RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

SINDANGKERTA
TAHUN 2019

I. Latar Belakang
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit
internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi
kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan
dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem
manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi
yang digunakan.
II. Tujuan audit
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan,
dan kinerja pelayanan MTBS sebagai dasar untuk melakukan perbaikan
mutu dan kinerja
III. Lingkup audit:
Pelayanan UKP : Pelayanan Pemeriksaan Klinik MTBS

IV. Objek audit :

- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Kualitas kinerja pelayanan Klinik MTBS
- Kesesuaian terhadap Pedoman MTBS
V. Jadwal dan alokasi waktu , 4 sampai 9 September 2019
VI. Metoda audit :
- Observasi,
- wawancara,
- telaah dokumen
- laporan hasil kegiatan
VII. Kriteria audit :
- SOP Pelayanan MTBS
- Pedoman MTBS
VIII. Instrumen audit :
a. Daftar Tilik
b. Panduan wawancara
c. Panduan observasi
d. Daftar ceklis dokumen dan laporan yg akan diperiksa

Mengetahui, Sindangkerta, 4 September 2019

Kepala Puskesmas Sindangkerta Ketua Audit Internal

dr.Dini Silvia Sari Fanny Pratiani, Amd.Keb

NIP. 197802262009012005 NIP. 198010041999012005
 MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT

No. :
SOP Dokumen
No Revisi :
Tanggal :
terbit
Halaman : 1/3

PUSKESMAS Dr. DINI SILVIA

SINDANGKERTA NIP.197602262009

1. Pengertian Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) adalah suatu pende

terpadu yang tata pelaksanaannya dilakukan pada balita
dengan fasilitas rawat jalan dengan pengetahuan pelay
kesehatan.

2. Tujuan Sebagai pedoman petugas dalam mengklasifikasikan penyakit

memberikan pengobatan yang sesuai.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Sindangkerta no. tentang Manaje

Terpadu Balita Sakit.
4. Referensi Buku Bagan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia, tahun 2018
5. Langkah- a. Petugas Memanggil Pasien
langkah b. Petugas mempersiapkan Alat Bukti Kegiatan (Formulir MTBS)
c. Petugas menanyakan kepada ibu tentang masalah kesehatan anaknya.
d. Petugas menimbang BB, mengukur TB dan mengukur Suhu tubuh anak.
e. Petugas memeriksa tanda bahaya umum anak, meliputi :
1) Anak tidak bidsa minum/menetek.
2) Anak memuntahkan semuanya.
3) Anak kejang.
f. Petugas menanyakan kepada ibu mengenai 4 keluhan utama
1) Batuk / Sukar Bernafas.
2) Diare
3) Demam
4) Masalah Telinga
g. Petugas mengklasifikasikan data penyakit anak.
h. Petugas memeriksa status gizi anak dan anemia.
i. Petugas memeriksa status HIV anak.
j. Petugas memeriksa Status Imunisasi dan Vitamin A.
k. Petugas Menilai MAsalah atau Keluhan lain.
l. Petugas Melakukan Penilaian Pemberian Makan pada anak usia <2
atau Gizi Kurang atau Anemia DAN anak tidak dirujuk segera.
m. Petugas menentukan Pengobatan, mengajarkan ibu cara pemberian
dirumah, oralit dan pemberian makanan.
n. Petugas menentukan Rujukan, dan Pengobatan Pra Rujukan bila diperlu
o. Petugas memberikan Konseling, sesuai kebutuhan pasien.
p. Petugas mempersilahkan ibu untuk mengambil obat ke loket obat.
q. Petugas mencuci tangan dan melengkapi dokumen.

6. Dokumen a. Formulir MTBS

Terkait b. Lembar Status rawat jalan
c. Buku Register MTBS
d. Surat Rujukan

7. Unit Terkait KIA, Ruang Gizi, Imunisasi, Dokter Puskesmas

 MTBS
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi : 00
Tanggal Efektif :
TILIK Septemb
er 2019
Halaman :1
PUSKESMAS
dr. Dini Silviasari
SINDANGKERTA
NIP.1978 0226200901200

Unit : Ruang MTBS

Nama Petugas : Fanny Pratani Amd Keb

Tanggal Pelaksanaan : 4 September 2019

No Kegiatan Bidan Ya Tidak Tida
Berla
1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai urutan ?
2 Apakah petugas menyiapkan lembar MTBS?

