KAMUS INDIKATOR

A. INDIKATOR NASIONAL
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Aksesibilitas
√ Keselamatan
√ Fokus Kepada Pasien
Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar
menjamin keselamatan pasien.
Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan
identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas
dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label
atau bentuk identitas lainnya sebelum
memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi
yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien

dilakukan secara benar oleh petugas pada saat,
antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik /
therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-

 masing proses tersebut diatas dan menghasilkan
lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengobatan termasuk pemberian
nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pemberian transfusi darah dan
produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum pengambilan spesimen
pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien
sebelum melakukan tindakan diagnostik (
contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan
terapi (operasi, debridement dll)
Jenis Indikator Struktur
√ Proses
Outcome
Proses & Outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi
secara benar
Denominator (Penyebut) Jumlah proses pelayanan yang di observasi
Target Pencapaian 100%
Kriteria :
- Inklusi Semua pasien

- Eksklusi
Formula N/D X 100%
Sumber Data Sensus pada saat pengambilan data/ observasi
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Periode Analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent
Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-
kaidah statistik
Menggunakan sampling dengan besaran sampel
disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik.
Rencana Analisis Data Menggunakan diagram Garis atau diagram
batang:
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan
data dari waktu ke waktu
- Diagram batang digunakan untuk
menampilkan data perbandingan antar unit
Instrumen Pengambilan Data 1. formulir sensus harian
2. formulir rekapitulasi bulanan
Penanggungjawab Pejabat penanggung jawab pelayanan
2. Waktu Tanggap Pelayanan

Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap

Pelayanan Gawat darurat ≤ 5 menit).
Dasar Pemikiran UU 44/2009 pasal 29
Dimensi Mutu Efisiensi
√ Efektifitas
Aksesibilitas
√ Keselamatan
Fokus Kepada Pasien
Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan
yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien
gawat darurat.
Definisi Operasional Emergency Response Time (Waktu tanggap)
adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum
ditangani berdasarkan tingkat kegawat daruratan
/trauma/ penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Jenis Indikator Struktur
√ Proses
Outcome
Proses & Outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat
yang mendapatkan pelayanan kegawat
daruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan
gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.
Target Pencapaian 100 %
Kriteria :
- Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien
gawat darurat;
- Eksklusi Situasi bencana (disaster)/musibah massal.
Formula N/D X 100%
Sumber Data Sensus harian
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisis 3 Bulan sekali
Cara Pengumpulan Data Retrospektif dengan menggunakan sampel
Sampel Bagi RS yang input data secara elektronik (SIM
RS) maka diambil total populasi.
Bagi RS yang menggunakan catatan manual
maka besaran sample disesuaikan dengan
kaidah-kaidah statistik
Rencana Analisis Data Menggunakan Diagram garis digunakan untuk
menampilkan data dari waktu ke waktu
Instrumen Pengambilan Data Menggunakan Diagram garis digunakan untuk
menampilkan data dari waktu ke waktu
Penanggungjawab Kepala Unit Gawat Darurat
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan (aspek manajemen)
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu √ Efisiensi
√ Efektifitas
√ Aksesibilitas
Keselamatan
√ Fokus Kepada Pasien
Kesinambungan

Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di

rawat jalan yang mudah dan cepat diakses oleh
pasien pada hari kerja
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas
pendaftaran adalah waktu petugas mencatat
identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter
spesialis adalah waktu pasien kontak awal dengan
dokter/ dokter spesialis.
Jenis Indikator Struktur
√ Proses
Outcome
Proses & Outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
yang disurvey
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Target Pencapaian ≤ 60 menit
Kriteria :
- Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
- Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat
 dipanggil
Formula N/D (menit)
Sumber Data Formulir pengambilan data rawat jalan
Frekuensi Pengumpulan Data 1 Bulan
Periode Analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan Data
Sampel Bagi RS yang input data Elektronik Medical
Record (Rekam Medis Elektromedik) Besaran
sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah
statistik
Rencana Analisis Data Menggunakan Diagram garis digunakan untuk
menampilkan data dari waktu ke waktu
Instrumen Pengambilan Data Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat
jalan
Formulir Rekapitulasi Bulanan

Penanggungjawab Kepala Unit Rawat Jalan (Poliklinik)

4. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu Efisiensi
√ Efektifitas
Aksesibilitas
√ Keselamatan
√ Fokus Kepada Pasien
Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan
ketepatan penjadwalan operasi

Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan

jadwal operasi yang direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Jenis Indikator Struktur
Proses
√ Outcome
Proses & Outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya
berubah
Jumlah pasien operasi elektif Jumlah pasien operasi elektif
Target Pencapaian <5%
2 hari
Kriteria :
- Inklusi Semua pasien operasi elektif yang dijadwalkkan
- Eksklusi Penundaan atas indikasi medis
Formula N/D X 100%
Sumber Data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data
pelaksanaan operasi.
 Data kamar operasi, kamar tindakan, kamar terapi
Data kamar operasi
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Periode Analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan Data Retrospektif
Sampel Semua Pasien yang dijadwalkan operasi elektif
sampel bila data dikumpulkan secara elektronik.

Rencana Analisis Data Diagram garis digunakan untuk menampilkan data

dari waktu ke waktu.
Instrumen Pengambilan Data Formulir harian data operasi elektif yang
mengalami penundaan pada bulan berjalan.
Penanggungjawab Kepala Unit Kamar Bedah
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Dasar Pemikiran UU No 29 tahun 2004 Tentang
UU No. 44 Tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
Dimensi Mutu √ Efisiensi
Efektifitas
√ Aksesibilitas
Keselamatan
√ Fokus Kepada Pasien
Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis
terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi
kepada pasien rawat inap.

Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai

DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk
melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00
termasuk hari libur.

Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
4. RS. Swasta
Jenis Indikator Struktur
Proses
Outcome
√ Proses & Outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00
pada hari berjalan
Denominator (Penyebut) Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria :
- Inklusi Semua pasien rawat Inap
- Eksklusi
Formula N/D X 100%
Sumber Data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Periode Analisis 3 Bulanan
Cara Pengumpulan Data Retrospektif
Sampel Seluruh Pasien Rawat Inap
Rencana Analisis Data Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran
Bidang Pelayanan Medik
Instrumen Pengambilan Data Formulir Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter
Spesialis
Penanggungjawab Manajer Pelayanan Medik
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Aksesibilitas
√ Keselamatan
Fokus Kepada Pasien
Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah
waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban
kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil
pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis
Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter
yang mengirim
(lisan atau tulisan).

Standar : harus diterima oleh dokter yang

mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh)
menit baik secara lisan maupun tulisan

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil

pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis
yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang
masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap
layanan laboratorium
  Memperpanjang diagnosa dan terapi
penderita
Jenis Indikator Struktur
√ Proses
Outcome
Proses & Outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang
dilaporkan < 30 menit
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Target Pencapaian 100 %
Kriteria :
- Inklusi
- Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
laboratorium yang bukan Kritis dan tidak
termasuk RED Category Condition ; hasil
pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis
yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk
melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang
dilaporkan < 30 menit/ Jumlah seluruh
pemeriksaan laboratorium kritis X 100 %
Numerator/Denumerator X 100%
Sumber Data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam
Medik
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Periode Analisis 3 Bulanan
Cara Pengumpulan Data Sensus harian
Sampel Total populasi
Rencana Analisis Data grafik garis
Instrumen Pengambilan Data Formulir sensus harian
Penanggungjawab Kepala Unit Laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dasar Pemikiran Kepmenkes No.137 Tahun 2016
Dimensi Mutu √ Efisiensi
√ Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
Fokus Kepada Pasien
√ Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada
pasien berdasarkan daftar yang ditetapkan secara
nasional.

Definisi Operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat
kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep
mengikuti formularium nasional.

Jenis Indikator Struktur

Proses
Outcome
√ Proses & Outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah R/ yang patuh dengan formularium
nasional.
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh R/
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria :
- Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Eksklusi - Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS
tetapi dibutuhkan oleh pasien dan telah
 mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik dan
mendapatkan persetujuan dari Direktur.
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS
karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog
habis/kosong.
Formula N/D X 100%
Sumber Data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisis Setiap 3 bulan
Cara Pengumpulan Data Retrospektif

Sampel Bagi rs yang menggunakan resep elektronik

Besaran sample disesuaikan

Rencana Analisis Data Menggunakan diagram garis atau diagram batang:

- Diagram garis digunakan untuk menampilkan
data dari waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan
data perbandingan antar SMF.
Instrumen Pengambilan Data Formulir Pengumpulan data Kepatuhan
Penggunaan Formularium Nasional
Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan
Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan
Formularium

Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi

8. Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider BPJS

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non

Provider BPJS
Dasar Pemikiran Kepmenkes No.137 Tahun 2016
Dimensi Mutu √ Efisiensi
√ Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
Fokus Kepada Pasien
√ Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada
pasien berdasarkan daftar yang ditetapkan secara
nasional.

