Buku Sop Idm 2019-1 PDF

KATA PENGANTAR
Puji syukur tak lupa kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat dan hidayah-Nya penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP)
Pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) Tahun 2019 ini dapat kami selesaikan.
Penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Indeks Desa

Membangun (IDM) Tahun 2019 ini dimaksudkan sebagai dasar pedoman
pelaksanaan pengukuran Indeks Desa Membangun Tahun (IDM) 2019 berdasarkan
indikator – indikator yang telah ditentukan.
Semoga dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Indeks Desa

Membangun (IDM) Tahun 2019 ini dapat memudahkan pelaksanaan Pengukuran
Indeks Desa Membangun (IDM) Tahun 2019 untuk mendapatkan data desa yang
akurat sesuai fakta di Desa.
Jakarta, Maret 2019
SEKRETARIS DIREKTORAT JENDERAL

PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DESA,
Drs. H. MUKLIS, M.Si
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019 Page i
DAFTAR ISI
BAB I
1.1 Gambaran Umum ........................................................................................ 1

1.2 Landasan Hukum ........................................................................................ 1
BAB II
2.1 Metode Perhitungan ..................................................................................... 2
2.1.1 Sumber Data ....................................................................................... 2
2.1.2 Teknik Perhitungan .............................................................................. 2
2.2 Metode Perhitungan..................................................................................... 3
2.3 Teknik Analisis ............................................................................................. 3
BAB III
3.1 Pengorganisasian Pemutakhiran Status Perkembangan ............................ 4
3.2 Rincian Tugas............................................................................................... 4
3.3 Rincian Pelaksana ........................................................................................ 6
LAMPIRAN I
Indeks Ketahanan Sosial .................................................................................... 7
Indeks Ketahanan Ekonomi ................................................................................ 11
Indeks Ketahanan Lingkungan ............................................................................ 12
LAMPIRAN II
Kuesioner Pemutakhiran Data Indeks Desa Membangun................................... 14
LAMPIRAN III
Berita Acara Penetapan Status Desa beserta Rekapitulasi IDM Tahun 2019
Format Berita Acara Tingkat Desa ...................................................................... 25
Format Berita Acara Tingkat Kecamatan ............................................................ 27
Format Berita Acara Tingkat Kabupaten ............................................................. 30
Format Berita Acara Tingkat Provinsi.................................................................. 33

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019 Page ii
BAB I
1.1.GAMBARAN UMUM
Indeks Desa Membangun (IDM) merupakan Indeks Komposit yang dibentuk

berdasarkan tiga indeks, yaitu Indeks Ketahanan Sosial, Indeks Ketahanan
Ekonomi dan Indeks Ketahanan Ekologi/Lingkungan. Perangkat indikator yang
dikembangkan dalam Indeks Desa Membangun dikembangkan berdasarkan
konsepsi bahwa untuk menuju Desa maju dan mandiri perlu kerangka kerja
pembangunan berkelanjutan di mana aspek sosial, ekonomi, dan ekologi menjadi
kekuatan yang saling mengisi dan menjaga potensi serta kemampuan Desa
untuk mensejahterakan kehidupan Desa. Kebijakan dan aktivitas pembangunan
dan pemberdayaan masyarakat Desa harus menghasilkan pemerataan dan
keadilan, didasarkan dan memperkuat nilai-nilai lokal dan budaya, serta ramah
lingkungan dengan mengelola potensi sumber daya alam secara baik dan
berkelanjutan. Dalam konteks ini ketahanan sosial, ekonomi, dan ekologi bekerja
sebagai dimensi yang memperkuat gerak proses dan pencapaian tujuan
pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa.
Indeks Desa Membangun memotret perkembangan kemandirian Desa
berdasarkan implementasi Undang-Undang Desa dengan dukungan Dana Desa
serta Pendamping Desa. Indeks Desa Membangun mengarahkan ketepatan
intervensi dalam kebijakan dengan korelasi intervensi pembangunan yang tepat
dari Pemerintah sesuai dengan partisipasi Masyarakat yang berkorelasi dengan
karakteristik wilayah Desa yaitu tipologi dan modal sosial.
1.2. LANDASAN HUKUM

1. Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa,
2. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2016 tentang Indeks Desa Membangun,
3. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2018 tentang Penetapan Prioritas
Penggunaan Dana Desa tahun 2019,
4. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan
Masyarakat Desa No.52 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Keputusan
Direktur Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa No.
30 Tahun 2016 tentang Status Kemajuan dan Kemandirian Desa.

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019 Page 1
BAB II
2.1 METODE PERHITUNGAN

2.1.1. SUMBER DATA
Pengambilan data dilakukan di seluruh Desa dengan harapan mendapatkan
Data dan Informasi sesuai fakta yang ada di Desa.
2.1.2. TEKNIK PERHITUNGAN

Setiap indikator memiliki skor. Nilai skor yaitu 0 - 5. Penetapan skor
berdasarkan hasil FGD Analitycal Hierarchy Process (AHP). Perhitungan
indeks pada setiap dimensi dilakukan dengan metode skoring yang
kemudian ditransformasikan menjadi sebuah indeks
∑𝑛1 𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑋
𝐼𝑥 =
𝑛𝑥 × 5
𝐼𝑥 = indeks
n = jumlah indikator
Misalkan: Indeks Ketahanan Lingkungan terdiri dari 3 indikator, yaitu
indikator kualitas lingkungan, indikator rawan bencana, dan indikator
tanggap bencana. Desa Sukamaju memiliki skor kualitas lingkungan 4, skor
rawan bencana 5, dan skor tanggap bencana 3. Maka, nilai indeks
ketahanan lingkungannya berikut
Penghitungan Indeks Desa Membangun

Indeks Desa Membangun dihasilkan dari rata-rata Indeks Ketahanan Sosial,
Indeks Ketahanan Ekonomi dan Indeks Ketahanan Lingkungan yang
dihitung dengan rumus:
𝐼𝐾𝑆 +𝐼𝐾𝐸 +𝐼𝐾𝐿
IDM =
3
IDM : Indeks Desa Membangun IKE : Indeks Ketahanan Ekonomi
IKS : Indeks Ketahanan Sosial IKL : Indeks Ketahanan Lingkungan
Scoring masing-masing item instrument dapat dilihat pada lampiran I

2.2. PENENTUAN STATUS IDM
Klasifikasi Status Desa ditetapkan dengan ambang batas sebagai berikut:
1. Desa Sangat Tertinggal : IDM ≤ 0,4907
2. Desa Tertinggal : 0,4907 < IDM ≤ 0,5989
3. Desa Berkembang : 0,5989 < IDM ≤ 0,7072
4. Desa Maju : 0,7072 < IDM ≤ 0,8155
5. Desa Mandiri : IDM > 0,8155
Klasifikasi terhadap status desa tersebut bertujuan untuk penetapan status

perkembangan dan rekomendasi terhadap intervensi kebijakan yang perlu
dilakukan. Pendekatan dan intervensi yang dapat diterapkan pada Status Desa
Sangat Tertinggal akan berbeda tingkat afirmasi kebijakannya dibandingkan
dengan Status Desa Tertinggal.
2.3. TEKNIK ANALISIS

Teknik analisis yang digunakan yaitu analisis deskriptif. Analisis deskriptif
merupakan analisis yang digunakan untuk mendeskripsikan karakteristik
variabel yang diteliti meliputi analisis rata-rata, nilai tertinggi, terendah, dan
tabel silang. Selain itu, dilakukan analisis untuk mendeskripsikan informasi
jumlah dan persentase atau proporsi. Hasil analisis disajikan dalam bentuk
tabel atau grafik.

BAB III
3.1 PENGORGANISASIAN PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA
Tabel 1. Skema Pemutakhiran Data IDM 2019
Pemutakhiran Data Status Perkembangan Desa ini melibatkan beberapa pihak

dari Satker Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa di Daerah (DPMD),
Badan Perencanaan dan Pembangunan Daerah (BAPPEDA), Kepala Desa serta
Tenaga Pendamping Profesional baik dari Tenaga Ahli Pendamping Provinsi (TA
Provinsi), Tenaga Ahli Pendamping Kabupaten (TA Kabupaten), Pendamping
Desa Kecamatan (PD) dan Pendamping Lokal Desa (PLD).
3.2 RINCIAN TUGAS

a. Tugas Pendamping Lokal Desa (PLD) melakukan pendampingan pengisian
kuisioner IDM 2019 di masing – masing Desa dampingan secara benar dan
sesuai fakta data di lapangan;
b. Tugas Kepala Desa mengisi kuisioner IDM 2019 secara benar dan sesuai
fakta data di lapangan didampingi oleh Pendamping Lokal Desa (PLD),
kemudian Kepala Desa menandatangani Berita Acara Pengukuran IDM 2019
bersama Pendamping Lokal Desa (PLD), Berita Acara yang telah
ditandatangani dan soft file kuisioner exel yang telah diisi oleh Kepala Desa
disampaikan oleh Pendamping Lokal Desa (PLD) kepada Pendamping Desa
(PD) Kecamatan dalam bentuk softcopy dan hardcopy;
c. Tugas Pendamping Desa (PD) Kecamatan mengkoordinir dan membantu

Pendamping Lokal Desa (PLD) dalam melakukan pendampingan pengisian
kuisioner oleh Kepala Desa, kemudian merekap hasil status desa dalam
bentuk Berita Acara, selanjutnya membawa Berita Acara dan soft file

kuisioner exel yang telah diisi oleh Kepala Desa untuk diverifikasi dan
ditandangani oleh Camat.
d. Tugas Camat melakukan verifikasi dan menandatangani Berita Acara

Pengukuran IDM 2019 bersama Pendamping Desa (PD), selanjutya Berita
Acara yang telah ditandatangani dan soft file kuisioner exel yang telah diisi
oleh Kepala Desa disampaikan oleh Pendamping Desa (PD) kepada TA
Kabupaten dalam bentuk softcopy dan hardcopy.
e. Tugas Tenaga Ahli (TA) Kabupaten mengontrol Pendamping Desa (PD)

