. Konsep Asuhan Keperawatan........................................................... 28

1. Pengkajian . .................................................................................... 28
 2. Diagnosa Keperawatan................................................................... 30
3. Perencanaan Keperawatan ............................................................. 34
4. Implementasi Keperawatan ............................................................ 50
5. Evaluasi .......................................................................................... 50

BAB III METODOLOGI PENELITIAN .................................................... 51

A. Pendekatan Dan Desain Penelitian....................................................... 51
B. Subjek Penelitian.................................................................................. 51
C. Batasan Istilah . (Definisi Oprasional) ................................................. 51
D. Lokasi Dan Waktu Penelitian .............................................................. 52
E. Prosedur Penelitian............................................................................... 52
F. Metode Dan Instrumen Pengumpulan Data ......................................... 52
G. Keabsahan Data .................................................................................... 53
H. Analisa Data ......................................................................................... 53

BAB IV STUDI KASUS ................................................................................ 55

A. Pengkajian ............................................................................................ 55
B. Diagnosa Keperawatan......................................................................... 69
C. Intervensi Keperawatan ........................................................................ 70
D. Implementasi Dan Evaluasi.................................................................. 80

BAB V PEMBAHASAN .............................................................................. 111

A. Pengkajian .................................................................................... 111
B. Diagnosa Keperawatan................................................................. 113
C. Intervensi Keperawatan ................................................................ 115
D. Implementasi Keperawatan .......................................................... 116
E. Evaluasi ........................................................................................ 117

BAB VI PENUTUP ...................................................................................... 118

A. Kesimpulan ........................................................................................ 118
B. Saran ....... ........................................................................................... 121

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 DAFTAR TABEL

NO. TABEL JUDUL HALAMAN

Tabel 2.1 Manifestasi Klinis CHF 20
Tabel 2.2 Perencanaan Keperawatan 35
Tabel 4.1 Kekuatan Otot 62
Tabel 4.2 Pemeriksaan Laboratorium 1 63
Tabel 4.3 Pemeriksaan Laboratorium 2 64
Tabel 4.4 Hasil Echo Cardiography 64
Tabel 4.5 Penatalaksanaan 65
Tabel 4.6 Analisa Data 66
Tabel 4.7 Diagnosa Keperawatan 69
Tabel 4.8 Intervensi Keperawatan 70
Tabel 4.9 Implementasi Hari Ke 1 80
Tabel 4.10 Implementasi Hari Ke 2 89
Tabel 4.11 Implementasi Hari Ke 3 97
Tabel 4.12 Implementasi Hari Ke 4 105
 DAFTAR GAMBAR

NO. GAMBAR JUDUL HALAMAN

Gambar 2.1 Gambar Jantung dan Rongga Dada 6
Gambar 2.2 Gambar Belahan Jantung Bagian Dalam 9
Gambar 2.3 Gambar Sirkulasi Pulmonal 10
Gambar 2.4 Gambar Sirkulasi Darah Seluruh Tubuh 11
Gambar 2.5 Gambar EKG Congestive Heart Failure 22
(CHF)
 DAFTAR BAGAN

NO. BAGAN JUDUL HALAMAN

Bagan 2.1 WOC Congestive Heart Failure 19
(CHF)
Bagan 4.1 Genogram 57
 DAFTAR LAMPIRAN

NO. LAMPIRAN JUDUL

Lampiran 1 Foto Kegiatan
Lampiran 2 Surat Izin Pra Penelitian RSUD Dr.
M. Yunus Bengkulu
Lampiran 3 Surat Izin Penelitian DPMPTSP
Lampiran 4 Surat Izin Penelitian RSUD Dr. M.
Yunus Bengkulu
Lampiran 5 Surat Keterangan selesai Penelitian
Lampiran 6 Discharge Planning
Lampiran 7 Leaflet Congestive Heart Failure
Lampiran 8 Daftar Riwayat Hidup
Lampiran 9 Lembar Konsul
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Anatomi dan Fisiologi Jantung

Jantung adalah sebuah organ berotot dengan empat ruang yang terletak di
rongga dada, dibawah perlindungan tulang costae, sedikit di sebelah sternum.
Jantung manusia terletak dalam rongga thoraks pada bagian kiri agak tengah
tepatnya diatas sekat diafragma yang memisahkan rongga dada dengan rongga
perut. Di bawah kantung jantung, akan tetapi terletak didalam rongga perut,
terdapat kantong gaster, lambung. Di sebelah kiri dan kanan jantung terdapat
paru-paru.

Gambar 2.1
Gambar Jantung dan Rongga Dada (Sumber : Syaifuddin, 2012).

Jantung normal yang dibungkus oleh pericardium terletak pada

mediastinum medialis dan sebagian tertutup oleh jaringan paru. Bagian depan
dibatasi oleh sternum dan costae 3, 4 dan 5. Hampir dua pertiga bagian jantung
terletak di sebelah kiri linea medsternum. Jantung terletak di atas diafragma,
miring ke depan kiri dan apeks kordis/ictus cordis berada paling depan dalam
rongga dada. Apeks ini dapat diraba pada intercosta sinistra 4-5 dekat linea
midklavikuler sinistra. Batas cranial dibentuk oleh aorta asendens, arteri
 8

pulmonal, dan vena kava superior. Ukuran atrium kanan dan berat jantung
tergantung pada umur, jenis kelamin, tinggi badan, lemak epikardium, dan
nutrisi seseorang. (Kasron, 2011).
1. Lapisan otot jantung
Jantung terdiri dari tiga lapisan. Lapisan terluar disebut
epicardium, yang tersusun dari lapisan sel-sel mesotelial yang berada
diatas jaringan ikat. Lapisan tengah merupakan lapisan otot yang disebut
miokardium, yang terdiri dari jaringan otot jantung yang berkontraksi
untuk memompa darah. Kontraksi miokardium ini menekan darah keluar
ruang menuju arteri besar, serta lapisan terdalam yaitu lapisan endotel
disebut endokardium yang tersusun dari lapisan endotellial yang melapisi
pembuluh darah yang masuk maupun meninggalkan jantung (Ethel,
2003:229 dalam Ardiansyah, 2012).
2. Ruang jantung
Organ jantung terdiri dari empat ruang, yakni atrium (serambi) kanan
dan kiri atas yang dipisahkan oleh septum intratrial serta ventrikel (bilik)
kanan dan kiri bawah yang dipisahkan oleh septum interventrikular.
Dinding atrium yang relative tipis bertugas menerima darah dari pembuluh
vena yang membawa darah kembali ke jantung.
Atrium kanan terletak dibagian superior kanan jantung, fungsinya
adalah menerima darah dari seluruh jaringan kecuali paru-paru. Vena cava
superior dan vena cava inferior membawa darah yang tidak mengandung
oksigen dari tubuh kembali kejantung. Sinus koroner membawa kembali
darah dari dinding jantung itu sendiri.
Atrium kiri terletak dibagian superior kiri jantung, berukuran lebih
kecil dari atrium kanan, tetapi dindingnya lebih tebal. Atrium kiri
menampung empat vena pulmonalis yang mengembalikan darah
teroksigenasi (darah yang kaya oksigen) dari paru-paru. Ventrikel
berdinding tebal bertugas mendorong darah keluar jantung menuju arteri.
Ventrikel kanan terletak dibagian inferior kanan pada apeks jantung.
Darah meninggalkan ventrikel kanan melalui trunkus pulmonary dan

8
 9

mengalir melewati jarak yang pendek menuju paru-paru. Ventrikel kiri

terletak dibagian inferior kiri pada apeks jantung. Tebal dindingnya tiga
kali lebih tebal dari dinding ventrikel kanan. Darah meninggalkan
ventrikel kiri melalui aorta dan mengalir ke seluruh bagian tubuh kecuali
paru-paru. Trabeculae carneae adalah hubungan otot bundar yang tidak
teratur dan menonjol dari permukaan bagian dalam dari kedua ventrikel ke
rongga ventrikuler (Ethel, 2003: 229 dalam Ardiansyah, 2012).

Gambar 2.2
Gambar Belahan Jantung Bagian Dalam (Sumber : Syaifuddin, 2012)

3. Katup jantung
Katup jantung memungkinkan darah mengalir hanya ke satu arah
dalam jantung. Katup yang tersusun atas bilah-bilah jaringan fibrosa,
membuka dan menutup secara pasif sebagai respons terhadap perubahan
tekanan dan alian darah.
Keempat katup jantung berfungsi mempertahankan aliran darah searah
melalui bilik-bilik jantung. Ada dua jenis katup : katup atrioventrikuler
(AV), yang memiahkan atrium dengan ventrikel, dan katup semilunaris,
yang memisahkan arteria pulmonalis dan aorta dari ventrikel bersangkutan.
Katup-katup ini membuka dan menutup secara pasif, menanggapi
perubahan tekanan dan volume dalam balik-balik jantung dan pembuluh
darah (Price, 2008).
 10

1) Katup Atrioventrikularis
Katup Atrioventrikularis adalah katup yang memisahkan atrium
dan ventrikel. Katup trikuspidalis, dinamakan demikian karena tersusun
atas tiga kuspis atau daun, memisahkan atrium kanan dan ventrikel
kanan. Katup mitral atau bikuspidalis (dua kuspis) terletak diantara
atrium dan ventrikel kiri. Daun-daun katup atrioventrikularis halus
tetapi tahan lama. Katup trikuspidalis yang terletak diantara atrium dan
ventrikel kanan mempunyai tiga buah daun katup. Katup mitral
memisahkan atrium dan ventrikel kiri, dengan dua buah katup (Price,
2008).
2) Katup Semilunaris
Katup semilunaris terletak diantara tiap ventrikel dan arteri yang
bersangkutan. Katup antara ventrikel kanan dan arteri pulmonalis
disebut katup pulmonalis, katup antara ventrikel kiri dan aorta
dinamakan katup aorta. Katup semilunaris normalnya tersusun atas tiga
kuspis, yang berfungsi dengan baik tanpa otot papilaris dan kedua
tendinea. Tidak terdapat katup antara vena-vena besar dengan atrium.
Kedua katup semilunaris sama bentuknya, terdiri dari tiga daun katup
simetris menyerupai corong, yang tertambat dengan kuat pada annulus
fibrosus. Katup aorta terletak antara ventrikel kiri dan aorta, sedangkan
katup pulmonalis terletak antara ventrikel kanan dan arteria pulmonalis.
Katup semilunaris mencegah aliran kembali darah dari aorta atau arteria
pulmonalis ke dalam ventrikel, sewaktu ventrikel dalam keadaan
istirahat (Price, 2008).
Tepat diatas daun aorta, terdapat tiga kantung yang menonjol
dinding aorta dan arteria pulmonalis, yang disebut Sinus Valsava.
Muara arteri koronaria terletak didalam kantung-kantung tersebut
(Price, 2008).
 11

Gambar 2.3
Gambar Sirkulasi Pulmonal (Syaifuddin, 2012)

4. Suplay Darah Otot Jantung

Otot jantung dipengaruhi oleh arteri koronaria. Arteri koronaria kanan
memperdarahi bagian atrium kanan, ventrikel kanan, inferior ventrikel kiri
dan bagian posterior dinding septal, SA Node, AV Node, Arteri koronaria
kiri memperdarahi dinding ventrikel kiri bagian anterior dan apeks dari
ventrikel kiri, bagian atrium kiri, bagian lateral dan posterior surfak
ventrikel kiri. Tidak seperti pada arteri yang lain, 75% aliran darah yang
masuk ke arteri koronaria pada saat diastole atau pada saat jantung
relaksasi. Banyaknya aliran darah yang masuk ke arteri koronaria
tergantung pada meningkatnya aktivitas, stimulasi saraf simpatis dan
parasimpatis (Guyton, 2007).

Gambar 2.4 Gambar Sirkulasi Darah Seluruh Tubuh (Syaifuddin, 2012)

 12

5. Sistem konduksi jantung

Otot jantung menghantarkan implus listrik yang disebut konduksi.
Implus listrik memungkinkan otot jantung mengalami depolarisasi
sehingga jantung dapat berkontriksi, keadaan ini disebut eksitabilitas.
Adanya sistem konduksi ini memungkinkan jantung dapat berkontriksi
antara atrium dan ventrikel secara sinkron (Guyton, 2007).
6. Siklus jantung
Siklus jantung merupakan periode dimana jantung berkontraksi dan
relaksasi. Satu kali siklus jantung sama dengan satu periode systole (saat
ventrikel berkontraksi) dan satu periode diastole (saat ventrikel relaksasi).
Normalnya, siklus jantung dimulai dengan depolarisasi spontan dari sel
pacemaker dari SA Node dan berakhir dengan keadaan relaksasi ventrikel
(Guyton, 2007).
a. Sistole atrium
Depolarisasi dari SA Node menyebar ke atrium melalui
internodal menyebabkan kontraksi pada atrium. Adanya kontraksi
dan meningkatnya tekanan pada atrium mendorong sebagian darah
masuk ke ventrikel. Pada saat systole atrium katup atrioventrikular
membuka dan katup semilunar menutup. Tekanan atrium lebih
tinggi dari pada tekanan ventrikel.
b. Sistole ventrikel
Setelah ventikel terisi darah dari atrium karena adanya depolarisasi
dari AV Node, bundle his dan dengan cepat ke serabut purkinje
maka mulailah terjadi kontraksi ventrikel. Pada saat sistole terjadi,
katup atrioventrikuler (trikuspidalis dan bikuspidalis atau mitral)
menutup dan menimbulkan bunyi “lub” atau dikenal dengan bunyi
jantung 1 (S1) dan membukanya katup semilunar (katup aorta dan
pulmonalis).
c. Diastole ventrikel
Pada saat diastole ventrikel menjadi rileks sehingga tekanannya
lebih rendah dari pada tekanan atrium, hal ini menimbulkan darah
 13

mengalir dan mengisi ventrikel. Sekitar 70% pengisian ventrikel

berlangsung sebelum sistole atrium. Pada keadaan diastole katup
semilunar menutup dan menimbulkan bunyi “dup” atau bunyi
jantung II (S2).
7. Bunyi jantung
Bunyi jantung terdiri dari bunyi jantung murni dan bunyi jantung
tambahan. Bunyi jantung murni terdiri atas bunyi jantung I (S1), terjadi
akibat penurunan katup atrioventrikular pada saat systole ventrikel dan
bunyi jantung II (S2), terjadi akibat penutupan katup semilunar pada saat
terjadi diastole ventrikel. Sedangkan bunyi jantung tambahan misalnya
bunyi jantung III (S3) dan bunyi jantung IV (S4), terjadi akibat vibrasi pada
dinding jantung pada saat darah mengalir dengan cepat dalam ventrikel
(Guyton, 2007).
8. Frekuensi Jantung
Jantung berdenyut dalam satu menit sekitar 60-100 kali atau rata-rata
75 kali permenit. Frekuensi denyut jantung dipengaruhi oleh keadaan
aktivitas, umur, jenis kelamin, endocrine, suhu, tekanan darah, kecemasan,
stress dan nyeri. Pengaturan frekuensi jantung dilakukan atas :
a. Pengaturan saraf outomatik
Sistem saraf outomatik, terdiri atas system saraf simpatis dan
system saraf parasimpatis. Ketika saraf simpatis distimulasi maka
akan mengeluarkan neurotransmitter asetilkolin yang bersifat
menghambat impuls, stimulasi ini menurunkan konduksi SA Node,
frekuensi jantung, kontraksi atrium dan ventrikel. Sedangkan
system saraf simpatis bersifat meningkatkan frekuensi jantung.
b. Pengaruh baroreseptor
Baroreseptor merupakan saraf khusus yang sangat sensitive
terhadap perubahan tekanan darah. Meningkatnya tekanan darah
akan menimbulkan suatu reflex yang memperlambat frekuensi
jantung.
 14

c. Factor lain
Factor lain yang mempengaruhi frekuensi jantung adalah adanya
stimulasi saraf kutan, stimulasi emosional serta keseimbangan
elektrolit seperti kalium, kalsium dan natrium (Guyton, 2007).
9. Jantung sebagai pemompa
Jantung merupakan organ pemompa yaitu memompa darah melalui
sirkulasi sistemik maupun pulmonal. Kerja jantung diperlihatkan melalui
curah jantung atau cardiac output. Volume darah yang dipompakan oleh
ventrikel setiap denyutan disebut isi sekuncup atau stroke volume. Tidak
semua volume darah yang ada diventrikel dikeluarkan pada saat kontraksi,
tetapi hanya sekitar 70 ml yang dikeluarkan dan tersisa sekitar 50 ml.
Volume darah yang dipompakan selama satu menit disebut cardiac output
(CO) atau curah jantung. Cardiac output ditentukan oleh jumlah denyut
jantung permenit (heart rate= HR) dan stroke volume (SV), dengan rumus
(CO= HR x SV).
a. Proload
Proload adalah keadaan dimana serat otot ventrikel kiri jantung
memanjang atau merenggang sampai akhir sistole.
b. Afterload
Afterload adalah tahanan yang diakibatkan oleh pompa
ventrikel kiri, untuk membuka katup aorta selama systole dan pada
saat memompa darah (Guyton, 2007).

B. Konsep Teori Congestive Heart Failure (CHF)

1. Definisi
Congestive Heart Failure (CHF) adalah gangguan multisistem
yang terjadi apabila jantung tidak lagi mampu menyemprotkan darah yang
mengalir ke dalamnya melalui sistem vena. (Robbins, 2007). Menurut J.
Charles Reeves (2001) dalam Wijaya & Yessi (2013), CHF adalah kondisi
dimana fungsi jantung sebagai pemompa untuk mengantarkan darah yang
 15

kaya oksigen ke tubuh tidak cukup untuk memenuhi keperluan-keperluan

tubuh.
Menurut Smeltzert & Bare (2013) CHF adalah ketidakmampuan
jantung untuk memompa darah dalam jumlah cukup untuk memenuhi
kebutuhan oksigen dan nutrisi yang dibutuhkan oleh jaringan. CHF
merupakan suatu keadaan patologis di mana kelainan fungsi jantung
menyebabkan kegagalan jantung untuk memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan jaringan, atau hanya dapat memenuhi kebutuhan jaringan
dengan meningkatkan tekanan pengisian (Muttaqin,2012).
Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk
memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan
jaringan terhadap oksigen dan nutrisi dikarenakan adanya kelainan fungsi
jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme jaringan atau kemampuannya hanya ada kalau
disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri. (Padila, 2012).

2. Klasifikasi CHF
Klasifikasi Congestive Heart Failure (CHF) menurut Karson tahun
2016 dibagi menjadi :
a. Gagal jantung akut-kronik
1) Gagal jantung akut terjadi secara tiba-tiba, ditandai dengan
penurunan kardiak output dan tidak adekuatnya perfusi jaringan. Ini
dapat mengakibatkan edema paru dan kolaps pembuluh darah.
2) Gagal jantung kronik terjadi secara perlahan ditandai dengan
penyakit jantung iskemik, penyakit paru kronis. Pada gagal jantung
kronik terjadi retensi air dan sodium pada ventrikel sehingga
menyebabkan hipervolemia, akibatnya ventrikel dilatasi dan
hipertrofi.
 16

b. Gagal jantung Kanan-Kiri

1) Gagal jantung kiri terjadi karena ventrikel gagal untuk memompa
darah secara adekuat sehingga menyebabkan kongesti pulmonal,
hipertensi dan kelainan pada katub aorta/mitral.
2) Gagal jantung kanan, disebabkan peningkatan tekanan pulmonal
akibat gagal jantung kiri yang berlangsung cukup lama sehingga
cairan yang terbendung akan berakumulasi secara sistemik di kaki,
asites, hepatomegali, efusi pleura dan lain-lain.
c. Gagal jantung Sistolik-Diastolik
1) Sistolik terjadi karena penurunan kontraktilitas ventrikel kiri
sehingga ventrikel kiri tidak mampu memompa darah akibatnya
kardiak output menurun dan ventrikel hipertrofi.
2) Diastolik karena ketidakmampuan ventrikel dalam pengisian darah
akibatnya volume cardiac output turun.

3. Etiologi
Etiologi Congestive Heart Failure (CHF) menurut (Karson, 2016) yaitu :
a. Kelainan otot jantung
Menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang
mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup aterosklerosis
koroner, hipertensi arterial, dan penyakit otot degenerative atau
inflamasi.
b. Aterosklerosis
Mengakibatkan disfungsi miokardium kerena terganggunya aliran
darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat
penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung)
biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
c. Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload)
Meningkatkan beban kerja jantung pada gilirannya mengakibatkan
hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut (hipertrofi miokard) dapat
 17

dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan

kontraktilitas jantung.
d. Peradangan dan penyakit miokardium degenerative
Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara
langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas
menurun.
e. Penyakit jantung lain
Mekanisme yang biasanya terjadi mencakup gangguan aliran darah
melalui jantung (mis, stenonsis katup semilunar). Ketidakmampuan
jantung untuk mengisi darah, (mis, temponade pericardium, perikarditis
konstruktif atau stenosis katup AV), atau pengosongan jantung
abnormal (mis, insufiensi katup AV). Peningkatan mendadak afterload
akibat meningkatnya tekanan darah sistemik (mis, hipertensi
“maligna”) dapat menyebabkan gagal jantung meskipn tidak ada
hipertrofi miokard.
f. Faktor sistemik
Meningkatnya laju metabolisme, hipoksia, dan anemia. Hipoksia
dan anemia juga bisa menurunkan suplai oksigen kejantung. Asidosis
dan abnormalitas elektrolit dapat menurunkan kontraktilitas jantung.
Disritmia jantung yang dapat terjadi dengan sendirinya atau secara
sekunder akibat gagal jantung menurunkan efisiensi keseluruhan fungsi
jantung.

4. Patofisiologi
Volume sekuncup jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi
tergantung pada tiga faktor; preload; kontraktilitas dan afterload. Preload
adalah sinonim dengan hukum Starling pada jantung yang menyatakan
bahwa jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan
tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung.
Kontraktilitas mengacu pada perubahan kekuatan kontraktilitas yang
terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang
 18

serabut jantung dan kadar kalsium. Afterload mengacu pada besarnya

tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan
perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriole. (Smeltzert &
Bare, 2002)
Jantung yang normal dapat berespon terhadap peningkatan kebutuhan
metabolism dengan menggunakan mekanisme kompensasi yang bervariasi
untuk mempertahankan kardiak output, yaitu meliputi :
a. Respon system saraf simpatis terhadap barroreseptor atau kemoreseptor.
b. Pengencangan dan pelebaran otot jantung untuk menyesuaikan terhadap
peningkatan volume.
c. Vaskontriksi arterirenal dan aktivitas sistem rennin angiotensin.
d. Respon terhadap serum sodium dan regulasi ADH dan reabsorbsi
terhadap cairan.

Kegagalan mekanisme kompensasi dapat dipercepat oleh adanya

volume darah sirkulasi yang dipompakan untuk melawan peningkatan
resistensi vaskuler oleh pengencangan jantung. Kecepatan jantung
memperpendek waktu pengisian ventrikel dari arteri coronaria. Menurunan
COP dan menyebabkan oksigenasi yang tidak adekuat ke
miokardium.peningkatan dinding akibat dilatasi menyebabkan peningkatan
tuntutan oksigen dan pembesaran jantung (hipertrophi) terutama pada
jantung iskemik atau kerusakan yang menyebabkan kegagalan mekanisme
pemompaan (Padila, 2012).
Mekanisme yang mendasari Heart Failure (HF) meliputi gangguan
kemampuan kontraktilitas jantung, yang menyebabkan curah jantung lebih
dari curah jantung normal. Konsep curah jantung yang baik dijelaskan
dengan persamaan CO = HR x SV , di mana curah jantung (CO : Cardiac
Output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR : Heart Rate) X volume
sekuncup (SV : Stroke Volume). Frekuensi jantung adalah fungsi sistem
saraf otonom. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan
mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung.
 19

Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk mempertahankan perfusi

jaringan yang memadai, maka volume sekuncup jantunglah yang harus
menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung.
Tetapi pada CHF dengan masalah utama kerusakan dan kekakuan
serabut otot jantung, volume sekuncup berkurang dan curah jantung
normal masih dapat . Volume sekuncup jumlah darah yang dipompa pada
setiap kontraksi tergantung pada tiga faktor: preload, kontraktilitas dan
afterload.
a. Preload adalah sinonim dengan Hukum Starling pada jantung yang
menyatakan bahwa darah yang mengisi jantung berbanding langsung
dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut
jantung.
b. Kontraktilitas mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang
terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang
serabut jantung dan kadar kalsium.
c. Afterload mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus
dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang
ditimbulkan oleh tekanan atriole.

Pada gagal jantung, jika satu atau lebih dari ketiga faktor tersebut
terganggu, hasilnya curah jantung berkurang. Kemudahan dalam
menentukan pengukuran hemodinamika melalui prosedur pemantauan
invasive telah mempermudah diagnose gagal jantung kongestif dan
mempermudah penerapan terapi farmakologis yang efektif (Smeltzert &
Bare, 2002).
 19

5. WOC

Peradangan dan Ateriosklerosis Peningkatan Beban Beban Penyakit Jantung :

Penyakit Kebutuhan Diastole Tekanan Penyakit Pada Katup
Miokardium Gangguan Aliran Metabolisme Meningkat Berlebihan Jantung Stenosis AV
Temponade pericardium,

Serabut otot Darah ke Otot Perikarditis Konstruktif

Jantung rusak jantung Peningkatan Peningkatan
Preload Beban Sistolik
Kelainan Otot Kontraktilitas

Jantung Otot Jantung Beban Jantung COP Kontraktilitas menurun

Menurun Meningkat Meningkat Hambatan Pengosongan
Ventrikel
Gagal Jantung Kiri GAGAL JANTUNG KONGESTIF Gagal Jantung Kanan

Forward Failure Back Failure Tekanan Diastole Meningkat

Penurunan Curah
Penurunan jantung
Suplai darah ke Perfusi Renal Flow Turun LVED naik Bendungan Atrium Kanan
jaringan
Jaringan turun
Bersihan Jalan
RAA Meningkat Tekanan Vena Nafas tidak Bendungan Vena Sistemik
efektif
Asidosis Metabolik Pulmonalis meningkat
HB di sirkulasi tubuh ADH Meningkat Lien Hepar
Penurunan ATP Tekanan kapiler paru meningkat Spelnomegali Hepatomegali
O2 di sirkulasi tubuh Retensi Na dan Air
Edema Paru Ronkhi Basah Nyeri Mendesak Diafragma
Akut
Fatigue Iritasi Mukosa Baru Sesak Nafas
Pola Nafas Gangguan
Tidak Pertukaran Refleks Batuk Menurun
Efektif Pola Nafas Ansietas
Gas
Hipervolemia Tidak Efektif
Intoleransi Penumpukan Secret
Aktivitas
Hipervolemia
19
Sumber : Padilla (2012), Kasron,(2012) Bagan 2.1 WOC Congestive Heart Failure (CHF)
Dan Smeltzert & Bare, 2002
 20

6. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis menurut (Udjianti, 2010) Manifestasi klinis dari
Congestive Heart Failure (CHF) meliputi :
Gagal jantung kiri Gagal jantung kanan

1. Volume dan tekanan ventrikel 1. Volume vena sistemik

kiri serta atrium kiri meningkat.
meningkat. 2. Volume dalam organ/sel
2. Volume vena pulmonal meningkat.
meningkat. 3. Hati membesar.
3. Edema paru. 4. Limpa membesar.
4. Curah jantung menurun 5. Dependen edema.
sehingga perfusi jaringan 6. Hormone retensi air dan Na+
menurun. meningkat sehingga
5. Darah ke ginjal dan kelenjar reabsobsi meningkat.
menurun. 7. Volume cairan ekstrasel
6. Volume darah ke paru meningkat.
menurun. 8. Volume darah total
meningkat.

1. Letergi dan diaforesis. 1. Edema tungkai/tumit.

2. Dispnea/orthopnea/PND. 2. Central Venous Pressure
3. Palpitasi (berdebar-debar). (CVP) meningkat.
4. Pernafasan Cheyne-Strokes. 3. Pulsasi vena Jugularis.
5. Batuk (Hemoptoe). 4. Bendungan vena
6. Ronkhi basah bagian basal jugularis/JVP meningkat.
paru. 5. Distensi abdomen, mual, dan
7. Terdengar BJ3 dan BJ4/Irama tidak nafsu makan.
Gallop’s. 6. Asites.
8. Oliguria atau anuria. 7. Berat badan meningkat.
9. Pulsus Alternans. 8. Hepatomegali (lunak dan
nyeri tekan).
9. Splenomegali.
10. Insomnia.

Table 2.1
Manifestasi Klinis Congestive Heart Failure (CHF)
 21

7. Komplikasi
Menurut davey, Patric tahun 2005, kompilasi gagal jantung kongestif
adalah sebagai berikut :
a. Efusi Pleura
Dihasilkan dari peningkatan tekanan kapiler. Transudasi cairan
terjadi dari kapiler masuk ke dalam ruang pleura. Efusi pleura biasanya
terjadi pada lobus bawah darah.
b. Aritmia
Pasien dengan gagal jantung kongestif mempunyai resiko untuk
mengalami aritmia, biasanya disebabkan karena tachiaritmias
ventrikuler yang akhirnya menyebabkan kematian mendadak.
c. Trombus Ventrikuler Kiri
Pada gagal jantung kongestif akut dan kronik, pembesaran
ventrikel kiri dan penurunan cardiac output beradaptasi terhadap adanya
pembentukan trombus pada ventrikel kiri. Ketika trombus terbentuk,
maka mengurangi kontraktilitas dari ventrikel kiri, penuunan suplai
oksigen dan lebih jauh gangguan perfusi. Pembentukan emboli dari
trombus dapat terjadi dan dapat disebabkan dari Cerebrivaskular
accident (CVA).
d. Hepatomegali
Karena lobus hati mengalami kongestif dengan darah vena
sehingga menyebabkan perubahan fungsi hati. Kematian sel hati, terjadi
fibrosis dan akhirnya sirosis.

8. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostic yang dilakukan pada pasien CHF (Congestive
Heart Failure) menurut Hudak dan Gallo tahun 2010 meliputi :
a. Electrocardiography (ECG)
Didapatkan gambaran perpanjangan interval QRS karena
perubahan massa otot ventrikel yang akan meningkatkan lama aktivitas
 22

ventrikel. Meningginya gelombang R karena peningkatan massa otot

jantung yang dilalui potensial listrik. Adanya massa otot yang semakin
menebal maka kesempatan repolarisasi akan diberikan pada
endocardium terlebih dahulu. Keadaan ini akan mengakibatkan
gambaran RS – T mengalami depresi dan gelombang T tebalik pada
sadapan 5 dan 6. Pada sadapan 1 dan 2 tampak adanya gambaran
gelombang S yang meninggi melebihi 20 mm.
Pada pemeriksaan EKG untuk pasien dengan CHF dapat
ditemukan kelainan EKG seperti berikut ini :
a) Left bundle branch black dengan depresi ST dan T inverse pada
V5dan V6.
b) Gelombang Q menunjukkan infark sebelumnya dan kelainan
segmen ST, menunjukkan penyakit jantung iskemik.
c) Hipertrofi ventrikel dan gelombang T terbalik: menunjukkan
stenosis aorta dan penyakit jantung hipertensi.
d) Aritmia: deviasi aksis ke kanan, rigth bundle branch block, dan
hipertrofi ventrikel kanan menunjukkan adanya dis fungsi ventrikel
kanan.

Gambar 2.5 EKG Congestive Heart Failure (CHF)

 23

b. Sonogram (echocardiogram)
Dapat menunjukkan dimensi pembesaran ventrikel, perubahan
dalam fungsi/ struktur katup atau area penurunan kontraktilitan
ventrikuler.
c. Kateterisasi jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung kanan maupun kiri dan stenosis katup
maupun insufiensi. Juga mengkaji patensi arteri koroner. Zat kontras
yang disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran abnormal dan
ejeksi fraksi/ perubahan kontraktilitas.
d. X- ray Thoraks
Ditemukan adanya pembesaran jantung yang disertai adanya
pembendungan cairan di paru karena hipertensi pulmonal. Tempat
adanya infiltrate precordial kedua paru dan efusi pleura.
e. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium meliputi : elektrolit serum yang
mengungkapkan kadar natrium rendah sehingga hasil hemodelusi darah
dari adanya kelebihan retensi air, K, Na, Cl, Ureum dan Gula darah
(Padila, 2012).
Secara umum dapat ditemukan penurunan Hb dan Hematokrit
karena adanya hemodilusi. Jumlah leukosit meningkat, bila sangat
meninggi mungkin disebabkan oleh adanya infeksi endokarditis yang
akan memperberat jantung. Keadaan asam basa tergantung pada
keadaan metabolisme, masukan kalori, keadaan paru dan fungsi ginjal.
Kadar natrium darah sedikit menurun walaupun kadar natrium total
bertambah. Berat jenis urine meningkat. Enzim hepar mungkin
meningkat dalam kongesti hepar. Ginjal ventrikel kiri ditandai dengan
alkalosis respiratorik ringan atau hipoksia dengan peningkatan pC02 .
BUN dan keratinin menunjukan penurunan perfusi ginjal. Albumin/
transferin serum mungkin menurun sebagai akibat penurunan masukan
 24

protein atau penurunan sintesis protein dalam hepar yang mengalami

kongesti. Kecepatan sedimentasi menunjukkan adanya inflamasi akut
f. Ultrasonography (USG)
Didapatkan gambaran cairan bebas dalam rongga abdomen dan
gambaran pembesaran hepar dan lien. Pembesaran hepar dan lien
kedang sulit diperiksa secara manual saat disertai asites (Doenges
Marilyn E., dkk., 2000).

9. Penatalaksanaan
Penatalaksaan Congestive Heart Failure (CHF) menurut Smeltzert &
Bare tahun 2002 adalah :
a. Terapi Keperawatan
Terapi keperawatan CHF Congestive Heart Failure (CHF)
menurut Brunner and Sudarth tahun 2002 adalah :
1) Dukung istirahat selama 48-72 jam untuk mengurangi beban kerja
jantung.
2) Kurangi asupan garam dan air.
3) Monitor status hemodinamik dengan mengukur TTV setiap 15
menit, mengukur MAP, PCWP, CVP setiap 1 jam, monitor bunyi
jantung adanya S3 dan S4 setiap 4 jam, monitor suara nafas
terhadap krekels setiap 4 jam, monitor nadi perifer (kekuatan dan
irama) tiap 4 jam, mengukur intake dan output cairan secara ketat
tiap 1-4 jam dan monitor berat badan dan lingkar perut tiap hari
(Hudak dan Gallo, 2010).
4) Monitor status oksigenasi dengan memantau kerja pernafasan
(frekuensi, irama dan kedalaman) tiap 2 jam, monitor saturasi
oksigen tiap 1 jam, monitor adanya perubahan warna kulit (pucat,
sianosis dan belang) tiap 2 jam, monitor suara nafas tiap 2 jam,
berikan posisi yang memudahkan ventilasi (naikan bagian kepala
tempat tidur) berikan oksigen sesuai instruksi (Hudak dan Gallo,
2010).
 25

b. Farmokologis
1) Digitalis
Digitalis meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan
memperlambat frekuensi jantung. Digitalis dosis lengkap diberikan
pada gagal jantung yang berat. Bila tidak, digitalis diberikan
sebagian. Dosis pemeliharaan diberikan setiap hari. Dosis optimal
adalah jumlah yang dapat mengurangi tanda dan gejala gagal
jantung pasien atau memperlambat respons ventrikel secara terapis
tanpa menyebabkan keracunan.
Pasien dipantau dengan ketat terhadap hilangnya tanda dan
gejala seperti : berkurangnya dispnea dan ortopnea, berkurangnya
krekel, dan hilangnya edema perifer (Brunner & Sudarth, 2002).
2) Terapi Diuretik
Diuretik diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air
melalui ginjal. Obat ini tidak diperlukan bila pasien bersedia
merespons pembatasan aktivitas, digitalis dan diet rendah natrium.
1. Bila diuretik diresepkan, maka harus diberikan pada pagi hari
sehingga diuresis yang terjadi tidak mengganggu istirahat pasien
di malam hari.
2. Asupan dan haluran cairan harus dicatat, karena pasien mungkin
mengalami kehilangan sejumlah besar cairan setelah pemberian
satu dosis diuretik.
3. Sebagai dasar untuk mengevaluasi efektifitas terapi, maka
pasien yang mendapat diuretik harus ditimbang setiap hari pada
waktu yang sama. Selain itu, turgor kulit dan selaput lender
harus dikaji akan adanya tanda-tanda dehidrasi atau edema.
Denyut nadi juga dipantau.

Jadwal pemberian obat ditentukan oleh berat badan pasien

sehari-hari, temuan fisik dan gejala. Furosemid (Frusemid) 40
mg/hari atau Bemetanid 1 mg/hari biasanya efektif. Mungkin
 26

diperlukan dosis yang lebih tinggi dan sinergisme antara tiazid dan
diuretik loop bisa dicoba (Brunner & Sudarth, 2002).
Terapi diuretik jangka panjang dapat menyebabkan
hiponatremia (kekurangan natrium dalam darah) yang
mengakibatkan lemah, letih, malaise, kram otot, dan denyut nadi
yang kecil dan cepat. Pemberian diuretik dalam dosis besar dan
berulang juga dapat mengakibatkan hipokalemia (kehilangan
kalium dalam darah), ditandai dengan denyut nadi lemah, suara
jantung menjauh, hipertensi, otot kendor, penurunan reflex tendon
dan kelemahan umum (Brunner & Sudarth, 2002).
3) Vasodilator
Obat-obat vasoaktif merupakan pengobatan utama pada
penatalaksanaan umum gagal jantung. Obat-obat vasodilator telah
lama digunakan untuk mengurangi impedansi (tekanan) terhadap
penyemburan darah oleh ventrikel. Obat-obat ini memperbaiki
pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena, sehingga
tekanan pengisian ventrikel kiri dapat diturunkan dan dapat dicapai
penurunan dramatis kongesti paru dengan cepat.
Natrium Nitroprusida dapat diberikan secara intravena
melalui infuse yang dipantau ketat. Dosisnya harus dititrasi agar
tekanan systole arterial tetap dalam batas yang diinginkan dan
pasien dipantau dengan mengukur tekanan arteri pulmonalis dan
penurunan curah jantung. Vasodilator lain yang sering digunakan
adalah nitrogliserin (Brunner & Sudarth, 2002).
4) Inhibitor ACE
Inhibitor ACE memiliki manfaat pada semua kelas gagal
jantung. Pemberiannya harus dipertimbangkan pada semua pasien,
bahkan jika asimtomatik, karena bisa menurunkan afterload dan
memungkinkan remodeling otot ventrikel kiri. Penggunaannya
mungkin dibatasi oleh efek samping diantaranya berupa hipotensi,
 27

gangguan ginjal, hiperkalemia, dan batuk (dimana antagonis

angiotensin II bisa diganti) (Brunner & Sudarth, 2002).
5) Blocker Beta
Blocker Beta dengan karvedilol atau bisoprolol, yang dititrasi
mulai dari dosis yang sangat rendah di bawah pengawasan
kardiolog di rumah sakit, bisa ditambahkan untuk menurunkan
aktivitas simpatis yang berlebihan dan mendorong remodeling otot
jantung (Hudak & Gallo, 2010).

C. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan
data tetantang klien. Fase proses keperawatan ini mencakup dua langkah
yaitu pengumpulan data dari sumber primer (klien) dan sumber sekunder
(keluarga, tenaga kesehatan, dan analisis data sebagai dasar untuk
melakukan diagnosa keperawatan (Potter dan Perry, 2005).
Pengkajian pada pasien dengan gagal jantung kongestif menurut
Smeltzert & Bare, (2002) meliputi :
a. Identitas
1) Identitas Klien
Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, alamat, status perkawinan,
agama, suku/bangsa, pendidikan dan pekerjaan.
2) Identitas Penanggung Jawab
Meliputi : Nama, hubungan dengan klien, pendidikan, pekerjaan
dan alamat.
b. Riwayat Masuk Rumah Sakit
1) Keluhan Utama
Keluhan yang biasa dirasakan oleh pasien gagal jantung kongestif
meliputi : dada terasa berat (seperti memakai baju ketat), palpitasi
atau jantung berdebar-debar, proximal nocturnal dyspnea (PND) atau
orthopnea, sesak nafas saat beraktivitas, batuk (hemoptoe), letargi
 28

(kelesuan), atau fatigue (kelelahan), insomnia, kaki bengkak dan

berat badan bertambah, serangan timbul mendadak/sering kambuh.
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada pengkajian awal ditemukan adanya suara napas krekel,
pernafasan cheyne stokes, dispnea, ortopnea, mengi, batuk
nonproduktif, penurunan bunyi nafas, suara jantung S3 atau S4,
edema pada ekstremitas, distensi vena jugularis dan oliguri, kulit
pucat dan dingin.
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji riwayat penyakit yang pernah diderita klien dengan
menanyakan apakah sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada,
hipertensi, iskemia miokardium, diabetes mellitus, dan
hiperlipidemia.
Tanyakan mengenai obat-obatan yang biasanya diminum oleh klien
pada masa yang lalu dan masih relevan dengan kondisi saat ini. Obat-
obatan meliputi obat diuretic, nitrat, penghambat beta, serta
antihipertensi. Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu.
Alergi obat dan reaksi alergi yang timbul. Sering kali klien
menafsirkan suatu alergi sebagai efek samping obat.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh
keluarga, anggota keluarga yang meninggal terutama pada usia
produktif, dan penyebab kematiannya. Penyakit jantung iskemik pada
orang tua yang timbulnya pada usia muda merupakan faktor resiko
utama terjadinya penyakit jantung iskemik pada keturunanya.
d. Data Dasar Pemeriksaan Fisik
Data Pengkajian menurut Doengoes, 2000 meliputi :

1) Sistem Penglihatan
 29

Pada system penglihatan biasanya didapatkan data posisi

mata simetris antara kiri dan kanan, kelopak mata normal tidak ada
ptosis, pergerakan bola mata normal antara kiri dan kanan
seimbang, konjungtiva anemis, pupil isokor dan bereaksi bila
terkena cahaya, tidak ditemukan tanda tanda radang dan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan berupa kaca mata.
2) Sistem Pendengaran
Pada system pendengaran biasaya ditemukan data bahwa
telinga simetris kiri dan kanan, tidak terdapat cairan yang keluar
dari telinga, telinga sedikit kotor/ bersih tegantung hygiene pasien,
fungsi pendengaran baik kecuali pada pasien lansia.
3) Sistem Pernapasan
Pada pasien dengan CHF biasanya ditemukan dyspnea saat
beraktifitas, batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat
penyakit paru kronis, penggunaan bantuan pernafasan. Nafas
biasanya dangkal, terdapat penggunaan otot bantu pernafasan. Pada
saat dilakukan auskultasi bunyi napas mungkin terdengar vesikuler,
tapi pada keadan tertentu bunyi napas dapat terdengar krekels,
banner, atau ronkhi.
4) Sistem Kardiovaskuler
Dari pengkajian biasanya didapatkan hasil tekanan darah
mungkin rendah (gagal pemompaan) dan mungkin tinggi
(kelebihan beban cairan),tekanan nadi mungkin sempit
mununjukkan penurunan volume sekuncup,nadi perifer berkurang,
nadi sentral mungkin kuat misalnya nadi karotis.
Pasien biasanya mengatakan dada nya terasa penuh dan
berdebar . terdengar adanya bunyi jantung S3 (Gallops) , mungkin
dapat juga terdengar S4,S1 dan S2 mungkin melemah. warna kulit
biasanya pucat, teraba pembesaran hepar,distensi vena jugularis
Dan terjadi edema mungkin dependen, umum, atau pitting,
khusunya pada ekstermitas.
 30

5) Sistem Hematologi
Pada pasien chf biasanya tidak terdapat tanda tanda
perdarahan, tapi perlu dikaji nilai leukosit,Hb dan hematocrit
karena hasil pemeriksaan laboratorium yang tidak normal bisa
menunujukkan penyebab dari chf itu sendiri, misalnya infeksi.
6) Sistem Pencernaan
Gejala yang ditemukan pada pasien CHF biasanya
kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan berat badan
yang signifikan. Dan pada keadaan yang serius bisa terjadi distensi
pada abdomen.
7) Sistem Urogential
Biasanya pasien mengalamai penurunan berkemih, urin
berwarna gelap, berkemih malam hari (nukturia).
8) Sistem Integumen
Biasanya Tidak ada keluhan pada system integumen.
9) Sistem Wicara
Pada pasien CHF yang tingkat kesadaran penuh biasanya
tidak ada keluhan dalam system wicara. Pasien bisa menjawab dan
bertanya dengan biak, dan bisanya pasien berorientasi penuh.
10) Sistem Muskuloskeletal
Pada pasien CHF biasanya tidak ada keluhan pada
ekstermitas, pasien hanya mengeluh lemah dan tidak ada kesulitan
di dalam pergerakan. Untuk kasus gagal jantung kanan pada pasien
bisanya terdepat edema di ekstermitas.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah terminologi yang digunakan oleh perawat
profesional untuk menjelaskan masalah kesehatan, tingkat kesehatan,
respons pasien terhadaap penyakit, atau kondisi pasien (aktutual atau
potensial) sebagai akibat dari penyakit yang diderita (Debora, 2011).
Berdasarkan data fokus yang ditemukan pada pasien diagnose keperawatan
 31

di tegakkan pada pasien CHF menurut (Smeltzer & Bare, 2001; SDKI,
2015) yaitu :
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan kontraktilitas.
Ditandai Dengan :
1) Data Mayor
Palpitasi,Lelah,Dispnea dan ortopnea,Bradikardia/takikardi,
Gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi,Edema, Distensi
vena jugularis, Tekanan darah meningkat/ menurun,Nadi perifer
teraba lemah, Pengisian kapiler >3 detik,Oliguria,Terdengar suara
jantung S3 dan/atau S4, dan Ejection fraction (EV) menurun.
2) Data Minor
Pasien merasa cemas dan gelisah, Murmur jantung,Berat
badan bertambah, Pulmonary artery wedge pressure (PAWP)
menurun,Pulmonary vascular resistance (PVR), Sytemic vascular
resistance (SVR), Hepatomegali,Cardiac index (CI) menurun, dan
Stroke Volume Index (SVI) menurun.

b. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan menurunnya curah

jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau
emboli.
Ditandai dengan :
1) Data Mayor
Pengisian kapiler >3 detik, Nadi perifer menurun atau tidak
teraba, Akral teraba dingin, Warna kulit pucat,dan Turgor kulit
menurun.
2) Data Minor
Parastesia, Nyeri Ekstermitas, Edema, Peyembuhan luka
lambat,dan Bruit femolaris.

c. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

karena desakan diafragma, keletihan otot-otot pernapasan dan sindrom
hipoventilasi.
 32

Ditandai Dengan :

1) Data Mayor
Dispnea, Penggunaan otot bantu pernapasan, Fase ekspirasi
memanjang, dan Pola napas abnormal ( mis. Takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne- stokes ).
2) Data Minor
Oetopnea,Pernapasan pursed-lip, Pernapasan cuping hidung,
Diameter thoraks anterior-posterior meningkat,Ventilasi semenit
menurun, Kapasitas vital menurun, Tekanan Ekspirasi menurun,
dan Ekskursi dada berubah.

d. Bersihan Jalan Napas tidak efektif Berhubungan dengan penumpukan

secret.
Ditandai Dengan :
1) Data mayor
Batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk, Sputum
berlebih / obstruksi di jalan napas, Mengi, wheezing dan/atau
ronkhi basah.
2) Data Minor
Gelisah, Sianosis, Bunyi napas menurun, Frekuensi dan
pola napas berubah, Sulit biscara,dan dispnea

e. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru, hipertensi

pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan
penurunan curah jantung.
Ditandai dengan :
1) Data mayor
PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun, Takikardia,pH
arteri meningkat/menurun, Bunyi nafas tambahan, dan Dispnea.
2) Data Minor
 33

Sianosis dan diaforesis, Gelisah, Napas cuping hidung, Pola

napas abnormal, Kesadaran menurun, penglihatan kabur,dan
pusing.

f. Hipervolemia berhubungan dengan berkurangnya curah jantung, retensi

cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan
hipertensi pulmonal.
Ditandai dengan :
1) Data mayor
Edema, Berat badan meningkat dalam waktu singkat, JVP
dan CPV meningkat, Refleks hepatojugular positif, Ortopnea dan
dispnea dan Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND).
2) Data Minor
Distensi vena jugularis, Terdengar suara napas tambahan,
Hepatomegali, Kadar Hb/Ht turun, Oliguria, dan Intake lebih
banyak dari uotput.

g. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokardium.

Ditandai dengan :
1) Data mayor
Mengeluh nyeri, Tampak meringis, Bersikap protektif,
Gelisah, Frekuensi nadi meningkat, Sulit tidur
2) Data minor
Tekanan darah meningkat, Pola napas berubah, Menarik diri,
dan Proses berpikir terganggu

h. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan curah jantung yang rendah dan

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
Ditandai dengan:
1) Data mayor
Mengeluh lelah dan Frekuensi jantung meningkat >20% dari
kondisi istirahat.
 34

2) Data minor
Dispnea saat/ setelah aktifitas, Merasa tidak nyaman setelah
beraktifitas, Merasa lemah, Tekanan darah berubah >20% dari
kondisi istirahat, Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/
setelah aktifitas, Gambaran EKG menunjukkan iskemia, Sianosis.

i. Ansietas berhubungan dengan ancaman dan perubahan status kesehatan.

Ditandai dengan :
1) Data mayor
Merasa bingung, Merasa khawatir dengan akibat dari
kondisi yang dihadapi, Sulit berkonsentasi, Tampak gelisah,
Tampak tegang,dan Sulit tidur.
2) Data minor
Frekuensi napas meningkat, Frekuesni nadi meningkat,
Diaforesis, Tremor dan tampak pucat, Kontak mata buruk, dan
Tekanan darah meningkat

3. Intervensi Keperawatan
Setelah mengidentifikasi diagnosa keperawatan dan kekuatannya,
langkah berikutnya adalah perencanaan asuhan keperawatan. Pada langkah
ini, perawat menetapkan tujuan dan hasil yang diharapkan bagi pasien serta
mencapai tujuan dan criteria hasil (Perry dan Potter, 2006). Intervensi
keperawatan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan secara mendalam,
tahap yang sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan pembuatan
keputusan dan pemecahan masalah (Potter & Perry, 2005).
Dalam teori perencanaan keperawatan ditulis sesuai dengan rencana dan
criteria hasil berdasarkan Nursing Intervension Classificatiom (NIC) dan
Nursing Outcomes Classification (NOC). Rencana asuhan keperawatan
adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai
tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya
berdasarkan diagnosis keperawatan (Nursalam, 2011).
 35

Table 2.2 Perencanaan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan NIC :

jantung berhubungan keperawatan .... x 24 jam Regulasi Hemodinamik
dengan gangguan diharapkan : 1. Pertahankan tirah baring. 1. Agar jantung bekerja lebih ringan.
kontraktilitas. NOC : Status Sirkulasi 2. Kaji dan catat frekuensi jantung, 2. Frekuensi dan irama jantung berespon
 Ditingkatkan ke level irama dan nadi, setiap 15 menit terhadap aktivitas dan obat. Adanya
Ditandai dengan : ..... atau sesuai dengan keadaan distritmia akan mempengaruhi fungsi
Data Mayor : Palpitasi,  Dipertahankan ke level pasien. jantung atau meningkatkan kerusakan
Lelah, Dispnea dan ..... iskemik dan takikardi dapat
ortopnea, mengganggu curah jantung karena
Bradikardia/takikardi, Keterangan Level : waktu pengisian diastolic memendek,
Gambaran EKG aritmia 1. Deviasi Berat menuunkan preload, isi sekuncup dan
atau gangguan konduksi, 2. Deviasi Cukup Berat akhirnya menurunkan curah jantung.
Edema, Distensi vena 3. Deviasi Sedang 3. Kaji perubahan sensori dan 3. Penurunan curah jantung akan
jugularis, Tekanan darah 4. Deviasi Ringan kerusakan kognitif, tiap 1 jam atau mengurangi aliran darah ke serebral.
meningkat/ menurun, 5. Tidak ada Deviasi sesuai dengan keadaan pasien.
Nadi perifer teraba lemah, 4. Pantau nadi perifer, crt, suhu dan 4. Denyut lemah, pucat, sianosis dan crt >
Pengisian kapiler >3 Dibuktikan dengan warna ekstremitas catat adanya 3 detik menunjukan menurunnya
detik, Oliguria, Terdengar Indikator : pucat dan sianosis tiap 1 jam. perfusi perifer sekunder terhadap tidak
suara jantung S3 dan/atau 1. Tekanan Darah Sitol adekuatnya curah jantung.
S4, dan Ejection fraction dan distol (90-120/60- 5. Pantau asupan cairan dan haluaran 5. Ginjal berespon untuk menurunkan
(EV) menurun. 80 mmHg) 1/2/3/4/5 urin, secara akurat setiap 1 jam COP dengan menahan cairan dan
2. Tekanan darah rata atau sesuai dengan keadaan pasien natrium. Haluran urin biasanya
Data Minor : Pasien rata 1/2/3/4/5 serta berat badan setiap hari jika menurun selama sehari karena
merasa cemas dan 3. Tekanan Vena sentral perlu. perpindahan cairan ke jaringan tetapi
gelisah, Murmur jantung, (2-6 mmHg ) dapat meningkat pada malam hari.
Berat badan bertambah, 1/2/3/4/5 Sehingga cairan berpindah kembali ke
Pulmonary artery wedge 4. Kekuatan Nadi ( sirkulasi ketika pasien tidur.
pressure (PAWP) Teratur) 1/2/3/4/5 6. Monitor status pulmonal, frekuensi 6. Menandakan penurunan pengiriman

35

menurun, Pulmonary 5. Saturasi Oksigen (95- dan upaya pernapasan dan
vascular resistance 100%) 1/2/3/4/5 perubahan perilaku yang
(PVR), Sytemic vascular 6. Output urin(1400- merugikan setiap 2 jam.
resistance (SVR), 1500 ml) 1/2/3/4/5 7. Evaluasi adanya nyeri dada
Hepatomegali, Cardiac 7. Capilarry reffil (<3 dengan takikardia menetap sesuai
index (CI) menurun, dan detik) keadaan pasien.
Stroke Volume Index 8. Suara nafas
(SVI) menurun. tambahan( Whezzing,
Ronkhi ) 1/2/3/4/5 8. Atur posisi pasien setiap 2 jam
9. Distensi vena leher atau pertahankan aktivitas lain
1/2/3/4/5 uang sesuai.
10. Edema perifer 9. Catat perubahan bunyi jantung tiap
1/2/3/4/5 4 jam atau sesuai dengan keadaan
11. Wajah pucat 1/2/3/4/5 pasien.
12. Pitting edema
1/2/3/4/5 Pemantauan Tanda-tanda Vital
10. Pasang monitor TTV dan catat
tekanan darah pasien tiap 15 menit
sampai pasien stabil dan lanjutkan
tiap 4 jam.
11. Periksa nyeri tekan betis,
menurunnya nadi pedal,
pembengkakan dan kemerahan
local atau pucat pada ekstremitas.
12. Jelaskan prosedur dan uraikan
aspek sensori dari terapi setiap
tindakan yang akan dilakukan.
Collaboration Activity
13. Berikan oksigen sesuai indikasi,
pertahankan saturasi arteri lebih
besar dari 90%.
14. Berikan antikoagulan misalnya
heparin dan wafarin sesuai
36
oksigen ke jaringan yang serius.
7. Nyeri dada dengan takikardia menetap
berpotensi terjadinya gangguan perfusi
jantung yang berhubungan dengan
waktu pengisian diastolic memendek,
penurunan oksigen ke miokardium dan
beban kerja jantung yang meningkat.
8. Untuk menurunkan statis sirkulasin
perifer dan menurunkan pembentukan
thrombus atau embolus.
9. SI dan S2, lemah karena menurunnya
pompa irama gallop umum (S3 dan S4)
dihasilkan sebagai aliran darah kedalam
serambi yang distensi. Murmur dapat
menunjukan stenosis atau inkonfusi
katup.
10. Pada CHF dini, sedang, atau kronis
tekanan darah dapat meningkat
sehubungan SVR pada CHF lanjut
tubuh tidak mampu mengkompensasi
lagi dan hipotensi tidak dapat normal
lagi.
11. Menurunnya COP, bendungan atau
statis vena dan tirah baring lama
meningkatkan resiko tromboflebitis.
12. Persiapan untuk peristiwa yang
menimbulkan stress terutama
deskripsi aspek sensori dapat
mengurangi stress dan memfasilitasi
koping.
13. Meningkatkan sediaan oksigen untuk
kebutuhan miokard, untuk melawan

indikasi.
15. Berikan modifikasi diuretic sesuai
instruksi dokter.
16. Kolaborasi pemberian vasodilator,
contoh : nitrat (nitodur, isodril).
17. Kolaborasi pemberian digoksin
(lanoxin).
18. Pemberian cairan IV , pembatasan
jumlah total sesuai dengan
indikasi, hindari cairan garam.
19. Pantau seri EKG dan perubahan
foto dada.
37
efek hipoksia dan iskemik.
14. Untuk mencegah pembentukan
thrombus perifer.
15. Tipe dan dosis diuretic tergantung
pada derajat gagal jantung dan fungsi
ginjal. Penurunan preload paling
banyak digunakan dalam mengobati
pasien dengan curah jantung relative
normal ditambah gejala kongesti.
Diuretic blok reabsorbsi diuretic,
sehingga mempengaruhi reabsorbsi
natrium dan air.
16. Vasodilator digunakan untuk
meningkatkan COP, menurunkan
volume sirkulasi (vasodilator) dan
tahanan vascular sistemik
(arteriodilator), kerja ventrikel.
17. Meningkatkan kekuatan kontraksi
miokard dan memperlambat frekuensi
jantung dengan menurunkan konduksi
dan memperlama periode refraktori
pada hubungan AV untuk
meningkatkan efisiensi COP.
18. Karena adanya peningkatan tekanan
ventrikel kiri, pasien tidak dapat
mentoleransi peningkatan volume
cairan (preload). Pasien GJK juga
mengeluarkan sedikit natrium yang
menyebabkan retensi cairan dan
meningkatkan kerja miokard.
19. Depresi segmen ST dan datarnya
gelombang T dapat terjadi karena
peningkatan volume oksigen miokard,
meskipun tidak ada penyakit arteri
 38

koroner. Foto dada dapat menunjukan

20. Pantau pemeriksaan laboratorium. pembesaran jantung dan perubahan
Contoh BUN dan kreatinin setiap kongesti pulmonal.
hari atau sesuai instruksi dokter. 20. Peningkatan BUN dan kreatinin
21. Kolaborasi persipan pasien untuk menunjukan hipoperfusi atau gagal
kardioversi elektrik jika ginjal.
diindikasikan
21. Kardioversi memberikan hantaran
arus listrik langsung singkron ke
miokardium menyebabkan semua sel
untuk depolarisasi secara simultan dan
memungkinkan nodus sinus SA untuk
mencapai control.
2. Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan asuhan NIC :
efektif berhubungan keperawatan .... x 24 jam Manajemen sensasi perifer
dengan menurunnya diharapkan : 1. Kaji tanda penurunan perfusi 1. Tanda dan gejala spesifik terjadi
curah jantung, NOC : Perfusi Jaringan jaringan setiap 2 jam atau sesuai dengan penyebab yang berbeda.
hipoksemia jaringan, Perifer keadaan pasien. Evaluasi memberikan dasar untuk
asidosis dan  Ditingkatkan ke level perbandingan selanjutnya.
kemungkinan thrombus  Dipertahankan di level 2. Monitor adanya tanda human 2. Untuk mengetahui adanya
atau emboli. (nyeri pada betis dengan posisi thromboplebetis. Tirah baring dalam
Keterangan Level : dorsofleksi), eritema, dan edema waktu yang lama akan menyebabkan
Ditandai Dengan : 1. Deviasi Berat setiap hari. pembentukan thrombus.
Data Mayor : Pengisian 2. Deviasi Cukup Berat 3. Observasi kulit terhadap pucat, 3. Pucat, sianosis, kulit dingin atau
kapiler >3 detik, Nadi 3. Deviasi Sedang sianosis, belang, kulit lembab dapat mengindikasi
perifer menurun atau 4. Deviasi Ringan dingin/lembab setiap 2 jam atau kekurangan oksigen.
tidak teraba, Akral teraba 5. Deviasi Tidak ada sesuai keadaan pasien.
dingin, Warna kulit Management of peripheral :
pucat,dan Turgor kulit Dibuktikan dengan 4. Anjurkan klien melakukan 4. Latihan meningkatkan sirkulasi yang
menurun. Indikator : ambulasi jika memungkinkan adekuat dan pembentukan pembuluh
1. Pengisian kapiler jari ( setiap 2 jam sekali. darah kolateral.
Data Minor : > 3 Detik ) 5. Pertahankan suhu ruangan tetap 5. Temperature dingin menyebabkan
Parastesia, Nyeri 2. Suhu Kulit Ujung kaki nyaman. vasokontriksi pembuluh darah.
Ekstermitas, Edema, dan tangan 6. Pertahankan ekstremitas klien 6. Jangan menggunakan bantalan