Definisi Operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat
kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep
mengikuti formularium nasional.

Jenis Indikator Struktur

Proses
Outcome
√ Proses & Outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah R/ yang patuh dengan formularium
nasional.
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh R/
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria :
- Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Eksklusi - Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS
 tetapi dibutuhkan oleh pasien dan telah
mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik dan
mendapatkan persetujuan dari Direktur.
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS
karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog
habis/kosong.
Formula N/D X 100%
Sumber Data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisis Setiap 3 bulan
Cara Pengumpulan Data Retrospektif

Sampel Bagi rs yang menggunakan resep elektronik

Besaran sample disesuaikan

Rencana Analisis Data Menggunakan diagram garis atau diagram batang:

- Diagram garis digunakan untuk menampilkan
data dari waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan
data perbandingan antar SMF.
Instrumen Pengambilan Data Formulir Pengumpulan data Kepatuhan
Penggunaan Formularium Nasional
Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan
Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan
Formularium

Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi

9. Kepatuhan Cuci Tangan

Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan

Dasar Pemikiran Permenkes No.11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu √ Efisiensi
√ Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
√ Fokus Kepada Pasien
√ Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi
pada standar keselamatan pasien untuk
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.

Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala

usaha yang dilakukan untuk membersihkan
kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal
sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah
(WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur

penilaian kepatuhan petugas melakukan
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum
masuk ruangan perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh
tubuh pasien, baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi,
perawatan luka, pemasangan kateter urin,
suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan
kateter intravena (vena pusat/ vena perifer),
kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah,
nanah, urin, feces, produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh
tempat tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di
sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan

tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua
telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri
dengan tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling
mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman
tangan kanan dan lakukan sebaliknya
 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari
tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA

PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter,
perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).

Jenis Indikator Struktur

√ Proses
Outcome
Proses & Outcome
Numerator (Pembilang) Total kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator (Penyebut) Peluang kebersihan tangan
Target Pencapaian ≥ 85%
Kriteria :
- Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
- Eksklusi
Formula N/D X 100%
Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan
di semua unit pelayanan pasien
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Periode Analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent dengan observasi langsung
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan
kaidah sampling yang benar
Rencana Analisis Data -Diagram garis digunakan untuk menampilkan
data dari waktu ke waktu.
-Diagram batang digunakan untuk menampilkan
data pembanding masing-masing indikasi (5
indikasi), unit layanan, dan jenis ketenagaan
Instrumen Pengambilan Data formulir monitoring kebersihan tangan (hand
hygiene)

Penanggungjawab Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Rumah Sakit
Bidang Pelayanan Medik
10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera

Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
Dasar Pemikiran Permenkes 11/2017 ttg SKP
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Aksesibilitas
√ Keselamatan
√ Fokus Kepada Pasien
Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang
aman dan efektif bagi pasien dalam upaya
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien.

Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :

1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
3. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh
adalah………..

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh

upaya pencegahan jatuh pada pasien yang
berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan
oleh rs.
 Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada
pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya
dilakukan screening

Jenis Indikator Struktur

Proses
Outcome
√ Proses & Outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan pasien jatuh
Denominator (Penyebut) Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
Target Pencapaian 100%
Kriteria :
- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
- Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang
maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut,
dan pasien menolak edukasi.
Formula N/D X 100%
Sumber Data Rekam Medis pasien rawat inap
Frekuensi Pengumpulan Data 1 Bulan
Periode Analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan Data Retrospektif
Sampel Sampling
Rencana Analisis Data Menggunakan diagram Garis atau diagram
batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan
data dari waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan
data perbandingan antar unit
Instrumen Pengambilan Data 1. formulir sensus harian
2. formulir rekapitulasi bulanan
Penanggungjawab Tim Mutu RS
11. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Dasar Pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standar
pelayanan kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu √ Efisiensi
√ Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
Fokus Kepada Pasien
Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan
klinis di rumah sakit sehingga dapat memberikan
jaminan kepada pasien untuk memperoleh
pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah
sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.