Kecamatan dalam mengkoordinir dan membantu Pendamping Lokal Desa
(PLD), serta merekap hasil status desa pada tingkat kabupaten dalam bentuk
Berita Acara softcopy dan hardcopy, selanjutnya membawa Berita Acara dan
soft file kuisioner exel yang telah diisi oleh Kepala Desa untuk diverifikasi dan
ditandatangani oleh DPMD Kabupaten dan BAPPEDA Kabupaten;
f. Tugas DPMD Kabupaten dan BAPPEDA Kabupaten melakukan verifikasi dan

menandatangi Berita Acara Pengukuran IDM 2019 bersama Tenaga Ahli (TA)
Kabupaten, selanjutnya Berita Acara yang telah ditandatangani dan soft file
kuisioner exel yang telah diisi oleh Kepala Desa disampaikan oleh Tenaga
Ahli (TA) Kabupaten kepada Tenaga Ahli (TA) Provinsi dalam bentuk softcopy
dan hardcopy;
g. Tugas Tenaga Ahli (TA) Provinsi bertanggungjawab melakukan monitoring

Tenaga Ahli (TA) Kabupaten dalam mengontrol Pendamping Desa (PD)
Kecamatan, serta merekap data status desa di tingkat Provinsi dalam bentuk
Berita Acara softcopy dan hardcopy, selanjutnya membawa Berita Acara dan
soft file kuisioner exel yang telah diisi oleh Kepala Desa untuk diverifikasi dan
ditandatangani oleh DPMD Provinsi dan Bappeda Provinsi;
h. Tugas DPMD Provinsi dan BAPPEDA Provinsi melakukan verifikasi dan

menandatangani Berita Acara Pengukuran IDM 2019 bersama Tenaga Ahli
(TA) Provinsi, selanjutya Berita Acara dan soft file kuisioner exel yang telah
diisi oleh Kepala Desa disampaikan oleh Tenaga Ahli (TA) Provinsi kepada
Direktorat Jenderal Pembangunan dan Pembangunan Masyarakat Desa,
Kementerian Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
disertai rekap status desa tingkat Provinsi dalam bentuk softcopy dan
hardcopy.
i. Tenaga Ahli (TA) Provinsi menyampaikan softcopy Berita Acara dan Soft File
Kuisioner Exel melalui email: indeksdesamembangun2019@gmail.com
dengan subject (kode provinsi) (nama provinsi) contoh: 11 ACEH,
sedangkan hardcopy Berita Acara yang sudah diverifikasi oleh DPMD
Provinsi dan BAPPEDA Provinsi disampaikan ke Bagian Perencanaan,
Direktorat Jenderal Pembangunan dan Pembangunan Masyarakat Desa,

Gedung B, Jl. TMP Kalibata No.17, Jakarta Selatan,12750, DKI Jakarta,
Indonesia.
3.2 RINCIAN PELAKSANAAN

Pemutakhiran Data Status Perkembangan Desa dilakukan selama (tiga) bulan
mulai bulan Maret sampai bulan Juni 2019 dengan rincian sebagai berikut :
NO TUGAS WAKTU PETUGAS

1. Workshop
Pemutakhiran Status 14 – 15 Maret 2019 Datin Ditjen PPMD
Perkembangan Desa
2. Penyebaran Kuisioner
25 – 30 Maret 2019 TA Provinsi
dan Aplikasi
3. Roadshow Sosialisasi
April 2019 Datin Ditjen PPMD
Aplikasi IDM 2019
4. Pengisian Kuisioner April 2019 Kades
5. Verifikasi Kepala Desa April 2019 PLD/ Kades
6. Verifikasi Kecamatan April 2019 PD/ Camat
8. TA Kab/ DPMD/
Verifikasi Kabupaten April 2019
Bappeda Kab
9. TA Prov/ DPMD/
Verifikasi Provinsi April 2019
Bappeda Prov
10. Penyerahan
Mei 2019 TA Prov
Berita Acara
11. Pemutakhiran Pusat Mei 2019 Tim Datin PPMD
12. Launching IDM Juni 2019 Ditjen PPMD

LAMPIRAN I
Setiap indikator diberikan skor antara 0 sampai dengan 5. Skor yang semakin tinggi
mencerminkan tingkat keberartian pada setiap indikator. Berikut ini merupakan
rincian prosedur pemberian skor dari setiap indikator.
IDM terdiri dari

IKS : Indeks Ketahanan Sosial
𝑰𝑲𝑺 + 𝑰𝑲𝑬 + 𝑰𝑲𝑳
IKE : Indeks Ketahanan
𝑰𝑫𝑴 =
Ekonomi
𝟑
IKL : Indeks Ketahanan
Lingkungan
INDIKATOR SKORING
Indeks Ketahanan Sosial ∑ 𝑺𝒌𝒐𝒓 𝒊𝒏𝒅𝒊𝒌𝒂𝒕𝒐𝒓
𝑰𝑲𝑺
Skor Akses Sarana Kesehatan Jika waktu waktu tempuh (menit)

• ≤ 30 maka skor 5
• 31 – 60 maka skor 4
• 61 – 90 maka skor 3
• 91 – 120 maka skor 2
• >120 maka skor 1
Skor Dokter Jika jumlah dokter

• ≥ 1 maka skor 5
• 0 maka skor 0
Skor Bidan Jika jumlah bidan

• 0 maka skor 1
Skor Tenaga Kesehatan Lain Jika jumlah tenaga kesehatan lainnya

• 3 – 4 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 1 maka skor 2
• 0 maka skor 0
Skor tingkat kepesertaan

BPJS Jika hasil
• >0,75 maka skor 5
• 0,6 – 0,75 maka skor 4
• 0,26 – 0,5 maka skor 3
• 0,1 – 0,25 maka skor 2
• 0 maka skor 1

Skor akses terhadap Jika jarak tempuh menuju poskesdes (meter)
Poskesdes • ≤ 500 maka skor 5
• 501 – 1000 maka skor 4
• 1001 – 2000 maka skor 3
• 2001 – 3500 maka skor 2
• >3500 maka skor 1
Skor aktivitas posyandu Jika hasil 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑜𝑠𝑦𝑎𝑛𝑑𝑢 𝑎𝑘𝑡𝑖𝑓 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑠𝑒𝑘𝑎𝑙𝑖
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑜𝑠𝑦𝑎𝑛𝑑𝑢
• >0,75 maka skor 5
• 0,6 – 0,75 maka skor 4
• 0,26 – 0,5 maka skor 3
• 0,1 – 0,25 maka skor 2
• 0 maka skor 1
Skor akses terhadap SD/MI Bila jarak tempuh menuju SD/MI (meter)
• 3000,01 – 6000 maka skor 4
• 6000,01 – 8000 maka skor 3
• 8000,01 – 10000 maka skor 2
• > 10000 maka skor 1
Skor akses terhadap Bila jarak tempuh menuju SMP/MTS (meter)

SMP/MTS • ≤ 6000 maka skor 5
• 6000,01 – 8000 maka skor 4
• 8000,01 – 10000 maka skor 3
• 10000,01 – 11999,99 maka skor 2
• ≥ 12000 maka skor 1
Skor akses terhadap Bila jarak tempuh menuju SMU/SMK (meter)

SMU/SMK • ≤ 6000 maka skor 5
• 6.000,01 – 8000 maka skor 4
• 8.000,01 – 10000 maka skor 3
• 10.000,01 – 11999,99 maka skor 2
• ≥ 12.000 maka skor 1
Skor Ketersediaan PAUD Jika jumlah PAUD

• 0 maka skor 1
Skor ketersediaan Jika jumlah PKBM/ Paket ABC

PKBM/Paket ABC • ≥ 1 maka skor 5
• 0 maka skor 1
Skor akses terhadap pusatJika jumlah pusat keterampilan/ kursus

keterampilan/ kursus • ≥ 1 maka skor 5
• 0 maka skor 1

Skor ketersediaan taman Jika taman bacaan masyarakat/ perpustakaan
bacaan masyarakat/ Desa
perpustakaan Desa • tersedia maka skor 5
• tidak tersedia maka skor 1
Skor kebiasaan gotong Jika kebiasaan gotong royong

royong • terdapat maka skor 5
• tidak terdapat maka skor 1
Skor Frekuensi Gotong Jika Frekuensi Gotong Royong

Royong • > 2 maka skor 5
• 0 maka skor 1
Skor keberadaan ruang Jika ruang publik

publik • terdapat maka skor 5
• tidak terdapat maka skor 1
Skor kelompok kegiatan Jika jumlah kelompok kegiatan olahraga

olahraga • > 7 maka skor 5
• 1 maka skor 1
• 0 maka skor 0
Skor Kegiatan Olahraga Jika jumlah kegiatan olahraga

• > 7 maka skor 5
• 1 maka skor 1
• 0 maka skor 0
Skor Keragaman Agama Jika jumlah jenis agama di Desa

• >1 maka skor 5
• 1 maka skor 1
Skor Keragaman Bahasa Jika jumlah bahasa yang digunakan sehari-hari

• >1 maka skor 5
• 1 maka skor 1
Skor Keragaman Komunikasi Jika warga Desa terdiri dari suku

• >1 maka skor 5
• 1 maka skor 1
Skor Pos Keamanan Jika Pos Keamanan di Desa

• Terdapat maka skor 5
• Tidak terdapat maka skor 1

Skor Siskamling Jika sistem keamanan lingkungan warga
Skor Konflik Jika konflik di Desa

Skor PMKS Jika jumlah PMKS

• 0 maka skor 5
• 1 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• > 2 maka skor 2
Skor Akses SLB • 0 maka skor 5

• 6 maka skor 2
• > 6 maka skor 1
Skor Akses Listrik Jika = Jumlah Keluarga Memakai Listrrik + Nonlistrik

Jumlah Keluarga Memakai Listrik
• ≥ 0,9 maka skor 5
• 0,8 – 0,89 maka skor 4
• 0,6 – 0,79 maka skor 3
• 0,5 – 0,59 maka skor 2
• < 0,5 maka skor 1
Skor sinyal Jika sinyal telepon seluler di Desa

• Kuat maka skor 5
• Lemah maka skor 3
• Tidak ada maka skor 0
Skor internet Jika fasilitas internet di kantor Desa

Skor akses internet warga Jika akses internet warga di Desa

Skor Akses Jamban Jika warga Desa BAB di

• Jamban sendiri maka skor 5
• Jamban bersama maka skor 4
• Jamban umum maka skor 3
• Lainnya maka skor 0
Skor Sampah Jika warga Desa membuang sampah di