Peyembuhan luka 3. Kekuatan denyut nadi
lambat,dan Bruit 4. Takanan darah sistolik
femolaris. 5. Tekanan darah
diastolic
6. Pitting edema
7. Muka Pucat
8. Kram otot
9. Bruit di ujung kaki
10. Nilai rata rata tekanan
darah
11. Tingling
12. Kelemahan otot
3. Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan ..... x 24 jam
penurunan ekspansi diharapkan :
paru karena desakan NOC : Status Pernapasan
diafragma, keletihan : Ventilasi
otot-otot pernapasan  Ditingkatkan ke level ...
tetap hangat.
7. Pantau pemasukan dan catat
perubahan haluaran urin secara
akurat setiap 1 jam.
8. Ukur tanda-tanda vital tiap 1-4
jam sesuai indikasi.
9. Kaji adanya kengesti hepar (nyeri
kuadran (kka) dan nyeri tekan
setiap 4 jam).
10. Kaji kualitas dan adanya nadi
perifer distal tiap 2 jam.
11. Kolaborasi dalam pemberian
antikoagulan sesuai indikasi.
NIC :
Monitoring Pernafasan :
1. Pantau adanya pucat dan sianosis
setiap 2 jam.
2. Pantau kecepatan, irama, dan
kedalaman nafas setiap 2 jam atau
39
pemanas atau botol air panas, karena
individu dengan masalah vaskuler
perifer dapat mengalami gangguan
dalam sensasi dan tidak akan
menentukan jika suhu panas merusak
jaringan, penggunaan pemanas
eksternal juga dapat meningkatkan
kebutuhan metabolis dari jaringan
melewati kapasitasnya.
7. Penurunan COP akan menurunkan
aliran darah ke ginjal sehingga
pemantauan yang ketat akan
membantu mempertahankan
keseimbangan cairan.
8. Pada CHF dini, sedang atau kronis
tekanan darah dapat meningkat
sehubungan SVR pada CHF lanjut
tubuh tidak mampu mengkompensasi
lagi dan hipotensi tidak normal lagi.
9. Pada gagal jantung kongestif terjadi
gangguan pada aliran balik vena yang
menyebabkan darah dari hepar
tertahan dan terjadi kongesti pada
hepar.
10. Kualitas nadi perifer dipengaruhi oleh
curah jantung.
11. Untuk mencegah pembentukan
thrombus dan oklusi sirkulasi perifer.
1. Pucat dan sianosis menunjukan aliran
oksigen yang tidak adekuat.
2. Perubahan kecepatan, irama dan
kedalaman pernapasan merupakan tanda

dan sindrom  Dipertahankan ke level
hipoventilasi ....
Ditandai Dengan : Keterangan Level :
Data mayor : 1. Deviasi Berat
Dispnea, Penggunaan 2. Deviasi Cukup Berat
otot bantu pernapasan, 3. Deviasi Sedang
Fase ekspirasi 4. Deviasi Ringan
memanjang, dan Pola 5. Deviasi Tidak ada
napas abnormal
(Takipnea,bradipnea, Dibuktikan dengan
hiperventilasi, kussmaul, Indikator :
cheyne- stokes ). 1. Frekuensi pernafasan
(13-22 )1/2/3/4/5
Data Minor : 2. Irama pernafasan
Oetopnea,Pernapasan (vesikuler) 1/2/3/4/5
pursed-lip, Pernapasan 3. Kedalam inspirasi
cuping hidung, Diameter 1/2/3/4/5
thoraks anterior-posterior 4. Suara perkusi nafas (
meningkat,Ventilasi resonance) 1/2/3/4/5
semenit menurun, 5. Hasil rontgen dada
Kapasitas vital menurun, 1/2/3/4/5
Tekanan Ekspirasi 6. Suara nafas tambahan(
menurun, dan Ekskursi whezzzing ronkhi )
dada berubah. 1/2/3/4/5
7. Restraksi dinding dada
1/2/3/4/5
8. Dispnea saat istirahat
1/2/3/4/5
9. Dispnea saat
latihan1/2/3/4/5
10. Orthopnea 1/2/3/4/5
11. Taktil premitus
(Geataran sama rata kiri
sesuai keadaan pasien.
3. Pantau penggunaan otot bantu
pernafasan, kesimetrisan dada dan
ekspansi dada setiap 2 jam atau
sesuai keadaan pasien.
4. Menanyakan faktor pencetus dan
faktor yang mengurangi sesak jika
keadaan memungkinkan.
5. Kaji adanya sputum meliputi
jumlah, warna, konsistensi, dan
bau jika memungkinkan.
6. Auskultasi suara napas tambahan
setiap hari atau setiap 2 jam atau
sesuai dengan keadaan pasien.
7. Ajarkan klien teknik pernapasan
dengan bibir dan batuk efektif tiap
2 jam jika keadaan pasien
memungkinkan.
8. Posisikan klien semi fowler jika
tidak ada kontraindikasi.
9. Pantau peningkatan kegelisahan
dan ansietas tiap 1-2 jam atau
sesuai dengan keadaan pasien.
40
peringatan dini dari kesulitan pernafasan
yang akan datang.
3. Kerja pernapasan sangat meningkat
ketika terjadi penurunan ekspansi paru.
Pergerakan udara dalam paru-paru
semakin lebih sulit, sehingga pernapasan
menyertakan penggunaan otot aksesoris
untuk meningkatkan aliran udara untuk
memfasilitasi pernafasan efektif.
4. Mengetahui faktor yang dapat
mengurangi sesak yang berguna untuk
membuat rencana intervensi untuk
mencegah atau mengelola episode
kesulitan bernapas.
5. Ini mungkin menjadi indikasi penyebab
perubahan pola pernapasan.
6. Adanya suara tambahan mengindikasikan
adanya hambatan dijalan napas baik
karena secret maupun penyempitan jalan
napas yang menyebabkan kesulitan
bernapas.
7. Pernapasan dengan bibir mendorong
pasien untuk bernapas lebih lambat dan
lebih dalam serta mengurangi dispnea
selama aktivitas. Batuk dapat meletihkan,
sehingga dengan batuk efektif digunakan
untuk memberikan dukungan pada otot
pernapasan dan membantu dalam
membuang sekresi jalan napas sambil
meminimalkan penggunaan energi.
8. Posisi semi fowler memungkinkan
pengembangan diafragma dan ekspansi
dada yang adekuat.
 41

kanan)1/2/3/4/5 9. Hipoksia dan sensation dari “tidak bisa

12. Gangguan ekspirasi bernapas” adalah sesuatu yang membuat
1/2/3/4/5 Collaboration Activity : cemas dan dapat menyebabkan
13. Gangguan suara saat 10. Pantau hasil laboratorium GDA memburuknya hipoksia.
auskultasi 1/2/3/4/5 dan catat adanya perubahan.
11. Kolaborasi pemberian oksigen dan 10. Peningkatan PaCO2 dan penurunan
pemasangan saturasi oksigen. PaCO2 adalah tanda kegagalan napas.
11. Memaksimalkan kebutuhan oksigen.
4. Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan asuhan NIC :
tidak efektif keperawatan .... x 24 jam Monitor Pernafasan
Berhubungan dengan diharapkan : 1. Monitor kecepatan, irama, 1. Mengetahui tingkat gangguan yang
penumpukan secret. NOC : Status Pernapasan : kedalaman dan kesulitan bernafas. terjadi dan membantu dalam menetukan
Kepetenan jalan nafas intervensi yang akan diberikan.
Ditandai Dengan : 2. Catat pergerakan dada, catat 2. Menunjukkan keparahan dari gangguan
Data Mayor :  Ditingkatkan ke level ... ketidaksimetrisan, penggunaan respirasi yang terjadi dan menetukan
Batuk tidak efektif atau  Dipertahankan ke level otot-otot bantu nafas, dan retraksi intervensi yang akan diberikan
tidak mampu batuk, .... pada otot supraclaviculas dan
Sputum berlebih / interkosta. 3. Suara napas tambahan dapat menjadi
obstruksi di jalan napas, Keterangan Level : 3. Monitor suara nafas tambahan. indikator gangguan kepatenan jalan
Mengi, wheezing 1. Deviasi berat napas yang tentunya akan berpengaruh
dan/atau ronkhi basah. 2. Deviasi cukup berat terhadap kecukupan pertukaran udara.
3. Deviasi sedang 4. Monitor pola napas : bradypnea, 4. Mengetahui permasalahan jalan napas
Data minor : tachypnea, hyperventilasi, napas yang dialami dan keefektifan pola napas
4. Deviasi ringan
Gelisah, Sianosis, Bunyi kussmaul, napas cheyne-stokes, klien untuk memenuhi kebutuhan
napas menurun, Frekuensi 5. Tidak ada deviasi oksigen tubuh.
apnea, napas biot dan pola ataxic.
dan pola napas berubah,
Sulit biscara,dan dispnea Dibuktikan dengan
Indikator : Manajemen Jalan Nafas
5. Auskultasi bunyi nafas tambahan; 5. Adanya bunyi ronchi menandakan
1. Frekuensi pernafasan ( terdapat penumpukan sekret atau sekret
ronchi, wheezing.
13-21 x/menit )1/2/3/4/5 berlebih di jalan nafas.
2. Irama pernafasan 6. Mencegah obstruksi atau aspirasi.
(vesikuler) 1/2/3/4/5 6. Bersihkan sekret dari mulut dan
Penghisapan dapat diperlukan bia klien
3. Kemampuan untuk trakea; lakukan penghisapan sesuai
tak mampu mengeluarkan sekret sendiri
mengeluarkan secret keperluan.
7. Fisioterapi dada/ back massage dapat

1/2/3/4/5
4. Ansietas 1/2/3/4/5
5. Tersedak 1/2/3/4/5
6. Suara nafas tambahan
1/2/3/4/5
7. Pernafasan cuping
hidung 1/2/3/4/5
8. Dyspnea saat aktifitas
1/2/3/4/5
9. Dyspnea saat latihan
1/2/3/4/5
10.Batuk 1/2/3/4/5
11.Pengunaan otot bantu
nafas 1/2/3/4/5
12.Akumulasi sputum
1/2/3/4/5
5. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan asuhan
gas berhubungan keperawatan ...... x 24 jam
dengan kongesti paru, diharapkan :
hipertensi pulmonal, NOC :Status Pernapasan :
penurunan perifer yang Pertukaran Gas
mengakibatkan asidosis
laktat dan penurunan  Ditingkatkan ke level ...
curah jantung.  Dipertahankan ke level
....
Ditandai dengan :
Data mayor : Keterangan Level :
PCO2 1. Deviasi berat
meningkat/menurun, PO2 2. Deviasi cukup berat
menurun, Takikardia, pH 3. Deviasi sedang
arteri
4. Deviasi ringan
meningkat/menurun,
Bunyi nafas tambahan, 5. Tidak ada deviasi
dan Dispnea.
7. Ajarkan batuk efektif.
8. Kolaborasi pemberian oksigen
NIC :
Monitoring Pernapasan :
1. Posisikan pasien semi fowler.
2. Pasang mayo bila perlu.
3. Lakukan fisioterapi dada jika
diperluakan.
4. Keluarkan secret dengan batuk
atau suction.
5. Auskultasi suara napas, catat
adanya suara tambahan.
6. Berikan pelembab udara kassa
basah NaCl lembab.
7. Atur intake untuk cairan
42
membantu menjatuhkan secret yang ada
dijalan nafas.
8. Meringankan kerja paru untuk
memenuhi kebutuhan oksigen serta
memenuhi kebutuhan oksigen dalam
tubuh.
1. Untuk memaksimalkan ventilasi.
2. Menjaga jalan nafas tetap terbuka
dengan bantuan alat.
3. Membuang banyaknya sekresi dan
memperbaiki ventilasi pada segmen
dasar paru.
4. Batuk efektif dan suction membantu
mengeluarkan secret yang menumpuk
di jalan nafas.
5. Beberapa derajat spasme bronkus
terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan
dapat/tidak dimanifestasikan adanya
nafas advetisius.
6. Menjaga kelembapan di dalam hidung.
7. Mengatur sesuai kebutuhan tubuh.

Data minor : Dibuktikan dengan
Sianosis dan diaforesis, Indikator :
Gelisah, Napas cuping 1. Tekanan parsial oksigen
hidung, Pola napas di darah arteri (PaO2) (
abnormal, Kesadaran 75-100 mm Hg )
menurun, penglihatan 1/2/3/4/5
kabur,dan pusing. 2. Tekanan parsial
karbondioksida di darah
( PaCO2 ) ( 38-42
mmHg) 1/2/3/4/5
3. pH arteri (7,38-7,42)
1/2/3/4/5
4. Saturasi Oksigen (95-
100%)
5. Tidal karbondioksida
akhir 1/2/3/4/5
6. Hasil rontgen dada
1/2/3/4/5
7. Keseimbangan ventilasi
dan perfusi 1/2/3/4/5
8. Perasaan kurang
istirahat 1/2/3/4/5
9. Sianosis 1/2/3/4/5
10. Mengantuk 1/2/3/4/5
11. Gangguan kesadaran
1/2/3/4/5
6. Hipervolemia Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan ..... x 24 jam
berkurangnya curah diharapkan
jantung, retensi cairan NOC : volume cairan :
dan natrium oleh ginjal, Kelebihan
hipoperfusi ke jaringan  Ditingkatkan ke level ...
perifer dan hipertensi  Dipertahankan ke level
43
mengoptimalkan keseimbangan.
8. Monitor respirasi dan status O2. 8. Mengetahui tanda dan gejala jika terjadi
sulit nafas.
9. Catat pergerakan dada, amati 9. Berguna dalam evaluasi derajat distress
kesimetrisan, penggunaan otot pernapasan dan/atau kronisnya proses
tambahan, retraksi otot penyakit.
supraklavicular dan interkostals.
10. Monitor suara napas, seperti 10. Berguna dalam evaluasi derajat distress
dengkur. pernapasan.
11. Monitor pola napas : bradipnea, 11. Pola pernapasan yang cepat
takipnea kussmaul, hiperventilasi, menandakan klien mengalami
cheyne stokes, biot. kekurangan O2.
12. Auskultasi suara napas, catat area
penurunan/ tidak adanya ventilasi 12. Krekels basah (bronchitis), bunyi redup
dan suara tambahan. dengan ekspirasi mengi (emfisema).
13. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
status mental. 13. Untuk mengetahui saturasi O2 di dalam
14. Observasi sianosis khususnya tubuh.
membran mukosa. 14. Mengetahui saturasi oksigen ke jaringan
15. Jelaskan pada pasien dan keluarga perifer.
tentang persiapan tindakan dan 15. Untuk menurunkan ansietas pada klien.
tujuan penggunaan alat tambahan
(O2, Suction, Inhalasi).
NIC :
Manajemen Cairan :
1. Kaji parameter hemodinamik 1. Mengkaji status hemodinamik secara
(PCP, PCWP, CVP) tiap 2 jam. akurat, mudah dibaca dan mengetahui
optimalisasi terapi.
2. Batasi intake cairan secara akurat. 2. Intake cairan berlebih akan
memperburuk keadaan pasien.

pulmonal. .....
Ditandai Dengan Keterangan Level :
Data mayor : 1. Gangguan ekstrem
Edema, Berat badan 2. Gangguan berat
meningkat dalam waktu 3. Gangguan sedang
singkat, JVP dan CPV 4. Gangguan ringan
meningkat, Refleks
5. Tidak ada
hepatojugular positif,
Ortopnea dan dispnea dan
Paroxysmal nocturnal Dibuktikan dengan
dyspnea (PND). Indikator :
1. Keseimbangan cairan
Data Minor : (35 cc/KgBB/hr)
Distensi vena jugularis, 1/2/3/4/5
Terdengar suara napas 2. Tingkat agitasi
tambahan, Hepatomegali, 1/2/3/4/5
Kadar Hb/Ht turun, 3. Tingkat
Oliguria, dan Intake lebih kecemasan1/2/3/4/5
banyak dari uotput. 4. Keseimbangan elektrolit
1/2/3/4/5 10. Auskultasi jantung adanya bunyi
5. Eliminasi urin 1/2/3/4/5
6. Tanda tanda vital
1/2/3/4/5
7. Berat badan 1/2/3/4/5
3. Pasang monitor TTV dan catat
TTV dalam 1-2 jam atau sesuai
dengan keadaan pasien.
4. Ukur dan catat intake dan output
cairan setiap 2 jam.
5. Timbang dan catat berat badan
pasien pada waktu yang sama
setiap hari.
6. Kaji adanya edema, asites dan
edema dependen tiap hari.
7. Ubah posisi pasien setiap 2 jam,
inspeksi adanya kemerahan pada
kulit.
8. Pantau indikasi kelebihan cairan
seperti edema tiap hari.
9. Kaji DVJ (Distensi Vena
Jugularis) tiap 2 jam setelah terapi
diuretic.
tambahan S3 dan S4 tiap 4 jam.
11. Posisikan pasien fowler atau semi
fowler jika tidak ada
kontraindikasi.
12. Catat peningkatan latargi,
hipotensi dank ram otot setiap
hari.
44
3. Perubahan TTV dapat mengindikasikan
ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit.
4. Intake yang lebih besar dari output
dapat mengindikasikan adanya retensi
cairan dan menyebabkan kelebihan
cairan.
5. Untuk mendapatkan konsistensi berat
badan pasien.
6. Penurunan osmotic dapat menyebabkan
edema, terutama di daerah tergantung.
7. Untuk menentukan langkah-langkah
pencegahan kerusakan kulit.
8. Pasien dengan gagal jantung mungkin
mengalami peningkatan volume
intravaskuler dan ekstravaskuler.
9. Untuk mengetahui keefektifan
pengobatan dan mengetahui output
cairan.
10. Bunyi S3 dapat menandakan penurunan
compliance atau peningkatan volume
diastolic ventricular dan bunyi S4 dapat
menandakan penurunan compliance
atau peningkatan pengisian volume.
11. Posisi fowler atau semi fowler dapat
meningkatkan ekspansi paru dan
meningkatkan arus balik vena serta
memungkinkan perpindahan cairan.
12. Tanda defisit kalium dan natrium yang
dapat terjadi sehubungan dengan
perpindahan cairan dan terapi diuretic.

13. Dorong untuk menyatakan
perasaan sehubungan dengan
pembatasan.
14. Berikan latihan gerak pasif.
Kolaborasi :
15. Pertahankan pembatasan sodium
seperti yang diindikasikan.
16. Pantau kadar albumin serum setiap
hari.
17. Pantau foto thoraks
18. Pertahankan jalur IV, tetapi
gunakan cairan minimal.
19. Pemberian diuretic sesuai indikasi
: a. Meningkatkan laju aliran urin dan
a. Furosemid (Lasix) dan
bumetanide (Bumex).
b. Tiazid dengan agen pelawan
kalium, contoh spironolakton
(Aldokton).
45
13. Ekspresi perasaan/masalah dapat
menurunkan stress/cemas yang
mengeluarkan energy dan menimbulkan
perasaan lemah.
14. Untuk mendorongnya edema perifer
kembali ke dasar perifer.
15. Untuk mengurangi kelebihan cairan dan
reakumulasi.
16. Pasien dengan gagal jantung dapat
mempunyai kadar albumin yang rendah
sekunder akibat malnutrisi dan/atau
status pengenceran. Tingkat albumin
yang adekuat diperlukan untuk
mempertahankan tekanan onkontik
plasma dan mempertahankan cairan
dalam spasium intravaskuler.
17. Menunjukan perubhan indikasi
peningkatan/perbaikan kongesti paru.
18. Untuk mempertahankan jalur terbuka
pemberian obat.
19. Diuretic dapat memacu ekskresi
natrium dan air.
dapat menghambat reabsorbsi
natrium/klorida pada tubulus ginjal.
b. Meningkatkan dieresis tanpa
kehilangan kalium berlebihan.

7. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan ..... x 24 jam
iskemik miokardium. diharapkan
NOC : Kontrol Nyeri
Data mayor :
Mengeluh nyeri, Tampak  Ditingkatkan ke level ...
meringis, Bersikap  Dipertahankan ke level
protektif, Gelisah, .....
Frekuensi nadi
meningkat, Sulit tidur. Keterangan Level :
1. Tidak pernah
Data Minor : menunjukan.
Tekanan darah 2. Jarang menunjukan.
meningkat, Pola napas 3. Kadang-kadang
berubah, Menarik diri, menunjukan.
dan Proses berpikir 4. Sering menunjukan.
terganggu. 5. Secara konsisten
menunjukan.
Dibuktikkan dengan
Indikator :
1. Mengenali kapan nyeri
terjadi 1/2/3/4/5
2. Menggambarkan faktor
penyebab 1/2/3/4/5
3. Menggunakan tindakan
pencegahan 1/2/3/4/5
4. Menggunakan tindakan
pengurangan nyeri
tanpa analgesik.
1/2/3/4/5
5. Melaporkan nyeri yang
terkontrol. 1/2/3/4/5
6. Mengenali apa yang
NIC :
Manajemen Nyeri :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien.
4. Kaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri.
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau.
6. Evaluasi bersama pasien tentang
ketidakefektifan control nyeri
masa lalu.
7. Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan
dukungan.
8. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan.
9. Kurangi faktor predipitasi nyeri.
10. Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan interpersonal).
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi.
12. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi (teknik relaksasi).
46
1. Mengetahui perkembangan nyeri dan
tanda-tanda nyeri sehingga dapat
menentukan intervensi selanjutnya.
2. Mengetahui respon pasien terhadap
nyeri.
3. Mengetahui cara penanganan nyeri
yang biasa dilakukan oleh pasien.
4. Membantu pasien dalam menangani
nyeri yang timbul.
5. Membantu dan memberikan tindakan
selanjutnya.
6. Mengevaluasi tindakan yang diberikan
untuk melakukan intervensi selanjutnya.
7. Dukungan yang cukup dapat
menurunkan reaksi nyeri pasien.
8. Menurunkan rasa nyeri pasien.
9. Dapat menurunkan tingkat nyeri pasien.
10. Menurunkan sensasi nyeri yang dialami
pasien.
11. Mengetahui perkembangan nyeri dan
melakukan intervensi selanjutnya.
12. Menurunkan ketegangan otot, sendi dan
melancarkan peredaran darah sehingga
dapat mengurangi nyeri.
13. Mengevaluasi keberhasilan tindakan

terkait dengan gejala
nyeri 1/2/3/4/5
7. Menggunakan sumber
daya yang tersedia
1/2/3/4/5
8. Nyeri yang dilaporkan
1/2/3/4/5
9. Panjangnya episode
nyeri 1/2/3/4/5
10. Ekspresi nyeri wajah
1/2/3/4/5
11. Ketegangan otot
1/2/3/4/5
8. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan keperawatan ..... x 24 jam
curah jantung yang diharapkan :
rendah dan NOC : Toleransi terhadap
ketidakseimbangan Aktifitas
antara suplai dan  Ditingkatkan ke level ...
kebutuhan oksigen.  Dipertahankan ke level
.....
Ditandai dengan :
Data mayor : Mengeluh Keterangan Level :
lelah dan Frekuensi 1. Sangat terganggu
jantung meningkat >20% 2. Banyak terganggu
dari kondisi istirahat. 3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
Data minor : 5. Tidak terganggu
Dispnea saat/ setelah
aktifitas, Merasa tidak Dibuktikkan dengan
nyaman setelah Indikator :
beraktifitas, Merasa 1. Saturasi oksigen ketika
lemah, Tekanan darah beraktivitas (95-100%)
berubah >20% dari 1/2/3/4/5
47
13. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri. penanganan nyeri.
14. Istirahat dapat mengurangi rasa nyeri.
14. Tingkatkan istirahat. 15. Menentukan tindakan yang akan
15. Kolaborasikan dengan dokter jika diberikan selanjutnya.
ada keluhan dan tidakan nyeri
tidak berhasil. 16. Melihat seberapa pasien dapat
16. Monitor penerimaan pasien mengontrol nyeri.
tentang manajemen nyeri. 17. Menemukan obat yang benar.
17. Kolaborasi dengan dokter tentang Pemberian obat analgetik dapat
jenis obat, dosis dan frekuensi. mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
oleh pasien.
NIC :
Manajemen Energi
1. Observasi adanya pembatasan 1. Respon klien terhadap aktivitas dapat
klien dalam melakukan aktivitas mengindikasi penurunan oksigen
miokardia.
2. Dorong klien untuk 2. Perasaan cemas yang berlebihan dapat
mengungkapkan perasaan memacu kerja jantung.
terhadap keterbatasan.
3. Kaji adanya faktor yang 3. Kelelahan diatasi untuk meningkatkan
menyebabkan kelelahan. kemampuan toleransi terhadap
4. Monitor klien akan adanya aktivitas.
kelelahan fisik dan emosi secara 4. Kelelahan dan emosi berlebihan
berlebihan. meningkatkan kerja jantung.
5. Monitor pola tidur dan lamanya
istirahat/tidur klien. 5. Tidur dan istirahat menurunkan kerja
6. Tingkatkan tirah baring, istirahat miokard.
(ditempat tidur/kursi). 6. Menurunkan kerja miokard dan
7. Batasi pengunjung. konsumsi oksigen, menurunkan resiko
komplikasi.
7. Pembicaraan yang panjang sangat
mempengaruhi klien, namun periode

kondisi istirahat, 2. Frekuensi nadi ketika
Gambaran EKG beraktivitas (60-
menunjukkan aritmia 100x/menit) 1/2/3/4/5
saat/ setelah aktifitas, 3. Frekuensi pernapasan
Gambaran EKG ketika beraktivitas (13-
menunjukkan iskemia, 22 x/menit) 1/2/3/4/5
Sianosis. 4. Kemudahan bernapas
ketika beraktivitas
1/2/3/4/5
5. Tekanan darah ketika
beraktivitas (90-
120/60-80 mmHg)
1/2/3/4/5
6. Hasil EKG (Sinus
rytme) 1/2/3/4/5
7. Warna kulit 1/2/3/4/5
9. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan asuhan
dengan ancaman dan keperawatan ..... x 24 jam
perubahan status diharapkan :
kesehatan. NOC : Tingkat
kecemaasan
Ditandai dengan
Data mayor : Merasa  Ditingkatkan ke level ...
bingung, Merasa khawatir  Dipertahankan ke level
dengan akibat dari ....
kondisi yang dihadapi,
Sulit berkonsentasi, Kriteria Level :
Tampak gelisah, Tampak 1. Berat
tegang,dan Sulit tidur. 2. Cukup berat
3. Sedang
Data minor : Frekuensi 4. Ringan
napas meningkat, 5. Tidak ada
Frekuesni nadi Indikator :
meningkat, Diaforesis, 1. Tidak dapat
48
8. Anjurkan klien menghindari kunjungan yang tenang bersifat
peningkatan tekanan abdomen. terapeutik.
8. Aktivitas yang memerlukan menahan
napas dan menunduk dapat
mengakibatkan bradikardi, juga
menurunkan kerja jantung.
NIC:
Pengurangan Kecemasan :
1. Kaji dan dokumentasikan tingkat 1. Untuk mengetahui tingkat ansietas
kecemasan klien. klien dan dasar pengambilan intervensi
selanjutnya.
2. Tanyakan teknik yang telah 2. Untuk mengetahui teknik yang pernah
dilakukan pasien untuk dilakukan klien untuk mengurangi
mengurangi ansietas di masa lalu. ansietas dan mengevaluasi
3. Gunakan pendekatan yang tenang efektifitasnya.
dan meyakinkan. 3. Sikap tenang dan meyakinkan
4. Instruksikan kepada klien untuk menurunkan ansietas pasien.
menggunakan teknik relaksasi. 4. Teknik relaksasi bertujuan untuk
5. Damping klien selama prosedur. merilekskan otot dan menurunkan
ansietas.
6. Bantu klien untuk 5. Untuk meningkatkan keamanan dan
mengidentifikasi situasi yang mengurangi takut.
mencetuskan ansietas 6. Untuk mengetahui situasi yang
. mencetuskan ansietas dan
 49

