BAB I

TINJAUAN TEORI
A. Konsep Medis

1. Defenisi Cedera Kepala

Cedera kepaala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang

disertai atau tanpa disertai perdarahan interstinal dalam substansi otak tanpa

diikuti terputusnya kontinuitas. Cedera kepala ( cedera kraniosecebral )

merupakan salah satu penyebab utama kecatatan dan kematian. Resiko utama

pasien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat

perderahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan

menyebabkan peningkatan tekanan intracranial. Peningkatan tekanan

intrakranial akan mempengaruhi perfusi serebral dan menimbulkan distorsi

dan bergesernya otak.

Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak. Secara

anatomis otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit kepala, serta tulang

dan tentorium ( helm ) yang membungkusnya.

Cedera kepala juga dikenal sebagai cedera otak adalah gangguan fungsi

normal ota karena trauma baik trauma tumpul maupun tajam. Defisit

neurologis terjadi karena robeknya subtansia alba, iskemia, dan pengaruh

massa karena hemoragik, serta edema serebral di sekitar jaringan.

2. Etiologi Cedera Kepala

Cedera kepala dapat disebakan karena kecelakaan lalu lintas ( 60% )

kematian yang disebabkan kecelaaan lalu lintas merupakan akibat cedera

1
 kepala ); faktor kontribusi terjadinya kecelakaan seringkali adalah komsumsi

alcohol, terjatuh, kecelakaan industry, kecelakaan olahraga, luka pada

persalinan.

Cedera kepala disebabkan karena adanya daya/kekuatan mendadak di

kepala. Ada tiga mekanisme yang berpengaruh dalam trauma kepala yaitu

akselerasi, deselerasi, dan deformitas. Akselerasi yaitu mekanisme cedera

yang terjadi apabila benda bergerak membentur kepala diam, misalnya pada

orang yang diam kemuadian dipukul atau dilempar batu. Deselerasi yaitu

mekanisme cedera kepala yang terjadi apabila kepala bergerak membentur

benda yang diam, misalnya pada saat kepala terbentur. Desformitas adalah

perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma,

misalnya adanya fraktur kepala, kompresi, ketegangan atau pemontongan

pada jaringa otak. Pada saat terjadinya deselerasi ada kemungkinan terjadi

rotasi kepala sehingga dapat menambah kerusakan. Mekanisme cedera kepala

dapat mengakibatkan kerusakan pada daerah dekat benturan ( kup ) dan

kerusakan pada daerah yang berlawaan dengan benturan ( kontra kup )

3. Patofisiologi Cedera Kepala

Cedera kepala dapat mengakibatkan adanya gangguan atau kerusakan

struktur misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah,

perdarahan, edema dan biokimia otak misalnya penurunan adenosine tripospat

dalam mitokondria, perubahan permeabilitas vaskuler.

Patisiologi cedera kepala dapat digolongkan menjadi 2 proses yaitu

cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder. Cedera kepala merupakan

2
cedera yang terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian cedera. Cedera ini

umumnya menimbulkan kerusakan pada tengkorak, otak, pembuluh darah dan

struktur pendukungnya.

Cedera kepala sekunder merupakan proses lanjutan dari cedera kepala

primer dan lebih merupakan fenomena metabolic. Pada cedera kepala

sekunder pasien mengalami hipoksia, hipotensi, asidosis, penurunan suplai

oksigen otak. Lebih lanjut keadaan ini menimbulkan edema serebri dan

peningkatan tekanan intracranial yang ditandai dengan adanya penurunan

kesadaran, muntah proyektil, papilla edema, nyeri kepala. Peningkatan

tekanan intracranial harus segera ditangani karena dapat menimbulkan

gangguan perfusi jaringan otak dan herniasi serebral yang dapat mengancam

kehidupan. Prinsip penatalasanaan peningkatan TIK adalah dengan

mengontrol cerebral blood floe ( CBF ) untuk memenuhi kebutuhan oksigen

dan glukosa otak. Keadaan CBF ditentukan oleh berbagai faktor seperti

tekanan darah sistemik, cerebral metabolic rate dan PaCO₂. CBF yang adekuat

akan berpengaruh terhadap tekanan perfusi otak ( CPP ), sehingga kebutuhan

metabolisme otak terjaga.

Perdarahan serebral menimbulkan hematom. Misalnya pada epidural

hematon yaitu berkummpulnya darah antara lapisan periosteum tengkorak

dengan durameter, subdural hemmatom diakibatkan berkumpulnya darah pada

ruang antara dura mater dengan subarahnoid dan intracerebral hematom

adalah berkumpulnya darah pada jaringan serebral.

3
 Kematian pada cedera kepala banyak disebabkan karena hipotensi

gangguan pada outoregulasi. Ketika outoregulasi terjadi kerusakan

menimbulkan hipoperfusi jaringan serebral dan berakhir pada iskemia

jaringan ota, karena otak sangat sensitive terhadap oksigen dan glukosa.

4. Manifestasi Klinis Cedera Kepala

Secara umum tanda dan gejala pada cedera kepala meliputi ada atau

tidanya fraktur tengkorak, tingkat kesadaran dan kerusakan jaringan otak.

a. Fraktur tengkorak, ada laserasi, memar

Fraktur tengkorak dapat melukai pembuluh darah dan saraf-saraf otak,

merobek durameter yang mengakibatkan perbesaran cairan

serebrospinalis. Jika terjadi fraktur tengkora kemungkinan yang terjadi

adalah :

1) Keluarnya cairan serebrospinalis atau cairan lain dari hidung (

rhinorrhoe ) dan telinga ( otorehoe )

2) Kerusakan saraf kranial

3) Perdarahan di belaang membrane timpani

4) Ekimosis pada periorbital

Jika terjadi fraktur basiler, kemungkinan adanya gangguan pada saraf

kranial dan kerusakan bagian dalam telinga. Sehingga kemungkinan tanda

dan gejalanya :

1) Perubahan tajam pengelihatan karena kerusakan nervus optikus

2) Kehilangan pendengaran karena kerussakan pada nervus auditorius

4
 3) Dilatasi pupil dan hilangnya kemampuan pergerakan beberapa otot

mata karena kerusakan nervus okulomotorius

4) Paresis wajah karena kerusakan nervus fasialis

5) Vertigo karena kerusakan otolith dalam telinga bagian dalam

6) Nistagmus karena kerusakan pada sistem vestibular

7) Warna kebiruan atai hematoma pada periorbital, dan di belakang

telinga di atas mastoid ( Battle sign )

b. Riwayat kejadian trauma kepala

c. Kesadaran

Tingkat kesadaran pasien tergantung dari berat ringannya cedera kepala,

ada atau tidaknya amnesia retrograr, mual dan muntah

d. Kerusakan jaringan otak

Manifestasi klinis kerusakan jaringan otak bervariasi tergantung dari

cedera kepala. Untuk melihat adanya keruskan cedera kepala perlu

dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI

5. Komplikasi Cedera Kepala

Komplikasi yang mungkin terejadi pada cedera kepala diantaranya :

a. Defisit neurologi fokal

b. Kejang

c. Pneumonia

d. Perdarahan gastrointestinal

e. Disritma jantung

f. Syndrome of inappropriate of antidiuretic hormone ( SIADH )