• Tempat sampah kemudian diangkut, maka
skor 5
• Dalam lubang atau dibakar, maka skor 4
• Sungai/ saluran irigasi, danau, laut, got,
selokan, maka skor 1
Skor air minum Jika sumber air minum

• PAM, air ledeng tanpa meteran, maka skor 5
• Sumur bor/ pompa, sumur, maka skor 4
• Kemasan, mata air, maka skor 3
• Sungai, air hujan, maka skor 2
Skor Air Mandi & Cuci Jika sumber air mandi dan cuci
• PAM, air ledeng tanpa meteran, maka skor 5
• Sumur bor/ pompa, sumur, maka skor 4
• mata air, maka skor 3
• Sungai, air hujan, maka skor 2
Indeks Ketahanan Ekonomi IKE = ∑ Skor Indikator

60
Skor Keragaman Produksi

Jika
• ≥ 0,004 maka skor 5
• 0,001 – 0,003 maka skor 3
• 0 maka skor 1
Skor Pertokoan Jika jarak ke kelompok pertokoan terdekat (km)

• 13 – 17 maka skor 3
• 18 – 25 makas kor 2
• > 25 maka skor 1
Skor Pasar Jika Total KK

Jumlah Pasar
• < 250 maka skor 3
• 0 maka skor 1
Skor Toko & Warung Jika jumlah toko dan warung kelontong
Kelontong • >3 maka skor 5
• 3 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 1 maka skor 2
• 0 maka skor 1
Skor kedai & penginapan Jika jumlah kedai dan penginapan

• > 1 maka skor 5
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 0
Skor Pos & Jasa Logistik Jika jumlah pos dan jasa logistik
• > 1 maka skor 5
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 0
Skor Bank & BPR Jika jumlah Bank dan BPR

• > 1 maka skor 5
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 1
Skor Fasilitas Kredit Jika jumlah fasilitas kredit

• 4 maka skor 5
• 3 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 1 maka skor 2
• 0 maka skor 1
Skor Lembaga Ekonomi Jika Jumlah koperasi aktif dan Bumdesa

• > 1 maka skor 5
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 1
Skor Moda Tranportasi Umum Jika transportasi umum

• Ada dengan trayek tetap maka skor 5
• Ada tanpa trayek tetap maka skor 3
• Tidak ada maka skor 1
Skor Keterbukaan Wilayah Jika jalan di Desa dilalui oleh kendaraan bermotor
roda empat atau lebih
• Sepanjang tahun maka skor 5
• Sepanjang tahun kecuali saat tertentu maka
skor 3
• Tidak dapat dilalui sepanjang tahun maka skor 1
Skor Kualitas Jalan Jika jenis permukaan jalan Desa
• Aspal/beton maka skor 5
• Diperkeras (kerikil, batu, All) maka skor 4
• Tanak maka skor 3
Indeks Ketahanan ∑ 𝑺𝒌𝒐𝒓 𝒊𝒏𝒅𝒊𝒌𝒂𝒕𝒐𝒓

Lingkungan 𝑰𝑲𝑳 =
𝟏𝟓
Skor Kualitas Lingkungan Pencemaran (air, udara, tanah, limbah di sungai) di
Desa Jika
• 0 maka skor 5
• 0,25 maka skor 4
• 0,5 maka skor 3

• 0,75 maka skor 2
• 1 maka skor 0
Skor Rawan Bencana Jenis bencana (longsor, banjir, kebakaran hutan)

Jika jumlah jenis bencana di Desa
• 0 maka skor 5
• 1 maka skor 4
• 2 maka skor 3
• 3 maka skor 0
Skor Tanggap Bencana Fasilitas mitigasi / tanggap bencana (peringatan

dini bencana alam, peringatan dini tsunami,
perlengkapan keselamatan, jalur evakuasi)
Jika jumlah fasilitas mitigasi / tanggap bencana
• 3 maka skor 5
• 2 maka skor 4
• 1 maka skor 3
• 0 maka skor 0

ID DESA
KUESIONER PEMUTAKHIRAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2019
KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI
LEMBAR PERSETUJUAN
Selamat pagi/ siang/ sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi sedang mengumpulkan data
tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa .......... Kecamatan ................... Kabupaten......... Informasi yang Bapak/Ibu berikan
akan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.
Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.
Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.
SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.
Dengan ini saya bersedia mengikuti Pemutakhiran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.
Kepala Desa,
(................................)
Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
IP. Identitas Petugas
IP1 Nama Petugas
IP2 Tanggal
IP3 No. Telepon Rumah / Hp
Tanda Tangan Petugas
(......................................)

I. IDENTITAS DESA Koding (Diisi Petugas)
101 Nama Informan
102 Jabatan
103 No. Telepon Rumah / Hp /e mail
104 Tanggal Lahir Informan Tanggal ……….. Bulan ……………… Tahun ……………..
105 Jenis Kelamin Informan 1. Laki -laki 2. Perempuan [ ]
106 Nama Provinsi [ ][ ]
107 Nama Kabupaten [ ][ ][ ][ ][ ]
108 Nama Kecamatan [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
109 Nama Desa [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
110 Titik Koordinat Desa Lintang : Bujur :
Alamat Lengkap Kantor Desa
1. Ada, di Wilayah Desa
111 Terdapat Kantor Desa 2. Ada, di Luar Wilayah Desa [ ]

0. Tidak ada Kantor Desa
Batas desa dalam bentuk peta yang telah ditetapkan
1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
oleh Bupati/Walikota
a. Nama Plt/Kepala Desa
112
b. Jenis Kelamin Plt/Kepala Desa 1. Laki -laki 2. Perempuan [ ]
113 No. Telepon Rumah / Hp Kepala Desa
114 No. Telepon Kantor Desa
115 Alamat Email Desa
116 Alamat Akun Facebook Desa
117 Alamat Akun Instagram Desa
118 Alamat Akun Twitter Desa
119 Alamat Web Desa
120 Pendidikan Terakhir Plt/Kepala Desa 1. Tamat S3
2. Tamat S2
3. Tamat S1 / DIV
4. Tamat D III
5. Tamat SMA/Sederajat [ ]
6. Tamat SLTP/Sederajat
7.Tamat SD/Sederajat
8.Tidak Tamat SD/Sederajat
0.Tidak Sekolah
121 Lama Menjabat sebagai Plt/Kepala Desa …… Tahun. ( bila Plt/Kepala Desa kurang dari 1 Tahun menjabat, diisi angka 0 (nol)) [ ][ ]
122 Pendidikan Terakhir Plt/Sekretaris Desa 1. Tamat S3
2. Tamat S2
3. Tamat S1 / DIV
4. Tamat D III
5. Tamat SMA/Sederajat [ ]
6. Tamat SLTP/Sederajat
7.Tamat SD/Sederajat
8.Tidak Tamat SD/Sederajat
0.Tidak Sekolah
123 Lama Menjabat sebagai Plt/Sekretaris Desa …… Tahun. ( bila Kepala Desa kurang dari 1 Tahun menjabat, diisi angka 0 (nol)) [ ][ ]
124 Apakah terdapat aparatur pemerintahan Desa sebagai berikut :
Aparatur Jumlah Laki - Laki Koding Jumlah Perempuan Koding

a. Plt/Sekretaris Desa __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
b. Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
c. Kepala Urusan Keuangan __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
d. Kepala Urusan Perencanaan __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
e. Kepala seksi pemerintahan __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
f. Kepala seksi kesejahteraan __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
g. Kepala seksi pelayanan __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
h. Staf petugas Desa __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
i. BPD dan Anggota __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
j. LPM dan Anggota __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
k. TP. PKK Desa __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
l. Kepala Dusun __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
m. Ketua RW/LK __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
n. Ketua RT __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
II. DATA GEOGRAFI, TOPOGRAFI, DAN DEMOGRAFI
DATA GEOGRAFI Diisi Petugas
LUAS WILAYAH
201 Total Luas Wilayah Desa ___________________ km2 (1 km2 = 100 Hektar) [ ][ ],[ ][ ]
202 Hutan Desa ___________________ km2 (1 km2 = 100 Hektar) [ ][ ],[ ][ ]
DATA TOPOGRAFI
203 Jenis Wilayah Desa 1. Dataran Rendah 2. Dataran Tinggi / Pegunungan 3. Kepulauan [ ]

DATA DEMOGRAFI
PENDUDUK
204 Jumlah Total Penduduk ___________________________ Jiwa [ ][ ][ ][ ]
205 Jumlah Penduduk Laki-laki ___________________________ Jiwa [ ][ ][ ][ ]
206 Jumlah Penduduk Perempuan ___________________________ Jiwa [ ][ ][ ][ ]
207 Jumlah Penduduk Pendatang sd Tahun 2019 ___________________________ Jiwa [ ][ ][ ][ ]
208 Jumlah Penduduk Pergi sd Tahun 2019 ___________________________ Jiwa [ ][ ][ ][ ]
Kepala Keluarga
209 Jumlah Total Kepala Keluarga ___________________________ KK [ ][ ][ ]
210 Jumlah Total Kepala Keluarga Perempuan ___________________________ KK [ ][ ][ ]
211 Jumlah Keluarga Miskin ___________________________ KK [ ][ ][ ]
Jumlah Penduduk Berdasarkan Struktur Usia
a. <1 tahun ___________________________ Jiwa [ ][ ][ ]

b. 1-4 tahun ___________________________ Jiwa [ ][ ][ ]
c. 5-14 tahun ___________________________ Jiwa [ ][ ][ ]
212
d. 15-39 tahun ___________________________ Jiwa [ ][ ][ ]
e. 40-64 tahun ___________________________ Jiwa [ ][ ][ ]
f. 65 tahun ke atas ___________________________ Jiwa [ ][ ][ ]
Jumlah Penduduk Berdasarkan Pekerjaan Jumlah Laki - Laki Koding Jumlah Perempuan Koding
a. Petani _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
b. Nelayan _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
c. Buruh tani/buruh nelayan _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
d. Buruh pabrik _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
e. PNS _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
f. Pegawai swasta _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
213 g. Wiraswasta / pedagang _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
h. TNI _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
i. POLRI _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
j. Dokter Swasta/ Honorer _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
k. Bidan Swasta/ Honorer _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
l. Perawat Swasta/ Honorer _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
m. Lainnya _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
Data warga penyandang kebutuhan khusus Jumlah Laki - Laki Koding Jumlah Perempuan Koding
Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus, (contoh