3 Apakah petugas menanyakan masalah kesehatan

anak kepada ibunya?
4 Apakah petugas menimbang bb, mengukur tb dan
mengukur suhu tubuh anak ?
5 Apakah Petgas memeriksa tanda bahaya umum anak
 ?
6 Apakah petugas mnanyakan 4 keluhan utama ?
7 Apakah Petugas mengklasifikasikan data penyakit anak?
8 Apakah Petugas memeriksa status gizi anak dan anemia.?

9 Apakah Petugas memeriksa status HIV anak.?

10 apakahpetugas memeriksa Status Imunisasi dan Vitamin

A.?
11 Apakah Petugas Menilai MAsalah atau Keluhan lain.?

12 Apakah Petugas Melakukan Penilaian Pemberian

Makan pada anak usia <2 Tahun atau Gizi Kurang
atau Anemia DAN anak tidak dirujuk segera.?
13 Apakah Petugas menentukan Pengobatan,
mengajarkan ibu cara pemberian obat dirumah, oralit
dan pemberian makanan.?
14 Apakah Petugas menentukan Rujukan, dan
Pengobatan Pra Rujukan bila diperlukan.?
15 Apakah Petugas memberikan Konseling, sesuai
kebutuhan pasien.?
16 Apakah Petugas mempersilahkan ibu untuk
mengambil obat ke loket obat.?
17 Apakah Petugas mencuci tangan dan melengkapi
dokumen?

Jumlah
Compliance rate (CR)
Sindangkerta, 4 September 2019

Pelaksana/Ouditor

Siti Ramlah, Amd Kep

Instrument audit MTBS

Fakta Temuan Rekomendasi

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan
lapangan audit audit
Bagaimana alur
pemeriksaan pasien
1 Pelaksanaan MTBS ?
Pemeriksaan
pasien MTBS
 Apakah pemeriksaan
pasien MTBS sudah
sesuai prosedur sesuai
pedoman MTBS?

Jika tidak dilakukan

sesuai prosedur,
mengapa ?
Apakah perlengkapan
pemeriksaan fisik
pasien tersedia
lengkap?

2 Response time Bagaimana capaian

gawat darurat response time gawat
darurat
Jika tidak tercapai
mengapa ?
Adakah upaya yang
sudah dilakukan
untuk mengupayakan
response time </= 5
menit ?
c. instrumen audit Pelayanan MTBS

Daftar Dokumen/ Fakta Temuan Rekomendasi

No Kriteria audit Observasi
Pertanyaan rekam kegiatan lapangan audit audit
Amati
Apakah pelayanan
pasien MTBS pelaksanaan
Pelaksanaan sudah sesuai pelayanan Lihat Format
Pelayanan dengan pedoman pasien MTBS, register
1 pasien MTBS Bagan MTBS ? MTBS harian

Bagian mana yang

tidak sesuai
dengan pedoman ?

Mengapa Lihat kalau

Tidak sesuai ? ada upaya
perbaikan
melalui proses

PDCA
Adakah
upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
Kesenjangan
tersebut

Apakah peralatan
pemeriksaan
tersedia lengkap
dan berfungsi
dengan baik?

2 Prosedur Berapa Amati 12

pelaksanaan compliance rate pasien
ANC ibu ANC ibu hamil yang
hami (gunakan check diperiksa
list) ANC
Tahapan
prosedur yang
mana yang
sering tidak
dikerjakan ?
Mengapa
tahapan tersebut
tidak dikerjakan?
d. instrumen audit MTBS
Fakta Temuan Rekomendasi
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan
lapangan audit audit
Apakah pemeriksaan
pasien MTBS melalui
pemeriksaan fisik yang
sesuai standar , SOP
dan pedoman bagan
MTBS, yaitu :
penimbangan bb,
pengukuran tb,
pengukuran suhu tubuh,
Pelaksanaan memeriksa tanda
Pelayanan Pasien bahaya umum dan
1 MTBS keluhan utama?