5
 g. Hidrosepalus

h. Kerusakan control respirasi

i. Inkontinensia bladder dan bowel

j. Nyeri kepala akut maupun kronik

Komplikasi sekunder :

a. Hematoma ( ekstradular, subdural, intraserebral )

b. Edema serebri

c. Iskemia serebri

d. Coning

e. Infeksi

6. Pemeriksaan Diagnostik Cedera Kepala

Adapun pemeriksaan diagnostiknya antara lain :

a. Foto tengkorak : Mengetahui adanya fraktur tengkorak (simple, depresi,

kommunit), fragmen tulang

b. Foto sevikal : Mengetahui adanya fraktur servikal

c. CT scan : Kemungkinan adanya subdural hematom, intraserebral

hematom, keadaan ventrikel

d. MRI : Saman dengan CT scan

e. Serum alcohol : Mengetahui penggunaan alcohol sebelum cedera kepala

f. Serum obat : Mengetahui penyalahgunaan obat sebelum cedera kepala

g. Pemeriksaan obat dalam urin : Mengetahui pemakaian obat sebelum

kejadian

h. Serum human chorionic gonadotropin : Mendeteksi kehamilan

6
 i. Pemeriksaan diagnostik Radiograf cranium

7. Penatalaksanaa Medis Cedera Kepala

a. Penatalaksanaan umum :

1) Penatalaksanaan pasien pada priode aut cedera kepala adalah

adekutanya bersihan jalan napas

2) Monitor respirasi

3) Monitor tekanan intracranial ( TIK )

4) Atasi syok bila ada

5) kontrol tanda vital

6) keseimbangan cairan dan elektrolit

b. Operasi

Dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intraserebral, debridemen

luka, kranioplasti, prosedur shunting pada hidrocepalus, kraniotomi

c. Pengobatan

1) Diuretik : untuk mengurangi edema serebral misalnya 20% furosemik

(lasik)

2) Antikonvulsan : untuk menghentikan kejang misalnya dengan dilatin,

tegretol, valium. Obat-obatan sedative juga efektif dalam

menurunkan metabolisme rate serebral dan menurunkan TIK

3) Kortokosteroid : untuk menghambat pembentukan edema misalnya

dengan deksametason

7
 4) Antagonis histamin : mencegah terjadinya iritasi lambung karena

hipersekresi akibat efek trauma kepala misalnya dengan cemetidin,

ranitidine

5) Antibiotic jika terjadi luka besar, untuk mencegah terjadinya infeksi

B. Konsep Asuhan Keperawatan Cedera Kepala

1. Pengkajian

a. Data umum meliputi

1) Identitas klien ( nama, tempat tanggal lahir, status perkawinan,

pendidikan terakhir, pekerjaan, umur, jenis kelamin, alamat, suku,

nomor telpon, golongan darah, tanggal MRS )

2) Penaggung jawab pengantar ( nama, pendidikan terakhir, hubungan

dengan klien, alamat, umur, jenis kelamin, pekerjaan, nomor telpon )

b. Riwayat kesehatan saat ini

1) Keluhan utama ( P-Q-R-S-T )

2) Alasan masuk RS

3) Riwayat penyakit

4) Data medis

c. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Penyakit yang pernah dialami ( saat kecil/kanak-kanak, penyebab,

riwayat perawatan, riwayat operasi, riwayat pengobatan )

2) Riwayat alergi

3) Riwayat immunisasi

8
d. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan

anggota keluarga saat ini, nama penyakit yang diderita, penyebab

meninggal dan usia. Genogram sekurang-kurangnya mencakup kakek,

nenek, orangtua, bibi, paman dan saudara kandung klien, anak dan cucu

jika ada. Singkatan harus diberikan keterangan

e. Riwayat psiko-sosio-spiritual

1) Pola koping

2) Harapan klien terhadap penyakitnya

3) Faktor stressor

4) Konsep diri

5) Pengetahuan klien tentang penyaitnya

6) Adaptasi

7) Hubungan dengan anggota keluarga

8) Hubungan dengan masyarakat

9) Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara

10) Aktivitas sosial

11) Bahasa yang sering digunakan

9
 12) Keadaan lingkungan

13) Kegiatan keagamaan/pola agama

14) Keyakinan tentang kesehatan

f. Kebutuhan dasar/pola kebiasaan sehari-hari

1) Makan ( meliputi frekwensi, pola makan/komposisi, makanan yang

disukai, makanan pantangan, nafsu makan ) sebelum dan setelah MRS

2) Minum ( meliputi frekkwensi, volume, minuman yang disukai,

minuman pantangan ) sebelum dan setelah MRS

3) Tidur ( meliputi kebiasaan tidur malam/siang, kesulitan tidur, lama

tidur, cara mengatasinya ) sebelum dan setelah MRS

4) Eliminasi fekal/BAB ( meliputi frekwensi, volume, konsistensi,

warna, penggunaan pencahar, bau, dan laim-lain ) sebelum dan

setelah MRS

5) Eliminasi urine/BAK ( meliputi frekwemsi, volume, kejernihan,

warna, bau, penggunaan alat bantu miksi dan lain-lain )

6) Aktivitas dan latihan ( meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama

jam kerja, jadwal kerja, jarak tempat kerja dengan rumah; jenis

olahraga dan pelaksanaannya; jenis rekreasi dan pelaksanaannya )

sebelum dan setelah MRS

7) Personal hygiene ( meliputi kebiasaan mandi, mancuci rambut,

memotong kuku, kerapian dan hambatan dalam personal hygiene )

sesudah dan setelah MRS

g. Pemerikasaan fisik

10
1) Keadaan umum

( kehilangan BB, kelemhan, vital sign, tingkat kesadaran )

2) Head to toe

a) Kulit/intigumen ( meliputi tekstur, kelembaban, lesi, perubahan

warna, krepitasi, sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema, keluhan

yang berhubungan dan cara mengatasinya )

b) Kepala dan rambut ( meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna dan

bentuk rambut, peradangan, kebersihan, keluhan yang

berhubungan dan cara mengatasinya )

c) Kuku ( meliputi warna bantalan kuku, konsistensi, kontur,

ketebalan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara

mengatasinya )

d) Mata/pengelihatan ( meliputi bentuk, reflleks cahaya, lapangan

pandang, fungsi scelera, konjungtiva, pupil; akomodasi,

ketajaman, pemakaian alat bantu, peradangan, keluhan yang

berhubungan dan cara mengatasinya )

e) Hidung/penglihatan ( meliputi bentuk dan posisi, peradangan,

perdarahan, polip/sumbatan, reaksi alergi, pemakaian alat bantu,

fungsi peghidungan, keluhan yang berhubungan dan cara

mengatasinnya )

f) Telinga/pendengaran ( meliputi bentuk dan posisi, peradangan,

perdarahan, cairan, ketajaman pendengaran, pemakaian alat bantu,

keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya )

11
 g) Mulut dan gigi ( meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan fungsi

pengecapan, peradangan, perdarahan, kebersihan, gangguan

menelan, rumusan gigi dan kelainannya, keluhan yang

berhubungan dan cara mengatasinya )

h) Leher ( meliputi pembengkakan kelenjar tiroid, tekanan vena

jugularis, kekakuan, gerakan, keluhan yang berhubungan dan cara

mengatasinya )

i) Dada ( meliputi pernapasan ; bentuk, pola, posisi, bunyi dan

irama, jantung ; bunyi, irama, nyeri,letak/posisi, capillary refill,

suara tambahan, CVP, keluhan yang berhubungan dan cara

mengatasinya )

j) Abdomen ( meliputi bentuk, turgor, massa, cairan; hepar, lien,

ginjal, bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara

mengatasinya )

k) Perineum dan genetalia ( meliputi kebersihan, peradanagan,

perdarahan, pembengkakan, keluhan yang berhubungan dan cara

mengatasinya )

l) Ekstremitas atas dan bawah ( meliputi bentuk, kekakuan, rentang

gerak, refleks, tonus, keluhan yang berhubungan dan cara

mengatasinya )

h. Pemeriksaan diagnostic ( meliputi nomor, tanggal, hasil pemeriksaan,

nilai normal )

i. Penatalasanaan medis ( sesuai anjuran medis )

12
2. Pathway
Kecelakaan lalu lintas

Cedera Kepala

Cedera kepala Cedera kepala

sekunder primer
Terputusnya
Hipoksia, hipotensi, kontiunitas Kerusakan
asidosis, penurunan jaringan kulit, tengkorak, otak,
tulang, otot & Nyeri
suplay oksigen otak pembuluh darah
vaskuler akut

Edema serebri dan Hipotensi

Penurunan
peningkatan TIK Resiko gangguan pada
kesadaran,
perdarahan outoregulasi
muntah
Gangguan perfusi
proyektil,
jaringan otak Resiko infeksi
papilla edema,
dan nyeri Kejang
Gangguan kepala
Resiko
kesadaran
defisit Bersihan
Defisit nutrisi jalan napas,
Immobilisasi Obstruksi
perawatan diri
jalan napas,
Bersihan jalan Dispnea,
Gangguan
napas tidak henti napas
mobilitas fisik
efektif perubahan
pola napas

3. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut b/d cedera traumatis

b. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d cedera kepala

c. Resiko perdarahan b/d trauma

d. Gangguan mobilitas fisik b/d trauma

e. Defisit perawatan diri b/d gangguan musculoskeletal

13
 f. Resiko defisit nutrisi b/d peningkatan kebutuhan metabolime

g. Resiko infeksi b/d tindakan invasif

4. Intervensi Keperawatan

a. Nyeri akut b/d cedera traumatis

Intervensi utama :

1) Manajemen nyeri

Defenisi :

Mengidentifikasi dan mengelolah pengalaman sensorik atau emosional

yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan

onzet mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan

konstan

Tindakan

Observasi

a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan

intensitas nyeri

b) Identifikasi skala nyeri

c) Identifikasi respons nyeri non verbal

d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

e) Identifikasi pengatahuan dan keyakinan tentang nyeri

f) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

g) Identifikasi pengaruh nyerih pada kualitas hidup

h) Monitor keberhasilan nyeri terapi komplementer yang sudah di

berikan

14
 i) Monitor efek samping penggunaan enelgetik

Terapeutik

a) Berikan teknik nonfarmokologis untuk mengurangi rasa nyeri

(Mis. Tens, hipnosis, akupresus, terapi musik, biofeedback, terapi

pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/

dingin, terapi bermain

b) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (Mis. Suhu

rungan, pencahayaan, kebisingan)

c) Fasilitasi istirahat dan tidur

d) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi

meredakan nyeri

Edukasi

a) Jelaskan penyebab, perdiode, dan pemicu nyeri

b) Jelaskan strategi meredakan nyeri

c) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

d) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

e) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2) Pemberian analgetik

Defenisi :

Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis untuk mengurangi

atau menghilangkan rasa sakit

15
Tindakan

Observasi

1) Identifikasi karakteristik nyeri (Mis. Pencetus, pereda, kualitas,

lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)

2) Identfikasi riwayat alergi obat

3) Identifikasi kesesuaian jenis analgetik (Mis. Narkotika, non-

narkotik, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri

4) Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sebelum pemberian

analgetik

5) Monitor efektivitas analgesic

Terapeutik

1) Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia

optimal,jika perlu

2) Pertimbangkan infus kontinu,atau bolus opioit untuk

mempertahankan kadar dalam serum

3) Tetapkan target efektivitas analgesik untuk mengoptimalkan

respons pasien Dokumentasikan respon terhadap efek analgesik

dan efek yang tidak diinginkan

Edukasi

1) Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik,sesuai indikasi

16
 Intervensi pendukung :

1) Pemantauan nyeri

Defenisi

Mengumpulkan dan menganalisis data nyeri

Tindakan

Observasi

1) Identifikasi factor pencetus dan pereda nyeri

2) Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa tajam, tumpul, diremas-remas,

ditimpa beban berat)

3) Monitor lokasi dan penyebaran nyeri

4) Monitor intensitas nyeri dengan menggunakan skala

5) Monitor durasi dan frekuensi nyeri

Terapeutik

1) Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

2) Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

b. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d cedera kepala

Intervensi utama :

1) Manajemen jalan napas

Defenisi

Mengidentifikasi dan mengelolah kepatenan jalan napas

17
Tindakan

Observasi

1) Monitor pola napas ( frekuensi, kedalaman, usaha napas )

2) Monitor bunyi napas tambahan ( mis. Gurgling, mengi, wheezing,

ronkhi kering )

3) Monitor sputum ( jumlah, warna, aroma )

Terapeutik

1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan heat-tilt dan chin-lift (

jaw-thrust jika curiga trauma servikal )

2) Posisikan semi-fowler atau fowler

3) Berikan minum hangat

4) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

5) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

6) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

7) Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill

8) Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

2) Ajarkan tekhnik batuk efektif

Kolaborasi

a) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika

perlu

18
2) Pemantauan respirasi

Defenisi

Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan

jalan napas dan keefektifan jalan napas

Tindakan

Observasi

1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

2) Monitor pola napas ( seperti pradipnea, takipnea, hiperventilasi,

khusmaul, cheyne-stokes, biot, ataksik )