214 : tunanetra, tunarungu, tunawicara, dll tidak _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
termasuk gila atau penyakit jiwa lainnya)
III. DIMENSI SOSIAL Diisi Petugas

KESEHATAN
Ketersediaan Sarana Kesehatan
a. Apa Sarana kesehatan yang terdekat di Desa ? (Jawaban hanya 1) 1. Rumah Sakit Umum
2. Rumah Sakit Ibu dan Anak
3. Rumah Sakit Bersalin
4. Puskesmas
5. Pustus [ ]
301 6. Poskesdes
7. Polindes
8. Tempat Praktek Dokter
9. Klinik Dokter
b. Berapa meter jarak ke sarana kesehatan terdekat ? (sarana kesehatan berdasarkan jawaban 301.a) ___________ Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke sarana kesehatan terdekat ? (sarana kesehatan berdasarkan
___________ Menit [ ][ ][ ]
jawaban 301.a)
Ketersediaan Rumah Sakit
a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
302 b. Berapa meter jarak ke Rumah Sakit terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
Rumah Sakit Bersalin
a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit Bersalin di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
303 b. Berapa meter jarak ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
Puskesmas Rawat inap
a. Apakah tersedia sarana Puskesmas dengan rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
304 b. Berapa meter jarak ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
Puskesmas Tanpa Rawat Inap
a. Apakah tersedia sarana Puskesmas tanpa rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
305 b. Berapa meter jarak ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]

Puskesmas Pembantu
a. Apakah tersedia sarana Puskesmas Pembantu di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
306 b. Berapa meter jarak ke Puskesmas Pembantu terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas Pembantu terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
Rumah Bersalin
a. Apakah tersedia sarana Rumah Bersalin di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
307 b. Berapa meter jarak ke Rumah bersalin terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah bersalin terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
Poliklinik/Balai Pengobatan
a. Apakah tersedia sarana Poliklinik/Balai Pengobatan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
308 b. Berapa meter jarak ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
Tempat Praktek Dokter
a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
309 b. Berapa meter jarak ke Tempat Praktek Dokter terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Dokter terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
Tempat Praktek Bidan
a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Bidan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
310 b. Berapa meter jarak ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
Apotik
a. Apakah tersedia sarana Apotek di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
311 b. Berapa meter jarak ke Apotek terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Apotek terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Bidan
a. Apakah tersedia tenaga kesehatan bidan Desa (BDD) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
312
b. Jika ya, berapa jumlah bidan Desa (BDD) di Desa ? ___________ Orang [ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Dokter
a. Apakah tersedia tenaga kesehatan dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
313
b. Jika ya, berapa jumlah dokter di Desa ? ___________ Orang [ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Lainnya
a. Apakah tersedia tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
314
b. Jika ya, berapa jumlah tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan ? ___________ Orang [ ][ ]
Akses Ke Poskesdes/ Polindes dan Posyandu
a. Apakah tersedia sarana Poskesdes/ Polindes di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa meter jarak ke Poskesdes/Polindes terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]
315 c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Poskesdes/ Polindes terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
d. Apakah Poskesdes/ Polindes di Desa masih berfungsi / aktif ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
e.Apakah tersedia rumah singgah / rumah tunggu untuk ibu hamil yang akan melahirkan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a. Berapa jumlah Posyandu di Desa ? ___________ Unit [ ]
b. Berapa jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan sebulan sekali dalam setahun terakhir ? ___________ Unit [ ]
c. Berapa jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan 2 bulan sekali atau lebih dalam setahu
___________ Unit [ ]
terakhir ?
d. Apakah mayoritas warga Desa berpartisipasi aktif dalam kegiatan Posyandu ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
316
e. Sumber pembiayaan kegiatan Posyandu 1. Iuran bulanan Masyarakat
2. APBDes
[ ]
3. Iuran bulanan masyarakat dan APBDes
4. Lainnya ___________________
Tingkat Kepesertaan BPJS
a. Berapa jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan/ Jaminan Kesehatan Nasional/ Kartu
___________ Orang [ ][ ][ ][ ]
Indonesia Sehat (KIS) ?
1. Ya, Sebagian Besar
317 b. Apakah warga Desa memanfaatkan pelayanan BPJS ? 2. Ya, Sebagian Kecil [ ]
0. Tidak
c. Berapa jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta Jamkesda ? ___________ Orang [ ][ ][ ][ ]
Derajat Kesehatan dan Gizi Buruk
a. Apakah terdapat kejadian kematian ibu melahirkan di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
318
b. Jika ya, Berapa jumlah kejadian kematian ibu melahirkan di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? ___________ Kasus [ ][ ]
a. Apakah terdapat kejadian kematian balita di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
319
b. Jika ya, berapa jumlah kejadian kematian balita di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? ___________ Kasus [ ][ ]
a. Apakah terdapat kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
320
b. Jika ya, berapa jumlah kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? ___________ Kasus [ ][ ]
a. Apakah terdapat kejadian balita gizi buruk di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
321
b. Jika ya, berapa jumlah kejadian balita gizi buruk di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? ___________ Kasus [ ][ ]
a. Apakah terdapat kejadian luar biasa penyakit di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
322
b. Kejadia luar biasa penyakit apa yang terjadi di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? Penyakit ___________
Sasaran 1.000 Hari Pertama Kehamilan (HPK) (Ibu hamil dan anak 0-23 bulan)
a. Berapa Jumlah Total Rumah Tangga 1.000 HPK ? ___________ Rumah Tangga [ ][ ]
323 b. Berapa Jumlah Ibu Hamil di Desa Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Orang [ ][ ]
c. Berapa Jumlah Usia Anak 0-23 Bulan (0-23 Bulan) di Desa 2018 - 2019 ? ___________ Anak [ ][ ]

Pengukuran Tikar Pertumbuhan (Deteksi Dini Stunting) Usia Anak 0-23 Bulan
a. Berapa jumlah anak 0-23 Bulan yang memiliki pertumbuhan Normal (Hijau) selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Anak [ ][ ]
324 b. Berapa jumlah Anak 0-23 Bulan yang memiliki pertumbuhan Resiko Stunting (Kuning) selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Anak [ ][ ]
c. Berapa jumlah Anak 0-23 Bulan yang memiliki Pertumbuhan Terindikasi Stunting (Merah) selama Tahun 2018 -
2019 ? ___________ Anak [ ][ ]
Kelengkapan Konvergensi Paket Layanan Pencegahan Stunting bagi 1.000 PHK
325 Ibu Hamil
a. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Periksa 4 Kali Selama Kehamilan selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Orang [ ][ ]
b. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat dan Meminum Pil FE Selama 90 Hari selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Orang [ ][ ]
c. Berapa Jumlah Ibu Bersalin yang Mendapat Layanan Pemeriksaan NIFAS 3 Kali selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Orang [ ][ ]
d. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengikuti Konseling Gizi/ Kelas Ibu Minimal 4 Kali selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Orang [ ][ ]
e. Berapa Jumlah Ibu Hamil Mengalami Kekurangan Energi Kronis (KEK) selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Orang [ ][ ]
f. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami KEK Mendapat Kunjungan Rumah Bulanan selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Orang [ ][ ]
g. Berapa Jumlah Ibu Hamil Mengalami Resiko Tinggi Kehamilan (RESTI) selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Orang [ ][ ]
h. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami RESTI Mendapat Kunjungan Rumah Bulanan selama Tahun 2018 -
2019 ? ___________ Orang [ ][ ]
i. Berapa Jumlah Rumah Tangga Ibu Hamil yang Memiliki Akses Air Minum Aman selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Rumah Tangga [ ][ ]
j. Berapa Jumlah Rumah Tangga Ibu Hamil Memiliki Jamban Layak selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Rumah Tangga [ ][ ]
k. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Memiliki Jaminan Kesehatan selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Orang [ ][ ]
326 Anak Usia 0-23 Bulan (0-2 Tahun)
a. Berapa Jumlah Anak Usia > 12 Bulan yang Mendapat Imunisasi Dasar Lengkap selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Anak [ ][ ]
b. Berapa Jumlah Anak yang Ditimbang Rutin Setiap Bulan selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Anak [ ][ ]
c. Berapa Jumlah Anak yang Diukur Panjang/Tinggi Badan 2 Kali Dalam Setahun selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Anak [ ][ ]
d. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh Laki-laki yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak selama
Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Orang [ ][ ]
e. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh Perempuan yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak selama Tahun 2018
- 2019 ? ___________ Orang [ ][ ]
f. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Buruk selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Kali [ ][ ]
g. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Kurang selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Kali [ ][ ]
h. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Stunting selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Kali [ ][ ]
i. Berapa Jumlah Rumah Tangga Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Akses Air Minum Aman selama
Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Rumah Tangga [ ][ ]
j. Berapa Jumlah Rumah Tangga Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Jamban Layak selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Rumah Tangga [ ][ ]
k. Berapa Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Jaminan Kesehatan selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Anak [ ][ ]
l. Berapa Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Akta Kelahiran selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Anak [ ][ ]
m. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh yang Mengikuti Parenting Bulanan (PAUD) selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Orang [ ][ ]
327 Anak Usia > 2-6 Tahun
a. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Anak [ ][ ]
b. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun yang Aktif Dalam Kegiatan PAUD selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Anak [ ][ ]
PENDIDIKAN
Akses Ke Pendidikan Dasar dan Menengah
a. Berapa jumlah SD /MI di Desa ? ___________ Unit [ ][ ]
b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SD / MI ? ___________ Orang [ ][ ][ ]
328
c. Berapa meter jarak ke SD / MI terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ][ ]
e. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SD / MI terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
a. Berapa jumlah SMP / MTs di Desa ? ___________ Unit [ ][ ]
b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SMP/MTs ? ___________ Orang [ ][ ][ ]
329
c. Berapa meter jarak ke SMP / MTs terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SMP / MTs terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
a. Berapa jumlah SMU / MA/ SMK di Desa ? ___________ Unit [ ][ ]
b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SMU / MA/ SMK ? ___________ Orang [ ][ ][ ]
330
c. Berapa meter jarak ke SMU / MA / SMK terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SMU / MA / SMK terdekat ___________ Menit [ ][ ][ ]
Data Tingkat Pendidikan
331 Tingkat pendidikan sebagian besar penduduk Desa 1. Tamat Sarjana/D1/D3/Sederajat
2. Tamat SMA/Sederajat
3. Tamat SMP/ Sederajat
[ ]
4. Tamat SD/Sederajat
5. Tidak tamat SD/ Sederajat
0. Tidak Sekolah
a. Apakah terdapat anak usia SD yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
332
b. Jika Ya, Berapa jumlah anak usia SD yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ? ___________ Anak [ ][ ]
a. Apakah terdapat anak usia SMP yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
333
b. Jika Ya, Berapa jumlah anak usia SMP yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ? ___________ Anak [ ][ ]
Akses Ke Pendidikan Non-Formal Usia 3-5 tahun
a. Apakah tersedia Pos PAUD di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Berapa jumlah Pos PAUD di Desa ? ___________ Unit [ ]
334 c. Berapa meter jarak ke Pos PAUD terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke PAUD terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
e. Berapa jumlah guru PAUD/TK/ RA/BA di Desa ? ___________ Orang [ ][ ]

