6.a. Pengkajian Risiko Jatuh PDF
6.a. Pengkajian Risiko Jatuh PDF
TGL LAHIR : NO RM :
RUANG :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING
(LANJUT USIA ≥ 56 TAHUN)
Tanggal: Nama :
Tgl Lahir:
No Rekam medik:
Keterangan
No Parameter Skrining Jawaban Skor
nilai
1 Riwayat jatuh Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? Ya / tidak Salah satu
jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 Ya/ tidak jawaban ya = 6
bulan terakhir ini?
2 Status mental Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat Ya/ tidak Salah satu
keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan jawaban ya = 14
daya ingat)
Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan Ya/ tidak
waktu, tempat, atau orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, Ya/ tidak
gelisah, dan cemas)
3 Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak Salah satu
Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan Ya/ tidak jawaban ya = 1
buram?
Apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, Ya/ tidak
atau degenerasi makula?
4 Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? Ya/ tidak ya = 2
berkemih (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)
5 Transfer (dari Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 Jumlahkan nilai
tempat tidur ke Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam transfer dan
kursi dan 1 mobilitas.
pengawasan
kembali ke Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 Jika nilai total 0-
tempat tidur) 3, maka skor = 0.
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu
3 jika nilai total 4-
bantuan total
6, maka skor = 7
6 Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik) 1
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total skor
Keterangan skor: 0-5 = Risiko rendah; 6-16 = Risiko sedang; 17-30 = Risiko tinggi
Daftar Obat-obatan (tandai obat-obatan yang dikonsumsi pasien):
Satu atau lebih penggunaan obat-obatan di bawah ini dapat meningkatkan risiko jatuh:
Antihipertensi Pencahar Opioid
antikonvulsan antiparkinson diuretic
benzodiazepin psikotropika hipoglikemia
NAMA PASIEN : JK : P / L
TGL LAHIR : NO RM :
RUANG :
PENILAIAN RISIKO JATUH UNTUK PASIEN DEWASA (18 – 55 TH)
MORSE FALL SCALE
No Variabel Angka Skore
Total
Dilakukan pengkajian risiko jatuh pada saat pasien masuk, terdapat perubahan kondisi pasien / terapi, pasien
dipindahkan ke ruangan/departemen lain, pasien risiko tinggi setiap 48 jam atau sesaat setelah terjadi kasus jatuh.
Skor : 7 – 11 Resiko Rendah (RR); > 12 Resiko Tinggi (RT)
Tgl
Pengkajian Faktor Risiko
Jam
Umur Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
7 tahun – 13 tahun 2
13 tahun - 18 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Neurologi 4
Perubahan dalam kebutuhan oksigenasi (diagnosa
saluran pernafasan), dehidrasi, anemia, anorexia, 3
sincope/pusing, dll
Dx kejiwaan/ kelainan Perilaku 2
SKOR RISIKO JATUH
Lain-lain 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan 3
kognitif Lupa akan keterbatasan 2
Berorientasi pada kemampuan sendiri 1
Faktor Ada riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Lingkungan Pasien menggunakan alat bantu atau bayi / balita
3
yang ditempatkan di dalam box bayi
Pasien yang ditempatkan di tempat tidur 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan, Dalam 48 jam 2
sedasi dan
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
anastesi
Penggunaan obat- Penggunaan beberapa obat penenang (kecuali
obatan pasien ICU, dalam pengaruh obat anastesi dan
3
kelumpuhan), Barbiturates, Fenothiazine,
Laxatives, Diuretik Narkotik
Salah satu dari obat diatas 2
Obat-obatan lainnya/tanpa obat 1
TOTAL SKOR 51
RR / RR / RR / RR /
Lingkari Risiko jatuh berdasarkan skor
RT RT RT RT
Paraf / Inisial Perawat
Beri tanda () jika sudah dilakukan, (-) jika belum atau tidak Tgl
Dilakukan, (*) jika pasien menolak sekaligus berikan penjelasan. Jam
RT Identifikasi pasien dengan menempelkan sticker “HUMPTY DUMPTY” pada
a. pasien, di tempat tidur pasien dan di grafik catatan pasien
b. Beritahu pasien atau keluarga tentang prosedurl tindakan pencegahan jatuh
c. Periksa keadaan pasien minimal setiap satu jam
d. Tempatkan pasien di tempat tidur yang sesuai/tepat
e. Pertimbangkan untuk memindahkan pasien ke tempat yang lebih dekat dengan
tempat perawat
RR
Perkenalkan pasien dengan keadaan dan situasi kamarnya
a.
b. Tempat tidur selalu dalam posisi yang rendah dan rem terpasang
c. Pasang pagar pengaman tempat tidur di kedua / keempat sisi, perhatikan apakah
ada celah yang memungkinkan kaki, tangan, atau anggota badan pasien yang lain
untuk terjepit
d. Gunakan alas kaki anti slip untuk mobilitas pasien, gunakan ukuran yang tepat
untuk mencegah risiko tergelincir
Dilakukan pengkajian risiko jatuh pada saat pasien masuk, terdapat perubahan kondisi pasien / terapi, pasien dipindahkan ke
ruangan/departemen lain, pasien risiko tinggi setiap 48 jam atau sesaat setelah terjadi kasus jatuh.
Skor : 0 – 5 Risiko rendah (RR); 6 -16 Resiko Sedang (RS); 17 -30 Resiko Tinggi (RT)
Tgl/
Pengkajian Faktor Resiko Jatuh
Jam
1 Riwayat Apakah pasien datang ke rumah sakit Ya / tidak Salah satu
jatuh karena jatuh? jawaban ya
jika tidak, apakah pasien mengalami Ya/ tidak =6
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
2 Status Apakah pasien delirium? (tidak dapat Ya/ tidak Salah satu
mental membuat keputusan, pola pikir tidak jawaban ya
terorganisir, gangguan daya ingat) = 14
Apakah pasien disorientasi? (salah Ya/ tidak
menyebutkan waktu, tempat, atau
orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? Ya/ tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
3 Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak Salah satu
Apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak jawaban ya
penglihatan buram? =1
Apakah pasien mempunyai glaukoma, Ya/ tidak
katarak, atau degenerasi makula?
4 Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku Ya/ tidak ya = 2
berkemih berkemih? (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
(.......................................................)
*Lampirkan lembar penilaian ini dalam Buku Rekam Medik pasien
* Beri tanda cek List () bila dilakukan dan tanda (-) bila tidak dilakukan