3) Monitor kemampuan batuk efektif

4) Monitor adanya produksi sputum

5) Monitor adanya sumbatan jalan napas

6) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

7) Auskultasi bunyi napas

8) Monitor saturasi oksigen

9) Monitor nilai AGD

10) Monitor hasil X-ray Thoraks

Terapeutik

1) Atur interpal pemantauan repirasi sesuai kondisi pasien

2) Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

19
Intervensi pendukung :

1) Terapi oksigen

Defenisi

Memberikan tambahan oksigen untuk mencegah dan mengatasi

kondisi kekurangan oksigen jaringan

Tindakan

Observasi

1) Monitor kecepatan aliran oksigen

2) Monitor posisi alat terapi oksigen

3) Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang

diberikan cukup

4) Monitor efektifitas terapi oksigen ( mis. oksimetri, analisa gas

darah ) jika perlu

5) Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan

6) Monitor tanda-tanda hipoventilasi

7) Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis

8) Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen

9) Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen

Terapeutik

1) Bersihkan secret pada mulut, hidung, dan trakea, jika perlu

2) Pertahankan kepatena jalan napas

3) Siapkan dan atur perlatan pemberian oksigen

4) Berikan oksigen tambahan, jika perlu

20
 5) Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi

6) Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas

pasien

Edukasi

1) Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah

Kolaborasi

1) Kolaborasi penentuan dosis oksigen

2) Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur

c. Resiko perdarahan b/d trauma

Intervensi utama :

1) Pencegahan perdarahan

Defenisi

Mengidentifikasi dan menurunkan risiko atau komplikasi stimulus

yang menyebabkan perdarahan atau resiko perdarahan

Tindakan

Observasi

a) Monitor dan gejala perdarahan

b) Monitor nilai hematokrik/hemoglobin sebelum dan setelah

kehilangan darah

c) Monitor tanda-tanda vital ortostatik

d) Monitor koagulasi (mis. prothrobin time (PT), partial

thromboplastin time (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin dan/atau

platelet)

21
 Terapeutik

a) Pertahankan bed rest selama perdarahan

b) Batasi tindakan invasive, jika perlu

c) Gunakan kasur pencegah decubitus

d) Hindari pengukuran suhu rektal

Edukasi

a) Jelaskan tanda dan gejala perdarahan

b) Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulansi

c) Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari

konstipasi

d) Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan

e) Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K

f) Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan

Kolaborasi

a) Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu

b) Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu

c) Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

Intervensi pendukung :

1) Pemberian obat

Defenisi

Mempersiapkan, memberi, dan mengevaluasi keefektifan agen

farmakologis yang di programkan

22
Tindakan

Observasi

a) Identitikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat

b) VerifIkasi order obat sesuai dengan indikasi

c) Periksa tanggal kedaluwarsa obat

d) Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian

obat, jika perlu

e) Monitor efek terapeutik obat

f) Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat

Terapeutik

a) Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat

b) Hindari interupsi saat mempersiapkan, memverifikasi, atau

mengelola obat

c) Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu,

dokumentasi)

d) Perhatikan jadwai pemberian obat jenis hipnotik, narkotika, dan

antibiotik

e) Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar

f) Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluwarsa

g) Fasilitasi minum obat

h) Tandatangani pemberian narkotika, sesuai protokol

i) Dokumentasikan pemberian obat dan respons terhadap obat

23
 Edukasi

a) Jelaskan jenis obat, aiasan pemberian, tindakan yang diharapkan,

dan efek samping sebelum pemberian

b) Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan

efektifitas obat

2) Perawatan daerah insisi

Defenisi

Mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka yang ditutup

dengan jahitan, klip, atau staples

Tindakan

Observasi

a) Periksa lokasi insisi adanya kemerahan, bengkak, atau tanda-tanda

dehisen atau eviserasi

b) Identifikasi karakteristik drainase

c) Monitor proses penyenbuhan area insisi

d) Monitor tanda dan gejala infeksi

Terapeutik

a) Bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat

b) Usap area insisi dari area yang bersih menuju area yang kurang

bersih

c) Bersihkan area di sekitar tempat pembuangan atau tabung drainase

d) Pertahankan posisi tabung drainase

e) Berikan salep anti septik, jika perlu

24
 f) Ganti balutan luka sesuai jadwal

Edukasi

a) Jelaskan prosedur kepada pasien, dengan menggunakan alat bantu

b) Ajarkan meminimalkan tekanan pada tempat insisi

c) Ajarkan cara merawat area insisi

d. Gangguan mobilitas fisik b/d trauma

Intervensi utama :

1) Dukungan ambulasi

Defenisi

memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas berpindah

Tindakan

Observasi

1) IdentifIkasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

2) Identmkasi toleransi fisik melakukan ambulasi

3) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai

ambulasi

4) Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi

Terapeutik

1) Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)

2) Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu

3) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan

ambulasi

25
 Edukasi

1) Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

2) Anjurkan melakukan ambulasi dini

3) Ajarkan ambulasu sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan

dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar

mandi, berjalan sesuai toleransi)

2) Dukungan mobilisasi

Defenisi

Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik

Tindakan

Observasi

1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fusik lainnya

2) Identifnkasi toleransi fiSik melakukan pergerakan

3) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai

mobilisasi

4) Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi

Terapeutik

1) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat

tidur) Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu

2) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan

pergerakan

Edukasi

1) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

26
 2) Anjurkan melakukan mobilisasi dini

3) Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di

tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur

ke kursi)

Intervensi pendukung :

1) Perawatan tirah baring

Defenisi

Meningkatkan kenyamanan dan keamanan serta mencegah komplikasi

pasien yang menjalani tirah baring

Tindakan

Observasi

1) Monitor kondisi kulit

2) Monitor komplikasi tirah baring ( mis. kehilangan massa otot,

sakit punggung, konstipasi, stress, depresi, kebingungan,

perubahan irama tidur, infeksi saluran kemih, sulit buang air kecil,

pneumonia )

Terapeutik

1) Tempatkan pada kasur terapeutik, jika tersedia

2) Posisikan senyaman mungkin

3) Pertahankan seprei tetap kering, bersih dan tida kusut

4) Pasang siderails, jika perlu

5) Posisikan tempat tidur dekat dengan nurse station, jika perlu

6) Dekatkan posisi meja tempat tidur

27
 7) Berikan latihan gerak aktif atau pasif

8) Pertahankan kebersihan pasien

9) Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari

10) Berikan stocking antiembolisme, jika perlu

11) Ubah posisi setiap 2 jam

Edukasi

1) Jelaskan tujuan dilakukan tirah baring

e. Defisit perawatan diri b/d gangguan musculoskeletal

Intervensi utama :

1) Dukungan perawatan diri

Defenisi

Memasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri

Tindakan

Observasi

1) ldentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia

2) Monitor tingkat kemandirian

3) Identiflkasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian,

berhias, dan makan

Terapeutik

1) Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. suasana hangat, rileks,

privasi)

2) Siapkan keperluan pribadi (mis. parfum, sikat gigi, dan sabun

mandi)