Definisi Operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah

kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam
menggunakan clinical pathway untuk memberikan
asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk
penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau
lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut
berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau
banyak terjadi (High Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi
(High Risk)
 c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya
tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat
variasi/keragaman dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar
LOS, obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses
asuhan yang telah distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator Struktur
Proses
Outcome
√ Proses & Outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan
kriteria 5 clinical pathways
Denominator (Penyebut) Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5
clinical pathways yang ditetapkan.
Target Pencapaian 80%
Kriteria :
- Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg
ditetapkan dalam CP
- Eksklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
selama perawatan.
Pasien yang meninggal.
Formula N/D X 100%
Sumber Data Format clinical pathways yang telah terisi
Frekuensi Pengumpulan Data 1 Bulan
Periode Analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan Data Pengumpulan data secara retrospektif
Sampel total populasi (tidak menggunakan sampel)

Rencana Analisis Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan

data dari waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan
 data pembanding masing-masing Clinical Pathway
Instrumen Pengambilan Data Formulir Kepatuhan CP
Penanggungjawab Bidang Pelayanan/ Direktur Pelayanan
12. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga

Dasar Pemikiran UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik
UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
SPM RS

Dimensi Mutu Efisiensi

Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
√ Fokus Kepada Pasien
√ Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat
kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar
upaya – upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional  Kepuasan adalah pernyataan tentang
persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan
pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan
yang diberikan sesuai atau melampaui
harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui
dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada
kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks
Kepuasan Masyarakat (IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan
Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk
mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan
RS yang diberikan dengan harapan pasien
dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan
Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan
mendapatkan gambaran persepsi pasien dan
keluarga pada saat mendapatkan
pengalaman selama dilayani di RS melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan
konversi Rentang angka *Tidak Puas* sampai
*Puas*  1 – 5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling
pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat
Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi
dan pengalaman pasien terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas,
Penjelasan Penggunaan Obat
 Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan
Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan,
Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner  sesuai Kebijakan
RS minimal 1x per semester dan dilaksanakan
oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi
layanan sesuai dengan metode dan ketentuan
sebagaimana diatur dalam pedoman umum
penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat
unit layanan instansi pemerintah.
Jenis Indikator Struktur
Proses
√ Outcome
Proses & Outcome
Numerator (Pembilang) Hasil Penilaian IKM
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari
pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator (Penyebut) Skala Maksimal Penilaian IKM
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%,
atau ≥ 85 %
Kriteria :
- Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi
Formula N/D X 100%
Sumber Data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Frekuensi Pengumpulan Data Sesuai Kebijakan RS
3 Bulan Setiap 6 bulan
Periode Analisis Per semester (6 bulan) sekali
3 Bulan Setiap 6 bulan
Cara Pengumpulan Data Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga
dengan alat bantu kuesioner
Survei
Sampel Sesuai Kebijakan RS
Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan
kaidah sampling yang benar
Minimal sampel 50
Rencana Analisis Data Hasil Akhir Kuesioner
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan
data dari waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk
membandingkan nilai antar unit yang disurvei
Instrumen Pengambilan Data 1.Formulir Kuesioner untuk Responden
2.Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak
sample yang diambil
Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM)
Penanggungjawab Pejabat Penanggung Jawab Pelayanan
Unit Pelayanan Pelanggan
13. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Judul Indikator Kecepatan respon Terhadap Komplain

Dasar Pemikiran UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efisiensi
√ Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
Fokus Kepada Pasien
Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi Operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah
kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi
komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan
dampak risiko dengan penetapan grading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi
(kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan
data, dan tindak lanjut atas respon time komplain
tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi
kerugian material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan
media, potensi kerugian in material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material
 maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang
dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap
kategori yan dilakukan dalam kurun waktu sesuai
standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap
kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari
Jenis Indikator Struktur
Proses
√ Outcome
Proses & Outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah
ditanggapi dan ditindaklanjuti
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Target Pencapaian > 75%
Kriteria :
- Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media
massa
- Eksklusi
Formula N/D X 100%
Sumber Data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Frekuensi Pengumpulan Data 1 Bulan
Periode Analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan Data Hasil kompilasi komplain yang diterima berupa
 lisan, tertulis, dan media massa
Sampel Total komplain yang masuk berdasarkan
penetapan grading
Rencana Analisis Data PDSA
Instrumen Pengambilan Data 1.Kotak Saran
2.Survei kepuasan pelanggan
3.Form pengaduan/keluhan
Laporan komplain
Penanggungjawab Direktur Umum/Ketua Pelayanan
Pelanggan/Humas