335 Apakah tersedia Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat Kejar Paket A, B, dan C di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a. Berapa Jumlah pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus di Desa ? ___________ Unit
336
b. Berapa meter jarak tempuh menuju pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus ke terdekat ? ___________ Meter
337 Apakah terdapat Kegiatan Pemberatasan Buta Aksara di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Akses Pengetahuan
a. Apakah tersedia fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan masyarakat yang beroperasi di Desa ? (Jika
1. Ya 0. Tidak [ ]
338 jawabannya "tidak" lanjut ke pertanyaan 339)
b. Apakah masyarakat Desa memanfaatkan fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan masyarakat ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
MODAL SOSIAL
a. Apakah terdapat kebiasaan gotong royong warga di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke
1. Ya 0. Tidak [ ]
339 pertanyaan 340)
b. Berapa kali kegiatan gotong royong warga dilaksanakan di Desa dalam setahun ? ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
Apakah tersedia ruang publik terbuka yang diamanfaatkan warga untuk bersantai / bermain tanpa perlu membayar
340 1. Ya 0. Tidak [ ]
(misal : lapangan terbuka, taman, alun - alun, dll) ?
341
Apakah terdapat perkumpulan / organisasi sosial di Desa, seperti (setiap pertayaan 341.a - 341.k harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")
Perkumpulan / Organisasi Sosial Ketersediaan Koding Frekuensi kegiatan / Tahun Koding

a. Karang Taruna 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
b. PKK 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
c. Perkumpulan agama 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
d. Panti asuhan 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
e. Kelompok arisan 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
f. Kelompok/ organisasi/lembaga tani 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
g. Kelompok/ organisasi/lembaga nelayan 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
h. Kelompok/ organisasi/lembaga usaha ternak 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
i. Kelompok/ organisasi/lembaga pengrajin 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
j. Kelompok/ organisasi/lembaga khusus wanita 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
k. Lainnya, sebutkan ____________________ 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
a. Apakah sebagian besar Warga Desa mengikuti musyawarah Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke
1. Ya 0. Tidak [ ]
pertanyaan 343)
342 b. Berapa kali musyawarah Desa diselenggarakan dalam satu tahun terakhir ? ___________ Kali [ ][ ]
c. Apakah terdapat Kelompok perempuan mengikuti musyawarah Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a. Berapa Jumlah fasilitas / lapangan olah raga di Desa ? ___________ Unit [ ][ ]
a1. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Sepak Bola di Desa ? ___________ Unit [ ][ ]
a2. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Futsal di Desa ? ___________ Unit [ ][ ]
a3. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Tenis di Desa ? ___________ Unit [ ][ ]
343 a4. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Bulu Tangkis di Desa ? ___________ Unit [ ][ ]
a5. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Basket di Desa ? ___________ Unit [ ][ ]
a6. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Lainnya ? Sebutkan_______________________ ___________ Unit [ ][ ]
b. Apakah terdapat kegiatan kelompok olahraga yang rutin di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Berapa jumlah kelompok kegiatan olahraga di Desa ? ___________ Kelompok [ ][ ]
344 Apakah warga Desa terdiri dari beberapa suku / etnis ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
345 Berapa jumlah Bahasa yang digunakan Warga Desa untuk Komunikasi Sehari-hari di Desa ? ___________ Bahasa [ ][ ]
346 Apakah terdapat warga di Desa yang menganut agama di bawah ini : (setiap pertanyaan 346.a - 346.g harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")
a. Warga yang menganut agama Islam 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Warga yang menganut agama Kristen 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Warga yang menganut agama Katolik 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Warga yang menganut agama Buddha 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Warga yang menganut agama Hindu 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Warga yang menganut agama Kong Hu Cu 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Warga yang menganut agama lain, Sebutkan ____________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
347 Apakah terdapat tempat ibadah : (setiap pertanyaan 347.a - 347.f harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")
a. Terdapat Masjid di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Terdapat Gereja Kristen di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Terdapat Gereja Katolik di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Terdapat Wihara di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Terdapat Pura di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Terdapat Litang / Kelenteng 1. Ya 0. Tidak [ ]
348 Apakah agama / kepercayaan mayoritas yang dianut warga Desa ? 1. Islam
2. Kristen
3. Katolik
4. Budha [ ]
5. Hindu
6. Konghuchu
7. Lainnya, sebutkan ____________
a. Apakah terdapat kelompok seni adat dan budaya di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke
1. Ya 0. Tidak [ ]
pertanyaan 350)
349 b. Jika ada, berapa kali kegiatan seni adat dan budaya diselenggarakan dalam setahun terakhir ? ___________ Kali [ ][ ]
c. Berapa jumlah kelompok kegiatan seni di Desa ? ___________ Kelompok [ ][ ]

350 Apakah mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat budaya tertentu di Desa ?
a. Kelahiran 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Kematian 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Perkawinan 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Lainnya, Sebutkan _____________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
Keamanan Warga
Apakah terdapat warga di Desa yang melakukan kegiatan pembangunan dan pemeliharaan pos keamanan
351 1. Ya 0. Tidak [ ]
lingkungan (Poskamling) ?
Apakah terdapat warga di Desa yang berinisiatif dan berpartisipasi dalam pengaktifan sistem keamanan lingkungan
352 1. Ya 0. Tidak [ ]
(Siskamling) ?
353 a. Apakah terdapat konflik di Desa selama setahun terakhir ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke
1. Ya 0. Tidak [ ]
pertanyaan 354)
b. Jika ada sebutkan jenis konflik dan jumlah kejadian dalam setahun terakhir. Jumlah Kejadian Koding
b1. Jumlah kejadian Konflik antar kelompok masyarakat
b2. Jumlah kejadian Konflik kelompok masyarakat antar Desa ___________ Kasus [ ]
b3. Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat keamanan ___________ Kasus [ ]
b4. Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat pemerintah ___________ Kasus [ ]
b5. Jumlah kejadian Konflik antarpelajar/ mahasiswa/pemuda ___________ Kasus [ ]
b6. Jumlah kejadian Konflik antarsuku ___________ Kasus [ ]
b7. Jumlah kejadian Konflik antaragama ___________ Kasus [ ]
b8. Jumlah kejadian Konflik lainnya, Sebutkan __________________ ___________ Kasus [ ]
a. Apakah sebagian besar konflik yang terjadi di Desa diselesaikan secara damai ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Jika Ya, siapa yang menjadi mediator / penengah upaya dalam penyelesaian konflik ?
b1. Peranan aparat keamanan menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal 1. Ya 0. Tidak [ ]
b2. Peranan aparat pemerintah menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal 1. Ya 0. Tidak [ ]
354
b3. Peranan tokoh masyarakat menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal 1. Ya 0. Tidak [ ]
b4. Peranan tokoh agama menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal 1. Ya 0. Tidak [ ]
b5. Peranan tokoh lainnya menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal 1. Ya 0. Tidak [ ]
b6. Tidak ada yang menjadi mediator / penengah upaya dalam penyelesaian Konflik massal 1. Ya 0. Tidak [ ]
Apakah terdapat Penyelesaian konflik di Desa oleh lembaga lokal sesuai adat budaya tertentu (misalnya diadakan
355 1. Ya 0. Tidak [ ]
ritual upacara, dll ?)
a. Apakah terdapat tindak kejahatan sebagai berikut yang terjadi di Desa selama setahun terakhir ?
a1. Terdapat tindak kejahatan pencurian 1. Ya 0. Tidak [ ]
a2. Terdapat tindak kejahatan penipuan/ penggelapan 1. Ya 0. Tidak [ ]
a3. Terdapat tindak kejahatan penganiayaan 1. Ya 0. Tidak [ ]

a4. Terdapat tindak kejahatan pembakaran 1. Ya 0. Tidak [ ]
356 a5. Terdapat tindak kejahatan perkosaan 1. Ya 0. Tidak [ ]
a6. Terdapat tindak kejahatan penyalahgunaan / peredaran narkoba 1. Ya 0. Tidak [ ]
a7. Terdapat tindak kejahatan perjudian 1. Ya 0. Tidak [ ]
a8. Terdapat tindak kejahatan pembunuhan 1. Ya 0. Tidak [ ]
a9. Terdapat tindak kejahatan perdagangan orang 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Dari berbagai tindak kejahatan di Desa, tindak kejahatan mana yang paling sering terjadi di Desa ? ______________ [ ]
Kesejahteraan Sosial
a. Apakah terdapat SLB di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
357 b. Jika ada, berapa jumlah SLB yang terdapat di Desa ? ___________ Unit [ ]
c. Berapa jarak tempuh menuju ke SLB terdekat ? ___________ Km [ ][ ][ ]
358 Apakah terdapat penyandang masalah kesejateraan sosial sebagai berikut : (setiap pertanyaan 358.a - 358.h harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")
a. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak Jalanan 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak Terlantar 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan sosial (PMKS) Korban Kekerasan 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Lanjut Usia Terlantar 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Korban Penyalahgunaan NAPZA 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Pekerja Migran Terlantar 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Gelandangan / Pengemis 1. Ya 0. Tidak [ ]
h. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) PSK 1. Ya 0. Tidak [ ]
359 Berapa jumlah kejadian bunuh diri di Desa ? ___________ Orang [ ]
PERMUKIMAN
Akses Air Bersih dan Air Minum
360 Sumber air untuk minum yang digunakan oleh warga di Desa (setiap pertanyaan 360.a - 360.i harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")
a. Air minum warga di Desa bersumber dari air kemasan 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan meteran (PAM/PDAM) 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa meteran 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Air minum warga di Desa bersumber dari mata air 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Air minum warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam 1. Ya 0. Tidak [ ]
h. Air minum warga di Desa bersumber dari air hujan 1. Ya 0. Tidak [ ]
i. Air minum warga di Desa bersumber dari lainnya, Sebutkan __________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
361 Bagaimana cara warga Desa memperoleh air minum ? 1. Gratis 0. Membeli [ ]