28
 3) Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri

4) Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan

5) Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan

perawatan diri

6) Jadwalkan rutinitas perawatan diri

Edukasi

a) Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsusten sesuai

kemampuan

2) Dukungan perawatan diri: BAB/BAK

Defenisi

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air kecil(BAK) dan

uang air besar(BAB)

Tindakan

Observasi

1) IdentifIkasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia

2) Monitor integritas kulit pasien

Terapeutik

1) Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan eliminasi

2) Dukung penggunaan toilet/ommode/pispot/urinal secara konsisten

3) Jaga privasi selama eliminasi

4) Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu Bersihkan alat

bantu BAK/BAK setelah digunakan

5) Latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika perlu

29
 6) Sediakan alat bantu (mis. kateter eksternal, urinal), jika perlu

Edukasi

1) Anjurkan BAK/BAB secara rutin

2) Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu

3) Dukungan perawatan diri: Makan/minum

Definisi

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan makan dan minum

Tindakan

Observasi

1) Identifkasi diet yang dianjurkan

2) Monitor kemampuan menelan

3) Monitor status hidrasi pasien, jika perlu

Terapeutik

1) Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan

2) Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum

3) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

4) Letakkan makanan di sisi mata yang sehat

5) Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan

6) Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan

7) Sediakan makanan dan minuman yang disukai

8) Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian,

jika perlu Motivasi untuk makan di ruang makan, jika tersedia

Edukasi

30
 1) Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami gangguan

penglihatan dengan

2) Menggunakan arah jarum jam

Kolaborasi

a) Kolaborasi pemberian obat (mis. analgesuk, antlemetlk), sesuai

Indikasi

4) Dukungan perawatan diri: Mandi

Definisi

Memfasilitasi pemenuhan mandi

Tindakan

Observasi

1) ldentifikasiusiadan budaya dalam membantu kebersihan diri

2) Identiflkasi jenis bantuan yang dibutuhkan

3) Monitor kebersihan tubuh (mis. rambut, mulut, kulit, kuku)

4) Monitor integritas kulit

Terapeutik

1) Sediakan peralatan mandi (mis. sabun, sikat gigi, shampoo,

pelembap kulit)

2) Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman

3) Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan

4) Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan

5) Pertahankan kebiasaan kebersihan diri

6) Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian

31
 Edukasi

1) Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap

kesehatan

2) Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien jika perlu

f. Resiko defisit nutrisi b/d peningkatan kebutuhan metabolime

Intervensi utama

1) Manajemen nutrisi

Defenisi

Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang

Tindakan

Observasi

a) Identifikasi status nutrisi

b) Identifikasi alergi dan intoleran makanan

c) Identifikasi makanan yang disukai

d) Identifikasi kebutuhhan kalori dan jenis nutrient

e) Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric

f) Monitor asupan makanan

g) Monitor berat badan

h) Monitor hasil pemeriksaan labolatorium

Terapeutik

a) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

b) Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. piramida makanan)

c) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai

32
 d) Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

e) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

f) Berikan suplemen makanan, jika perlu

g) Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogatrik jika

asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi

a) Anjurkan posisi duduk, jika perlu

b) Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

a) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda nyeri,

antiemetic) jika perlu

b) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan

jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

Intervensi pendukung :

1) Edukasi nutrisi

Definisi

Memberikan informasi untuk meningkatkan kemampuan pemenuhan

kebutuhan nutrisi

Tindakan

Observasi

a) Periksa status gizi, status alergi, program diet, kenutuhan dan

kemampuan pemenuhan kebutuhan gizi

33
b) Identifikasi kemampuan dan waktu yang tepat menerima

informasi

Terapeutik

a) Persiapkan materi dan media seperti jenis jenis nutrsi, tabel

makanan penukar, cata mengelolah cara menakar makanan

b) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

c) Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

a) Jelaskan pada pasien dan keluarga alergi makann, makanan yang

harus di hindari, kebutihan jumlah kalori, jenis makanan yang di

butuhkan pasien

b) Ajarkan cara melaksanakan diet sesuai program (mis. Makanan

tinggi protei, rendah garam, rendah kalori)

c) Jelaskan hal hal yang di lakukan sebelum memberikan makan(mis.

Perwatan mulut, penggunaan gigi palsu, obat obat yang harus di

berikan sebelum makan)

d) Demontrasikan cara membersihkan mulut

e) Ajarkan pasien/keluarga memonitor asuoan kalori dan

makanan(mis. menggunakan buku harian)

f) Ajarkan pasien dan keluarga memantau kondisi kekuranga nutrisi

g) Anjurkan mendomontrasikan cara memberi makan, menghitung

kalori, menyiapkan makanan sesuai program diet

34
2) Pemberian makanan

Defenisi

Memberikan asupan nutrisi melalui oral pada pasien yang tida mampu

makan secara mandiri

Tindakan

Observasi

a) Identifikasi makanan yang diprogramkan

b) Identifikasi kemampuan menelan

c) Periksa mulut untuk residu pada akhir makan

Terapeutik

a) Lakukan kebersihan tangan dan mulut sebelum makan

b) Sediakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan

(mis. simpan urinal, pispot, agar tidak terlihat)

c) Berikan posisi duduk atau semi fowler saat makan

d) Berikan makanan hangat, jika memungkinkan

e) Sediakan sedotan, sesuai kebutuhan

f) Berikan makanan sesuai keinginan, jika memungkinkan

g) Tawarkan mencium aroma makanan untuk merangsang nafsu

makan

h) Pertahankan perhatian saat menyusui

i) Cuci muka dan tangan setelah makan

35
 Edukasi

a) Anjurkan orang tua atau keluarga membantu memberi makan

kepada pasien

Kolaborasi

a) Kolaborasi pemberian analgetik yang adekuat sebelum makan, jika

perlu

b) Kolaborasi pemberian antiementil sebelum makan, jika perlu

g. Resiko infeksi b/d tindakan invasive

Intervensi utama :

1) Pencegahan infeksi

Defenisi

Megidentifikasi dan menurunkan resiko terserang organisme patogenik

Tindakan

Observasi

a) Monitor tanda dan gejala local dan sistemik

Terpeutik

a) Batasi jumlah pengunjung

b) Berikan perawatan kulit pada area edema

c) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan

linkungan pasien

d) Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi

Edukasi

a) Jelaskan tanda dan gejala infeksi

36
 b) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar

c) Ajarkan etika batuk

d) Ajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi

e) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

f) Anjurkan meningkatkan asupan cairan

Kolaborasi

a) Kolaborasi pemberian imunnisasi, jika perlu

Intervensi pendukung :