Tremor dan tampak beristirahat. 1/2/3/4/5 7. Berikan pijatan punggung/leher menghindarinya.

pucat, Kontak mata 2. Meremas remas tangan sesuai kebutuhan. 7. Pijatan memberikan rileksasi pada otot
buruk, dan Tekanan darah 1/2/3/4/5 8. Kurangi rangsangan yang dan mengurangi ketegangan.
meningkat 3. Distress 1/2/3/4/5 berlebihan dengan menyediakan
4. Perasaan gelisah lingkungan yang tenang dan 8. Lingkungan yang tenang menurunkan
1/2/3/4/5 pembatasan kontak dengan orang ansietas dan membantu untuk
5. Otot tegang 1/2/3/4/5 lain atau keluarga yang beristirahat. Melakukan kontak dengan
6. Wajah tegang 1/2/3/4/5 mengalami ansietas. orang lain yang ansietas akan membuat
7. Iritabilitas 1/2/3/4/5 9. Beri dorongan kepada pasien ansietas meningkat.
8. Tidak bisa mengambil untuk mengungkapkan pikiran 9. Untuk mengeksternalkan ansietas.
keputusan 1/2/3/4/5 dan perasaan.
9. Sulit berkonsentrasi 10. Yakinkan klien kembali dengan
1/2/3/4/5 menyentuh. 10. Memberikan empati secara verbal dan
10. Masalah perilaku 11. Dengarkan dengan penuh non verbal.
1/2/3/4/5 perhatian. 11. Untuk memberikan keyakinan pada
11. Rasa takut yang 12. Jauhkan peralatan perawatan dari klien.
disampaikan secara pandangan. 12. Peralatan perawatan mungkin akan
lisan 1/2/3/4/5 meningkatkan kecemasan klien.
12. Rasa cemas yang
disampaikan secara
lisan 1/2/3/4/5
13. Peningkatan frekuensi
nadi 1/2/3/4/5
14. Gangguan tidur
1/2/3/4/5
15. Peningkatan frekuensi
nafas 1/2/3/4/5

Sumber :
1. Marilyn E.Doengoes.2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta :EGC
2. Bulechek M. Gloria, dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi 6. Jakarta : Elsevier
3. Moorhead S ue, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi 5. Jakarta : Elsevier
 50

4. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah ke status
kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan criteria yang diharapkan
(Potter dan Perry, 2005).
Implementasi menuangkan rencana asuhan kedalam tindakan.
Setelah rencana dikembangkan, sesuai dengan kebutuhan dan prioritas
klien, perawat melakukan intervensi keperawatan spesifik, yang mencakup
tindakan perawat. Rencana keperawatan dilaksanakan sesuai dengan
intervensi. Tujuan dan implementasi adalah membantu klien dalam
mencapai peningkatan kesehatan baik yang dilakukan secara mandiri
maupun kolaborasi dan rujukan (Bulechek & Mc Closkey, 1995: dikutip
dari Potter, 2005).

5. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual perawat untuk melengkapi
proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose
keperawatan, rancana keperawatan dan pelaksanaannya sudah dicapai
berdasarka tujuan yang telah dibuat dalam peencanaan keperawatan (Poter
dan Perry, 2005). Evaluasi keperawatan terdiri dari :
a. S : ungkapan perasaan dan keluhan yang dikeluhkan secara subjectif
oleh keluarga maupun pasien setelah di beri tindakan keperawatan.
b. O : keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat
menggunakan pengamatan yang objektif
c. A : analisa perawat setelah mengetahui respon pasien secara objektif
dan subjektif.
d. P : perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis
 51

BAB III
METODOLOGI PENELITIAN

A. Pendekatan/Desain Penelitian
Jenis penelitian ini adalah deskriptif analitik dalam bentuk studi kasus
untuk mengeksplorasi masalah asuhan keperawatan klien dengan gangguan
sistem kardiovaskuler yaitu Congestive Heart Failure (CHF) di ruang ICCU
RSUD Dr. M Yunus Bengkulu. Pendekatan yang digunakan adalah pendekatan
asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

B. Subyek Penelitian
Subyek penelitian yang digunakan dalam studi kasus ini yaitu asuhan
keperawatan pada pasien dengan Congestive Heart Failure (CHF) di ruang
ICCU Rumah Sakit Dr. M. Yunus Bengkulu adalah individu yang menderita
gangguan atau penyakit Congestive Heart Failure (CHF). Adapun subyek
penelitian yang akan diteliti berjumlah satu orang dengan minimal perawatan 3
hari.

C. Batasan Istilah (Definisi Operasional)

1) Asuhan keperawatan adalah suatu proses atau tahap kegiatan dalam
praktik keperawatan yang diberikan langsung kepada pasien CHF dalam
berbagi tatanan pelayanan kesehatan. Asuhan keperawatan ini dilakukan
dalam rangka memenuhi kebutuhan yang di perlukan oleh penerima pasien
yang tahapaannya terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan,
intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan.
2) Pasien dalam studi kasus ini didefinisikan sebagai orang yang menerima
pelayanan kesehatan atas penyakit CHF yang dialami
3) Congestive Heart Failure (CHF) dalam studi kasus ini didefinisikan
sebagai gangguan pada jantung yang ditetapkan oleh diagnosa dokter
 52

RSUD dr. M Yunus Bengkulu berdasarkan manifestasi klinis, hasil

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.
D. Lokasi dan Waktu Penelitian
Lokasi penelitian ini adalah di ruang ICCU Rumah Sakit Dr. M. Yunus
Bengkulu. Ruang ICCU menerima pasien-pasien dengan gangguan
cardiovascular dengan kondisi pasien yang sadar penuh dan ada juga sampai
mengalami penurunan kesadaran. Studi kasus dilakukan pada bulan februari
2019.

E. Prosedur Penelitian
Penelitian diawali dengan penyusunan usulan penelitian atau proposal
dengan menggunakan metode studi kasus berupa laporan teori asuhan
keperawatan yang berjudul Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan
Congestive Heart Failure (CHF) Di Ruang ICCU Rumah Sakit Dr. M. Yunus
Bengkulu Tahun 2018. Setelah disetujui oleh penguji proposal maka
penelitian di lanjutkan dengan kegiatan pengumpulan data. Data penelitian
berupa hasil pengukuran, observasi, dan wawancara terhadap pasien yang
dijadikan subyek penelitian.

F. Metode dan Instrumen Pengumpulan Data

1. Teknik pengumpulan data
a. Wawancara
Hasil anamnesis yang harus didapatkan berisi tentang identitas
klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang – dahulu – keluarga,
riwayat psikologi, pola-pola fungsi kesehatan. Sumber data berasal
dari klien, keluarga dan perawat lainnya.
b. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
Meliputi keadaan umum, aktivitas dan istirahat, sirkulasi, integritas
ego, eliminasi, makanan dan cairan, hygiene, neorosensori,
nyeri/ketidaknyamanan, pernapasan, keamanan, dan interaksi social.
Pendekatan yang dilakukan menggunakan teknik inspeksi, palpasi,
 53

perkusi dan auskultasi pada system tubuh klien. Data fokus yang
harus didapatkan adalah sirkulasi pada system tubuh klien.
c. Studi dokumentasi dan instrumentasi di lakukan dengan melihat dari
data Medical Record (MR), melihat pada status pasien, melihat hasil
laboratorium, melihat catatan harian perawat ruangan dan melihat
hasil pemeriksaan diagnostic.
2. Instrument Pengumpulan Data
Alat atau instrument pengumpulan data menggunakan format
pengkajian Asuhan Keperawatan medikal bedah sesuai ketentuan yang
ada di Prodi DIII Keperawatan Bengkulu dan format pengkajian
terlampir.

G. Keabsahan Data
Keabsahan data dilakukan oleh peneliti dengan cara mengumpulkan
data secara langsung pada pasien dengan menggunakan fomat pengkajian
yang baku dari kampus, yang dilakukan sesuai dengan jadwal dinas perawat
ruangan kartika. Pengumpulan data dilakukan dengan melihat catatan
medids/status pasien, baik kepada pasien langsung, keluarga, dokter dan
perawat ruangan agar mendapat data yang valid. Di samping itu, untuk
menjaga validitas dan keabsahan data, peneliti melakukan observasi dan
pengumpulan ulang data-data pasien yan meragukan.

H. Analisa Data
Analisa data dilakukan dengan menyajikan hasil pengkajian yang
dilakukan dengan wawancara, observasi, pemeriksaan fisik. Selanjutnya hasil
pengumpulan data pengkajian di analisis dengan membandingkan dengan
teori yang telah disusun sebelumnya pada bab sebelumnya (bab 2) untuk
mendapatkan masalah keperawatan yang digunakan untuk menyusun
tujuandan intervensi. Selanjutnya intervensi dilakukan kepada pasien sesuai
rencana-rencana yang telah disusun (implementasi). Hasil implementasi
dianalisis untuk mengevaluasi kondisi pasien apakah masalah sudah teratasi,
 54

teratasi sebagian, dimodifikasi atau diganti dengan masalah keperawatan yang

lebih relevan. Hasil pengkajian, penegakan diagnosa, intervensi,
implementasi dan evaluasi yang dituangkan dalam bentuk narasi pada bab
pembahasan yang dibandingkan dengan teori-teori yang sudah disusun
sebelumnya untuk menjawab tujuan penelitian.
Teknik analisis digunkan dengan cara observasi oleh peneliti dan studi
dokumentasi yang menghasilkan data untuk selanjutnya diinterpretasikan
oleh peneliti dibandingkan teori yang ada sebagai bahan untuk memberikan
rekomendasi dalam intervensi tersebut.
 55

BAB IV
STUDI KASUS

Bab ini menjelaskan tentang ringkasan asuhan keperawatan yang dilakukan

pada Tn. M Dengan Congestive Heart Failure, dilaksanakan pada tanggal 4 – 7
Januari 2019. Asuhan keperawatan dimulai dari pengkajian, perumusan diagnosa
keperawatan, intervensi, implementasi, dan Evaluasi. Pengkajian ini dilakukan
dengan metode auto anamnesa (metode wawancara dengan klien langsung) dan
allo anamnesa (wawancara dengan keluarga atau orang terdekat), pengamatan,
observasi langsung, pemeriksaan fisik, menelaah catatan medis dan catatan
perawat.

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Tn. M adalah pasien di ruangan ICCU masuk pada tanggal 4
januari 2019 dengan diagnose medis Congestive Heart Failure (CHF),
Coronary Artery Disease (CAD). Pasien lahir pada tanggal 04 April
1968 (50 Tahun), sudah berkeluarga dan sudah mempunyai 3 orang
anak, agama islam, tinggal di Desa Renah Jaya Kecamatan Pagar Jati,
Bengkulu Tengah, dan bekerja sebagai Wirausaha, berkomunikasi
menggunakan bahasa Indonesia serta pendidikan terakhir SMA
b. Identitas Penanggung Jawab
Ny. L umur 48 tahun merupakan istri dari Tn. M, agama islam,
tinggal d Desa Rendah Jaya Kecamatan Pagar Jati, Bengkulu Tengah,
bekerja sebagai ibu rumah tangga, berkomunikasi menggunakan bahasa
Indonesia serta riwayat pendidikannya SMA.

2. Riwayat Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan Utama
Sesak nafas dan nyeri dada sebelah kiri.
 56

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan sering sesak nafas hilang timbul dan dada
sebelah kiri seperti tertimpa benda berat dan nyeri hilang timbul sejak 1
minggu yang lalu. Nyeri bertambah hebat disertai sesak nafas pada
malam hari. Klien sudah memeriksakan dirinya ke Dokter dan sudah
diberikan obat. Ketika nyeri sudah mulai terasa pasien mengatasinya
dengan istirahat dan tidur, posisi semifowler, minum air hangat dan
minum obat yang telah diberikan oleh Dokter sehingga keluhan yang
dirasakan klien berkurang. Keluhan bertambah ketika klien melakukan
aktivitas.
Pada hari Kamis, 03 januari 2019 pasien merasakan nyeri dada
seperti tertimpa benda berat, dada terasa penuh dan nafasnya semakin
sesak serta berkeringat dingin. Melihat keadaan klien yang semakin
memburuk hingga beberapa jam oleh keluarga klien di bawa ke IGD
RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu pada pukul 02.00 WIB.
Saat di IGD klien dilakukan pemasangan Oksigen Bikanul 4 lpm,
pengambilan sample darah untuk pemeriksaan laboratorium,
pemasangan EKG, Pemberian obat injeksi lasix, injeksi ramipil,letonal,
digoxin, aspilet loading, CPG loading serta pemeriksaan tanda-tanda
vital dengan hasil Tekanan darah : 120/70 mmHg, Nadi: 119x/menit,
Pernafasan : 30x/menit dan Suhu : 36,9oC. Setelah dilakukan observasi
selama 8 jam dan dikonsultasikan dengan dokter spesialis jantung
pasien diindikasikan untuk rawat inap di ruang ICCU.
Setelah dirawat di ruang ICCU, pasien mengeluh sesak nafas,
tetapi sudah sedikit berkurang setelah terpasang oksigen, badan terasa
lemas, jantung berdebar-debar dan mengeluh dada sebelah kiri terasa
penuh meluas ke kanan, seperti tertimpa benda berat, berlangsung
hingga 5 menit, nyeri hilang timbul dan mendadak.
c. Riwayat Masa Lalu
Ny. L mengatakan Tn. M tidak memiliki riwayat alergi dan tidak
ada riwayat kecelakaan. Pasien mengakatakan sudah 3 kali di rawat di
 57

ruang ICCU dengan diagnose yang sama yakni CHF dan ± 2x di rawat
dengan keluhan Demam Berdarah dan Typus Abdominalis.
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia 15 tahun dimana 1
hari bisa menghabiskan ± 2 bungkus rokok dan juga pasien sering
minum kopi. Saat ini pasien mengatakan sudah berhenti merokok sejak
3 tahun yang lalu.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tn. M berusia 50 tahun merupakan anak terakhir dari 3 bersaudara.
Sudah menikah dan memiliki 3 orang anak. Pasien mengatakan tidak
ada anggota keluarga yang memiliki penyakit jantung yang sama
seperti yang dialaminya.
Genogram :

Keterangan :
= Laki-Laki = Meninggal

= Perempuan = Menikah

= Pasien = Tinggal Serumah

Bagan 4.1 Genogram

3. Pola kebiasaan
a. Pola Nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan nafsu makan
kurang baik, makan 2-3x/hari dan hanya menghabiskan setengah porsi
 58

makanan, klien makan nasi putih dan sayur sayuran dan tidak
menjalankan diit tertentu selama di rumah. Klien mengatakan minum
air putih ± 2200ml, minum kopi 1-2x sehari.
Saat dirumah sakit, nafsu makan pasien semakin berkurang, hanya
menghabiskan 3-4 sendok makanan serta pasien diberikan diit jantung
II. Klien mengatakan minum air putih ± 1900 ml dan tidak
mengkonsumsi kopi.
b. Pola Eliminasi
Sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan BAK 3-4x/hari
dengan bau khas dan berwarna kuning jernih kadang keruh. Saat
dirumah sakit, klien tidak terpasang kateter, pasien mengatakan BAK
3-4 x/hari dengan bau khas dan berwarna kuning jernih ± 700ml/24
jam.
Sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan susah BAB,
kadang-kadang klien BAB 2-3 hari sekali dengan konsistensi fases
keras. Saat dirumah sakit klien mengatakan belum pernah BAB sejak
satu hari yang lalu.
c. Pola Istirahat Tidur
Sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan susah tidur pada
malam hari dan sering terbangun. Tidur ± 4-5 jam/hari.
Saat dirumah sakit, klien mengatakan susah tidur, tidur ±2-3
jam/hari. Pasien tidak tidur karena pasien mengeluh dada nya terasa
penuh, sesak nafas, dan suara berisik dari pasien lain.
d. Pola Personal Hygine
Sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan mandi 2x/hari
menggunakan sabun dan menggosok gigi saat mandi. Klien mengganti
baju 2x/hari setelah mandi.
Saat dirumah sakit, klien mengalami sesak nafas, klien terpasang
oksigen bikanul 3ltr/mnt menyebabkan klien harus beristirahat di
tempat tidur. Klien hanya di lap menggunakan handuk basah dan
dibantu oleh istri dan keluarga nya.
 59

e. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan sering beraktifitas
di sekitar rumah seperti berinterkasi dengan tetangga atau menjalankan
usahanya sebagai wirausaha.
Saat dirumah sakit, klien hanya berbaring di tempat tidur
dikarenakan pasien mengalami sesak nafas dan pasien dianjurkan untuk
tidak melakukan aktivitas yang akan menimbulkan rasa lelah pada
klien.
f. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Pasien dulu nya adalah seorang perokok berat tapi sekarang sudah
berhenti, pasien juga mengatakan sering minum kopi satu gelas per hari
dan pasien jarang berolahraga.

4. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 04 Januari 2019
a. Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan umum pasien tampak lemas dan meringis. Tingkat
kesadaran compos mentis. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital di
dapatkan hasil tekanan darah klien 104/68 mmHg, nadi 92 x/menit,
frekuensi pernafasan 28x/menit, suhu 36,5oC. Saturasi oksigen 97%,
berat badan 60 kg dan tinggi badan 160 cm.
b. Sistem Penglihatan
Pada system penglihatan didapatkan data posisi mata simetris
antara kiri dan kanan, kelopak mata pasien normal tidak ada ptosis,
pergerakan bola mata normal antara kiri dan kanan seimbang,
konjungtiva anemis, pupil isokor dan bereaksi bila terkena cahaya,
tidak ditemukan tanda tanda radang dan tidak menggunakan alat bantu
penglihatan berupa kaca mata.
c. Sistem Pendengaran
Pada system pendengaran pasien terlihat posisi telinga simetris kiri
dan kanan, tidak terdapat cairan yang keluar dari telinga, telinga sedikit
 60

kotor, fungsi pendengaran baik, dan pasien tidak menggunakan alat

bantu pendengaran.
d. Sistem Pernapasan
Dari pengkajian ditemukan pasien masih mengeluh sesak napas
tetapi sudah berkurang karena dipasang oksigen, klien mengatakan
sesak napas bertambah ketika pasien tidur dan lebih nyaman saat duduk
dengan bantal dengan posisi semifowler. Dari hasil pemeriksaan
ditemukannya dispnea saat istirahat, bentuk dada normo chest,
frekukuensi nafas 28x/menit, irama regular dengan ke dalaman dangkal,
terlihat adanya pernapasan cuping hidung , penggunaan otot bantu
pernapasan supra clavikula, dan retraksi interkosta, dengan
penggunaan alat bantu pernapasan oksigen bikanul 4 lpm, ekspansi
dada simetris, taktil fremitus normal, dengan perkusi lapang paru sonor.
Pada auskultasi suara napas vesikuler dan tidak ada suara napas
tambahan, batuk (-), dan sputum (-).
e. Sistem Kardiovaskuler
Dari pengkajian didapatkan hasil tekanan darah 104/68 mmHg,
MAP 80 mmHg, , nadi 92x/menit, nadi perifer teraba lemah dengan
irama tidak teratur, tidak ada sianosis,pengisian kapiler > 3 detik.akral
teraba dingin. Turgor kulit baik, dan clubbing finger negatif.
Pasien mengatakan dada nya terasa penuh dan berdebar bunyi
jantung I dan II terdengar melemah, dan adanya bunyi jantung III
tambahan terdengar gallop, warna kulit pucat, tidak teraba pembesaran
hepar, bunyi nafas vesikuler ,ictus cordis tidak terlihat, ada edema pada
ekstremitas dan ada distensi vena jugularis (JVP pasien 6cm). Pasien
mengatakan dada nya terasa penuh dan berdebar.
f. Sistem Hematologi
Dari hasil pengkajian ddapatkan hasil pemeriksaan darah pasien
HB 9,6 Gr/dl,Hematokrit 30 Mmol/l, Leukosit 15.600 Mm3. Dari hasil
pengkajian didapatkan bahwa terjadi peningkatan leukosit yang
menanadakan adanya infeksi pada pasien.
 61

g. Sistem Pencernaan
Mukosa bibir pasien kering dan sedikit pecah pecah, lidah
berwarna merah muda dan tidak kotor, tidak ada stomatitis, terdapat
caries gigi, tampak gigi tidak lengkap, tidak ada kesulitan menelan, bau
nafas khas, ovula normal tidak ada peradangan. Tonsil tidak ada tanda
peradangan.
Abdomen tidak kembung, simetris kiri dan kanan, serta tidak ada
acites, bising usus terdengar di kuadran 1 frekuensi 9x/menit dan bunyi
abdomen timpani di kuadran 1 dan 2, dullness di kuadaran 3 dan 4.
Selama masuk rumah sakit pasien mengatakan belum pernah BAB,
BAB terakhir pasien adalah sehari sebelum masuk rumah sakit.
h. Sistem Urogential
Pasien mengatakan BAK 2-3 kali sehari, jumlah urine dalam 24
sebanyak ±700 cc dan berwarna kuning dan kandung kemih tidak
distensi.
i. Sistem Integumen
Kulit tidak ada hiperpigmentasi dan wajah tampak merah. Turgor
kulit baik, akral teraba dingin.
j. Sistem Endokrin
Tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid maupun limfa, tidak ada
nafas bau keton dan tidak terdapat luka ganggren.
k. Sistem Wicara
System wicara pasien terdengar sangat normal dan jelas, tidak ada
kesulitan dan gangguan bicara pada pasien. Ketika ditanya pasien
mampu menjawab.
l. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada deformitas tulang maupun sendi, tidak ada nyeri tekan
pada ekstermitas. Ada edema pada ekstremitas bawah dengan derajat II,
akral dingin dan tidak ada kesulitan dalam pergerakan. Kekuatan otot
pasien 5, dimana pasien masih bisa mengangkat dan menahan kaki dan
tangannya.
 62

5 5 5 5 5 5

Superior Dextra Superior Sinistra

5 5 5 5 5 5

Inferior Dextra Inferior Sinistra

Tabel 4.1 Kekuatan Otot

5. Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

Orang terdekat pasien adalah istri pasien dan anak anak. Pola
interaksi dan komunikasi dalam keluarga baik, didalam pengambilan
keputusan dilakukan dengan cara musyawarah. Persepsi pasien terhadap
penyakitnya yaitu pasien mengatakan khawatir terhadap penyakitnya dan
berusaha tetap tegar karena pasien tau ini adalah cobaan dari Tuhan.
Dampak dari penyakit terhadap keluarga terutama istri pasien
mengatakan cemas terhadap kesehatan pasien dan keluarga berupaya
supaya pasien mendapat perawatan yang baik. Selain itu Tn.M mengatakan
bahwa dia tidak dapat bekerja seperti biasanya lagi semenjak dia sakit.
Sistem kepercayaan pasien dan keluarga selalu beribadah.

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan tanggal 04 januari 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Gula Darah Sewaktu 150 70-120 Mg/dl
Ureum 116 20-40 Mg/dl

Creatinin 3,2 0,5-1,2 Mg/dl

HB 9,6 Lk : 13.0 - 18.0 Gr/dl
Hematokrit 30 Lk : 37-47% Mmol/I
Leukosit 15.600 4000-10.000 Mm3
 63

Trombosit 370.000 150.000-450.000 Sel/mm3

Uric Acid 9,4 tromponin tidak Lk : 3,4-7,6 Mg/dl
ada reagent

Tabel 4.2 Pemeriksaan Laboratorium 1

Pemeriksaan tanggal 7 januari 2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Gula darah puasa 128 70-100 Mg/dl
Ureum 93 20-40 Mg/dl
Creatinin 2,1 0,5- 1,2 Mg/dl
HbsAg -

Tabel 4.3 Pemeriksaan Laboratorium 2

b. Pemeriksaan EKG
Tanggal 4 januari 2019
Hasil dari intrepretasi EKG menujukan adanya atrial fibrilasi yang
ditandai dengan :
1) Irama nadi teratur.
2) Sumber pacemaker dari SA Node, Gelombang P tingginya 2 mm dan
diikuti kompleks QRS.
3) Interval PR 0,20 detik atau 4 mm.
4) Gelombang QRS 2 kotak kecil atau 0,08 detik.
5) Segmen ST yakni ST elevasi (naik 1 kotak kecil)
6) Gelombang T tingginya 1mm.
7) Aksis +90 (Normal Aksis).

c. ECHO CARDIOGRAPHY
Jenis Pemeriksaan Hasil
Dimensi ruang jantung LV dilatasi
LVH ( - ) Negatif
Kontraktilitas Fungsi sistolik LV global menurun EF 13%
 64

Analisa Segmental Global Hipokinetik. Kontraktilitas RV baik TAPSE

2,6 Cm
Aorta 3 cuspis AR ( - ) AS ( - )
K. Mitral MR Moderate
K. Tricuspid Normal
K. Pulmonal Normal
Doppler E/A fusi m/sec , Ao Vmax : 0,6 m/s

Tabel 4.4 Hasil Echo Cardiography

Kesimpulan :
 LV Dilatasi
 Fungsi sistolik LV Global rendah EF 13%
 Global Hipokinetik. Kontraktilitas RV baik TAPSE 2,6 Cm
 MR Moderate

d. X – Ray Thoraks
Tanggal 4 Januari 2019
 Foto Asimetris dan inspirasi cukup
 Trakea masih di tengah
 Cor membesar ke lateral kiri, Apeks tertanam pada diafragma .
pinggang jantung normal, Kalsifikasi aorta (+)
 Kranialisasi (-)
 Sinuses dan diafragma kanan berselubung, sinus dan diafragma
kiri tajam
 Pulmo : Hilli normal, Corakan kardiovaskuler lengkap, Tidak
tampak perbecakan di kedua lapang paru.
KESAN :
 Kardiomegali
 Artherosklerosis Aorta (+)
 Efusi Fleura kanan
 65

7. Penatalaksanaan
No Hari/Tanggal Obat
1 Jum’at 4 Januari 2019 Injeksi Lasix 3x1 amp (IV)
Ramipril 1x5 mg (Oral)
Digoxin 1x1 (Oral)
Letornal 1x25 mg (Oral)
Asam Folat 3x1 (Oral)
CaCo3 3x1 (Oral)
Micordis 1x80 mg (Oral)

Tabel 4.5 Penatalaksanaan

8. Analisa Data

Ruang : ICCU Nama Pasien : Tn. M

No. MR : 759159 Umur : 50 Tahun

No Data Senjang Etiologi Masalah

1 Data Mayor : Gangguan Penurunan

Subjektif : kontraktilitas Curah Jantung.
 Klien mengatakan sesak napas. pada jantung.
 Klien mengatakan jantung nya
berdebar debar
 Klien mengatakan badannya terasa
lemas.
 klien mengatakan sesak napas
bertambah ketika pasien tidur dan
lebih nyaman dengan posisi semi
fowler.
Objektif :
 Nadi perifer teraba lemah dengan
irama tidak teratur.
 Tanda-tanda vital : tekanan darah
klien 104/68 mmHg, nadi 92 x/menit,
frekuensi pernafasan 28x/menit, suhu
36,5oC.
 MAP 80 mmHg
 Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar
melemah dan adanya bunyi jantung
III tambahan Katup Aorta = ICS 2
dextra linea sternal terdengar gallops.
 Distensi vena jugularis (JVP pasien
 66

6cm)
 Hasil ECHO : EF ( Ejection Fraction)
13%,
 MR Moderate,LV Dilatasi
 Hasil X - Rays thoraks Menunjukkan
kardiomegali.

Data Minor :
Objektif :
 Pasien terlihat lemas

2. Data Mayor : Penurunan Pola napas tidak

Subjektif : suplai oksigen efektif.
 Klien mengatakan merasa sesak ke jaringan.
napas.