362 Sumber air untuk mandi/cuci yang digunakan oleh warga di Desa (setiap pertanyaan 362.a - 362.h harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")
a. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan meteran (PAM/PDAM) 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa meteran 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari mata air 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air hujan 1. Ya 0. Tidak [ ]
h. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari lainnya, Sebutkan ________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
Akses Sanitasi
363 Di manakah sebagian besar Warga di Desa BAB (Buang Air Besar) ? (jawaban hanya satu pilihan) 1. Jamban Sendiri
2. Jamban Bersama
[ ]
3. Jamban Umum
4. Bukan Jamban
364 Di manakah sebagian besar Warga Desa membuang sampah ? (jawaban hanya satu pilihan) 1. Tempat Sampat kemudian diangkut
2. Dalam lubang atau dibakar
[ ]
3. Sungai / Saluran Irigasi / Danau / Laut
4. Drainase (Got/Selokan)
365 Apakah tersedia TPS (Tempat Penampungan Sampah Sementara) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
366 Kebiasaan warga Desa membuang limbah cair atau air kotor 1. Lubang Resapan Lubang Tanah Tertutup
2. Drainase (Got/Selokan)
3. Sungai / Saluran Irigasi / Danau / Laut [ ]
4. Lubang Tanah Terbuka

5. Lainnya, Sebutkan ___________
Akses Listrik
a. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari PLN ? ___________ Keluarga [ ][ ][ ][ ]
367
b. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari non-PLN ? ___________ Keluarga [ ][ ][ ][ ]
368 Berapa jumlah keluarga yang belum teraliri listrik ? ___________ Keluarga [ ][ ][ ][ ]
Apakah terdapat sumber energi terbarukan (tenaga angin, air, matahari,dll) yang dimanfaatkan warga sebagai
369 1. Ya 0. Tidak [ ]
sumber listrik di Desa ?
370 Apakah terdapat Penerangan di Jalan Utama di Desa ? 0. Tidak Ada
1. Ada, PLN [ ]
2. Ada, Non PLN

Akses Informasi & Komunikasi
371 Bagaimana Sinyal telepon seluler/handphone di Desa? 0. Tidak Ada Sinyal
1. Sinyal Kuat [ ]
2. Sinyal Lemag
372 Operator / Provider telepon seluler apa yang sinyalnya dapat diterima di Desa ?
a. Operator / provider telepon seluler Telkomsel 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Operator / provider telepon seluler Indosat 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Operator / provider telepon seluler XL 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Operator / provider telepon seluler lainnya, Sebutkan _____________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
373 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran TVRI Nasional / TVRI Daerah ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
374 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran swasta ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
375 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran luar negeri ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
376 Apakah terdapat fasilitas internet di kantor kepala Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
377 Apakah warga Desa memiliki akses internet ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Apakah Desa memiliki sarana informasi sebagai berikut :
a. Informasi Desa ada di Papan informasi 1. Ya 0. Tidak [ ]
378 b. Informasi Desa Website 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Sarana informasi Lainnya, Sebutkan ___________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
IV DIMENSI EKONOMI
Keragaman Produksi Masyarakat Desa
401 Apa Sumber penghasilan utama sebagian besar penduduk di Desa ? (jawaban hanya satu pilihan) 1. Pertanian (perkebunan, peternakan,
perikanan)
2. Industri
[ ]
3. Perdagangan, Transportasi dan Jasa
4. Pariwisata
5. Lainnya, Sebutkan ___________
402 Apakah terdapat produk unggulan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
403 Apakah produk komoditi hasil pertanian di Desa mengalami perubahan (meningkat/menurun) dibanding setahun 1. Ya Terdapat Peningkatan
yang lalu ? [ ]
0. Ya Terdapat Penurunan
a. Apakah terdapat produksi hasil tangkapan laut di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke
1. Ya 0. Tidak [ ]
pertanyaan 405)
404
b. Jika Ya, Apakah terdapat perubahan (meningkat/menurun) produksi hasil tangkapan laut dibanding setahun 1. Ya Terdapat Peningkatan
[ ]
yang lalu ? 0. Ya Terdapat Penurunan
a. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil yang ada di Desa ? ___________ Unit [ ][ ]
405
b. Berapa Jumlah industri menengah yang ada di Desa ? ___________ Unit [ ][ ]
Akses Ke Pusat Perdagangan
a. Apakah terdapat kelompok pertokoan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
406
b. Berapa Km jarak ke kelompok pertokoan terdekat ? ___________ Km [ ]

407 Berapa jumlah pasar dengan bangunan permanen di Desa ? ___________ Unit [ ]
408 Berapa jumlah pasar dengan bangunan semi permanen di Desa ? ___________ Unit [ ]
a. Apakah terdapat pasar tanpa bangunan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
409
b. Berapa jumlah pasar tanpa bangunan di Desa ? ___________ Unit [ ]
410 Berapa jumlah toko / warung kelontong di Desa ? ___________ Unit [ ]
411 Apakah terdapat warung / kedai makanan dan minuman di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a. Apakah terdapat hotel / penginapan (hostel, motel, losmen, wisma)di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
412 b. Berapa meter jarak ke hotel / penginapan terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh menuju hotel / penginapan terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
413 Apakah terdapat Masyarakat yang memanfaatkan Biogas di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
414 Apakah terdapat Agen Penjual LPG/Minyak Tanah di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
415 Bahan Bakar apa yang mayoritas digunakan untuk kebutuhan memasak keluarga di Desa ? 1. Gas Kota
2. Bio Gas
3. LPG 3 Kg
4. LPG > 3 Kg
5. Batu Bara [ ]
6. Kriket
7. Minyak Tanah
8. Kayu Bakar
9. Lainnya, Sebutkan _________
416 Apakah ada Bahan bakar Lainnya yang mayoritas digunakan untuk kebutuhan memasak keluarga di Desa ? Sebutkan _________
Akses Distribusi / Logistik Ketersediaan Koding Jarak Terdekat Koding
Apakah terdapat kantor pos / pos pembantu / rumah
417 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Meter [ ][ ][ ]
pos / pos keliling di Desa ?
a. Apakah terdapat pelayanan jasa ekspedisi swasta
418 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Meter [ ][ ][ ]
(pengiriman barang) di Desa ?
Akses Lembaga Keuangan
Apakah terdapat Bank Umum Pemerintah (BRI, BNI,
419 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Meter [ ][ ][ ]
BPD, BTN, dll di Desa ?
Apakah terdapat Bank Swasta (Danamon, BCA,
420 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Meter [ ][ ][ ]
Niaga, dll di Desa ?
421 Aapakah terdapat Bank Perkreditan Rakyat (BPR) termasuk BPR Syariah di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Apakah terdapat fasilitas kredit yang diterima warga Desa selama setahun terakhir, berupa :
a. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUR (Kredit Usaha Rakyat) 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KKP-E (Kredit Ketahanan Pangan dan Energi) 1. Ya 0. Tidak [ ]
422
c. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUK (Kredit Usaha Kecil) 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Terdapat Fasilitas Kredit Lainnya, Sebutkan ______________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
Ketersediaan Lembaga Ekonomi
423 Berapa jumlah Koperasi di Desa yang aktif beroperasi ? ___________ Unit [ ][ ]
a1. Apakah terdapat BUMDesa di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a2. Apa Nama BUMDesa yang ada di Desa ?
a3. Apakah terdapat BUMDesa Bersama ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a4. Apa Nama BUMDesa Bersama
b1. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Pelayanan Umum ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b2. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Jasa Penyewaan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
424
b3. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Broker / Usaha Perantara ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b4. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Perdagangan / Pabrik / Trading ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b5. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Usaha Bersama / Holding ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b6. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Bisnis keuangan/ Finansial ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
c1. Berapa Omset BUMDesa 1 Tahun Terakhir ? Rp ___________________________
c1. Berapa Omset BUMDesa Bersama 1 Tahun Terakhir ? Rp ___________________________
Keterbukaan Wilayah
425 Apakah di Desa terdapat Angkutan Umum ? (jawaban hanya satu pilihan) 1. Ada, dengan trayek tetap
2. Ada, tanpa trayek tetap [ ]
3. Tidak ada angkutan umum

426 Apakah Angkutan Umum yang Utama di Desa Beroperasi Setiap Hari ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
427 Kapan Jam Operasional Angkutan Umum yang Utama ? 1. Siang dan Malam Hari
[ ]
0. Hanya Siang Hari
428 Apakah Jalan di Desa Dapat Dilalui Kendaraan Bermotor Roda Empat atau Lebih ? (jawaban hanya satu 1. Sepanjang Tahun
pilihan)
2. Sepanjang Tahun Kecuali Saat Tertentu [ ]
3. Tidak dapat dilalui sepanjang Tahun

429 Apa Jenis Permukaan Jalan di Desa yang Terluas ? (jawaban hanya satu pilihan) 1. Aspal / Beton
2. Diperkeras (Kerikil, Batu dll)
[ ]
3. Tanah
4. Lainnya, Sebutkan___________
430 Bagiamana Kualitas Permukaan Jalan di Desa ? 1. Baik
2. Rusak Sedang [ ]
3. Rusak Parah