1) Pemberian obat

Defenisi

Mempersiapkan, memberi, dan mengevaluasi keefektifan agen

farmakologis yang di programkan

Tindakan

Observasi

a) Identitikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat

b) VerifIkasi order obat sesuai dengan indikasi

c) Periksa tanggal kedaluwarsa obat

d) Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian

obat, jika perlu

e) Monitor efek terapeutik obat

f) Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat

Terapeutik

a) Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat

37
 b) Hindari interupsi saat mempersiapkan, memverifikasi, atau

mengelola obat

c) Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu,

dokumentasi)

d) Perhatikan jadwai pemberian obat jenis hipnotik, narkotika, dan

antibiotik

e) Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar

f) Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluwarsa

g) Fasilitasi minum obat

h) Tandatangani pemberian narkotika, sesuai protokol

i) Dokumentasikan pemberian obat dan respons terhadap obat

Edukasi

a) Jelaskan jenis obat, aiasan pemberian, tindakan yang diharapkan,

dan efek samping sebelum pemberian

b) Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan

efektifitas obat

2) Perawatan insisi

Defenisi

Mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka yang ditutup

dengan jahitan, klip, atau staples

38
 Tindakan

Observasi

a) Periksa lokasi insisi adanya kemerahan, bengkak, atau tanda-tanda

dehisen atau eviserasi

b) Identifikasi karakteristik drainase

c) Monitor proses penyenbuhan area insisi

d) Monitor tanda dan gejala infeksi

Terapeutik

a) Bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat

b) Usap area insisi dari area yang bersih menuju area yang kurang

bersih

c) Bersihkan area di sekitar tempat pembuangan atau tabung drainase

d) Pertahankan posisi tabung drainase

e) Berikan salep anti septik, jika perlu

f) Ganti balutan luka sesuai jadwal

Edukasi

a) Jelaskan prosedur kepada pasien, dengan menggunakan alat bantu

b) Ajarkan meminimalkan tekanan pada tempat insisi

c) Ajarkan cara merawat area insisi

5. Evaluasi

39
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN TCR
A. Pengkajian
1. Data umum meliputi

a. Identitas klien

1) Nama : Tn Naping Bin Aming

2) No. RM : 172148

3) Ruangan : Perawatan marina 503

4) Tanggal MRS : 15-06-2019

5) Tempat/tanggal lahir : Bantaeng 01-07-1980

6) Jenis kelamin : L/♂

7) Umur : 39 tahun

8) Status perkawinan : Menikah

9) Pendidikan terakhir : SD

10) Pekerjaan : Petani dan sopir

11) No. Telpon : 082149977595

12) Alamat : Bongayya, Bantaeng

13) Suku : Konjo

b. Penaggung jawab pengantar

1) Nama : Ny. Intan

2) Pendidikan terakhir : SD

3) Hubungan dengan klien : Istri klien

4) Umur : 39 tahun

40
 5) Pekerjaan : IRT

6) Alamat : Bongayya, Bantaeng

2. Riwayat kesehatan saat ini

a. Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri

P : Nyeri berkurang bila istirahat

Q : Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk

R : Ekstremitas bawah kiri, ekstremitas atas kiri dan kepala

S : Nyeri berat ( skala 7 )

T : Pasien merasa nyeri saat melakukan pergerakan

b. Alasan masuk RS : Pasien masuk dengan keluhan luka robek pada kaki

kiri, luka robek pada kepala, luka robek pada siku kanan, luka lecet pada

bibir bagian atas, luka memar pada dagu, serta keluar darah dari telinga

kanan akibat kecelakaan

c. Riwayat penyakit : Tidak ada keluhan

d. Data medis

1) Dikirim oleh UGD

2) Diagnosa medic saat masuk TCR/cedera kepala ringan

3. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah dialami : Tidak ada keluhan

b. Riwayat alergi : Tidak ada keluhan

c. Riwayat immunisasi : Tidak ada keluahan

41
4. Riwayat kesehatan keluarga

5. Riwayat psiko-sosio-spiritual

a. Pola koping : Klien mampu menghadapi dan menerima kondisinya saat

ini, pola koping baik

b. Harapan klien terhadap penyakitnya : Klien mengharapakan

kesembuhan lukanya agar dapat beraktivitas kembali

c. Faktor stressor : Klien mengatakan tidak ada faktor yang dapat

membuatnya stress walaupun dirinya sedang sakit

d. Konsep diri : Klien menghargai setiap anggota tubuh yang dimiliki

e. Pengetahuan klien tentang penyaitnya : Klien mengetahui kondisi dan

penyakitnya saat ini

f. Adaptasi : Klien mampu beradaptasi dengan lingkungan baru yang ada

di sekitarnya

42
 g. Hubungan dengan anggota keluarga : Klien memiliki hubungan yang

baik dengan anggota keluarganya

h. Hubungan dengan masyarakat : Klien memiliki hubungan yang baik

dengan masyarakat sekitarnya

i. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara : Klien merespon baik

saat diaja berbicara dan memperhatikan lawan bicaranya

j. Aktivitas sosial : Sebelum MRS klien setiap harinya pergi bekerja,

setalah MRS klien hanya bisa berbaring dan banyak tidur

k. Bahasa yang sering digunakan: Bahasa daerah setempat ( konjo )