Objektif :
 Pernapasan Kusmaul dengan
frekuensi napas 28 ×/m, Kedalaman :
dangkal.Irama regular
 Adanya penggunaan otot bantu
pernapasan supra clavikula, dan
retraksi interkosta Saturasi oksigen 97
%,.

Data Minor :
Objektif :
 Terpasang alat bantu pernapasan
oksigen bikanul 4 lpm.
 Adanya pernapasan c uping hidung
 Kulit terlihat pucat.
 Konjungtiva anemis.

3 Data Mayor : Penurunan Gangguan

Objektif : aliran arteri perfusi perifer
 Nadi perifer teraba lemah dengan dan/atau vena
irama tidak teratur.
 Klien tampak meringis.
 Klien terlihat pucat.
 Akral teraba dingin
 Tanda-tanda vital : tekanan darah
klien 104/68 mmHg, nadi 92 x/menit,
frekuensi pernafasan 28x/menit, suhu
36,5oC.
 MAP 80 mmHg
 Pengisian Kapiler > 3 Detik

Data Minor :
 67

Subjektif :
 Klien mengatakan sesak nafas.
 Klien mengatakan badannya terasa
lemas seperti tidak bertenaga.
Objektif :
 Terdapat Edema di ekstermitas

4 Data Mayor : Retensi cairan Hiverpolemia

Subjektif : dan natrium
 Klien mengatakan bengkak pada oleh ginjal.
bagian kaki
 Klien mengatakan kencing nya sedikit
 Pasien mengatakan kadang sesak

Objektif :
 Terdapat edema derajat II di kaki
pasien
 Kulit ekstremitas klien terlihat pucat.

Data Minor :
Objektif :
 Peningakatan tekanan vena jugularis 6
cm
 Ballance Cairan
Input
o Minum :1900 cc
o Obat : 15 cc
Output
o Urin : 700 cc
o IWL :
= ( 15 X BB) x 24 jam
= ( 37,55 cc/jam ) x 24 jam
= 900 cc
Total Cairan
o Input- Output
= 1915 cc – 1600 cc
= 315 cc
 Hasil Laboratorium
o HB : 9,4 gr/dl
o Hematokrit 30 Mmol/I
o Ureum : 116 mg/dl
o Ceratinin 3,2 mg/dl

5 Data Mayor : Menurunnya Intoleransi

Subjektif : suplai oksigen Aktivitas
 Klien mengeluh lelah ke seluruh
 Klien mengatakan saat beraktivitas tubuh.
ringan klien sering merasa sesak dan
 68

mudah lelah.

Data Minor :
Subjektif :
 Klien mengatakan saat beraktivitas
ringan klien sering merasa sesak dan
mudah lelah.

Objektif :
 Klien terlihat lemas
 Klien terlihat pucat
 Aktivitas klien hanya terbaring di
tempat tidur dan dibantu oleh
keluarga
 RR : 28 x/menit
 Aktivitas pasien terhambat karena
pasien mengalami sesak nafas
 Kekuatan otot pasien pada skala 5
 Pasien menggunakan oksigen

Table 4.6. Analisa Data

 69

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Paraf
No Diagnosa Tanggal
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan 04 Januari 2019 Adid
penurunan curah jantung dan suplai oksigen
yang tidak adekuat ke seluruh tubuh.
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan 04 Januari 2019 Adid
gangguan kontraktilitas pada jantung.
3. Perpusi perifer tidak efektif berhubungan 04 Januari 2019 Adid
dengan Penurunan aliran arteri dan atau vena
4. Hipervolemia berhubungan dengan retensi 04 Januari 2019 Adid
cairan dan natrium oleh ginjal
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan 04 Januari 2019 Adid
penurunan suplai oksigen ke seluruh tubuh.

Table 4.7. Diagnosa Keperawatan

 70

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Ruang : ICCU Nama Pasien : Tn. M
No. MR : 759159 Umur : 50 Tahun

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan NIC :

berhubungan dengan keperawatan 4 x 24 jam Monitoring Pernafasan :
penurunan curah jantung diharapkan : 12. Pantau adanya pucat dan sianosis 12. Pucat dan sianosis menunjukan aliran
dan suplai oksigen yang NOC : Status Pernapasan setiap 2 jam. oksigen yang tidak adekuat.
tidak adekuat ke seluruh : Ventilasi 13. Pantau kecepatan, irama, dan 13. Perubahan kecepatan, irama dan
tubuh.  Ditingkatkan ke level 4 kedalaman nafas setiap 2 jam atau kedalaman pernapasan merupakan tanda
Data Mayor :  Dipertahankan di level sesuai keadaan pasien. peringatan dini dari kesulitan pernafasan
Subjektif : 14. Pantau penggunaan otot bantu yang akan datang.
 Klien Keterangan Level : pernafasan, kesimetrisan dada dan 14. Kerja pernapasan sangat meningkat
mengatakan 1. Deviasi Berat ekspansi dada setiap 2 jam atau ketika terjadi penurunan ekspansi paru.
merasa sesak 2. Deviasi Cukup Berat sesuai keadaan pasien. Pergerakan udara dalam paru-paru
napas. 3. Deviasi Sedang 15. Menanyakan faktor pencetus dan semakin lebih sulit, sehingga pernapasan
4. Deviasi Ringan faktor yang mengurangi sesak jika menyertakan penggunaan otot aksesoris
Objektif : 5. Tidak ada deviasi keadaan memungkinkan. untuk meningkatkan aliran udara untuk
 Pernapasan 16. Kaji adanya sputum meliputi memfasilitasi pernafasan efektif.
Kusmaul dengan Dibuktikan dengan jumlah, warna, konsistensi, dan 15. Mengetahui faktor yang dapat
frekuensi napas Indikator : bau jika memungkinkan. mengurangi sesak yang berguna untuk
28 ×/m, 14. Frekuensi pernafasan 17. Auskultasi suara napas tambahan membuat rencana intervensi untuk
Kedalaman : (4) setiap hari atau setiap 2 jam atau mencegah atau mengelola episode
dangkal.Irama 15. Irama pernafasan sesuai dengan keadaan pasien. kesulitan bernapas.
regular (vesikuler) (4) 18. Ajarkan klien teknik pernapasan 16. Ini mungkin menjadi indikasi penyebab
 71

 Adanya 16. Kedalam inspirasi (4) dengan bibir jika keadaan pasien perubahan pola pernapasan.
penggunaan otot 17. Suara perkusi nafas (4) memungkinkan.
bantu ( resonance) 19. Posisikan klien semi fowler jika 17. Adanya suara tambahan mengindikasikan
pernapasan 18. Hasil rontgen dada (4) tidak ada kontraindikasi. adanya hambatan dijalan napas baik
supra clavikula, 19. Suara nafas tambahan 20. Pantau peningkatan kegelisahan karena secret maupun penyempitan jalan
dan retraksi (4) ( tidak ada ) dan ansietas tiap 1-2 jam atau napas yang menyebabkan kesulitan
interkosta 20. Restraksi dinding sesuai dengan keadaan pasien. bernapas.
Saturasi oksigen dada(4) 18. Pernapasan dengan bibir mendorong
97 %,. 21. Dispnea saat istirahat (4) Collaboration Activity : pasien untuk bernapas lebih lambat dan
22. Dispnea saat latihan (4) 21. Pantau hasil laboratorium AGD lebih dalam serta mengurangi dispnea
Data Minor : 23. Orthopnea (4) dan catat adanya perubahan. selama aktivitas.
Objektif : 24. Taktil premitus 22. Kolaborasi pemberian oksigen dan 19. Posisi semi fowler memungkinkan
 Terpasang alat (Geataran sama rata kiri pemasangan saturasi oksigen. pengembangan diafragma dan ekspansi
bantu kanan) (4) dada yang adekuat.
pernapasan 25. Gangguan ekspirasi (4) 20. Hipoksia dan sensation dari “tidak bisa
oksigen bikanul 26. Gangguan suara saat bernapas” adalah sesuatu yang membuat
4 lpm. auskultasi (4) cemas dan dapat menyebabkan
 Adanya memburuknya hipoksia.
pernapasan c 21. Peningkatan PaCO2 dan penurunan
uping hidung PaCO2 adalah tanda kegagalan napas.
 Kulit terlihat 22. Memaksimalkan kebutuhan oksigen.
pucat.
 Konjungtiva
anemis.

2. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan asuhan NIC :

berhubungan dengan keperawatan 4 x 24 jam Regulasi Hemodinamik
gangguan kontraktilitas diharapkan : 22. Pertahankan tirah baring. 22. Agar jantung bekerja lebih ringan.
pada jantung. NOC : Status Sirkulasi 23. Kaji dan catat frekuensi jantung, 23. Frekuensi dan irama jantung berespon
 72

Data Mayor :  Ditingkatkan ke level 3 irama dan nadi, setiap 15 menit terhadap aktivitas dan obat. Adanya
Subjektif :  Dipertahankan di level atau sesuai dengan keadaan distritmia akan mempengaruhi fungsi
 Klien pasien. jantung atau meningkatkan kerusakan
mengatakan Keterangan Level : iskemik dan takikardi dapat
sesak napas. 6. Deviasi Berat 24. Kaji perubahan sensori dan mengganggu curah jantung karena
 Klien 7. Deviasi Cukup Berat kerusakan kognitif, tiap 1 jam atau waktu pengisian diastolic memendek,
mengatakan 8. Deviasi Sedang sesuai dengan keadaan pasien. menuunkan preload, isi sekuncup dan
jantung nya 9. Deviasi Ringan 25. Pantau nadi perifer, crt, suhu dan akhirnya menurunkan curah jantung.
berdebar debar 10. Tidak ada Deviasi warna ekstremitas catat adanya 24. Penurunan curah jantung akan
 Klien pucat dan sianosis tiap 1 jam. mengurangi aliran darah ke serebral.
mengatakan Dibuktikan dengan 26. Pantau asupan cairan dan haluaran 25. Denyut lemah, pucat, sianosis dan crt >
badannya terasa Indikator : urin, secara akurat setiap 1 jam 3 detik menunjukan menurunnya perfusi
lemas. 13. Tekanan Darah Sitol atau sesuai dengan keadaan pasien perifer sekunder terhadap tidak
 klien dan distol (4) serta berat badan setiap hari jika adekuatnya curah jantung.
mengatakan 14. Tekanan darah rata perlu. 26. Ginjal berespon untuk menurunkan COP
sesak napas rata (4) 27. Monitor status pulmonal, frekuensi dengan menahan cairan dan natrium.
bertambah ketika 15. Tekanan Vena sentral dan upaya pernapasan dan Haluran urin biasanya menurun selama
pasien tidur dan (2-6 mmHg ) (3) perubahan perilaku yang sehari karena perpindahan cairan ke
lebih nyaman 16. Kekuatan Nadi (4) ( merugikan setiap 2 jam. jaringan tetapi dapat meningkat pada
dengan posisi Teratur) 28. Evaluasi adanya nyeri dada malam hari. Sehingga cairan berpindah
semi fowler. 17. Saturasi Oksigen (4) dengan takikardia menetap sesuai kembali ke sirkulasi ketika pasien tidur.
Objektif : (95-100%) keadaan pasien. 27. Menandakan penurunan pengiriman
18. Output urin (4)(1400- 29. Atur posisi pasien setiap 2 jam oksigen ke jaringan yang serius.
 Nadi perifer
1500 ml) atau pertahankan aktivitas lain 28. Nyeri dada dengan takikardia menetap
teraba lemah
19. Capilarry reffil (4)(<3 uang sesuai. berpotensi terjadinya gangguan perfusi
dengan irama
detik) 30. Catat perubahan bunyi jantung tiap jantung yang berhubungan dengan
tidak teratur.
20. Suara nafas 4 jam atau sesuai dengan keadaan waktu pengisian diastolic memendek,
 Tanda-tanda
tambahan( Whezzing, pasien. penurunan oksigen ke miokardium dan
vital : tekanan
Ronkhi ) (4) beban kerja jantung yang meningkat.
darah klien
21. Distensi vena leher (3)
 73

104/68 mmHg, 22. Edema perifer (3) Pemantauan Tanda-tanda Vital 29. Untuk menurunkan statis sirkulasin
nadi 92 x/menit, 23. Wajah pucat(3) 31. Pasang monitor TTV dan catat perifer dan menurunkan pembentukan
frekuensi 24. Pitting edema (3) tekanan darah pasien tiap 15 menit thrombus atau embolus.
pernafasan sampai pasien stabil dan lanjutkan 30. SI dan S2, lemah karena menurunnya
28x/menit, suhu tiap 4 jam. pompa irama gallop umum (S3 dan S4)
36,5oC. 32. Periksa nyeri tekan betis, dihasilkan sebagai aliran darah kedalam
 MAP 80 mmHg menurunnya nadi pedal, serambi yang distensi. Murmur dapat
 Bunyi jantung pembengkakan dan kemerahan menunjukan stenosis atau inkonfusi
S1 dan S2 local atau pucat pada ekstremitas. katup.
terdengar 33. Jelaskan prosedur dan uraikan 31. Pada CHF dini, sedang, atau kronis
melemah dan aspek sensori dari terapi setiap tekanan darah dapat meningkat
adanya bunyi tindakan yang akan dilakukan. sehubungan SVR pada CHF lanjut
jantung III Collaboration Activity tubuh tidak mampu mengkompensasi
tambahan Katup 34. Berikan oksigen sesuai indikasi, lagi dan hipotensi tidak dapat normal
Aorta = ICS 2 pertahankan saturasi arteri lebih lagi.
dextra linea besar dari 90%. 32. Menurunnya COP, bendungan atau statis
sternal terdengar 35. Berikan modifikasi diuretic sesuai vena dan tirah baring lama
gallops. instruksi dokter. meningkatkan resiko tromboflebitis.
 Distensi vena 36. Kolaborasi pemberian vasodilator, 33. Persiapan untuk peristiwa yang
jugularis (JVP contoh : nitrat (nitodur, isodril). menimbulkan stress terutama deskripsi
pasien 6cm) 37. Kolaborasi pemberian digoksin aspek sensori dapat mengurangi stress
 Hasil ECHO : (lanoxin). dan memfasilitasi koping.
EF ( Ejection 38. Pemberian cairan IV , pembatasan 34. Meningkatkan sediaan oksigen untuk
Fraction) 13%, jumlah total sesuai dengan kebutuhan miokard, untuk melawan efek
 MR indikasi, hindari cairan garam. hipoksia dan iskemik.
Moderate,LV 39. Pantau seri EKG dan perubahan 35. Tipe dan dosis diuretic tergantung
Dilatasi foto dada. pada derajat gagal jantung dan fungsi
 Hasil X - Rays 40. Pantau pemeriksaan laboratorium. ginjal. Penurunan preload paling banyak
thoraks Contoh BUN dan kreatinin setiap digunakan dalam mengobati pasien
 74

Menunjukkan hari atau sesuai instruksi dokter. dengan curah jantung relative normal
kardiomegali. ditambah gejala kongesti. Diuretic blok
reabsorbsi diuretic, sehingga
Data Minor : mempengaruhi reabsorbsi natrium dan
Objektif : air.
Pasien terlihat lemas 36. Vasodilator digunakan untuk
meningkatkan COP, menurunkan
volume sirkulasi (vasodilator) dan
tahanan vascular sistemik
(arteriodilator), kerja ventrikel.
37. Meningkatkan kekuatan kontraksi
miokard dan memperlambat frekuensi
jantung dengan menurunkan konduksi
dan memperlama periode refraktori pada
hubungan AV untuk meningkatkan
efisiensi COP.
38. Karena adanya peningkatan tekanan
ventrikel kiri, pasien tidak dapat
mentoleransi peningkatan volume cairan
(preload). Pasien GJK juga
mengeluarkan sedikit natrium yang
menyebabkan retensi cairan dan
meningkatkan kerja miokard.
39. Depresi segmen ST dan datarnya
gelombang T dapat terjadi karena
peningkatan volume oksigen miokard,
meskipun tidak ada penyakit arteri
koroner. Foto dada dapat menunjukan
pembesaran jantung dan perubahan
 75

kongesti pulmonal.
40. Peningkatan BUN dan kreatinin
menunjukan hipoperfusi atau gagal
ginjal.

3. Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan asuhan NIC :

efektif berhubungan keperawatan 4 x 24 jam Manajemen sensasi perifer
dengan Penurunan Curah diharapkan : 12. Kaji tanda penurunan perfusi 12. Tanda dan gejala spesifik terjadi dengan
Jantung NOC : Perfusi Jaringan jaringan setiap 2 jam atau sesuai penyebab yang berbeda. Evaluasi
Data Mayor : Perifer keadaan pasien memberikan dasar untuk perbandingan
Objektif :  Ditingkatkan ke level 3 13. Monitor adanya tanda human selanjutnya.
 Nadi perifer  Dipertahankan di level (nyeri pada betis dengan posisi 13. Untuk mengetahui adanya
teraba lemah dorsofleksi), eritema, dan edema thromboplebetis. Tirah baring dalam
dengan irama Keterangan Level : setiap hari. waktu yang lama akan menyebabkan
tidak teratur. 1. Deviasi Berat 14. Observasi kulit terhadap pucat, pembentukan thrombus.
 Klien tampak 2. Deviasi Cukup Berat sianosis, belang, kulit 14. Pucat, sianosis, kulit dingin atau lembab
meringis. 3. Deviasi Sedang dingin/lembab setiap 2 jam atau dapat mengindikasi kekurangan oksigen.
 Klien terlihat 4. Deviasi Ringan sesuai keadaan pasien. 15. Latihan meningkatkan sirkulasi yang
pucat. 5. Deviasi Tidak ada Management of peripheral : adekuat dan pembentukan pembuluh
 Akral teraba 15. Anjurkan klien melakukan darah kolateral.
dingin Dibuktikan dengan ambulasi jika memungkinkan 16. Temperature dingin menyebabkan
Indikator : setiap 2 jam sekali. vasokontriksi pembuluh darah.
 Tanda-tanda
13. Pengisian kapiler jari ( 16. Pertahankan suhu ruangan tetap 17. Jangan menggunakan bantalan pemanas
vital : tekanan
< 3 Detik ) (4) nyaman. atau botol air panas, karena individu
darah klien
14. Suhu Kulit Ujung kaki 17. Pertahankan ekstremitas klien dengan masalah vaskuler perifer dapat
104/68 mmHg,
dan tangan (3) tetap hangat. mengalami gangguan dalam sensasi dan
nadi 92 x/menit,
15. Kekuatan denyut nadi 18. Pantau pemasukan dan catat tidak akan menentukan jika suhu panas
frekuensi
(Teraba)(4) perubahan haluaran urin secara merusak jaringan, penggunaan pemanas
pernafasan
16. Takanan darah sistolik akurat setiap 1 jam. eksternal juga dapat meningkatkan
28x/menit, suhu
(90-120 mmHg) (4)
 76

36,5oC. 17. Tekanan darah 19. Ukur tanda-tanda vital tiap 1-4 kebutuhan metabolis dari jaringan
 MAP 80 mmHg diastolic (60-80 jam sesuai indikasi. melewati kapasitasnya.
 Pengisian mmHg) (4) 20. Kaji adanya kengesti hepar (nyeri 18. Penurunan COP akan menurunkan aliran
Kapiler > 3 18. Pitting edema (4) kuadran (kka) dan nyeri tekan darah ke ginjal sehingga pemantauan
Detik 19. Muka Pucat (4) setiap 4 jam). yang ketat akan membantu
20. Kram otot (4) 21. Kaji kualitas dan adanya nadi mempertahankan keseimbangan cairan.
Data Minor : 21. Bruit di ujung kaki (3) perifer distal tiap 2 jam. 19. Pada CHF dini, sedang atau kronis
Subjektif : 22. Nilai rata rata tekanan tekanan darah dapat meningkat
 Klien darah (3) sehubungan SVR pada CHF lanjut tubuh
mengatakan 23. Tingling (3) tidak mampu mengkompensasi lagi dan
sesak nafas. 24. Kelemahan otot (4) hipotensi tidak normal lagi.
 Klien 20. Pada gagal jantung kongestif terjadi
mengatakan gangguan pada aliran balik vena yang
badannya terasa menyebabkan darah dari hepar tertahan
lemas seperti dan terjadi kongesti pada hepar.
tidak bertenaga. 21. Kualitas nadi perifer dipengaruhi oleh
Objektif : curah jantung.
 Terdapat Edema
di ekstermitas

4. Hipervolemia Setelah dilakukan asuhan NIC : 20. Mengkaji status hemodinamik secara
berhubungan dengan keperawatan 4 x 24 jam Manajemen Cairan : akurat, mudah dibaca dan mengetahui
retensi cairan dan natrium diharapkan 20. Kaji parameter hemodinamik optimalisasi terapi.
oleh ginjal NOC : volume cairan : (PCP, PCWP, CVP) tiap 2 jam. 21. Intake cairan berlebih akan
Data Mayor : Kelebihan 21. Batasi intake cairan secara akurat. memperburuk keadaan pasien.
Subjektif :  Ditingkatkan ke level 4 22. Pasang monitor TTV dan catat 22. Perubahan TTV dapat mengindikasikan
 Klien  Dipertahankan di level TTV dalam 1-2 jam atau sesuai ketidakseimbangan cairan dan
mengatakan dengan keadaan pasien. elektrolit.
bengkak pada Keterangan Level : 23. Ukur dan catat intake dan output 23. Intake yang lebih besar dari output
6. Gangguan ekstrem
 77

bagian kaki 7. Gangguan berat cairan setiap 2 jam. dapat mengindikasikan adanya retensi
 Klien 8. Gangguan sedang 24. Timbang dan catat berat badan cairan dan menyebabkan kelebihan
mengatakan 9. Gangguan ringan pasien pada waktu yang sama cairan.
kencing nya 10. Tidak ada setiap hari. 24. Untuk mendapatkan konsistensi berat
sedikit 25. Kaji adanya edema, asites dan badan pasien.
 Pasien Dibuktikan dengan edema dependen tiap hari. 25. Penurunan osmotic dapat menyebabkan
mengatakan Indikator : 26. Ubah posisi pasien setiap 2 jam, edema, terutama di daerah tergantung.
kadang sesak 8. Keseimbangan cairan inspeksi adanya kemerahan pada 26. Untuk menentukan langkah-langkah
(4)(35 cc/KgBB/hr) kulit. pencegahan kerusakan kulit.
Objektif : 9. Tingkat agitasi (4) 27. Pantau indikasi kelebihan cairan 27. Pasien dengan gagal jantung mungkin
 Terdapat edema 10. Tingkat kecemasan (4) seperti edema tiap hari. mengalami peningkatan volume
derajat II di kaki 11. Keseimbangan elektrolit 28. Kaji DVJ (Distensi Vena intravaskuler dan ekstravaskuler.
pasien (4) Jugularis) tiap 2 jam setelah terapi 28. Untuk mengetahui keefektifan
 Kulit ekstremitas 12. Eliminasi urin (4) diuretic. pengobatan dan mengetahui output
klien terlihat 13. Tanda tanda vital (4) 29. Auskultasi jantung adanya bunyi cairan.
pucat. 14. Berat badan (4) tambahan S3 dan S4 tiap 4 jam. 29. Bunyi S3 dapat menandakan penurunan
30. Posisikan pasien fowler atau semi compliance atau peningkatan volume
Data Minor : fowler jika tidak ada diastolic ventricular dan bunyi S4 dapat
Objektif : kontraindikasi. menandakan penurunan compliance
 Peningakatan 31. Catat peningkatan latargi, atau peningkatan pengisian volume.
tekanan vena hipotensi dank ram otot setiap 30. Posisi fowler atau semi fowler dapat
jugularis 6 cm hari. meningkatkan ekspansi paru dan
 Ballance Cairan 32. Dorong untuk menyatakan meningkatkan arus balik vena serta
Input perasaan sehubungan dengan memungkinkan perpindahan cairan.
o Minum pembatasan. 31. Tanda defisit kalium dan natrium yang
:1900 cc 33. Berikan latihan gerak pasif. dapat terjadi sehubungan dengan
o Obat : 15 perpindahan cairan dan terapi diuretic.
cc Kolaborasi : 32. Ekspresi perasaan/masalah dapat
Output 34. Pertahankan pembatasan sodium menurunkan stress/cemas yang
o Urin : 700
 78

cc seperti yang diindikasikan. mengeluarkan energy dan menimbulkan

o IWL : 35. Pantau foto thoraks perasaan lemah.
= ( 15 X BB) x 36. Pertahankan jalur IV, tetapi 33. Untuk mendorongnya edema perifer
24 jam gunakan cairan minimal. kembali ke dasar perifer.
= ( 37,55 cc/jam ) 37. Pemberian diuretic sesuai indikasi
x 24 jam c. Furosemid (Lasix) dan 34. Untuk mengurangi kelebihan cairan dan
= 900 cc bumetanide (Bumex). reakumulasi.
Total d. Tiazid dengan agen pelawan 35. Menunjukan perubhan indikasi
Cairan kalium, contoh spironolakton peningkatan/perbaikan kongesti paru.
o Input- (Aldokton). 36. Untuk mempertahankan jalur terbuka
Output pemberian obat.
= 1915 cc – 1600 37. Diuretic dapat memacu ekskresi
cc natrium dan air.
= 315 cc c. Meningkatkan laju aliran urin dan
 Hasil dapat menghambat reabsorbsi
Laboratorium natrium/klorida pada tubulus ginjal.
o HB : 9,4 d. Meningkatkan dieresis tanpa
gr/dl kehilangan kalium berlebihan.
o Hematokrit
30 Mmol/I
o Ureum : 116
mg/dl
o Ceratinin
3,2 mg/dl

5. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan NIC :

berhubungan dengan keperawatan 4 x 24 jam Manajemen Energi
penurunan suplai oksigen diharapkan : 9. Observasi adanya pembatasan 9. Respon klien terhadap aktivitas dapat
ke seluruh tubuh. NOC : Toleransi terhadap klien dalam melakukan aktivitas mengindikasi penurunan oksigen
 79

Data Mayor : Aktifitas 10. Dorong klien untuk miokardia.