V DIMENSI EKOLOGI
Kondisi Linkungan
501 Apakah Sumber Air Tersedia Sepanjang Tahun di Desa ? 1. Ya, Sepanjang Tahun
2. Ya, Kecuali saat Tertentu / Kemarau [ ]
3. Tidak Tersedia Sumber Air
502 Apakah terjadi pencemaran lingkungan hidup di Desa selama setahun terakhir ?
a. Terjadi pencemaran air di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Terjadi pencemaran tanah di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Terjadi pencemaran udara di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
503 Apakah terdapat dampak yang dirasakan oleh warga akibat pencemaran lingkungan di Desa ? 1. Menyebabkan Gangguan Kesehatan Ringan
2. Menimbulkan penyakit / Infeksi [ ]
3. Menimbulkan Kematian
504 Apakah Terdapat sungai di Desa yang terkena pembuangan limbah pabrik/industri/usaha ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
505 Apakah Terdapat perencanaan tata ruang Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
506 Apakah Terdapat perubahan penggunaan lahan di Desa dari sektor pertanian menjadi non-pertanian ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Potensi Bencana
507 Seberapa sering kejadian/bencana alam yang terjadi selama 3 tahun terakhir ?
a. Frekuensi Kejadian Bencana Tanah Longsor ___________ Kali/Tahun [ ][ ]

b. Frekuensi Kejadian Bencana Banjir ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
c. Frekuensi Kejadian Bencana Gempa Bumi ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
d. Frekuensi Kejadian Bencana Tsunami ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
e. Frekuensi Kejadian Bencana Gelombang Pasang Laut ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
f. Frekuensi Kejadian Bencana Angin Puyuh / Puting Beliung / Topan ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
g. Frekuensi Kejadian Bencana Gunung Meletus ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
h. Frekuensi Kejadian Bencana Kebakaran Hutan ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
i. Frekuensi Kejadian Bencana Kekeringan Lahan ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
j. Frekuensi Kejadian Bencana Lainnya ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
508 Apakah terdapat fasilitas/upaya antisipasi/mitigasi bencana alam di Desa ?
a. Peringatan Dini Bencana 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Sistem Peringatan Dini Khusus Tsunami 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Perlengkapan Keselamatan 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Jalur Evakuasi 1. Ya 0. Tidak [ ]
VI AKTIVITAS Desa
a. Apakah terdapat pendamping Lokal Desa yang bertugas di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
601
b. Berapa Jumlah pendamping lokal Desa di Kecamatan ? ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
Berapa Jumlah anggota KPMD(Kader Pembangunan Masyarakat Desa) (Kader Posyandu/ Kader Kesehatan) yang
602
Aktif ? ___________ Orang [ ][ ]
603 Berapa Jumlah anggota TPMD (Tim Pertimbangan Musyawarah Desa) yang Aktif ? ___________ Orang [ ][ ]
604 Apakah terdapat kebun gizi di Desa yang dikelola dan dimanfaatkan secara bersama oleh Masyarakat Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
605 Sebutkan Sumber pangan yang paling sering dikonsumsi masyarakat di Desa
1.
2.
3.
606 Apakah Terdapat Peraturan Desa / Keputusan Kepala Desa tentang Kesehatan dan Pendidikan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
VII SUMBER PENDAPATAN DESA Tahun 2018 Tahun 2019
a. Berapa Sumber Dana Pendapatan Asli Desa? Rp ___________________________ Rp ___________________________
b. Berapa Total Dana Desa (DD) Tahun 2018 dan Tahun 2019 ? Rp ___________________________ Rp ___________________________
c. Berapa Sumber Dana Bagian dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi DaerahKabupaten/Kota Tahun 2018 dan
Tahun 2019 ? Rp ___________________________ Rp ___________________________
701 d. Berapa Total Alokasi Dana Desa Tahun 2018 dan Tahun 2019 ?
Rp ___________________________ Rp ___________________________
e. Berapa Total Bantuan Provinsi Tahun 2018 dan Tahun 2019 ? Rp ___________________________ Rp ___________________________
f. Berapa Total Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2018 dan Tahun 2019 ? Rp ___________________________ Rp ___________________________
g. Berapa Total Sumber Dana Lainnya Tahun 2018 dan Tahun 2019 ? Rp ___________________________ Rp ___________________________
VIII ASET/ KEKAYAAN DESA
a. Apakah Terdapat Tanah Kas Desa/ Ulayat ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah Terdapat Bangunan Kantor Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Apakah Terdapat Bangunan Balai Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Apakah Terdapat Bangunan Desa Lainnya ? Sebutkan ____________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
702 e. Apakah Terdapat Pasar Hewan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Ikan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Hasil Pertanian di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
h. Apakah Terdapat Pasar Desa Lainnya ? Sebutkan _____________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
i. Apakah Terdapat Aset Desa Lainnya ? Sebutkan _____________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui :
a. Papan informasi 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Musyawarah Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
703
c. Website 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Lainnya, Sebutkan _____________ 1. Ya 0. Tidak [ ]

IX TOTAL BELANJA APBDes
Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2018 dan 2019
a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2018 ? Rp ___________________________
b. Berapa Total Belanja untuk Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa Tahun 2018 ? Rp ___________________________
c. Berapa Total Belanja untuk Sarana dan Prasarana Pemerintahan Desa Tahun 2018 ? Rp ___________________________
704
d. Berapa Total Belanja untuk Administrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Kearsipan Tahun 2018 ? Rp ___________________________
e. Berapa Total Belanja untuk Tata Praja Pemerintahan, Perencanaan, Keuangan dan Pelaporan Tahun 2018 ? Rp ___________________________
f. Berapa Total Belanja untuk Pertanahan Tahun 2018 ? Rp ___________________________
a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2019 ? Rp ___________________________
b. BerapaTotal Belanja untuk Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa Tahun 2019 ? Rp ___________________________
c. Berapa Total Belanja untuk Sarana dan Prasarana Pemerintahan Desa Tahun 2019 ? Rp ___________________________
705
d. Berapa Total Belanja untuk Administrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Kearsipan Tahun 2019 ? Rp ___________________________
e. Berapa Total Belanja untuk Tata Praja Pemerintahan, Perencanaan, Keuangan dan Pelaporan Tahun 2019 ? Rp ___________________________
f. Berapa Total Belanja untuk Pertanahan Tahun 2019 ? Rp ___________________________
Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2018 dan Tahun 2019
a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2018 ? Rp ___________________________
b. Berapa Total Belanja untuk Pendidikan Tahun 2018 ? Rp ___________________________
c. Berapa Total Belanja untuk Kesehatan Tahun 2018 ? Rp ___________________________
d. Berapa Total Belanja untuk Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2018 ? Rp ___________________________
706 e. Berapa Total Belanja untuk Kawasan Pemukiman Tahun 2018 ? Rp ___________________________
f. Berapa Total Belanja untuk Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2018 ? Rp ___________________________
g. Berapa Total Belanja untuk Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Tahun 2018 ? Rp ___________________________
h. Berapa Total Belanja untuk Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2018 ? Rp ___________________________
i. Berapa Total Belanja untuk Pariwisata Tahun 2018 ? Rp ___________________________
a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2019 ? Rp ___________________________
b. Berapa Total Belanja untuk Pendidikan Tahun 2019 ? Rp ___________________________
c. Berapa Total Belanja untuk Kesehatan Tahun 2019 ? Rp ___________________________
d. Berapa Total Belanja untuk Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2019 ? Rp ___________________________
707 e. Berapa Total Belanja untuk Kawasan Pemukiman Tahun 2019 ? Rp ___________________________
f. Berapa Total Belanja untuk Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2019 ? Rp ___________________________
g. Berapa Total Belanja untuk Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Tahun 2019 ? Rp ___________________________
h. Berapa Total Belanja untuk Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2019 ? Rp ___________________________
i. Berapa Total Belanja untuk Pariwisata Tahun 2019 ? Rp ___________________________
Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2018 dan 2019
a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2018 ? Rp ___________________________
b. Berapa Total Belanja untuk Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Tahun 2018 ? Rp ___________________________
708 c. Berapa Total Belanja untuk Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2018 ? Rp ___________________________
d. Berapa Total Belanja untuk Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2018 ? Rp ___________________________
e. Berapa Total Belanja untuk Kelembagaan Mayarakat Tahun 2018 ? Rp ___________________________
a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2019 ? Rp ___________________________
b. Berapa Total Belanja untuk Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Tahun 2019 ? Rp ___________________________
709 c. Berapa Total Belanja untuk Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2019 ? Rp ___________________________
d. Berapa Total Belanja untuk Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2019 ? Rp ___________________________
e. Berapa Total Belanja untuk Kelembagaan Mayarakat Tahun 2019 ? Rp ___________________________
Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2018 dan 2019
a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2018 ? Rp ___________________________
b. Berapa Total Belanja untuk Kelautan dan Perikanan Tahun 2018 ? Rp ___________________________
c. Berapa Total Belanja untuk Pertanian dan Peternakan Tahun 2018 ? Rp ___________________________
d. Berapa Total Belanja untuk Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2018 ? Rp ___________________________
710
e. Berapa Total Belanja untuk Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Tahun 2018 ? Rp ___________________________
f. Berapa Total Belanja untuk Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2018 ? Rp ___________________________
g. Berapa Total Belanja untuk Dukungan Penanaman Modal Tahun 2018 ? Rp ___________________________
h. Berapa Total Belanja untuk Perdagangan dan Perindustrian Tahun 2018 ? Rp ___________________________
a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2019 ? Rp ___________________________
b. Berapa Total Belanja untuk Kelautan dan Perikanan Tahun 2019 ? Rp ___________________________
c. Berapa Total Belanja untuk Pertanian dan Peternakan Tahun 2019 ? Rp ___________________________
d. Berapa Total Belanja untuk Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2019 ? Rp ___________________________
711
e. Berapa Total Belanja untuk Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Tahun 2019 ? Rp ___________________________
f. Berapa Total Belanja untuk Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2019 ? Rp ___________________________
g. Berapa Total Belanja untuk Dukungan Penanaman Modal Tahun 2019 ? Rp ___________________________
h. Berapa Total Belanja untuk Perdagangan dan Perindustrian Tahun 2019 ? Rp ___________________________

Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2018 dan 2019
a. Berapa Total Belanja Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2018 ? Rp ___________________________
b. Berapa Total Belanja untuk Penanggulangan Bencana Tahun 2018 ? Rp ___________________________
712 c. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Darurat Tahun 2018 ? Rp ___________________________
d. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Mendesak Tahun 2018 ? Rp ___________________________
a. Berapa Total Belanja Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2018 ? Rp ___________________________
b. Berapa Total Belanja untuk Penanggulangan Bencana Tahun 2019 ? Rp ___________________________
713
c. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Darurat Tahun 2019 ? Rp ___________________________
d. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Mendesak Tahun 2019 ? Rp ___________________________
X. JARAK, WAKTU DAN BIAYA DESA KE KECAMATAN DAN KABUPATEN
714 Berapa Km Jarak dari Kantor Desa Ke kantor Camat ? ___________ Km [ ][ ][ ]
715 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
716 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ? Rp ___________________________
717 Berapa Km Jarak dari Kantor Desa Ke kantor Bupati/Walikota ? ___________ Km [ ][ ][ ]
718 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
719 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota ? Rp ___________________________

FORMAT DESA
KOP DESA
BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA
Pada hari ini,………… Tanggal …………………. Bulan ……………. Tahun ……………..,

bertempat di:
1. Desa :
2. Kecamatan :
3. Kabupaten :
4. Provinsi :
Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pemutakhiran Status Perkembangan Desa IDM dengan hasil
sebagai berikut,
KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS IDM
PROV PROVINSI KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN DESA DESA 2019 2019 2019 IDM 2019 2019
Sehingga Desa………,Kecamatan………, Kabupaten…………… ditetapkan dengan status

……
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.
Mengetahui, dibuat oleh,

Kepala Desa Pendamping Lokal Desa
( )
( )

FORMAT DESA
CONTOH
PENGISIAN KOP DESA
BERITA ACARA
Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Belas Bulan Maret Tahun 2019 bertempat di:
1. Desa : Adian Jior
2. Kecamatan : Panyabungan
3. Kabupaten : Mandailing Natal
4. Provinsi : Sumatera Utara
Operasional Prosedur (SOP) pemutakhiran status perkembangan desa IDM dengan hasil
sebagai berikut,
KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS IDM
PROV PROVINSI KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN DESA DESA 2019 2019 2019 IDM 2019 2019
SUMATERA MANDAILING 12.13.01. Adian

12 12.13 12.13.01 Panyabungan 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
UTARA NATAL 2001 Jior
Sehingga Desa Adian Jior, Kecamatan Panyabungan, Kabupaten Mandailing Natal

ditetapkan dengan STATUS BERKEMBANG

Kepala Desa Pendamping Lokal Desa
( ) ( )

FORMAT KECAMATAN
KOP KECAMATAN
BERITA ACARA

bertempat di:
1. Kecamatan :
2. Kabupaten :
3. Provinsi :
sebagai terlampir.

Camat Pendamping Desa
( ) ( )

FORMAT KECAMATAN
CONTOH
PENGISIAN KOP KECAMATAN
BERITA ACARA
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Maret Tahun 2019 bertempat di:
1. Kecamatan : Sunggal
2. Kabupaten : Deli Serdang
sebagai berikut,

( ) ( )

REKAPAPITULASI INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019
NILAI
KODE KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL STATUS
NAMA PROVINSI KODE DESA NAMA DESA IDM
PROV KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN 2019 2019 2019 IDM 2019
2019
SUMATERA DELI
12 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2009 HELVETIA 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
UTARA SERDANG
SUMATERA DELI KAMPUNG

12 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2002 0.8017 0.5570 0.6667 0.6751 Berkembang
UTARA SERDANG LALANG
SUMATERA DELI
12 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2010 MEDAN KRIO 0.8268 0.6582 0.6667 0.7172 Maju
UTARA SERDANG
SUMATERA DELI
12 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2005 MULIO REJO 0.8037 0.8228 0.6667 0.7644 Maju
UTARA SERDANG

( ) ( )

FORMAT KABUPATEN
KOP DPMD KABUPATEN
BERITA ACARA

bertempat di:
1. Kabupaten :
2. Provinsi :
sebagai terlampir.
Mengetahui, Mengetahui, Dibuat oleh,

Kepala Bappeda Kepala DPMD Koordinator Tenaga Ahli
Kabupaten Kabupaten Kabupaten
( ) ( ) ( )

FORMAT KABUPATEN
CONTOH
PENGISIAN KOP DPMD KABUPATEN
BERITA ACARA
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Maret Tahun 2019 bertempat di:
1. Kabupaten : Deli Serdang
sebagai berikut,

( ) ( ) ( )

CONTOH
PENGISIAN REKAPAPITULASI INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019
NILAI
KODE KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL STATUS
PROV KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN 2019 2019 2019 IDM 2019
2019
DELI
12 SUMATERA UTARA 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2009 HELVETIA 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
SERDANG
DELI KAMPUNG
12 SUMATERA UTARA 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2002 0.8017 0.5570 0.6667 0.6751 Berkembang
SERDANG LALANG
DELI
12 SUMATERA UTARA 12.07 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2010 MEDAN KRIO 0.8268 0.6582 0.6667 0.7172 Maju
SERDANG
DELI GUNUNG GUNUNG

12 SUMATERA UTARA 12.07 12.07.01 12.07.01.2005 0.4919 0.4177 0.6667 0.5254 Tertinggal
SERDANG MERIAH SINEMBAH
DELI GUNUNG 12.07.01.2001 KUTA BAYU 0.4818 0.2532 0.6667 0.4672 Sangat
12 SUMATERA UTARA 12.07 12.07.01
SERDANG MERIAH Tertinggal

( ) ( ) ( )

FORMAT PROVINSI
KOP DPMD PROVINSI
BERITA ACARA

bertempat di Provinsi………….
sebagai terlampir.

Provinsi Provinsi Provinsi
( ) ( ) ( )

FORMAT PROVINSI
CONTOH
PENGISIAN KOP DPMD PROVINSI
BERITA ACARA
Pada hari ini Senin Tanggal Dua April Tahun 2019 bertempat di Provinsi Sumatera Utara
sebagai berikut,

Provinsi Provinsi Provinsi
( ) ( ) ( )

CONTOH REKAPAPITULASI INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019
NILAI
KODE KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL STATUS IDM
PROV KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN 2019 2019 2019 2019
2019
MANDAILING
12 SUMATERA UTARA 12.13 12.13.01 Panyabungan 12.13.01.2001 Adian Jior 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
NATAL
MANDAILING
Penyabungan
12 SUMATERA UTARA 12.13 NATAL 12.13.02 12.13.02.2002 Kampung Lalang 0.8017 0.5570 0.6667 0.6751 Berkembang
Utara
PADANG
12 SUMATERA UTARA 12.21 LAWAS 12.21.01 Sosopan 12.21.01.2001 Pagaran Bira Jae 0.8268 0.6582 0.6667 0.7172 Maju
Dibuat oleh,
Koordinator TA Provinsi …….
(Nama )
Mengetahui,
Kepala Dinas PMD Provinsi …….. : (ttd)
Kepala Bappeda Provinsi ………. : (ttd)


Buku Sop Idm 2019-1 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Sop Idm 2019-1 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Indeks Desa

Semoga dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Indeks Desa

Jakarta, Maret 2019

SEKRETARIS DIREKTORAT JENDERAL

Drs. H. MUKLIS, M.Si

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

1.1 Gambaran Umum ........................................................................................ 1

2.1 Metode Perhitungan ..................................................................................... 2

2.1.1 Sumber Data ....................................................................................... 2

2.1.2 Teknik Perhitungan .............................................................................. 2

2.2 Metode Perhitungan..................................................................................... 3

2.3 Teknik Analisis ............................................................................................. 3

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

Indeks Desa Membangun (IDM) merupakan Indeks Komposit yang dibentuk

1.2. LANDASAN HUKUM

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

2.1 METODE PERHITUNGAN

2.1.2. TEKNIK PERHITUNGAN

Penghitungan Indeks Desa Membangun

IDM : Indeks Desa Membangun IKE : Indeks Ketahanan Ekonomi

IKS : Indeks Ketahanan Sosial IKL : Indeks Ketahanan Lingkungan

Scoring masing-masing item instrument dapat dilihat pada lampiran I

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

Klasifikasi terhadap status desa tersebut bertujuan untuk penetapan status

2.3. TEKNIK ANALISIS

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

3.1 PENGORGANISASIAN PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

Tabel 1. Skema Pemutakhiran Data IDM 2019

Pemutakhiran Data Status Perkembangan Desa ini melibatkan beberapa pihak

3.2 RINCIAN TUGAS

c. Tugas Pendamping Desa (PD) Kecamatan mengkoordinir dan membantu

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

d. Tugas Camat melakukan verifikasi dan menandatangani Berita Acara

e. Tugas Tenaga Ahli (TA) Kabupaten mengontrol Pendamping Desa (PD)

f. Tugas DPMD Kabupaten dan BAPPEDA Kabupaten melakukan verifikasi dan

g. Tugas Tenaga Ahli (TA) Provinsi bertanggungjawab melakukan monitoring

h. Tugas DPMD Provinsi dan BAPPEDA Provinsi melakukan verifikasi dan

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

3.2 RINCIAN PELAKSANAAN

NO TUGAS WAKTU PETUGAS

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

IDM terdiri dari

Skor Akses Sarana Kesehatan Jika waktu waktu tempuh (menit)

Skor Dokter Jika jumlah dokter

Skor Bidan Jika jumlah bidan

Skor Tenaga Kesehatan Lain Jika jumlah tenaga kesehatan lainnya

Skor tingkat kepesertaan

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

Skor akses terhadap Bila jarak tempuh menuju SMP/MTS (meter)

Skor akses terhadap Bila jarak tempuh menuju SMU/SMK (meter)

Skor Ketersediaan PAUD Jika jumlah PAUD

Skor ketersediaan Jika jumlah PKBM/ Paket ABC

Skor akses terhadap pusatJika jumlah pusat keterampilan/ kursus

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

Skor kebiasaan gotong Jika kebiasaan gotong royong

Skor Frekuensi Gotong Jika Frekuensi Gotong Royong

Skor keberadaan ruang Jika ruang publik

Skor kelompok kegiatan Jika jumlah kelompok kegiatan olahraga

Skor Kegiatan Olahraga Jika jumlah kegiatan olahraga

Skor Keragaman Agama Jika jumlah jenis agama di Desa

Skor Keragaman Bahasa Jika jumlah bahasa yang digunakan sehari-hari

Skor Keragaman Komunikasi Jika warga Desa terdiri dari suku