Apakah penanganan
pasien MTBS sudah
sesuai dengan buku
pedoman ?
(amati proses& telaah
dokumen )
Apakah pasien diberi
kesempatan untuk
bertanya, dan
memperoleh informasi
yang lengkap mengenai
masalah kesehatannya?
Apakah pelayanan
MTBS menggunakan
Format MTBS?

(telaah dokumen)

Apakah diberikan
konseling sesuai
kebutuhan pasien?
Adakah alur rujukan ?

Adakah yang tidak

sesuai dengan
pedoman?

Jika tidak sesuai,

kenapa?

Adakah upaya yang

sudah dilakukan untuk
menangani masalah
tersebut?
Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses
Kriteria Audit
Bagian I : Rincian ketidaksesuaian
Uraian Ketidaksesuaian
Tidak ada SK jenis jenis pelayanana
Laboratorium
Pedoman/SOP tidak ada (belum
lengkap)
Tidak ada jadwal pemeliharaan alat
Target tidak tercapai
Kepatuhan petugas terhadap prosedur 4 pasien tidak diindentifikasi
kurang
Kopentensi dan Kemampuan petugas Pemeriksaan Lab di rujuk 50 s.d 70
masih rendah
Perencanaan dan Kordinasi kurang
Pelayanan laboratorium UNIT: LAB
Standar akreditasi perencanaan (Bab VIII.1)
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Jenis pelayanana Laboratorium
belum ditetapkan
Pemeriksaan Lab di rujuk 50 s.d 70 Wawancara, rekam
prmeriksaan dokumen
Penyimpanan Reagen di lantai
ruangan
Specimen tidak diberi identitas jelas
Rentang hasil laboratorium belum
ditetapkan
Ukuran Kinerja Pelayanan belum Wawancara
ditetapkan Observasi, rekam
dokumen
Wawancara, rekam
Alat tidak dikalibrasi dan validasi dokumen
Dokter enggan meminta
pemeriksaan laboratorium
Hasil tidak cepat diperoleh
Reagen tidak tersedia
Target tercapai < 20 %
Pemeriksaan Lab di rujuk 50 s.d 70 Wawancara, rekam
prmeriksaan dokumen
Tidak mengganti sarung tangan
Kurang paham tentang prosedur
prmeriksaan Wawancara
Dokter enggan meminta
pemeriksaan laboratorium
Reagen tidak tersedia
Alat tidak dikalibrasi dan validasi Wawancara
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian

Material Man

Alat tidak dikalibrasi Tidak ada Pelatihan/Workshop

Reagen tidak tersedia Petugas tidak patuh/disiplin

Pelayanaan
Laboratorium
Rendah
Prosedur belum ditetapkan

< Perencanaan Anggaran

< perencanaan dan koordinasi

Metdode Money

Tindakan perbaikan dan waktu Penyelesaian

No Tindakan Perbaikan Waktu Keterangan

1 Membuat SK Jenis jenis pelayanan 1 minggu Staf meeting
Laboratorium 1 Bulan Lokbul Bulanan
2 Menyusun SOP pelayanan di laboraorium, 1 minggu Staf meeting
pedoman kinerja pelayanan 1 Bulan Lokbul Bulanan
Kord. Tim Mutu
3 Menyusun rencana Kerja dan anggaran 1 tahun RUK
serta kordinasi lintas program dan 1 bulan RPK bulanan
pelayanan lainya 1 minggu Kord. Program
pelayanan lainya
4 Mengajukan kebutuhan alat/Regaen 1 bulan Kord. Bendaharan
(anggaran perubahan)
5 Membuat jadwal pemeliharaan alat dan 1 bulan Kord. Bendahara
Monitoring barang
6 Membuat Jadwal Kalibrasi alat 1 tahun RUK
1 bulan Anggaran Perubahan
7 Mengajukan Pelatihan/Workshop petugas 1 tahun RUK
Laboratorium 1 bulan Anggaran Perubahan
8 Memberikan penghargaan dan hukuman 1 bulan Jasa Pelayanan
pada petugas 1 tahun Nilai SKP