Subjektif :  Ditingkatkan ke level 3 mengungkapkan perasaan 10. Perasaan cemas yang berlebihan dapat
 Klien mengeluh  Dipertahankan di level terhadap keterbatasan. memacu kerja jantung.
lelah 11. Kaji adanya faktor yang 11. Kelelahan diatasi untuk meningkatkan
 Klien Keterangan Level : menyebabkan kelelahan. kemampuan toleransi terhadap
mengatakan saat 6. Sangat terganggu 12. Monitor klien akan adanya aktivitas.
beraktivitas 7. Banyak terganggu kelelahan fisik dan emosi secara 12. Kelelahan dan emosi berlebihan
ringan klien 8. Cukup terganggu berlebihan. meningkatkan kerja jantung.
sering merasa 9. Sedikit terganggu 13. Monitor pola tidur dan lamanya 13. Tidur dan istirahat menurunkan kerja
sesak dan mudah 10. Tidak terganggu istirahat/tidur klien. miokard.
lelah. 14. Tingkatkan tirah baring, istirahat 14. Menurunkan kerja miokard dan
Dibuktikkan dengan (ditempat tidur/kursi). konsumsi oksigen, menurunkan resiko
Data Minor : Indikator : 15. Batasi pengunjung. komplikasi.
Subjektif : 8. Saturasi oksigen ketika 16. Anjurkan klien menghindari 15. Pembicaraan yang panjang sangat
 Klien beraktivitas (95-100%) peningkatan tekanan abdomen. mempengaruhi klien, namun periode
mengatakan saat (4) kunjungan yang tenang bersifat
beraktivitas 9. Frekuensi nadi ketika terapeutik.
ringan klien beraktivitas (60- 16. Aktivitas yang memerlukan menahan
sering merasa 100x/menit) (4) napas dan menunduk dapat
sesak dan mudah 10. Frekuensi pernapasan mengakibatkan bradikardi, juga
lelah. ketika beraktivitas (13- menurunkan kerja jantung.
22 x/menit) (4)
Objektif : 11. Kemudahan bernapas
 Klien terlihat ketika beraktivitas (3)
lemas 12. Tekanan darah ketika
 Klien terlihat beraktivitas (90-
pucat 120/60-80 mmHg) (3)
 Aktivitas klien 13. Hasil EKG (Sinus
hanya terbaring rytme) (3)
di tempat tidur 14. Warna kulit (4)
 80

dan dibantu oleh

keluarga
 RR : 28 x/menit
 Aktivitas pasien
terhambat karena
pasien
mengalami sesak
nafas
 Kekuatan otot
pasien pada
skala 5
 Pasien
menggunakan
oksigen

Tabel 4.8 Intervensi Keperawatan

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Implementasi Hari ke- 1
Ruang : ICCU Umur : 50 Tahun
No. MR : 759159 Nama Pasien : Tn.M
Hari/tanggal : Jum’at 04 Januari 2019
 81

Pengkajian No Evaluasi Formatif Evaluasi Sumatif

Implementasi
( S O A P) Dx (Respon Hasil ) (Respon Perkembangan - SOAP)
16.30 WIB 16.30 WIB – 16.45 WIB 21.30 WIB
1. Pola napas tidak efektif 1 1. Mengkaji kecepatan, irama 1. Frekuensi nafas 28x/menit, 1. Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan dan kedalaman nafas. irama teratur dan kecepatan berhubungan dengan
penurunan curah jantung dangkal. penurunan curah jantung
dan suplai oksigen yang 1 2. Mengkaji penggunaan otot 2. Terlihat penggunaan otot bantu dan suplai oksigen yang
tidak adekuat ke seluruh bantu pernafasan. pernafasan retraksi intercosta
tidak adekuat ke seluruh
tubuh dan supraclavicula.
1 3. Menanyakan faktor pencetus 3. Pasien mengatakan tidur tubuh
S:
 Klien mengatakan dan faktor yang mengurangi dengan posisi supinasi
sesak pasien. membuat pasien lebih sesak dan S:
merasa sesak napas
posisi semi fowler dapat  Klien mengatakan masih
O:
meringankan sesak nafas. merasa sesak napas
 Pernapasan Kusmaul
1 4. Mengauskultasi suara napas 4. Suara nafas pasien vesikuler O:
dengan frekuensi  Pernapasan Kusmaul
pasien. dan tidak ada suara tambahan.
napas 28 ×/m, dengan frekuensi napas
Kedalaman : 17.00 WIB- 17.30 WIB 29 ×/m, Kedalaman :
dangkal.Irama regular 1 5. Mengajarkan pasien teknik 5. Pasien melakukan teknik nafas dangkal.Irama regular
 Adanya penggunaan nafas dalam. dalam dan mengatakan lebih  Adanya penggunaan otot
otot bantu pernapasan nyaman.
bantu pernapasan supra
supra clavikula, dan 1,4 6. Mengatur posisi pasien semi 6. Pasien dalam posisi semi fowler
fowler. dan pasien mengatakan lebih clavikula, dan retraksi
retraksi interkosta interkosta Saturasi
merasa nyaman.
Saturasi oksigen 97 1 7. Memonitor oksigen pasien 7. Air humidifier masih banyak, oksigen 98 %,.
%,. (Humudifier, kecepatan dan kecepatan oksigen 4 ltr/mnt dan  Terpasang alat bantu
 Data Minor : saturasi oksigen). saturasi oksigen 97%. pernapasan oksigen
 Objektif : bikanul 4 lpm.
 Terpasang alat bantu  Adanya pernapasan
pernapasan oksigen 18.00 WIB-18.15 WIB
2,4 8. Mengukur TTV pasien. 8. TTV pasien : TD : 110/86 cuping hidung
bikanul 4 lpm.  Kulit terlihat pucat.
mmHg, Nadi : 120x/mnt,
 Adanya pernapasan pernafasan : 28 x/mnt dan Suhu  Konjungtiva anemis.

cuping hidung
 Kulit terlihat pucat.
 Konjungtiva anemis.
A : Status Pernapasan :
Ventilasi berada pada level 2 atau
Deviasi berat.
P : Lakukan NIC : Monitoring
Penafasan
2,4 9. Mengukur intake dan output.
2 10. Menganjurkan pasien banyak
istirahat.
2 11. Memeriksa kekuatan, irama
nadi.
2 12. Mengkaji status kesadaran
pasien.
2 13. Mengkaji nadi perifer, crt,
suhu dan warna ekstremitas
mencatat adanya pucat dan
sianosis.
2 14. Mengkaji status pulmonal,
frekuensi dan upaya
pernafasan dan perubahan
perilaku yang merugikan.
18.30 WIB-18.45 WIB
2 15. Menanyakan pada pasien
adanya nyeri dada dan
mengkaji adanya takikardi
menetap.
2,4 16. Mengauskultasi suara jantung
pasien.
3 17. Mengkaji tanda penurunan
perfusi jaringan.
3 18. Mengkaji adanya tanda
36,5oC
9. Urine pasien 150 ml dan minum
400 ml
10. Pasien tampak beristirahat
ditempat tidur dan terlihat rileks
untuk beristirahat.
11. Nadi teraba lemah dan irama
tidak teratur.
12. Pasien dalam keadaan compos
mentis dan tidak ada kerusakan
kognitif.
13. Nadi perifer teraba lemah, crt
kurang dari 3 detik, kulit pasien
terlihat pucat dan tidak ada
sianosis.
14. Pasien masih terlihat sesak
dengan frekuensi pernafasan
28x/mnt dan tidak terlihat
adanya perilaku yang
merugikan.
15. Pasien mengatakan nyeri seperti
ditekan sudah berkurang dan
ditemukan adanya takikardi
yang menetap.
16. Bunyi jantung S1 dan S2
terdengar melemah dan adanya
bunyi jantung III tambahan
Katup Aorta = ICS 2 dextra
linea sternal terdengar gallops
17. Klien tampak pucat.
18. Tidak ada nyeri pada betis pada
82
A:
 Airway : Tidak ada
masalah
 Breathing : Klien
mengatakan sesak, RR :
29X/m, adanya
pengunaan otot bantu
pernafasan
 Circulation : Tanda-tanda
vital : tekanan darah
klien 107/70 mmHg, nadi
110 x/menit. MAP 89
mmHg , Bunyi jantung
S1 dan S2 terdengar
melemah dan adanya
bunyi jantung III
tambahan Katup Aorta =
ICS 2 dextra linea sternal
terdengar
gallops,Distensi vena
jugularis (JVP pasien
6cm)
 Disability : Tidak ada
masalah
 Exposure : Tidak ada
masalah
 Status Pernapasan :
Ventilasi berada pada

2. Penurunan curah jantung
berhubungan dengan
gangguan kontraktilitas
pada jantung
S:
 Klien mengatakan
sesak napas.
 Klien mengatakan
dada nya berdebar
debar
 Klien mengatakan
badannya terasa
lemas seperti tidak
bertenaga.
 klien mengatakan
sesak napas
bertambah ketika
pasien tidur dan lebih
nyaman dengan
posisi semi fowler.
 Klien mengatakan
cemas
O:
 Nadi perifer teraba
1, 2,4
lemah dengan irama
homan (nyeri pada betis
dengan posisi dorsofleksi),
eritema, dan edema.
3 19. Menganjurkan pasien untuk
merubah posisi setiap 2 jam
dan melakukan aktivitas yang
ringan.
19.00 WIB – 19.30 WIB
3 20. Mengatur kecepatan AC
untuk menjaga suhu ruangan
tetap nyaman.
3 21. Menganjurkan pasien
memakai selimut supaya
ekstremitas tetap hangat.
3 22. Mengkaji adanya kongesti
hepar nyeri tekan (kuadran
kanan atas), dan peningkatan
ukuran hepar
3 23. Mengkaji kualitas adan
adanya nadi perifer distal.
4 24. Mengkaji adanya edema.
4 25. Menganjurkan pasien utuk
mengubah posisi.
4 26. Mengkaji DVJ (Distensi Vena
Jugularis).
4 27. Pasien tidak terpasang infus
27. Mempertahankan jalur IV.
19.45 WIB-20.00 WIB
28. Mengukur TTV pasien.
posisi dorsofleksi, tidak ada
eritema dan adanya edema pada
ekstremitas bawah.
19. Pasien dapat merubah posisi
secara mandiri dan dapat
melakukan aktivitas ringan
ditempat tidur seperti duduk,
miring kanan dan miring kiri.
20. Suhu ruangan sudah diatur,
kecepatan AC 20 dan klien
mengatakan nyaman.
21. Klien tampak menggunakan
selimut.
22. Tidak ada nyeri pada kuadran
kanan atas dan tidak ada teraba
pembesaran hepar.
23. Nadi perifer teraba lemah dan
tidak teratur.
24. Adanya edema pada ekstremitas
bawah.
25. Pasien mengubah posisi, duduk,
miring kanan, dan miring kiri.
26. Terjadi peningkatan tekanan
vena jugularis (6cm).
28. TTV pasien : TD : dengan irama tidak
107/70mmHg, Nadi : 110x/mnt,
83
level 2 atau Deviasi berat
dari kisaran normal.
P : Lanjutkan NIC : Monitoring
Pernafasan
21.30 WIB
2. Penurunan curah jantung
berhubungan dengan
gangguan kontraktilitas
pada jantung
S:
 Klien mengatakan masih
sesak napas.
 Klien mengatakan dada
nya berdebar debar
 Klien mengatakan
badannya terasa lemas
seperti tidak bertenaga.
 klien mengatakan sesak
napas bertambah ketika
pasien tidur dan lebih
nyaman dengan posisi
semi fowler.
O:
 Nadi perifer teraba lemah
teratur.
 84

tidak teratur. Pernafasan 29x/mnt dan Suhu  Tanda-tanda vital :

 Tanda-tanda vital : 36,5oC. tekanan darah klien
tekanan darah klien 2,4 29. Mengukur intake dan out put 29. Urine pasien 200 ml dan minum 107/70 mmHg, nadi 110
pasien. 300 ml.
104/68 mmHg, nadi x/menit, frekuensi
92 x/menit, frekuensi 5 30. Memberikan obat, Ramipril 30. Obat telah diberikan tanpa ada pernafasan 29x/menit,
pernafasan 1x5 mg (Oral),Digoxin 1x1 masalah. suhu 36,5 C.
28x/menit, suhu (Oral),Letornal 1x25 mg  MAP 89 mmHg
36,5oC. (Oral), Asam Folat 3x1  Bunyi jantung S1 dan S2
 MAP 80 mmHg (Oral),CaCo3 3x1 (Oral), terdengar melemah dan
 Bunyi jantung S1 dan Micordis 1x80 mg (Oral) adanya bunyi jantung III
S2 terdengar tambahan Katup Aorta =
melemah dan adanya 5 ICS 2 dextra linea sternal
31. Mengobservasi adanya 31. Pasien terpasang oksigen 4
bunyi jantung III pembatasan klien dalam ltr/mnt agar pasien hanya terdengar gallops.
tambahan Katup melakukan aktivitas. beristirahat ditempat tidur  Distensi vena jugularis
Aorta = ICS 2 dextra karena pasien merasa sesak saat (JVP pasien 6cm)
linea sternal 5 32. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas. A : Status Sirkulasi berada
terdengar gallops. mengungkapkan perasaan 32. Pasien mengatakan tidak pada level 2 atau Deviasi berat dari
 Distensi vena terhadap keterbatasan nyaman menggunakan oksigen kisaran normal
dan ingin bergerak kekamar
jugularis (JVP pasien
mandi saja. P : Lanjutkan NIC : Regulasi
6cm) 5 33. Mengkaji faktor yang Hemodinamik
 Hasil ECHO : EF ( menyebabkan kelelahan. 33. Pasien mengatakan mudah
Ejection Fraction) merasa lelah saat melakukan
13%, 5 34. Memonitor pola tidur dan aktivitas ringan, aktivitas
 MR Moderate,LV lamanya istirahat/tidur pasien. sedang maupun aktivitas berat.
34. Pasien mengatakan sulit
Dilatasi 5 35. Meningkatkan tirah baring, beristirahat karena sesak dan
 Hasil X - Rays nyeri dada.
istirahat di tempat tidur.
thoraks Menunjukkan
kardiomegali. 5 36. Memodifikasi lingkungan 35. Pasien tampak hanya berbaring
dengan membatasi jumlah ditempat tidur.
A : Status Sirkulasi berada pengunjung.
 85

pada level 2 atau Deviasi berat dari 5 37. Membantu pasien

kisaran normal
P : Lakukan NIC : Regulasi
Hemodinamik 2,4
3. Perfusi Perifer tidak
Efektif berhubungan
dengan gangguan
kontraktilitas jantung
S:
 Klien mngatakan
sesak nafas.
 Klien mengatakan
badannya terasa
lemas seperti tidak
bertenaga.
O:
 Nadi perifer teraba
lemah dengan irama
tidak teratur.
 Klien tampak
meringis.
 Klien terlihat pucat.
 Akral teraba dingin
 Tanda-tanda vital :
tekanan darah klien
104/68 mmHg, nadi
92 x/menit, frekuensi
pernafasan
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan.
38. Memberikan lasix 1 ampul
melalui IV.
36. Pasien tampak hanya dijaga
oleh istrinya dan sekali-kali
digantikan oleh anaknya.
37. Pasien bisa mengganti posisi
diatas tidur, bisa duduk, bisa
miring kekiri dan miring
kekanan.
38. Obat telah diberikan tanpa ada
masalah.
21.30 WIB
3. Perfusi Perifer tidak
Efektif berhubungan
dengan gangguan
kontraktilitas jantung
S:
 Klien mengatakan masih
sesak nafas.
 Klien mengatakan
badannya terasa lemas
seperti tidak bertenaga.
O:
 Nadi perifer teraba lemah
dengan irama tidak
teratur.
 Klien tampak meringis.
 Klien terlihat pucat.
 Akral teraba dingin
 Tanda-tanda vital :
tekanan darah klien
107/70 mmHg, nadi 110
x/menit, frekuensi
 86

28x/menit, suhu pernafasan 29 x/menit,

36,5oC. suhu 36,5 C.
 MAP 80 mmHg  MAP 89 mmHg
 Pengisian Kapiler >  Pengisian Kapiler > 3
3 Detik Detik
 Terdapat Edema pada  Terdapat Edema pada
kaki pasien kaki pasien

A : Perfusi jaringan perifer A : Perfusi jaringan perifer

berada pada level 2 Deviasi berat berada pada level 2 atau Deviasi
dari kisaran normal. berat dari kisaran normal

P : Lakukan NIC : Management P : Lanjutkan NIC :

Sensasi Perifer Management Sensasi Perifer

4. Hipervolemia 21.30 WIB

berhubungan dengan 4. Hipervolemia
retensi cairan dan natrium berhubungan dengan
oleh ginjal retensi cairan dan
S: natrium oleh ginjal
 Klien mengatakan
bengkak pada bagian S:
 Klien mengatakan
kaki
bengkak pada bagian
 Klien mengatakan
kaki
kencing nya sedikit
 Klien mengatakan
 Pasien mengatakan
kencing nya sedikit
kadang sesak
 Pasien mengatakan
O:
kadang sesak
 87

 Terdapat edema O:
 Terdapat edema derajat II
derajat II di kaki
di kaki pasien
pasien
 Kulit ekstremitas klien
 Kulit ekstremitas
terlihat pucat.
klien terlihat pucat.
 Peningakatan tekanan
 Peningakatan tekanan
vena jugularis 6 cm
vena jugularis 6 cm
 Input Output
 Ballance Cairan
Minum : 700 cc
Input
Urin : 350 cc
o Minum :1900 cc
o Obat : 15 cc
A : Volume Cairan :
Output
Kelebihan Berada pada level 2 atau
o Urin : 700 cc Gangguan Berat
o IWL :
P : Lanjutkan NIC : Manajement
= ( 15 X BB) x 24 jam Cairan
= ( 37,55 cc/jam ) x 24 jam
= 900 cc
Total Cairan
o Input- Output
= 1915 cc – 1600 cc
= 315 cc
 Hasil Laboratorium
 88

o HB : 9,4 gr/dl
o Hematokrit 30
Mmol/I
o Ureum : 116
mg/dl
o Ceratinin 3,2
mg/dl

A : Volume Cairan :
Kelebihan Berada pada level 2
Gangguan Berat

P : Lakukan NIC : Manajement 21.30 WIB

Cairan
5. Intoleransi aktifitas
berhubungan dengan
penurunan suplai oksigen
ke seluruh tubuh
S:
 Klien mengeluh lelah
 Klien mengatakan
saat beraktivitas
ringan klien sering
merasa sesak dan
mudah lelah.
 Klien mengatakan
5. Intoleransi Aktifitas
berhubungan dengan
penuruanan suplai oksigen ke
seluruh tubuh
S:
 Klien mengeluh masih
lelah
 Klien mengatakan lemas
 Klien mengatakan bisa
melakukan aktifitas
mandiri seperti duduk
atau miring kiri kanan
O:
 Klien terlihat lemas
 Klien terlihat pucat
 89

lemas  Klien bisa melakukan

O: aktifitas ringan
 Klien terlihat lemas  RR : 29 x/menit
 Klien terlihat pucat  Aktivitas pasien
 Aktivitas klien hanya terhambat karena pasien
terbaring di tempat mengalami sesak nafas
tidur dan dibantu oleh  Kekuatan otot pasien
keluarga pada skala 5
 RR : 28 x/menit  Pasien menggunakan
 Aktivitas pasien oksigen
terhambat karena A : Toleransi Terhadap
pasien mengalami Aktifitas berada pada level 2 atau
Gangguan berat.
sesak nafas
 Kekuatan otot pasien P : Lanjutkan NIC : Management
pada skala 5 Energi
 Pasien menggunakan
oksigen

A : Toleransi Terhadap
Aktifitas berada pada level 2
Gangguan berat.

P : Lakukan NIC : Management

Energi

Tabel 4.9 Implementasi Hari ke-1

 90

Implementasi Hari ke- 2

Ruang : ICCU Umur : 50 Tahun
No. MR : 759159 Nama Pasien : Tn.M
Hari/tanggal : Sabtu, 05 Januari 2019

Pengkajian No Evaluasi Formatif Evaluasi Sumatif

Implementasi
( S O A P) Dx (Respon Hasil ) (Respon Perkembangan - SOAP)
08.30 WIB 08.30 WIB – 09.00 WIB 14.30 WIB
1. Pola napas tidak efektif 1 1. Memantau kecepatan, 1. Frekuensi nafas 27 x/menit, 1. Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan irama dan kedalaman nafas. irama teratur dan kecepatan berhubungan dengan
penurunan curah jantung dangkal. penurunan curah jantung
dan suplai oksigen yang 1 2. Memantau penggunaan otot 2. Terlihat penggunaan otot bantu dan suplai oksigen yang
tidak adekuat ke seluruh bantu pernafasan. pernafasan retraksi intercosta tidak adekuat ke seluruh
tubuh dan supra clavicula. tubuh
S: 1 3. Mengauskultasi suara nafas 3. Suara napas pasien vesikuler S:
 Klien mengatakan pasien. dan tidak ada suara tambahan.  Klien mengatakan
 91

masih merasa sesak masih merasa sesak

napas 1 4. Mengevaluasi teknik nafas 4. Pasien mampu napas
O: dalam pada pasien. mendemonstrasikan kembali O:
 Pernapasan Kusmaul teknik napas dalam.  Pernapasan Kusmaul
dengan frekuensi 1 5. Mengatur posisi klien semi 5. Pasien dalam posisi semi fowler dengan frekuensi
napas 26 ×/m, fowler. dan pasien mengatakan lebih napas 27 ×/m,
nyaman.
Kedalaman : Kedalaman :
1,5 6. Memonitor oksigen pasien 6. Air humidifier masih banyak,
dangkal.Irama regular (Humudifier, kecepatan dan kecepatan oksigen 3 ltr/mnt dan dangkal.Irama
 Adanya penggunaan saturasi oksigen). saturasi oksigen 98%. regular
otot bantu pernapasan 2,4 7. Mengukur TTV pasien. 7. Hasil TTV pasien : TD : 114/67  Adanya penggunaan
supra clavikula, dan mmHg, Nadi : 99x/mnt, otot bantu
retraksi interkosta Pernapasan : 27x/mnt dan Suhu pernapasan supra
Saturasi oksigen 96%,. 10.00 WIB-10.15 WIB 36,0oC. clavikula, dan
2,4 8. Mengukur intake dan output. 8. Urine : 100 dan minum 150ml.
 Terpasang alat bantu retraksi interkosta
2 9. Menganjurkan pasien untuk 9. Pasien tampak beristirahat
pernapasan oksigen banyak istirahat. diatas tempat tidur.  Saturasi oksigen 98
bikanul 3 lpm. 2 10. Mengkaji dan mencatat 10. Nadi teraba lemah dan tidak %,.
 Adanya pernapasan kekuatan dan irama nadi. teratur.  Terpasang alat bantu
cuping hidung 2 11. Mengkaji nadi perifer, crt, 11. Nadi perifer teraba lemah, crt pernapasan oksigen
 Kulit terlihat pucat. suhu dan warna ekstremitas, kurang dari 3 detik, kulit pasien bikanul 3 lpm.
 Konjungtiva anemis. mencatat adanya pucat dan terlihat pucat dan tidak ada  Adanya pernapasan
sianosis. sianosis.
A : Status Pernapasan : cuping hidung
2 12. Memonitor status pulmonal, 12. Pasien masih terlihat sesak
Ventilasi berada pada level 2 atau
frekuensi dan upaya dengan frekuensi pernafasan  Kulit terlihat pucat.
Deviasi berat dari kisaran normal.  Konjungtiva anemis.
pernafasan dan perubahan 27x/mnt dan tidak terlihat
perilaku yang merugikan. adanya perilaku yang A:
P : Lakukan NIC : Monitoring
11.00 WIB-11.30 WIB merugikan.
Penafasan 2,5 13. Menanyakan pada pasien 13. Pasien mengatakan masih nyeri  Airway : Tidak ada
adanya nyeri dada dengan dengan skala 6 dan ditemukan masalah
takikardi menetap. adanya takikardi yang menetap.  Breathing : Klien
2,4 14. Mengauskultasi suara jantung 14. Bunyi jantung S1 dan S2
mengatakan masih
pasien. terdengar melemah dan adanya
bunyi jantung III tambahan sesak, RR : 27X/m,

12.00 WIB-12.10 WIB
3 15. Mengkaji tanda penurunan
perfusi jaringan.
3 16. Mengkaji adanya tanda
homan (nyeri pada betis
dengan posisi dorsofleksi),
eritema, dan edema.
3 17. Menganjurkan pasien untuk
melakukan aktivitas ringan.
3 18. Mengatur dan menjaga suhu
ruangan tetap nyaman.
13.00 WIB-13.15 WIB
3 19. Menganjurkan pasien
memakai selimut supaya
ekstremitas tetap hangat.
3 20. Mengkaji kualitas adan
adanya nadi perifer distal.
4 21. Mengkaji adanya edema.
4 22. Menganjurkan pasien utuk
mengubah posisi.
2,4 23. Mengkaji DVJ (Distensi Vena
Jugularis).
4 24. Mempertahankan jalur IV
13.30 WIB - 14. 00 WIB
2,4 25. Memberikan obat Digoxin
oral, letanol 1x2,5 mg oral,
Katup Aorta = ICS 2 dextra
linea sternal terdengar gallops.
15. Pasien tampak pucat.
16. Tidak ada nyeri pada betis pada
posisi dorsofleksi, tidak ada
eritema dan adanya edema pada
ekstremitas bawah.
17. Pasien tampak merubah posisi
dari duduk, tidur, miring kiri
dan miring kanan.
18. Suhu ruangan sudah diatur dan
pasien mengatakan nyaman
dengan ruangan.
19. Pasien tampak menggunakan
selimut.
20. Nadi perifer teraba lemah dan
tidak teratur.
21. Adanya edema pada ekstremitas
bawah.
22. Pasien mengubah posisi, duduk,
miring kanan, dan miring kiri.
23. Terjadi peningkatan tekanan
vena jugularis (5cm).
24. Pasien terpasang Bd conecta
25. Obat telah diberikan tanpa ada
masalah.
92
adanya pengunaan otot
bantu pernafasan.
Saturasi oksigen 98%.
 Circulation : Tanda-tanda
vital : tekanan darah
klien 107/70 mmHg, nadi
98 x/menit, frekuensi
pernafasan 25x/menit,
suhu 36,8 C. MAP 97
mmHg , Bunyi jantung
S1 dan S2 terdengar
melemah dan adanya
bunyi jantung III
tambahan Katup Aorta =
ICS 2 dextra linea sternal
terdengar gallops.
Distensi vena jugularis
(JVP pasien 6cm)
 Disability : Tidak ada
masalah
 Exposure : Tidak ada
masalah
 Status Pernapasan :
Ventilasi berada pada
level 2 atau Deviasi berat
dari kisaran normal.
P : Lanjutkan NIC : Monitoring
 93

asam folat oral, CaCO3, Penafasan

Mikardis, Dan Aloporinole..
2. Penurunan curah jantung 2,4 26. Mengukur TTV pasien. 26. Hasil TTV pasien : TD : 115/62 14.30 WIB
berhubungan dengan mmHg, Nadi : 85 x/mnt,
2. Penurunan curah jantung
gangguan kontraktilitas Pernapasan : 25x/mnt dan Suhu
berhubungan dengan
pada jantung 37,0oC.
gangguan kontraktilitas
S: 2,4 27. Mengukur intake dan output. 27. Urine 120 ml dan minum 200
pada jantung
 Klien mengatakan ml.
S:
2,4 28. Mengukur TTV 28. Hasil TTV pasien : TD : 110/70
masih sesak napas.  Klien mengatakan
mmHg, Nadi : 98x/mnt,
 Klien mengatakan Pernafasan 25x/mnt dan Suhu masih sesak napas.
dada nya berdebar 36,8oC.  Klien mengatakan
debar hilang timbul dada nya masih
 Klien mengatakan 5 29. Mengobservasi adanya 29. Pasien terpasang oksigen 3 berdebar debar
badannya terasa lemas pembatasan klien dalam ltr/mnt agar pasien hanya hilang timbul
seperti tidak bertenaga. melakukan aktivitas. beristirahat ditempat tidur  Klien mengatakan
karena pasien merasa sesak saat
 klien mengatakan badannya terasa
melakukan aktivitas.
sesak napas bertambah 5 30. Mengkaji faktor yang 30. Pasien mengatakan mudah lemas seperti tidak
ketika pasien tidur dan menyebabkan kelelahan. merasa lelah saat melakukan bertenaga.
lebih nyaman dengan aktivitas ringan, aktivitas  klien mengatakan
posisi semi fowler. sedang maupun aktivitas berat. sesak napas
O: 5 31. Memonitor pola tidur dan 31. Pasien mengatakan sulit bertambah ketika
 Nadi perifer teraba lamanya istirahat/tidur pasien. beristirahat karena sesak dan pasien tidur dan
lemah dengan irama nyeri dada.
lebih nyaman
5 32. Meningkatkan tirah baring, 32. Pasien tampak hanya berbaring
tidak teratur. dengan posisi semi
istirahat di tempat tidur. ditempat tidur.
 Tanda-tanda vital : fowler.
tekanan darah klien 5 33. Memodifikasi lingkungan 33. Pasien tampak hanya dijaga O:
115/98 mmHg, nadi dengan membatasi jumlah oleh istrinya dan sekali-kali  Nadi perifer teraba
99 x/menit, frekuensi pengunjung. digantikan oleh anaknya. lemah dengan irama
pernafasan 26 x/menit, 5 34. Membantu pasien 34. Pasien bisa mengganti posisi tidak teratur.
mengidentifikasi aktivitas diatas tidur, bisa duduk, bisa
suhu 36,7 C.  Tanda-tanda vital :
yang mampu dilakukan. miring kekiri dan miring

 MAP 90 mmHg
 Bunyi jantung S1 dan
S2 terdengar melemah
dan adanya bunyi
jantung III tambahan
Katup Aorta = ICS 2
dextra linea sternal
terdengar gallops.
 Distensi vena jugularis
(JVP pasien 5 cm)
A : Status Sirkulasi berada pada
level 2 atau Deviasi berat dari
kisaran normal
P : Lakukan NIC : Regulasi
Hemodinamik
3. Perfusi Perifer tidak Efektif
berhubungan dengan
gangguan kontraktilitas
jantung
S:
94
kekanan. tekanan darah klien
2,4 35. Memberikan obat lasix 1 35. Obat telah diberikan tanpa ada 107/70 mmHg, nadi
ampul melalui IV. masalah. 98 x/menit,
frekuensi pernafasan
25x/menit, suhu 36,8
C.
 MAP 97 mmHg
 Bunyi jantung S1
dan S2 terdengar
melemah dan adanya
bunyi jantung III
tambahan Katup
Aorta = ICS 2 dextra
linea sternal
terdengar gallops.
 Distensi vena
jugularis (JVP
pasien 6cm)
A : Status Sirkulasi berada
pada level 2 atau Deviasi berat dari
kisaran normal
P : Lanjutkan NIC : Regulasi
Hemodinamik
14.30 WIB
3. Perfusi Perifer tidak
Efektif berhubungan
dengan gangguan
kontraktilitas jantung

 Klien mengatakan
masih merasa sesak
nafas.
 Klien mengatakan
badannya terasa lemas
seperti tidak bertenaga.
O:
 Nadi perifer teraba
lemah dengan irama
tidak teratur.
 Klien tampak
meringis.
 Klien terlihat pucat.
 Akral teraba dingin
 Tanda-tanda vital :
tekanan darah klien
115/98 mmHg, nadi
99 x/menit, frekuensi
pernafasan 26 x/menit,
suhu 36,7 C.
 MAP 90 mmHg
 Pengisian Kapiler > 3
Detik
 Terdapat Edema pada
kaki pasien
A : Perfusi Jaringan Perifer
berada pada level 2 atau Deviasi
berat dari kisaran normal
95
S:
 Klien mengatakan
masih sesak nafas
hilang timbul.
 Klien mengatakan
badannya masih
terasa lemas seperti
tidak bertenaga.
O:
 Nadi perifer teraba
lemah dengan irama
tidak teratur.
 Klien terlihat pucat.
 Akral teraba dingin
 Tanda-tanda vital :
tekanan darah klien
110/70 mmHg, nadi
98x/menit, frekuensi
pernafasan 25
x/menit, suhu 36,8
C.
 MAP 98 mmHg
 Pengisian Kapiler >
3 Detik
 Terdapat Edema
pada kaki pasien
A : Perfusi jaringan perifer
berada pada level 3 atau Deviasi
Cukup berat dari kisaran normal

