NAMA PASIEN : JK : P / L

TGL LAHIR : NO RM :
RUANG :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING
(LANJUT USIA ≥ 56 TAHUN)
Tanggal: Nama :
Tgl Lahir:
No Rekam medik:
Keterangan
No Parameter Skrining Jawaban Skor
nilai
1 Riwayat jatuh Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? Ya / tidak Salah satu
jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 Ya/ tidak jawaban ya = 6
bulan terakhir ini?
2 Status mental Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat Ya/ tidak Salah satu
keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan jawaban ya = 14
daya ingat)
Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan Ya/ tidak
waktu, tempat, atau orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, Ya/ tidak
gelisah, dan cemas)
3 Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak Salah satu
Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan Ya/ tidak jawaban ya = 1
buram?
Apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, Ya/ tidak
atau degenerasi makula?
4 Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? Ya/ tidak ya = 2
berkemih (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)
5 Transfer (dari Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 Jumlahkan nilai
tempat tidur ke Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam transfer dan
kursi dan 1 mobilitas.
pengawasan
kembali ke Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 Jika nilai total 0-
tempat tidur) 3, maka skor = 0.
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu
3 jika nilai total 4-
bantuan total
6, maka skor = 7
6 Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik) 1
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total skor

Keterangan skor: 0-5 = Risiko rendah; 6-16 = Risiko sedang; 17-30 = Risiko tinggi
Daftar Obat-obatan (tandai obat-obatan yang dikonsumsi pasien):
Satu atau lebih penggunaan obat-obatan di bawah ini dapat meningkatkan risiko jatuh:
 Antihipertensi  Pencahar  Opioid
 antikonvulsan  antiparkinson  diuretic
 benzodiazepin  psikotropika  hipoglikemia
NAMA PASIEN : JK : P / L
TGL LAHIR : NO RM :
RUANG :
PENILAIAN RISIKO JATUH UNTUK PASIEN DEWASA (18 – 55 TH)
MORSE FALL SCALE
No Variabel Angka Skore

1 Riwayat jatuh segera atau dalam waktu 3 Ya = 25

bulan Tidak = 0
2 Diagnosa sekunder(≥ 2 diagnosis medis) Ya = 15
Pusing, Parkinson, Neuropaty, Tidak = 0
Osteoartritis, Hipertensi
3 Ambulasi
a. Berpegangan pada perabot = 30
b. Menggunakan Cruch/Tongkat/Walker = 15
c. Tak ada ambulasi/Bed rest/Kursi roda =0

4 Terapi Intra Vena Ada = 20

Tidak = 0
5 Gaya Berjalan
a. Tidak berdaya/Terganggu = 20
b. Lemah = 10
c. Normal/Bed rest/Kursi roda =0
6 Lupa dengan keterbatasan diri sendiri = 15

Orientasi terhadap kemampuan baik =0

Total

Kategori:Risiko tinggi= ≥ 51; Risiko sedang= 25 –50; Risiko rendah = 0 - 24

 NAMA PASIEN : JK : P / L
TGL LAHIR : NO RM :
RUANG :
Pengkajian Risiko Jatuh Lanjutan Pasien Dewasa( 18 - 55 tahun ) : MORSE FALL SCALE
Dilakukan pengkajian risiko jatuh pada saat pasien masuk, terdapat perubahan kondisi pasien / terapi, pasien
dipindahkan ke ruangan/departemen lain, pasien risiko tinggi setiap 48 jam atau sesaat setelah terjadi kasus jatuh.
Skor : 0 – 24 Risiko Rendah (RR); 25 – 44 Resiko Sedang (RS); > 45 Resiko Tinggi (RT).
Tgl
Pengkajian Faktor Risiko
Jam
Riwayat jatuh segera atau dalam waktu 3
Riwayat jatuh 25
bulan
Diagnosa sekunder (≥ 2 diagnosis medis)
SKOR RISIKO JATUH

Diagnosa Pusing, Parkinson, neuropaty, Oasteoartritis, 15

Hipertensi
a. Berpegangan pada perabot 30
Ambulasi b. Menggunakan Cruch/Tongkat/Walker 15
c. Tak ada ambulasi/Bed rest/Kursi roda 0
Terapi Intra Vena 20
Tidak berdaya/Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal/Bed rest/Kursi roda 0
Status Mental Lupa dengan keterbatasan diri sendiri 15
Orientasi terhadap kemampuan baik 0
TOTAL SKOR 150
RR/ RR/ RR/ RR/
LingkariRisiko jatuh berdasarkan skor RS/ RS/ RS/ RS/
RT RT RT RT
Paraf / Inisial Perawat
Beri tanda () jika sudah dilakukan, (-) jika belum atau tidak Tgl
Dilakukan, (*) jika pasien menolak sekaligus berikan penjelasan. Jam
RT Kolaborasikan dengan dokter untuk fisioterapi.
a.
b. Pastikan urinal/pispot dalam jangkauan.