l. Keadaan lingkungan : Klien mengatakan lingkungannya saat ini sangat

berisik

m. Kegiatan keagamaan/pola agama : Sebelum MRS klien mengatakan

rajin melaksanakan ibadahnya, setelah MRS klien tida pernah bisa

melaksanakan ibadahnya

n. Keyakinan tentang kesehatan : Klien merasa yakin akan kesembuhan

luka dan penyakitnya

6. Kebutuhan dasar/pola kebiasaan sehari-hari

a. Makan

1) Sebelum MRS : Klien mengatakan makan 3x sehari, nafsu makan

baik, mampu menghabiskan 1 piring sekali makan

2) Setelah MRS : Klien mengatakan makan 2x sehari,, nafsu makan

berkurang, dan hanya mampu menghabiskan ±3 sendok sekali makan

43
b. Minum

1) Sebelum MRS : Klien mengatakan rajin minum, mampu mengbiskan

±8 gelas perhari

2) Setelah MRS : Klien mengatakan malas minum

c. Tidur

1) Sebelum MRS : Klien mengatakan memiliki kebiasaan tidur siang

selama ±1 jam dan pada malam hari ±6 jam

2) Setelah MRS : Klien sering tidur karena hanya bisa berbaring saja

d. Eliminasi fekal/BAB

1) Sebelum MRS : Klien mengatakan memiliki kebiasaan BAB setiap

pagi, BAB ±2x dalam sehari

2) Setelah MRS : Klien mengatakan jarang BAB

e. Eliminasi urine/BAK

1. Sebelum MRS : Klien sering BAK ±4x dalam sehari, memiliki warna

khas dan bau yang khas

2. Setelah MRS : Klien jarang BAK

f. Aktivitas dan latihan

1) Sebelum MRS : Biasanya klien bekerja dari pagi sampai menjelang

magrib, klien melakukan pekerjaannya setiap hari dan berlangsung

selama ±20 tahun

2) Setelah MRS : Klien tidak mampu melakukan aktivitas tanpa bantuan

keluarga dan hanya bisa berbaring saja

g. Personal hygiene

44
 1) Sebelum MRS : Klien rajin membersihkan dirinya, mandi 2x sehari,

serta mencuci rambutnya

2) Setelah MRS : Klien tidak pernah mandi dan mencuci rambut selama

dirawat di RS

7. Pemerikasaan fisik

a. Keadaan umum

1) Kehilangan BB : Sebelum MRS BB 56 kg

2) Kelemahan : Klien Nampak lemah dan sulit untuk menggerakkan

ekstremitas atas dan bawah

3) Vital sign

TD = 110/80 mmHg

P = 22x menit

N = 88x menit

S = 37°C

b. Head to toe

1) Kulit/intigumen : Turgor kulit baik, kulit teraba lembab

2) Kepala dan rambut : Warna rambut nampak hitam, kulit kepala

nampa kotor, nampak luka pada dahi

3) Kuku : Tidak ada clubing finger, kuku nampak kotor

4) Mata/pengelihatan : Konjungtiva nampa kemerahan, pupil nampak

normal, refleks cahaya baik

5) Hidung/penglihatan : Terdapat polip/sumbatan pada lubang hidung

akibat darah yang mengering, terpasang alat bantu pernapasan

45
 6) Telinga/pendengaran : Ketajaman pendengaran baik

7) Mulut dan gigi : Nampak kebersihan mulut dan kurang, klien

mengatakan sulit untuk menelan

8) Leher : Nampak udem pada leher bagian kiri

9) Dada : Klien mengeluh sulit bernapas, bentuk dada nampak simetris,

tidak ada bunyi tambahan

10) Abdomen : Turgor kuli obdomen baik, tidak ada bunyi bising usus

11) Perineum dan genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

12) Ekstremitas atas dan bawah : Nampak luka robek pada ektremitas kiri

bawah dan ekstremitas kiri atas, klien mengeluh sulit bergerak

8. Pemeriksaan Diagnostik

a. Nomor rawat : 172148

b. Tanggal pemeriksaan : 15/06/2019

c. Jenis pemeriksaan : Pemeriksaan radiologi

9. Penatalaksanaan Medis

a. R/ IVFD RL 20 tpm

b. O₂ via nasal kanul 2-4 liter

c. Pasang neck solar

d. Pasang kateter

e. Ketorolac 30 mg/8 jam/w

f. Piracetam 3 gr/8 jam/w

g. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/w

46
B. Data Fokus

Data subjektif Data objektif

1. Klien mengeluh nyeri 1. Klien nampak lemah

2. Klien mengeluh nafsu 2. Klien nampak sulit bergerak

makannya berkurang 3. BB sebelum MRS : 56 kg

3. Klien mengeluh sulit makan dan 4. TD : 110/80 mmHg

minum 5. P : 22x menit

4. Klien malas mengatakan malas 6. N : 88x menit

minum 7. S : 37°C

5. Klien mengatakan sulit untuk 8. Kulit kepala nampak kotor

BAK dan BAB 9. Nampak luka pada bagian dahi

6. Klien mengeluh sesak napas 10. Kuku nampak kotor

11. Nampak ada polip/sumbatan pada

hidung

12. Terpasang alat bantu pernapasan

13. Mulut dan gigi nampak kotor

14. Nampak luka robek pada

ektremitas atas dan bawah

sebelah kiri

15. Nampak udem pada leher bagian

kiri

47
C. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut b/d cedera traumatis ( D.0077 )

Defenisi :

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan

jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendada atau lambat dan

berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan

2. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d cedera kepala ( D.0149 )

Defenisi :

Ketidakmampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas untuk

mempertahankan jalan napas tetap paten

3. Gangguan mobilitas fisik b/d trauma ( D.0054 )

Defenisi :

Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara

mandiri

4. Defisit perawatan diri b/d gangguan musculoskeletal ( D.0109 )

Defenisi :

Tidak mampu melaukan atau menyelesaikan ativitas perawatan diri

D. Intervensi keperawatan

1. Nyeri akut b/d cedera traumatis ( D.0077 )

Intervensi utama :

a. Manajemen nyeri ( I.08238 )

Defenisi :

48
Mengidentifikasi dan mengelolah pengalaman sensorik atau emosional

yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onzet

mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan

Tindakan

Observasi

1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan

intensitas nyeri

2) Identifikasi skala nyeri

3) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

4) Identifikasi pengaruh nyerih pada kualitas hidup

5) Monitor efek samping penggunaan enelgetik

Terapeutik

1) Berikan teknik nonfarmokologis untuk mengurangi rasa nyeri (Mis.

Tens, hipnosis, akupresus, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,

aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/ dingin,

terapi bermain

2) Fasilitasi istirahat dan tidur

3) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi

meredakan nyeri

Edukasi

1) Jelaskan penyebab, perdiode, dan pemicu nyeri

2) Jelaskan strategi meredakan nyeri

3) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

49
 Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

b. Pemberian analgesic ( I.08243 )

Defenisi :

Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis untuk mengurangi atau

menghilangkan rasa sakit

Tindakan

Observasi

1) Identifikasi karakteristik nyeri (Mis. Pencetus, pereda, kualitas,

lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)

2) Identfikasi riwayat alergi obat

3) Identifikasi kesesuaian jenis analgetik (Mis. Narkotika, non-narkotik,

atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri

4) Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sebelum pemberian analgetik

5) Monitor efektivitas analgesic

Terapeutik

1) Tetapkan target efektivitas analgesik untuk mengoptimalkan respons

pasien Dokumentasikan respon terhadap efek analgesik dan efek

yang tidak diinginkan

Edukasi

1) Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik,sesuai indikasi

50
 Intervensi pendukung :

a. Pemantauan nyeri ( I.08242 )

Defenisi

Mengumpulkan dan menganalisis data nyeri

Tindakan

Observasi

1) Identifikasi factor pencetus dan pereda nyeri

2) Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa tajam, tumpul, diremas-remas,

ditimpa beban berat)

3) Monitor lokasi dan penyebaran nyeri

4) Monitor intensitas nyeri dengan menggunakan skala

5) Monitor durasi dan frekuensi nyeri

Terapeutik

1) Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

2) Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

2. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d cedera kepala ( D.0149 )

Intervensi utama :

a. Manajemen jalan napas ( I.01011 )

Defenisi

Mengidentifikasi dan mengelolah kepatenan jalan napas

51
 Tindakan

Observasi

1) Monitor pola napas ( frekuensi, kedalaman, usaha napas )

Terapeutik

1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan heat-tilt dan chin-lift (

jaw-thrust jika curiga trauma servikal )

2) Posisikan semi-fowler atau fowler

3) Berikan minum hangat

4) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

5) Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill

6) Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

2) Ajarkan tekhnik batuk efektif

Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika

perlu

b. Pemantauan respirasi ( I.01014 )