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

1. Pengawasan dari atasan atau petugas yang berwenang

2. Meningkatkan koordinasi dengan lintas program dan pelayanaan lainya melalui rapat
koordinasi, staf meeting, lokakarya mini bulanan
3. menyusun rencana sesuai dengan kebutuhan
4. melakukan monitoring secara berkala baik secara harian, mingguan, bulanan, tahuanan
5. memberikan penghargaan dan hukuman bagi seluruh pegawai dengan adil

Tanggal 16 juli 2019

Auditor Auditee

Eneng Roodiah Ditha

 Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :
Audit internal di bagian laboratorium ditemukan permaslahan tidak adanya SOP sebagai
acuan kerja, dan ditemukan reagen yang kadaluarsa dan penyimpanan yang tidak sesuai
standart, specimen tidak dilakukan pelabelan, tidak ada bukti kalibrasi dan validasi
instrument, petugas diminta membuat SOP pelayanan yaitu :
e. SOP Pelayanan Laboratorium
f. SOP Penyimpanan Dan Distribusi Reagen
g. Sop Pelabelan specimen
h. Bukti pelaksanaan kalibrasi
Dalam 1 minggu kedepan, petugas diminta memenuhi syarat diatas, dan akan dilakukan
audit internal berikutnya tanggal 20 mei 2019
Lampiran 6 : Form Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal
CONTOH FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT

INTERNAL Status tindak lanjut pertanggal:

……………………………….

Uraian Analisis
Target Penanggun Waktu
Ketidak ketidak Rencana waktu g Status
No penyeles Pelaksanaan
Sesuaian/ sesuaian/ tindak lanjut aian jawab penyelesaian
tindak lanjut
Masalah masaah

Jenis pelayanana Membuat SK 1 minggu

Laboratorium Jenis jenis 1 Bulan
Tidak ada SK belum ditetapkan pelayanan
jenis jenis Pemeriksaan Lab Laboratorium
pelayanana di rujuk 50 s.d 70
Laboratorium prmeriksaan
Penyimpanan Menyusun SOP 1 minggu
Reagen di lantai pelayanan di 1 Bulan
ruangan laboraorium,
Specimen tidak pedoman
diberi identitas kinerja
jelas pelayanan
Rentang hasil
laboratorium
belum ditetapkan
Pedoman/SOPUkuran Kinerja
tidak ada Pelayanan belum
(belum ditetapkan
lengkap)
Tidak ada Membuat jadwal 1 bulan
jadwal Alat tidak pemeliharaan
pemeliharaan dikalibrasi dan alat dan
alat validasi Monitoring
Membuat 1 tahun
Jadwal Kalibrasi 1 bulan
alat
Dokter enggan Menyusun 1 tahun
meminta rencana Kerja 1 bulan
pemeriksaan dan anggaran 1 minggu
laboratorium serta kordinasi
Hasil tidak cepat lintas program
diperoleh dan pelayanan
Reagen tidak lainya
tersedia
Target tercapai <
20 %
Pemeriksaan Lab
Target tidak di rujuk 50 s.d 70
tercapai prmeriksaan
Mengajukan 1 bulan
kebutuhan
alat/Regaen
Kepatuhan Memberikan 1 bulan
petugas 4 pasien tidak penghargaan 1 tahun
terhadap diindentifikasi dan hukuman
prosedur Tidak mengganti pada petugas
kurang sarung tangan
Kopentensi Kurang paham Mengajukan 1 tahun
dan tentang prosedur Pelatihan/Works 1 bulan
Kemampuan Pemeriksaan Lab hop petugas
petugas masih di rujuk 50 s.d 70 Laboratorium
 rendah prmeriksaan
Dokter enggan Menyusun 1 tahun
meminta rencana Kerja 1 bulan
pemeriksaan dan anggaran 1 minggu
laboratorium serta kordinasi
Reagen tidak lintas program
tersedia dan pelayanan
Perencanaan Alat tidak lainya
dan Kordinasi dikalibrasi dan
kurang validasi

Auditor Auditee

…………………………………. ……………………………
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
PU S K E S MAS S I N DAN G K E R TA
Jl. Raya Sindangkerta No. 383 Kecamatan Sindangkerta Telp. 022-6868614
email : pusk.sindangkerta@gmail.com