P : Lakukan NIC : Management
Sensasi Perifer
4. Hipervolemia berhubungan
dengan retensi cairan dan
natrium oleh ginjal
S:
 Klien mengatakan
bengkak pada bagian
kaki
 Klien mengatakan
kencing nya sedikit
 Pasien mengatakan
kadang sesak
O:
Terdapat edema derajat
II di kaki pasien
 Kulit ekstremitas klien
terlihat pucat.
 Peningakatan tekanan
vena jugularis 5 cm
 Input Output 24 jam
Terakhir
Minum : 1000 cc
Urin : 800 cc
A : Volume Cairan : Kelebihan
Berada pada level 2 atau Gangguan
96
P : Lanjutkan NIC : Management
Sensasi Perifer
14.30 WIB
4. Hipervolemia berhubungan
dengan retensi cairan dan
natrium oleh ginjal
S:
 Klien mengatakan
bengkak pada bagian
kaki sudah mulai
mengecil
 Klien mengatakan
kencing nya sedikit
 Pasien mengatakan
kadang sesak
 Pasien mengatakan
perasaannya seperti
ingin minum
O:
 Terdapat edema
derajat II di kaki
pasien
 Kulit ekstremitas
klien terlihat pucat.
 Peningakatan
tekanan vena
jugularis 5 cm
 Input Output
 97

Berat Minum : 350cc

Urin : 220 cc
P : Lakukan NIC : Manajement
Cairan A: Volume Cairan :
Kelebihan Berada pada level 3 atau
Gangguan Sedang

P : Lanjutkan NIC : Manajement

Cairan

14.30 WIB
5. Intoleransi Aktifitas
berhubungan dengan
penuruanan suplai oksigen
ke seluruh tubuh
S:
 Klien mengeluh masih
lelah
 Klien mengatakan
lemas
 Klien mengatakan bisa
melakukan aktifitas
mandiri seperti duduk
atau miring kiri kanan
O:
 Klien terlihat lemas
 Klien terlihat pucat
 Klien bisa melakukan
aktifitas ringan
sepertimakan di tempat
tidur, duduk dan
5. Intoleransi Aktifitas
berhubungan dengan
penuruanan suplai oksigen
ke seluruh tubuh
S:
 Klien mengeluh
masih lelah
 Klien mengatakan
lemas
 Klien mengatakan
bisa melakukan
aktifitas mandiri
seperti duduk atau
miring kiri kanan
dan makan di tempat
tidur
O:
 Klien terlihat lemas
 Klien terlihat pucat
 Klien bisa
 98

berdiri saat BAK. melakukan aktifitas

 RR : 26 x/menit ringan dank lien bisa
 Aktivitas pasien berdiri BAK di
terhambat karena samping tempat tidur
pasien mengalami  RR : 25 x/menit
sesak nafas  Kekuatan otot pasien
 Kekuatan otot pasien pada skala 5
pada skala 5  Pasien menggunakan
 Pasien menggunakan oksigen 3lpm
oksigen 3 lpm A : Toleransi Terhadap
 Aktifitas berada pada level 3 atau
A : Toleransi Terhadap Gangguan Sedang
Aktifitas berada pada level 3 atau
Gangguan Sedang. P : Lanjutkan NIC : Management
Energi
P : Lakukan NIC : Management
Energi

Tabel 4.10 Implementasi Hari Ke-2

 99

Implementasi Hari ke- 3

Ruang : ICCU Umur : 50 Tahun
No. MR : 759159 Nama Pasien : Tn.M
Hari/tanggal : Minggu, 06 Januari 2019

Pengkajian No Evaluasi Formatif Evaluasi Sumatif

Implementasi
( S O A P) Dx (Respon Hasil ) (Respon Perkembangan - SOAP)
14.00 – 14.15 WIB
14.00 WIB 21.30 WIB
1. Pola napas tidak efektif 1. Pola napas tidak efektif
1 1. Memantau kecepatan, 1. Frekuensi nafas 24 x/menit,
berhubungan dengan berhubungan dengan
irama dan kedalaman irama teratur dan kecepatan
penurunan curah jantung penurunan curah jantung
nafas. dangkal.
dan suplai oksigen yang dan suplai oksigen yang
tidak adekuat ke seluruh tidak adekuat ke seluruh
1 2. Memantau penggunaan 2. Terlihat penggunaan otot bantu
tubuh tubuh
otot bantu pernafasan. pernafasan retraksi intercosta
S: S:
 Klien mengatakan dan supra clavicula.  Klien mengatakan
1 3. Mengauskultasi suara
sesaknya sudah sesaknya sudah
nafas pasien. 3. Suara napas pasien vesikuler
berkurang berkurang
O: dan tidak ada suara tambahan. O:
1 4. Mengatur posisi klien 4. Pasien dalam posisi semi fowler
 Frekuensi napas 24  frekuensi napas 21
semi fowler. dan pasien mengatakan lebih
×/m, Kedalaman : ×/m, Kedalaman :
nyaman.
dangkal.Irama regular dangkal.Irama
5. Memonitor oksigen
 Adanya penggunaan 1 pasien (Humudifier, 5. Air humidifier masih banyak, regular
otot bantu pernapasan kecepatan dan saturasi kecepatan oksigen 1 ltr/mnt dan  Adanya penggunaan
supra clavikula, dan oksigen). saturasi oksigen 100%. otot bantu
retraksi interkosta pernapasan supra
Saturasi oksigen 99 1 6. Mengukur TTV pasien. 6. Hasil TTV pasien : TD : 105/76 clavikula, dan
mmHg, Nadi : 94x/mnt,
%,. retraksi interkosta
14.30 WIB- 15.00 WIB Pernapasan : 23x/mnt dan Suhu
 Terpasang alat bantu 36,2oC.  Saturasi oksigen 100
7. Mengukur intake dan
 100

pernapasan oksigen 2,4 output. 7. Urine : 240 dan minum 480 %,.
bikanul 1 lpm. ( Lepas 8. Menganjurkan pasien  Terpasang alat bantu
Pasang) 2,4 untuk banyak istirahat. 8. Pasien tampak beristirahat pernapasan oksigen
9. Mengkaji dan mencatat diatas tempat tidur.
 Adanya pernapasan bikanul 1 lpm. (
2 kekuatan dan irama nadi. 9. Nadi teraba lemah dan tidak
cuping hidung 10. Mengkaji nadi perifer, teratur. Lepas Pasang )
 Konjungtiva anemis. 2 crt, suhu dan warna 10. Nadi perifer teraba lemah, crt  Adanya pernapasan
A : Status Pernapasan : ekstremitas, mencatat kurang dari 3 detik, kulit pasien cuping hidung.
Ventilasi berada pada level 3 atau adanya pucat dan terlihat pucat dan tidak ada A:
Deviasi Sedang dari kisaran normal. sianosis. sianosis.
11. Memonitor status  Airway : Tidak ada
P : Lakukan NIC : Monitoring 2 pulmonal, frekuensi dan 11. Pasien masih terlihat sesak masalah
Penafasan upaya pernafasan dan dengan frekuensi pernafasan  Breathing : Klien
perubahan perilaku yang 27x/mnt dan tidak terlihat
mengatakan sesak, RR :
merugikan. adanya perilaku yang
15.45 WIB-16.00 WIB merugikan.. 29X/m, adanya
12. Mengauskultasi suara pengunaan otot bantu
2 jantung pasien. 12. Bunyi jantung S1 dan S2 pernafasan
terdengar melemah dan adanya
bunyi jantung III tambahan  Circulation : Tanda-tanda
Katup Aorta = ICS 2 dextra vital : tekanan darah
13. Mengkaji tanda linea sternal terdengar gallops. klien 107/70 mmHg, nadi
2,5 penurunan perfusi 13. Pasien tampak pucat. 110 x/menit. MAP 89
jaringan.
14. Mengkaji adanya tanda mmHg , Bunyi jantung
2,4 homan (nyeri pada betis 14. Tidak ada nyeri pada betis pada S1 dan S2 terdengar
dengan posisi posisi dorsofleksi, tidak ada melemah dan adanya
dorsofleksi), eritema, eritema dan adanya edema pada bunyi jantung III
dan edema. ekstremitas bawah. tambahan Katup Aorta =
ICS 2 dextra linea sternal
15. Menganjurkan pasien
terdengar
3,5 untuk melakukan 15. Pasien tampak merubah posisi
aktivitas ringan. dari duduk, tidur, miring kiri gallops,Distensi vena
16. Mengatur dan menjaga dan miring kanan. jugularis (JVP pasien

2. Penurunan curah jantung
berhubungan dengan
gangguan kontraktilitas
pada jantung
S:
 Klien mengatakan
sesak nya sudah
berkurang
 Klien mengatakan
dada nya masih
berdebar debar hilang
timbul
 Klien mengatakan
badannya terasa lemas
seperti tidak bertenaga.
O:
101
3 suhu ruangan tetap 16. Suhu ruangan sudah diatur dan 6cm)
nyaman. pasien mengatakan nyaman
dengan ruangan.  Disability : Tidak ada
17. Menganjurkan pasien masalah
3 memakai selimut supaya 17. Pasien tampak menggunakan  Exposure : Tidak ada
ekstremitas tetap hangat. selimut.
masalah
16.15 WIB-16.30 WIB
18. Mengkaji kualitas adan
3 adanya nadi perifer 18. Nadi perifer teraba lemah dan
Status Pernapasan : Ventilasi
distal. tidak teratur.
berada pada level 3 atau Deviasi
19. Mengkaji adanya edema.
sedang dari kisaran normal.
3 19. Adanya edema pada ekstremitas
bawah.
P : Lanjutkan NIC : Monitoring
20. Mengkaji DVJ (Distensi
4 Vena Jugularis). 20. Terjadi peningkatan tekanan Penafasan
21. Mempertahankan jalur vena jugularis (4 cm).
4 IV. 21. Pasien terpasang Bd Conecta 21.30 WIB
2. Penurunan curah jantung
17.00WIB-17.05 WIB berhubungan dengan
22. Memberikan obat Asam gangguan kontraktilitas
2,4 folat, dan CaCo3 oral. 22. Obat telah diberikan tanpa ada pada jantung
masalah. S:
 Klien mengatakan
23. Mengukur TTV pasien. sesak nya sudah
2,3 23. Hasil TTV pasien : TD : 90/60 berkurang
mmHg, Nadi : 82x/mnt,  Klien mengatakan
Pernafasan 24x/mnt dan Suhu
dada nya masih
24. Mengukur intake dan 36,2oC.
2,4 output. 24. Urine 50 ml dan minum 100 berdebar debar
ml. hilang timbul
18.00-18.30 WIB  Klien mengatakan
badannya terasa
25. Mengukur TTV pasien lemas seperti tidak
2,4 25. Hasil TTV pasien : TD : 100/65

 Nadi perifer teraba
lemah dengan irama
tidak teratur.
 Tanda-tanda vital :
tekanan darah klien
116/61 mmHg, nadi
98 x/menit, frekuensi
pernafasan 24 x/menit,
suhu 36,4 C.
 MAP 94 mmHg
 Bunyi jantung S1 dan
S2 terdengar melemah
 Distensi vena jugularis
(JVP pasien 4 cm)
A : Status Sirkulasi berada pada
level 2 atau Deviasi cukup berat dari
kisaran normal
P : Lakukan NIC : Regulasi
Hemodinamik
2,3,4
3. Perfusi Perifer tidak Efektif
berhubungan dengan
gangguan kontraktilitas
jantung
102
mmHg, Nadi 87x/mnt, bertenaga.
Pernafasan 21x/mnt dan Suhu : O:
26. Mengukur input dan 36,6oC.  Nadi perifer teraba
2,4 output. 26. Urine 0 ml dan minum 0 ml.
lemah dengan irama
27. Mengobservasi adanya
tidak teratur.
2,4 pembatasan klien dalam 27. Pasien terpasang oksigen 1
melakukan aktivitas. ltr/mnt dan pasien mengatakan  Tanda-tanda vital :
sudah bisa melakukan aktifitas tekanan darah klien
ringan 114/71 mmHg, nadi
28. Mengkaji faktor yang 97 x/menit,
2,4 menyebabkan kelelahan. 28. Pasien mengatakan mudah lelah frekuensi pernafasan
29. Memonitor pola tidur karena tidak nafsu makan
21 x/menit, suhu
5 dan lamanya 29. Pasien tampak hanya berbaring
36,2 C.
istirahat/tidur pasien. ditempat tidur.
30. Memodifikasi  MAP 95 mmHg
5 lingkungan dengan 30. Pasien tampak hanya dijaga  Bunyi jantung S1
membatasi jumlah oleh istrinya dan sekali-kali dan S2 terdengar
pengunjung. digantikan oleh anaknya. melemah
31. Membantu pasien  Distensi vena
5 mengidentifikasi 31. Pasien bisa mengganti posisi jugularis (JVP
aktivitas yang mampu diatas tidur, bisa duduk, bisa
pasien 4 cm)
dilakukan. miring kekiri dan miring
20.00 WIB kekanan. A : Status Sirkulasi berada
32. Memberikan obat lasix 1 pada level 2 atau Deviasi berat dari
5 ampul melalui IV. 32. Obat telah diberikan tanpa ada kisaran normal
33. Mengukur TTV masalah.
33. Hasil TTV pasien : TD : P : Lanjutkan NIC : Regulasi
108/72mmHg, Nadi 95x/mnt, Hemodinamik
Pernafasan 21x/mnt dan Suhu :
34. Mengukur intake dan 36,7oC. 21.30 WIB
2,4 output. 34. Urine 50 ml dan minum 50ml. 3. Perfusi Perifer tidak
05.00 WIB
Efektif berhubungan
35. Melakukan pemeriksaan
2 EKG. 35. Didapatkan hasil pemeriksaan dengan gangguan
 103

S: EKG. kontraktilitas jantung

 Klien mengatakan S:
sesaknya sudah  Klien mengatakan
berkurang sesaknya sudah
 Klien mengatakan berkurang
badannya terasa lemas  Klien mengatakan
seperti tidak bertenaga. badannya masih
O: terasa lemas.
 Nadi perifer teraba O:
lemah dengan irama  Nadi perifer teraba
tidak teratur. lemah dengan irama
 Klien terlihat pucat. tidak teratur.
 Akral teraba dingin  Klien terlihat tidak
 Tanda-tanda vital : terlalu pucat.
tekanan darah klien  Akral teraba dingin
116/61 mmHg, nadi  Pengisian Kapiler >
98 x/menit, frekuensi 3 Detik
pernafasan 24 x/menit,  Edema pada kaki
suhu 36,4 C. pasien sudah
 MAP 94 mmHg mengecil
 Edema pada kaki
pasien sudah mulai A : Perfusi jaringan perifer
mengecil berada pada level 3 atau Deviasi
Sedang dari kisaran normal
A : Perfusi jaringan perifer
P : Lanjutkan NIC : Management
berada pada level 3 atau Deviasi
sedang dari kisaran normal Sensasi Perifer

P : Lakukan NIC : Management

Sensasi Perifer

4. Hipervolemia berhubungan
dengan retensi cairan dan
natrium oleh ginjal
S:
 Klien mengatakan
bengkak pada bagian
kaki sudah berkurang
 Pasien mengatakan
sesak nya sudah
berkurang
O:
Terdapat edema derajat
I di kaki pasien
 Kulit ekstremitas klien
terlihat pucat.
 Peningakatan tekanan
vena jugularis 4 cm
 Input Output 24 jam
Terakhir
Minum : 1500cc
Urin : 1600cc
A : Volume Cairan : Kelebihan
Berada pada level 3 atau Gangguan
sedang
P : Lakukan NIC : Manajement
Cairan
104
21.30 WIB
4. Hipervolemia berhubungan
dengan retensi cairan dan
natrium oleh ginjal
S:
 Klien mengatakan
bengkak pada bagian
kaki sudah mulai
mengecil
 Klien mengatakan
kencing nya usdah
mulai teratur
 Pasien mengatakan
minum nya dibatasi
O:
 Terdapat edema
derajat 4 di kaki
pasien
 Kulit ekstremitas
klien terlihat pucat.
 Peningakatan
tekanan vena
jugularis 5 cm
 Input Output
Minum : 150 cc
 105

Urin : 100 cc
A: Volume Cairan :
Kelebihan Berada pada level 3 atau
Gangguan Sedang

P : Lanjutkan NIC : Manajement

Cairan

5. Intoleransi Aktifitas
21.30 WIB
berhubungan dengan
penuruanan suplai oksigen 5. Intoleransi Aktifitas
ke seluruh tubuh berhubungan dengan
S: penuruanan suplai oksigen
 Klien mengatakan ke seluruh tubuh
S:
badan nya masih
 Klien mengatakan
sedikit lemas
masih sedikit lemas
 Klien mengatakan
 Klien mengatakan
sudah bisa ke wc
bisa melakukan
sendiri, dan sudah bisa
aktifitas mandiri
makan di tempat
seperti duduk atau
tidur,dudukdan
miring kiri kanan
berganti posisi
dan makan di tempat
O:
tidur
 Klien terlihat lemas
O:
 Klien terlihat pucat
 Klien bisa
 Klien bisa melakukan
 106

aktifitas ringan melakukan aktifitas

sepertimakan di tempat ringan dank lien bisa
tidur, duduk dan berdiri BAK di
berdiri saat BAK., samping tempat tidur
dank e kamar mandi dan ke kamar mandi
 RR : 24 x/menit  RR : 21 x/menit
 Kekuatan otot pasien  Kekuatan otot pasien
pada skala 5 pada skala 5
 Pasien menggunakan A : Toleransi Terhadap Aktifitas
oksigen 1 lpm (Lpepas berada pada level 4 atau
pasang ) Gangguan Ringan

A : Toleransi Terhadap Aktifitas P : Hentikan NIC : Management
berada pada level 3 atau Gangguan Energi Tetapi aktifitas tetap
Sedang. dibatasi
P : Lakukan NIC : Management
Energi

Tabel 4.11 Implementasi Hari Ke- 3

 107

Implementasi Hari ke- 4

Ruang : ICCU Umur : 50 Tahun
No. MR : 759159 Nama Pasien : Tn.M
Hari/tanggal : Senin, 07 Januari 2019

Pengkajian No Evaluasi Formatif Evaluasi Sumatif

Implementasi
( S O A P) Dx (Respon Hasil ) (Respon Perkembangan - SOAP)
08.00 WIB 14.00
1. Pola napas tidak efektif 08.00 WIB- 08.30 WIB 1. Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan berhubungan dengan
penurunan curah jantung 1 1. Memonitor pernafasan 1. Frekuensi napas 21 x dan penurunan curah
 108

dan suplai oksigen yang Terlihat ada penggunaan otot jantung dan suplai
tidak adekuat ke seluruh bantu pernafasan retraksi oksigen yang tidak
tubuh 2. Meanguskultasi suara intercosta adekuat ke seluruh
S: nafas pasien 2. Suara napas pasien vesikuler tubuh
 Klien mengatakan dan tidak ada suara tambahan. S:
sesaknya sudah 1 3. Mengatur posis pasien 3. Pasien dalam posisi semi  Klien mengatakan
berkurang semi foler fowler dan pasien mengatakan tidak lagi sesak
O: lebih nyaman. O:
 Frekuensi napas 22 1 4. Memonitor oksigen 4. Pasien tidak lagi  Frekuensi napas 21
×/m, Kedalaman : pasien (Humudifier, menggunakan bantuan ×/m, Kedalaman :
dangkal.Irama regular kecepatan dan saturasi oksigen dangkal.Irama
oksigen)
 Adanya retraksi regular
interkosta 1 5. Hasil TTV pasien : TD :  Adanya retraksi
5. Mengukur TTV pasien.
 Saturasi oksigen 110/98 mmHg, Nadi : 100 interkosta
100%,. x/mnt, Pernapasan : 21x/mnt  Saturasi oksigen
 Pasien tidak lagi dan Suhu 36,2oC. 100%,.
memakai oksigen. 1 6. Mengukur intake dan 6. Urine : 300 dan minum 320  Pasien tidak lagi
A : Status Pernapasan : output. memakai oksigen.
Ventilasi berada pada level 3 atau 08.45 WIB-09.00 WIB
Deviasi Sedang dari kisaran normal. 1 7. Menganjurkan pasien 7. Pasien tampak beristirahat
A:
untuk banyak istirahat. diatas tempat tidur.
 Airway : Tidak ada
P : Lakukan NIC : Monitoring 2,4 8. Mengkaji dan mencatat 8. Nadi teraba lemah dan tidak
teratur. masalah
Penafasan kekuatan dan irama nadi.
2,4 9. Mengkaji nadi perifer, 9. Nadi perifer teraba lemah, crt  Breathing : Klien
crt, suhu dan warna kurang dari 3 detik, kulit mengatakan sesaknya
ekstremitas, mencatat pasien terlihat pucat dan tidak sudah berkurang,
adanya pucat dan ada sianosis. frekuensi napas 21 ×/m,
sianosis. Kedalaman : dangkal.
2 10. Memonitor status 10. Pasien tidak lagi sesak dan
Irama regular
pulmonal, frekuensi dan tidak ada kesulitan bernapas
upaya pernafasan dan  Circulation : Nadi perifer
perubahan perilaku yang
merugikan. teraba lemah dengan
 109

10.15 WIB-11.40 WIB irama tidak teratur.

2 11. Mengauskultasi suara 11. Bunyi jantung S1 dan S2 Tanda-tanda vital :
jantung pasien. terdengar melemah dan tekanan darah klien
adanya bunyi jantung III
120/93 mmHg, nadi 196
tambahan Katup Aorta = ICS
2 dextra linea sternal x/menit, MAP 94 mmHg
terdengar gallops. Bunyi jantung S1 dan S2
2 12. Mengkaji tanda 12. Pasien tampak pucat. terdengar melemah.
penurunan perfusi Distensi vena jugularis
jaringan. (JVP pasien 4 cm)
2 13. Mengkaji adanya tanda 13. Tidak ada nyeri pada betis  Disability : Tidak ada
homan (nyeri pada betis pada posisi dorsofleksi, tidak
masalah
dengan posisi ada eritema dan adanya
dorsofleksi), eritema, edema pada ekstremitas
 Exposure : Tidak ada
dan edema. bawah.
masalah
2 14. Mengatur dan menjaga 14. Suhu ruangan sudah diatur  Status Pernapasan :
suhu ruangan tetap dan pasien mengatakan Ventilasi berada pada
nyaman. nyaman dengan ruangan. level 3 atau Deviasi
Sedang dari kisaran
2,4 15. Menganjurkan pasien 15. Pasien tampak menggunakan
normal.
memakai selimut supaya selimut.
ekstremitas tetap hangat.
4 16. Mengkaji adanya edema. 16. Adanya edema pada
P : NIC : Penkes Monitoring
ekstremitas bawah tapi sudah
mulai mengecil Penafasan Dilanjutkan di
Discharge Planning ( Pasien
2,4 17. Mengkaji DVJ (Distensi 17. Terjadi peningkatan tekanan Rencana Pulang)
Vena Jugularis). vena jugularis (4 cm).
4 18. Mempertahankan jalur 18. Pasien terpasang infus kidmin 14.00 WIB
IV. 250 cc 2. Penurunan curah jantung
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan
berhubungan dengan 12.00 WIB-12.15 WIB gangguan kontraktilitas
gangguan kontraktilitas 2 19. Memberikan obat Asam 19. Obat telah diberikan tanpa ada pada jantung
 110

pada jantung folat, dan CaCo3 oral. masalah. S:

S:  Klien mengatakan
 Klien mengatakan tidak lagi sesak
tidak lagi sesak 2 20. Mengukur TTV pasien. 20. Hasil TTV pasien : TD :  Klien mengatakan
 Klien mengatakan 115/87 mmHg, Nadi :
dada nya kdang
80x/mnt, Pernafasan 21x/mnt
dada nya kdangmasih masih berdebar
dan Suhu 36,7oC.
berdebar debar hilang 4 21. Mengukur intake dan 21. Urine 50 ml dan minum 100 debar hilang timbul
timbul output. ml.  Klien mengatakan
 Klien mengatakan badannya terasa
badannya terasa lemas 13.00 WIB-13.20 WIB lemas seperti tidak
seperti tidak bertenaga. 4 bertenaga.
O: 22. Mengukur input dan 22. Urine 0 ml dan minum 30 ml. O:
 Nadi perifer teraba output.
 Nadi perifer teraba
lemah dengan irama lemah dengan irama
2,4 23. Mengukur TTV Pasien 23. Hasil TTV pasien : TD :
tidak teratur. tidak teratur.
 Tanda-tanda vital : 105/84 mmHg, Nadi
 Tanda-tanda vital :
:92x/mnt, Pernafasan 21x/mnt
tekanan darah klien 24. Melepas Infus Pasien tekanan darah klien
dan Suhu 36,8oC.
112/89 mmHg, nadi 2,3 24. Infus dilepas dan pasien 120/93 mmHg, nadi
102 x/menit, frekuensi persiapan pulang 196 x/menit,
pernafasan 22 x/menit, 25. Memberikan Penkes 25. Pasien terlihat menerima frekuensi pernafasan
suhu 36,6 C. Kepada Pasien dan materi yang diberiakan 21 x/menit, suhu
 MAP 94 mmHg keluarga 36,60C.
26. Pasien sudah mengganti baju
 Bunyi jantung S1 dan 26. Merapikan pasien  MAP 94 mmHg
dengan baju pasien, elektroda
S2 terdengar melemah sudah dilepas dan pasien tidak  Bunyi jantung S1
 Distensi vena jugularis lagi memakai oksigen. dan S2 terdengar
(JVP pasien 4 cm) melemah
A : Status Sirkulasi berada pada  Distensi vena
level 3 atau Deviasi Sedang dari jugularis (JVP
kisaran normal
pasien 4 cm)
A : Status Sirkulasi berada
 111

P : Lakukan NIC : Regulasi pada level 3 atau Deviasi Sedang

Hemodinamik dari kisaran normal

P : NIC : Penkes Regulasi

Hemodinamik Dilanjutkan di
Discharge Planning (Pasien
Rencana Pulang)

14.00 WIB
3. Perfusi Perifer tidak
Efektif berhubungan
3. Perfusi Perifer tidak Efektif
dengan gangguan
berhubungan dengan
kontraktilitas jantung
gangguan kontraktilitas
S:
jantung
 Klien mengatakan
S:
Tidak lagi sesak
 Klien mengatakan
 Klien mengatakan
Tidak lagi sesak
badannya masih
 Klien mengatakan
terasa lemas.
badannya masih terasa
O:
lemas.
 Nadi perifer teraba
O:
lemah dengan irama
 Nadi perifer teraba
tidak teratur.
lemah dengan irama
 Akral teraba dingin
tidak teratur.
 Edema pada kaki
 Akral teraba dingin
pasien sudah mulai
 Edema pada kaki
mengecil
pasien sudah mulai
A : Perfusi Jaringan Perifer
mengecil
berada pada level 3 atau Deviasi
A : Perfusi Jaringan Perifer sedang dari kisaran normal
berada pada level 3 atau Deviasi
 112

sedang dari kisaran normal P : NIC : Penkes

Management Sensasi Perifer Di
P : Lakukan NIC : Management lanjutkan di discharge planning
Sensasi Perifer (pasien rencana pulang)

14.00 WIB
4. Hipervolemia berhubungan
4. Hipervolemia berhubungan dengan retensi cairan dan
dengan retensi cairan dan natrium oleh ginjal
natrium oleh ginjal S:
S:  Klien mengatakan
 Klien mengatakan bengkak pada bagian
bengkak pada bagian kaki sudah jauh
kaki sudah jauh berkurang
berkurang  Pasien mengatakan
 Pasien mengatakan BAK sudah Lancar
BAK sudah Lancar O:
O:  Terdapat edema derajat I di
Terdapat edema derajat kaki pasien
I di kaki pasien  Peningakatan tekanan vena
 Kulit ekstremitas klien jugularis 4 cm
terlihat pucat.  Input Output Terakhir
 Peningakatan tekanan Minum : 120 cc
vena jugularis 4 cm
Urin : 200 cc
 Input Output 24 jam
Terakhir A : Volume Cairan :
Minum : 860 cc Kelebihan Berada pada level 3 atau
Gangguan sedang
Urin : 1200 cc
P : NIC : penkes Manajement
Cairan dilanjutkan di discharge
 113

A : Volume Cairan : Kelebihan planning (pasien rencana pulang)

Berada pada level 3 atau Gangguan
sedang

P : Lakukan NIC : Manajement

Cairan

Tabel 4.12 Implementasi hari Ke-4

114
115
 116

BAB V
PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan membahas tentang “ Asuhan Keperawatan Pada Tn.
M Dengan Congestive Heart Failure (CHF) Di Ruang ICCU RSUD DR. M.
YUNUS Bengkulu “. Dalam melakukan asuhan keperawatan telah diterapkan
proses keperawatan sesuai dengan teori yang ada. Dimana proses keperawatan nya
terdiri dari 5 tahap yaitu : pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi, dan
evaluasi.

A. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses
keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian dalam menangani
masalah-masalah pasien sehingga dapat menentukan tindakan keperawatan
yang tepat (Muttaqin, 2008).
Sumber data didapatkan dari pasien, keluarga, teman dekat, anggota tim
perawatan kesehatan, catatan kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan
diagnostik, dan Laboratorium ( Potter dan Perry, 2005).
Tn. M adalah pasien di ruang ICCU rumah sakit Dr. M. Yunus Bengkulu.
Tn. M datang kerumah sakit dengan keluhan sesak nafas dan nyeri dada
sebelah kiri. Hal ini sesuai dengan keluhan utama menurut Brunner & Suddarth
(2002) yang menyebutkan bahwa gejala klinis yang biasa ditemukan pada
pasien dengan Congestive Heart Failure (CHF) adalah dada terasa berat
(seperti memakai baju ketat) dan sesak nafas saat beraktivitas berat,
beraktivitas ringan maupun saat istirahat yang akan mengakibatkan gangguan
pada pemenuhan kebutuhan oksigen pasien.
Kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan vital dalam kehidupan manusia.
Oksigen harus secara adekuat diterima oleh tubuh untuk metabolisme sel, bila
keluhan tersebut tidak terpenuhi akan mengakibatkan kerusakan organ tubuh
(Alsagaff dan Mukty, 2006).
Congestive Heart Failure (CHF) disebabkan oleh kelainan otot jantung,
aterosklerosis, hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload),
 117

peradangan dan penyakit miokardium degenerative, penyakit jantung lain dan

faktor sistemik (Karson, 2016). Pada Tn. A ditemukan penyebab dari
Congestive Heart Failure (CHF) yaitu Non stemi yang disebabkan
oleh rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat
sehingga aliran darah koroner berkurang. Pada hasil echo cardiography
ditemukan LV Dilatasi, Fungsi sistolik LV Global rendah EF 13, Global
Hipokinetik. Kontraktilitas RV baik TAPSE 2,6 Cm, dan MR Moderate.dan
pada hasil X- Rays thoraks didapatkan pasien mengalami artherosklerosis aorta
dan kardiomegali.
Selain dari keluhan utama tanda dan gejala yang juga dirasakan pasien
yaitu dispnea, mual, edema pada kaki, palpitasi (berdebar-debar) pada dada,
hasil pemeriksaan ditemukan tanda-tanda penurunan curah jantung seperti kulit
pucat, dan nadi perifer teraba lemah. Pada auskultasi jantung bunyi jantung S1
dan S2 terdengar melemah dengan bunyi gallops pada katup aorta ICS 2 dextra
linea sterna. Pada pemeriksaan pernapasan ditemukan frekuensi pernafasan di
atas normal dengan kedalaman dangkal. Dan juga ditemukan frekuensi nadi
diatas normal yaitu 119x/menit. Pasien juga mengatakan mudah merasa lelah
dan gelisah.
Sedangkan tanda dan gejala Congestive Heart Failure (CHF) menurut
(Udjianti, 2010) meliputi latergi dan diaforesis, dispnea/orthopnea/PND,
palpitasi (berdebar-debar), pernafasan cheyne strokes, batuk (hemoptoe),
ronkhi basah bagian basal paru, terdengar BJ3 dan BJ4/irama gallop’s, oliguria
atau anuria,pulsus alternans, edema tungkai/tumit, central venous pressure
(CVP) meningkat, pulsasi vena jugularis, bendungan vena jugularis/JVP
meningkat, distensi abdomen, mual, dan tidak nafsu makan, asites, berat badan
meningkat, hepatomegali (lunak dan nyeri tekan), splenomegali dan insomnia.
Walaupun secara garis besar tidak ditemukan semua gejala pada Tn. M seperti
pernafasan cheyne strokes, batuk (hemoptoe), ronkhi basah bagian basal paru,
tanda dan gejala ini biasanya ditemukan jika ada kelebihan cairan pada paru-
paru sedangkan pada Tn.M tanda dan gejala ini tidak ditemukan.
 118

B. DIAGNOSA
Diagnosa keperawatan adalah mengidentifikasi masalah kesehatan klien
yang dapat diatasi (ditangani, dikurangi atau diubah) melalui intervensi dan
manajemen keperawatan. Diagnosis keperawatan memakai pengkajian data
sampai label pola respons pada masalah kesehatan. Diagnosis keperawatan itu
sendiri merupakan sebuah pernyataan singkat dalam pertimbangan perawat
umtuk menggambarkan respons klien pada masalah kesehatan baik aktual
maupun risiko (Nursalam, 2011).
1. Diagnosa yang muncul
Berdasarkan manifestasi klinis dan data pengkajian yang
ditemukan pada Tn.M maka diagnosa keperawatan pertama yang penulis
angkat adalah pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan
curah jantung dan suplai oksigen yang tidak adekuat ke seluruh tubuh.
Pola napasa tdiak efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak
memberikan ventilasi adekuat (SDKI,2016). Penulis menegakkan
diagnose ini karena pasien mengalami sesak.
Diagnosa kedua yang muncul yaitu penurunan curah jantung
berhubungan dengan gangguan kontraktilitas pada jantung, penurunan
curah jantung adalah ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.penyebab nya bisa karena
perubahan irama jantung, frekuensi jantung, kontraktilitas,dan perubahan
preload dan afterload (SDKI,2016). Penulis menegakkan diagnose kedua
ini karena pasien mengalami perubahan kontraktilitas, frekuensi, dan
iraama jantung. Hal ini dibuktikan dengan hasil echo cardiography
pasien yang hanya 13%.
Diagnosa ketiga yang muncul adalah perfusi perifer tidak efektif
berhubungan dengan penurunan curah jantung,. Perfusi perifer tidak
efektif adalah penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat
mengganggu metabolime tubuh (SDKI,2016). Penulis mengangkat
diagnose ini berkaitan dengan kondisi klinis yang dialami pasien yaitu
gagal jantung kongestif yang menyebabkan penurunan curah jantung.
 119

Diagnosa ke empat yang muncul adalah Hipervolemia

berhubungan dengan retensi cairan dan natrium oleh ginjal. Hipervolemia
adalah peningkatan volume caiaran intravaskuler, interstisial, dan atau
intraseluler ( SDKI,2016). Penulis menegakkan diagnosa ini berdasarkan
kondisi kliniis terkait yang dialami oleh Tn. M yakni gagal jantung
congestive dan dari menifestasi klinis terdapat edema pada kaki pasien.
Diagnosa kelima yang muncul adalah intoleransi aktifitas
berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen. Intoleransi aktifitas adalah ketidakcukupan energy untuk
melakukan aktifitas sehari hari (SDKI,2016). Penulis menegakkan
diagnose ini berdasarkan kondisi klinis terkait yang dialami oleh pasien.
2. Diganosa yang tidak muncul
Pada kasus pasien Congestive Heart Failure ini penulis tidak
memunculkan semua diagnose sesuai dengan tinjauan teori dikarenakan
data yang diperoleh tidak menunjukkan adanya tanda tanda yang
mendukung diagnose ini dimunculkan . Diganosa yang tidak muncul
pada kasus ini antara lain bersihan jalan nafas tidak efektif, gangguan
pertukaran gas, nyeri akut, dan ansietas.
a. Diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
penumpukan secret tidak ditegakkan pada Tn.M karena jalan nafas
pada pasien paten serta tidak ditemukan adanya batuk, sputum
ataupun secret pada pasien, serta pada auskultasi paru didapatkan
suara nafas normal yakni vesikuler dan tidak ditemukan adanya
suara nafas tambahan.
b. Diagnosa gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti
paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan
asidosis laktat dan penurunan curah jantung tidak ditegakkan karena
kriteria dalam penegakan diagnosa ini meliputi AGD tidak normal,
konfusi, hipoksia, hiperkarbia, penggunaab cuping hidung, dan
penurunan karbondioksida (Wilkinson,2014). Pada Tn.M ditemukan
saturasi oksigen 97%, serta tidak ada clubbing finger, hal ini tidak
 120

sesuai dengan kriteria dalam penegakan diagnose gangguan

pertukaran gas.
c. Diagnosa nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokard juga
tidak ditegakkan, hal ini dikarenakan pada tn. M nyeri terjadi saat
pasien dibawak ke IGD setalah dirawat di IGD pasien tidak lagi
mengeluh nyeri, saat dilakukan pengkajian di ruang ICCU pasien
tidak mengeluh nyeri, pasien mengeluh dada nya berdebar debar dan
rasanya hilang timbul.
d. Diagnosa ansietas berhubungan dengan ancaman dan perubahan
status kesehatan tidak ditegakkan karena pada Tn.M tidak ditemukan
tanda ansietas. Tn.M memang khawatir dan gelisah dengan
keadaannya tetapi Tn.M mengatakan sudah pernah dirawat dirumah
sakit dan di ruangan yang sama jadi rasa khawatir sudah berkurang
dan menganggap penyakitnya adalah ujian dari Allah SWT.

Berdasarkan hal diatas ada Sembilan diagnose yang terdapat dalam teori
dan empat diantaranya tidak ditemukan pada studi kasus. Hal ini terjadi karena
respon individu berbeda satu sama lain dalam merespon suatu penyakit dan
juga tidak ditemukan adanya data yang sesuai dan spesifik sehingga diagnose
yang didapatkan di dalam teori tidak semuanya bisa ditegakkan sebagai
diagnose atau masalah keperawatan actual.

C. PERENCANAAN
Intervensi keperawatan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan secara
mendalam, tahap yang sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan
pembuatan keputusan dan pemecahan masalah (Potter & Perry, 2005).
Pemecahan masalah dilakukan dengan membuat intervensi keperawatan yang
tujuannya adalah mencegah terjadinya komplikasi dan mengubah kondisi klien
menjadi lebih baik.
Perencanaan yang dibuat pada kasus Tn.M dibuat berdasarkan diagnose
yang sudah dirumuskan sebelumya dan sesuai dengan buku Standar Diagnosa
 121

Keperawatan Indonesia (SDKI). Intervensi keperawatan ditulis sesuai dengan

rencana dan criteria hasil berdasarkan Nursing Intervension Classification
(NIC) dan Nursing Outcomes Classification (NOC).
Perencanaan yang dibuat pada kasus Tn.M dibuat berdasarkan diagnosa
yang sudah dirumuskan sebelumnya. Pada diagnose penurunan curah jantung
intervensi kolaborasi persiapan pemberian kardioversi tidak dimasukan karena
klien dalam keadaan yang cukup stabil yang belum memerlukan tindakan pacu
jantung. Pada diagnosa pola nafas tidak efektif, intervensi batuk efektif,
pengkajian sputum tidak dicantumkan karena pasien tidak mengalami batuk.
Batuk efektif juga merupakan salah satu valsafah manufer yang harus dihindari
oleh pasien karena dapat menyebabkan penurunan curah jantung. Sedangkan
pada diagnosa gangguan perfusi jaringan, Hipervolemia, dan intoleransi
aktivitas intervensi keperawatan pada teori semua dicantumkan pada kasus.

D. IMPLEMENTASI
Implementasi keperawatan yang merupakan komponen dari proses
keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang
diperlukan untuk mencapai tindakan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan
keperawatan dilakukan dan diselesaikan (Potter & Perry, 2005).
Penulis melakukan tindakan keperawatan selama 4 hari yaitu tanggal 4
Januari 2019 sampai dengan 7 Januari 2019. Implementasi untuk diagnosa
keperawatan penurunan curah jantung, pola nafas tidak efektif,perfusi perifer
tidak efektif ,Hipervolemia dilakukan selama 4 hari, sedangkan untuk diagnosa
intoleransi aktifitas dilakukan selama 3 hari tetapi aktifitas pasien tetap dibatasi
pada hari ke empat.
Implementasi pada diagnosa pola napas tidak efektif, implementasi utama
yang dilakuakan adalah memberikan oksigen pada pasien 3-4 liter/menit,
mengatur posisi pasien semifowler dengan sudut 45o, dapat menghasilkan
kualitas istirahat dan tidur yang baik pada gagal jantung kongsetif dan
mengurangi sesak nafas dengan cara melatih pasien untuk nafas dalam.
Implementasi pada diagnosa Hipervolemia yang utama dilakukan adalah
 122

mempertahankan intake dan output yang seimbang dengan memonitor seakurat

mungkin cairan yang masuk dan keluar dan memberikan lasix melalui IV.
Kemudian implementasi utama pada diagnosa intoleransi aktivitas adalah
mendorong pasien untuk mengungkapkan ketidakmampuan aktivitas yang
tidak mampu dilakukan, berikan motivasi pada pasien terhadap aktivitas yang
mampu dilakukan. Intervensi yang tidak di implementasikan adalah memantau
hasil pemeriksaan laboratorium AGD karena tidak dilakukan pemeriksaanya
hal ini disebabkan karena saturasi oksigen klien 98 %. Pada diagnosa
Hipervolemia dan intoleransi aktifitas semua tindakan implementasi itu
dilakukan seperti mengukur intake dan output pasien setiap 2 jam, pemberian
lasik, dan peningkatan tirah baring.

E. EVALUASI
Evaluasi adalah proses keperawatan yang mengukur respon klien terhadap
tindakan keperawatan dan kemajuan kerarah pencapaian tujuan, dengan
menggunakan dua jenis evaluasi yaitu evaluasi proses atau formatif yang
dilakukan setiap kali selesai melakukan tindakan dan evaluasi hasil atau
sumatif yang dilakukan dengan membandingkan respon klien dengan tujuan
yang telah ditentukan.
Saat di evaluasi pada diagnosa gangguan pola nafas tidak efektif
perencanaan evaluasi yang di harapkan berhasil tercapai pada tanggal 07
januari 2019, hal ini dibuktikan dengan ekspansi dada simetris, frekuensi nafas
dalam rentang normal, irama pernafasan teratur, kedalaman pernafasan dalam
batas normal, tidak terlihat penggunaan otot-otot penafasan, tidak ada suara
nafas tambahan dan tidak ada nafas pendek. Sedangkan pada diagnosa
kelebihan hypervolemia telah mencapai tujuan pada tanggal 07 januari 2019
yang dibuktikan dengan berkurangnya edema pada Tn.M, dan tidak terlihat
tanda-tanda edema. Sedangkan diagnosa perfusi perifer tidak efektif juga telah
mencapai tujuan dan criteria hasil pada tanggal 07 Januari 2019yang di
buktikan dengan MAP dalam batas normal, dan tidak terlihat tanda-tanda
gangguan perfusi jaringan. Pada diagnosa penurunan curah jantung belum
 123

tercapai seluruhnya pada tanggal 07 Januari 2019. Tekanan darah klien masih
dalam rentang normal dan suara jantung klien masih gallops, tujuan ini tidak
tercapai karena pasein kadang masih mengatakn dada nya berdebar debar dan
tekanan darah pasien belum stabil. sedangkan pada diagnosa intoleransi
aktivitas sudah mencapai level 4 atau gangguan ringan pada tanggal 06 Januari
2019, hal ini terjadi karena pasien sudah bisa beraktivitas secara normal seperti
ke kamar mandi sendiri, duduk di tempat tidur, makan dan minum dengan
mandiri.
 124

BAB VI
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Berdasarkan studi kasus asuhan keperawatan pada Tn.M dengan
Congestive Heart Failure (CHF) yang telah penulis lakukan, maka dapat
ditarik kesimpulan sebagai berikut:
1. Pengkajian
Sebagian manifestasi klinis Congestive Heart Failure (CHF) pada
konsep teori ditemukan pada Tn.M meliputi dada terasa berat (seperti
memakai baju ketat) dan sesak nafas saat beraktivitas berat, beraktivitas
ringan maupun saat istirahat, dispnea, mual, edema pada kaki, palpitasi
(berdebar-debar) pada dada, hasil pemeriksaan ditemukan tanda-tanda
penurunan curah jantung seperti kulit pucat, dan nadi perifer teraba lemah.
Pada auskultasi jantung bunyi jantung S1 dan S2 terdengar melemah dengan
bunyi gallops pada katup aorta ICS 2 dextra linea sterna. Pada pemeriksaan
pernapasan ditemukan frekuensi pernafasan di atas normal dengan
kedalaman dangkal. Dan juga ditemukan frekuensi nadi diatas normal yaitu
119x/menit. Pasien juga mengatakan mudah merasa lelah dan gelisah. Dari
hasil pemeriksaan penunjang ditemukan LV Dilatasi, Fungsi sistolik LV
Global rendah EF 13, Global Hipokinetik. Kontraktilitas RV baik TAPSE
2,6 Cm, dan MR Moderate.dan pada hasil X- Rays thoraks didapatkan
pasien mengalami artherosklerosis aorta dan kardiomegali.
2. Diagnosa Keperawatan
Dari sembilan diagnosa yang ada pada konsep teori ditemukan lima
diagnosa keperawatan yang sama berdasarkan manifestasi klinis yang
ditemukan pada Tn.M yakni diagnosa keperawatan pola napas tidak efektif
berhubungan dengan penurunan curah jantung dan suplai oksigen yang tidak
adekuat ke seluruh tubuh, penurunan curah jantung berhubungan dengan
gangguan kontraktilitas pada jantung, perfusi perifer tidak efektif

119
 125

berhubungan dengan penurunan curah jantung, Hipervolemia berhubungan

dengan retensi cairan dan natrium oleh ginjal, dan intoleransi aktivitas
berhubungan dengan penurunan suplai oksigen ke seluruh tubuh.
3. Perencanaan Keperawatan
Semua perencanaan pada diagnosa Congestive Heart Failure (CHF)
yaitu penurunan curah jantung, pola nafas tidak efektif, gangguan perfusi
perifer, nyeri akut kelebihan volume cairan, intoleransi aktivitas pada kasus
Tn. M sesuai dengan konsep perencanaan yang telah dibuat, tetapi
intervensi kardioversi elektrik, batuk efektif dan pengkajian sputum tidak di
sertakan.
4. Implementasi Keperawatan
Dari semua intervensi perencanaan, hampir seluruhnya di
implementasikan kepada pasien. Tetapi ada beberapa intervensi yang tidak
dilakukan pada diagnosa penurunan curah jantung dilakukan
semua.Sedangkan pada diangnosa pola nafas tidak efektif, perfusi jaringan
perifer tidak efektif, hypervolemia dan intoleransi aktivitas semua intervensi
di implementasikan. Implementasi pola nafas tidak efektif, penurunan curah
jantung, perfusi perifer tidak efektif dan hipervolemia dilakukan selama 4
hari sedangkan diagnose intoleransi aktifitas dilakukan selama 3 hari.
5. Evaluasi Keperawatan
Dari 5 diagnosa yang ada, hanya diagnosa penurunan curah jantung
yang tidak tercapai tujuanya. Sedangkan diagnosa pola napas tidak efektif,
hipervolemia, perfusi jaringan perifer tidak efektif, dan intoleransi aktvitas
berhasil terccapai tujuannya. Meski tidak berhasil secara keseluruhan, tetapi
klien menunjukkan perubahan yang positif atau semakin membaik.

B. SARAN
1. Bagi Pasien dan keluarga
Pasien hendaknya harus mengenali sejak dini manifestasi Congestive
Heart Failure (CHF).Jika mengalami gejala Congestive Heart Failure
(CHF) hendaknya langsung berobat ke pelayanan kesehatan sehingga
 126

masalah kesehatan dapat langsung dapat ditangani dan tidak menimbulkan

komplikasi.Bagi keluarga juga harus ikut serta dalam mendukung
pengobatan pasien misalnya dalam memberikan dukungan moril pada
pasien baik dalam pengobatan di rumah sakit saat dirumah.
2. Bagi Perawat
Perawat harus memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif
dan menyeluruh kepada klien Congestive Heart Failure (CHF) sesuai
dengan standar operasional prosedur pelaksanaan asuhan keperawatan.
Jadi, bagi semua perawat bekerjalah sesuai dengan tanggung jawab dan
lakukanlah implementasi keperawatan secara benar sesuai dengan
kebutuhan klien dengan gagal jantung kongestif untuk mencapai tujuan
yang diharapkan yaitu kesembuhan klien. Selain itu juga perawat
hendaknya melakukan perencanaan pulang pada pasien gagal jantung
kongestif dengan baik dan menyeluruh sehingga angka perawatan ulang
pada pasien Congestive Heart Failure (CHF) dapat diturunkan.Untuk
mendukung perawatan yang baik hendaknya perawat selalu memperbaharui
ilmunya baik melalui pendidikan maupun pelatihan.
3. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat memberikan kontribusi informasi dan ilmu mengenai penyakit
Congestive Heart Failure (CHF) dan asuhan keperawatannya sehingga
dalam prakteknya mahasiswa dapat menerapkan ilmu tersebut untuk
mencapai hasil yang maksimal bagi klien dengan Congestive Heart Failure
(CHF). Selain di jadikan bahan acuan dalam penerapan asuhan
keperawatan langsung kepada klien, informasi dalam karya tulis ilmiah ini
juga dapat menambah dan melengkapi buku tentang asuhan keperawatan
pada klien dengan Congestive Heart Failure (CHF) untuk menunjang
penulisan dan penyusunan karya tulis ilmiah.
127
 128

DAFTAR PUSTAKA

Alimul Hidayat, Aziz. 2009. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta :

Salemba Medika.

Ardiansyah, Muhamad.2012. Medikal Bedah Untuk Mahasiswa. Yogyakarta :

DIVA Press.

Bulechek M. Gloria, dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi

6. Jakarta : Elsevier.

Davey, Patrick. 2005. Al a glance medicine. Jakarta : Erlangga

Dermawan, Deden. 2012.PROSES KEPERAWATAN : Penerapan Konsep &

Kerangka Kerja). Yogyakarta : Gosyen Publising.

Doengoes, Marlyn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta :

Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Guyton A.C. and J.E Hall.2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta
: EGC.

Gallo & Hudak (2010). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume 1.

Edisi 6. Jakarta: EGC.

Judith M, Wilkinson, Nancy R, Ahern. 2014. Buku Saku Diagnosa Keperawatan :

Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC ; Alih Bahasa, Esty
Wahyuningsih ; editor edisi bahasa Indonesia, Dwi Widiarti, - Ed. 9. Jakarta
: EGC.

Kasron. 2011. Buku Ajar Anatomi Fisiologi Kardiovaskuler. Yogyakarta : Nuha

Medika.

Kasron. 2016.Buku Ajar: Keperawatan Sistem Kardiovaskuler. Jakarta : CV.

Trans Info Media.

Moorhead Sue, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi 5.

Jakarta : Elsevier.

Mukti, A & Alsagaff, H. 2006. Dasar dasar ilmu penyakit paru dan jantung.
Surabaya : Airlangga Univesity Press

Muttaqin, A. 2012. Buku ajar Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan System

cardiovascular. Jakarta: Selemba Medika
 129

Nurhayati, Eius dan Nuraini. 2009. Gambaran faktor resiko terhadap penyakit
gagal jantung di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Di akses tanggal 23
November 2018 di http://stikesayani.ac.id/publikasi/e-journal/filesx/2010/
201004 /201004-004. pdf
Nursalam. 2011. Proses & Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik.
Jakarta : Salemba Medika.

Padila. 2012. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuha

Medika.

Potter,P.A, A.G. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses

Dan Praktik. Edisi 4. Volume 2. Alih Bahasa : Renata Komalasari, dkk.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

PPNI . 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI). Jakarta: DPP

PPNI

Price, S.A, Wilson, L.M. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit, Edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Riskesdas. 2013. Riset Kesehatan Dasar Tahun 2013. Jakarta: Kemenkes RI.

Robbins S, Kumar V, dan Cotan R. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins, Edisi 7.
Dialihbahasakan oleh Pendit B. Jakarta : EGC.

Saferi W, Andra., Mariza P, Yessie. 2013. KMB 2 :Keperawatan Medikal Bedah

(Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep). Yogyakarta : Nuha
Medika

Smeltzer, S.C, Bare B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner
Sudarth Volume 2. Edisi 8. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Syaifuddin. 2010. Atlas Berwarna Tiga Bahasa : Anatomi Tubuh Manusia Untuk
Mahasiswa Keperawatan Dan Kebidanan. Jakarta : Salemba Medika.

Udjianti, Wajan Juni. 2010. Keperawatan Kardiovaskular.Jakarta : Salemba

Medika.

Wijayaningsih, Kartika Sari. 2013. Standar Asuhan Keperawatan. Jakarta : CV.

Trans Info Media.

WHO. 2013. Prevention of Cardiovascular Disease. WHO Epidemiologi Sub

Region AFRD and AFRE. Genewa.
 130

RENCANA PEMULANGAN PASIEN

(DISCHARGE PLANNING)
Nama : Tn. M No MR : 7599159
Umur : 50 Tahun Tanggal Masuk : 04 Januari 2019
Ruangan : ICCU Tanggal Keluar : 07 Januari 2019

Pasien Dipulangkan dari Rumah Sakit RSUD. Dr. M. Yunus Bengkulu Dengan
Keadaan :
 Sembuh
 Meneruskan pengobatan dengan rawat jalan

Perawatan yang di lanjutkan dirumah :

A. Jadwal Kontrol
Waktu : Rabu, 9 Januari 2019
Tempat : Poli Jantung RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu.

B. Pengobatan yang dilanjutkan dirumah

No Nama Obat Dosis Cara Pemberian
1. Lasix tab 1x1 Oral
2. Letornal 1 x 25 mg Oral
3. Asam Folat 3x1 Oral
4. Micordis 1 x 80 mg Oral
5. Alloperinol 1x1 Oral

C. Perawatan yang dilakukan/ dilanjutkan dirumah

1. Diagnosa Penurunan Curah jantung
Intervensi : Manajemen regulasi hemodinamik dan TTV
 Dukung istirahat selama 48-72 jam untuk mengurangi
beban kerja jantung.
 Monitor status hemodinamik dengan mengukur TTV di
puskesmas atau fasilitas Kesehatan terdekat
 131

2. Diagnosa Hipervolemia
Intervensi : Manajemen cairan
 mengukur intake dan output cairan secara ketat tiap 1-4 jam
dan monitor berat badan dan lingkar perut
 Pasien bisa mengurangi banyak minum air putih agar tidak
terjadi edema.
3. Diagnosa pola napas tidak efektif
Intervensi : Monitoring pernafasan
 Jika ada tanda tanda sesak, ajarkan pasien untuk nafas
dalam dan istirahat yang cukup dengan posisi semi fowler
 Hindari aktifitas berat
 Menganjurkan pasien dan keluarga agar menjadikan rumah
nyaman dan tidak memicu sesak pada pasien
4. Diagnosa Perfusi perifer tidak efektif
Intervensi : Manajemen Sensasi perifer
 Menganjurkan pasien mempertahankan suhu ruangan tetap
nyaman
 Menganjurkan klien agar ekstermitas nya tetap hangat
5. Intervensi tambahan
 Menganjurkan pasien untuk patuh obat dan melibatkan
keluarga dalam hal ini sebagai pengawas.
 Mengajurkan pasien untuk menerapkan diet yang telah
disampaikan, hal ini bertujuan agar penyakit yang dialami
pasien tidak bertambah parah.
 Menganjurkan pasien untuk control ke poli jantung
 Jika tanda tanda dari penyakit semakin parah segera datang
ke rumah sakit

D. Aktifitas dan Istirahat

1. Hindari aktifitas berat
 132

2. Jika terjadi tanda tanda dari penyakit pasien harus segera beristirahat
atau tirah baring

E. Aturan Diet dan Nutrisi

1. Hindari Makanan berlemak
2. Kurangi asupan air dan garam
3. Jangan makan makanan cepat saji
4. Konsumsi buah dan sayur sayuran
5. Dianjurkan untuk makan sedikit tapi sering

F. Pendidikan Kesehatan mengenai Congestive Heart Failure

1. Materi terlampir di Leaflet
Congestive Heart Failure (CHF) merupakan suatu keadaan
patologis di mana kelainan fungsi jantung menyebabkan kegagalan
jantung untuk memompa darah untuk memenuhi kebutuhan jaringan,
atau hanya dapat memenuhi kebutuhan jaringan dengan meningkatkan
tekanan pengisian.
Penyebab nya bisa disebabkan oleh Kelainan otot jantung ,
Aterosklerosis, Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan
afterload), Peradangan dan penyakit miokardium degenerative,
Penyakit jantung lai, dan faktor sistemik.
Gejala dari penyakit ini bisa berupa sesak, nyeri dada, edema di
ektermitas, dada terasa berdebar, batuk, bendungan vena jugularis dan
beberapa gejala lainnya. beberapa hal yang dapat anda lakukan untuk
mencegah gagal jantung , diantaranya mengkonsumsi makanan sehat
dan membatasi asupan garam, lemak, dan gula, menjaga berat badan
dengan berolahraga secara rutin, berhenti merokok dan membatasi
konsumsi minuman keras, dan menjaga agar kadar koestrol dan
tekanan darah tetap dalam batas normal.
 133

BIODATA PENULIS

Nama : Adidya Framadi

Tempat/Tgl Lahir : Tanjung, 27 Juni 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat :Rimbo Pengadang, Kab. Lebong

Nama Orang Tua

Ayah : Dahari,Ama.Pd
Riwayat Pendidikan
 TK Ibu : Rusma Leni
(Alm)
Tk Negeri Pembina,Kecamatan Tapus, Kab. Lebong

 SD
Sekolah Dasar Negeri 9 Kabupaten Lebong

 SMP
Sekolah Menengah Pertama Negeri 12 Kabupaten Lebong

 SMA
Sekolah Menengah Atas Negeri 4 Curup, Kabupaten Rejang Lebong

“ Tak ada yang bisa membuatmu merasa rendah diri tanpa

persetujuanmu”
( Eleanor Roosevelt)
134