Defenisi

Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan

napas dan keefektifan jalan napas

52
 Tindakan

Observasi

1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

2) Monitor pola napas ( seperti pradipnea, takipnea, hiperventilasi,

khusmaul, cheyne-stokes, biot, ataksik )

3) Monitor adanya sumbatan jalan napas

4) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

5) Auskultasi bunyi napas

6) Monitor saturasi oksigen

Terapeutik

1) Atur interpal pemantauan repirasi sesuai kondisi pasien

2) Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Intervensi pendukung

a. Terapi oksigen ( I.01026 )

Defenisi

Memberikan tambahan oksigen untuk mencegah dan mengatasi kondisi

kekurangan oksigen jaringan

Tindakan

Observasi

1) Monitor kecepatan aliran oksigen

53
 2) Monitor posisi alat terapi oksigen

3) Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang

diberikan cukup

4) Monitor efektifitas terapi oksigen ( mis. oksimetri, analisa gas darah )

jika perlu

5) Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan

6) Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen

Terapeutik

1) Bersihkan secret pada mulut, hidung, dan trakea, jika perlu

2) Pertahankan kepatenan jalan napas

3) Siapkan dan atur perlatan pemberian oksigen

4) Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas

pasien

Edukasi

1) Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah

Kolaborasi

1) Kolaborasi penentuan dosis oksigen

2) Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur

3. Gangguan mobilitas fisik b/d trauma

Intervensi utama

a. Dukungan ambulassi ( I.06171 )

Defenisi

memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas berpindah

54
 Tindakan

Observasi

1) IdentifIkasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

2) Identmkasi toleransi fisik melakukan ambulasi

3) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai

ambulasi

4) Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi

Terapeutik

1) Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)

2) Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu

3) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan

ambulasi

Edukasi

1) Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

2) Anjurkan melakukan ambulasi dini

3) Ajarkan ambulasu sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dari

tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi,

berjalan sesuai toleransi)

b. Dukungan mobilisasi ( I.05173 )

Defenisi

memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik

Tindakan

Observasi

55
 1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fusik lainnya

2) Identifnkasi toleransi fiSik melakukan pergerakan

3) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai

mobilisasi

4) Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi

Terapeutik

1) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat

tidur) Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu

2) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan

pergerakan

Edukasi

1) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

2) Anjurkan melakukan mobilisasi dini

3) Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di

tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke

kursi)

Intervensi pendukung

a. Perawatan tirah baring ( I.14572 )

Defenisi

Meningkatkan kenyamanan dan keamanan serta mencegah komplikasi

pasien yang menjalani tirah baring

56
 Tindakan

Observasi

1) Monitor kondisi kulit

2) Monitor komplikasi tirah baring ( mis. kehilangan massa otot, sakit

punggung, konstipasi, stress, depresi, kebingungan, perubahan irama

tidur, infeksi saluran kemih, sulit buang air kecil, pneumonia )

Terapeutik

1) Posisikan senyaman mungkin

2) Pertahankan seprei tetap kering, bersih dan tidak kusut

3) Posisikan tempat tidur dekat dengan nurse station, jika perlu

4) Dekatkan posisi meja tempat tidur

5) Pertahankan kebersihan pasien

6) Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari

7) Ubah posisi setiap 2 jam

Edukasi

1) Jelaskan tujuan dilakukan tirah baring

4. Defesit perawatan diri b/d gangguan musculoskeletal

Intervensi utama :

a. Dukungan perawatan diri ( I.11348 )

Defenisi

Memasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri

57
 Tindakan

Observasi

1) ldentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia

2) Monitor tingkat kemandirian

3) Identiflkasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias,

dan makan

Terapeutik

1) Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. suasana hangat, rileks,

privasi)

2) Siapkan keperluan pribadi (mis. parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)

3) Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri

4) Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan

5) Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan

diri

6) Jadwalkan rutinitas perawatan diri

Edukasi

1) Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsusten sesuai

kemampuan

b. Dukungan perawatan diri: BAB/BAK ( I.11349 )

Defenisi

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air kecil(BAK) dan uang

air besar(BAB)

58
 Tindakan

Observasi

1) IdentifIkasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia

2) Monitor integritas kulit pasien

Terapeutik

1) Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan eliminasi

2) Dukung penggunaan toilet/ommode/pispot/urinal secara konsisten

3) Jaga privasi selama eliminasi

4) Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu Bersihkan alat

bantu BAK/BAK setelah digunakan

5) Latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika perlu

6) Sediakan alat bantu (mis. kateter eksternal, urinal), jika perlu

Edukasi

1) Anjurkan BAK/BAB secara rutin

2) Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu

c. Dukungan perawatan diri: makan dan minum ( I.11351 )

Definisi

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan makan dan minum

Tindakan

Observasi

1) Identifkasi diet yang dianjurkan

2) Monitor kemampuan menelan

3) Monitor status hidrasi pasien, jika perlu

59
 Terapeutik

1) Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan

2) Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum

3) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

4) Letakkan makanan di sisi mata yang sehat

5) Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan

6) Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan

7) Sediakan makanan dan minuman yang disukai

8) Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian, jika

perlu Motivasi untuk makan di ruang makan, jika tersedia

Edukasi

1) Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami gangguan

penglihatan dengan

2) Menggunakan arah jarum jam

Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian obat (mis. analgesuk, antlemetlk), sesuai

Indikasi

d. Dukungan perawatan diri: mandi ( I.11352 )

Definisi

Memfasilitasi pemenuhan mandi

Tindakan

Observasi

1) ldentifikasiusiadan budaya dalam membantu kebersihan diri

60
2) Identiflkasi jenis bantuan yang dibutuhkan

3) Monitor kebersihan tubuh (mis. rambut, mulut, kulit, kuku)

4) Monitor integritas kulit

Terapeutik

1) Sediakan peralatan mandi (mis. sabun, sikat gigi, shampoo, pelembap

kulit)

2) Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman

3) Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan

4) Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan

5) Pertahankan kebiasaan kebersihan diri

6) Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian

Edukasi

1) Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan

2) Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien jika perlu

61
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan

Cedera kepaala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang

disertai atau tanpa disertai perdarahan interstinal dalam substansi otak tanpa

diikuti terputusnya kontinuitas. Cedera kepala ( cedera kraniosecebral )

merupakan salah satu penyebab utama kecatatan dan kematian. Resiko utama

pasien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perderahan

atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan

peningkatan tekanan intracranial. Peningkatan tekanan intrakranial akan

mempengaruhi perfusi serebral dan menimbulkan distorsi dan bergesernya otak.

Cedera kepala dapat disebakan karena kecelakaan lalu lintas ( 60% )

kematian yang disebabkan kecelaaan lalu lintas merupakan akibat cedera kepala

faktor kontribusi terjadinya kecelakaan seringkali adalah komsumsi alcohol,

terjatuh, kecelakaan industry, kecelakaan olahraga, luka pada persalinan.

62