c. Pertimbangkan menempatkan pasien dekat nurse station, terutama untuk 24-

48 jam pertama masuk.
d. Sediakan bel
Paraf / Inisial Perawat
RS
Pasang tanda “Resiko jatuh” di pintu masuk kamar pasien
a.
Perawatan kenyamanan setiap 2 jam (ubah posisi, toileting, pastikan pasien
b. tetap hangat dan kering)
Pertimbangkan menempatkan pasien di tempat tidur yang dekat dengan
c.
kamar mandi.
d. Jangan biarkan pasien tanpa pengawasan
Paraf / Inisial Perawat
RR
a. Orientasikan (kamar mandi, Bel, bantuan bila akan turun dari TT).
b. Komunikasikan setiap pergantian shift
c. Toileting (diskusikan kebutuhan, bantu program bowel/bladder).
d. Pengobatan:
• Evaluasi penggunaan obat untuk potensi efek samping
• Pertimbangkan efek puncak obat.
e. Lingkungan: Tempat tidur berada pada posisi rendah dan pastikan rem
terkunci
f. Keamanan: Alas kaki non slip
 NAMA PASIEN : JK : P / L
TGL LAHIR : NO RM :
RUANG :
Pengkajian Risiko Jatuh Lanjutan Pasien Anak : HUMPTY DUMPTY

Dilakukan pengkajian risiko jatuh pada saat pasien masuk, terdapat perubahan kondisi pasien / terapi, pasien
dipindahkan ke ruangan/departemen lain, pasien risiko tinggi setiap 48 jam atau sesaat setelah terjadi kasus jatuh.
Skor : 7 – 11 Resiko Rendah (RR); > 12 Resiko Tinggi (RT)
Tgl
Pengkajian Faktor Risiko
Jam
Umur Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
7 tahun – 13 tahun 2
13 tahun - 18 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Neurologi 4
Perubahan dalam kebutuhan oksigenasi (diagnosa
saluran pernafasan), dehidrasi, anemia, anorexia, 3
sincope/pusing, dll
Dx kejiwaan/ kelainan Perilaku 2
SKOR RISIKO JATUH

Lain-lain 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan 3
kognitif Lupa akan keterbatasan 2
Berorientasi pada kemampuan sendiri 1
Faktor Ada riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Lingkungan Pasien menggunakan alat bantu atau bayi / balita
3
yang ditempatkan di dalam box bayi
Pasien yang ditempatkan di tempat tidur 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan, Dalam 48 jam 2
sedasi dan
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
anastesi
Penggunaan obat- Penggunaan beberapa obat penenang (kecuali
obatan pasien ICU, dalam pengaruh obat anastesi dan
3
kelumpuhan), Barbiturates, Fenothiazine,
Laxatives, Diuretik Narkotik
Salah satu dari obat diatas 2
Obat-obatan lainnya/tanpa obat 1
TOTAL SKOR 51
RR / RR / RR / RR /
Lingkari Risiko jatuh berdasarkan skor
RT RT RT RT
Paraf / Inisial Perawat

Beri tanda () jika sudah dilakukan, (-) jika belum atau tidak Tgl
Dilakukan, (*) jika pasien menolak sekaligus berikan penjelasan. Jam
RT Identifikasi pasien dengan menempelkan sticker “HUMPTY DUMPTY” pada
a. pasien, di tempat tidur pasien dan di grafik catatan pasien
b. Beritahu pasien atau keluarga tentang prosedurl tindakan pencegahan jatuh
c. Periksa keadaan pasien minimal setiap satu jam
d. Tempatkan pasien di tempat tidur yang sesuai/tepat
e. Pertimbangkan untuk memindahkan pasien ke tempat yang lebih dekat dengan
tempat perawat

f. Nilai kebutuhan pasien, apakah diperlukan pengawasan 1:1 (1 pasien : 1

 perawat)
g. Evaluasi waktu pemberian obat
h. Keluarkan semua alat-alat yang tidak dipakai dari dalam kamar pasien
i. Gunakan alat pelindung pada tempat tidur (pagar pengaman)
j. Jaga pintu kamar pasien tetap terbuka setiap saat, kecuali pasien dengan kasus
yang mengharuskan dirawat di kamar isolasi
k. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah dan rem terpasang
l. Dokumentasikan semua tindakan pencegahan dan masukkan dalam rencana
perawatan
Paraf / Inisial Perawat

RR
Perkenalkan pasien dengan keadaan dan situasi kamarnya
a.
b. Tempat tidur selalu dalam posisi yang rendah dan rem terpasang
c. Pasang pagar pengaman tempat tidur di kedua / keempat sisi, perhatikan apakah
ada celah yang memungkinkan kaki, tangan, atau anggota badan pasien yang lain
untuk terjepit
d. Gunakan alas kaki anti slip untuk mobilitas pasien, gunakan ukuran yang tepat
untuk mencegah risiko tergelincir

e. Kaji kebutuhan eliminasi pasien dan dampingi jika diperlukan

f. Pastikan tombol darurat berada dalam jangkauan pasien dan ajari

pasien/keluarga tentang kegunaannya.
g. Lingkungan harus bebas dari alat-alat yang tidak terpakai dan furniture tetap
berada di tempatnya untuk mengurangi risiko
h. Pastikan lampu di kamar pasien menyala
i. Informasi tentang tindakan pencegahan jatuh selalu tersedia untuk orangtua dan
pasien
j. Dokumentasikan tindakan pencegahan jatuh dan masukkan dalam rencana
perawatan
Paraf / Inisial Perawat
 NAMA PASIEN : JK : P / L
TGL LAHIR : NO RM :
RUANG :

PENGKAJIAN RESIKO JATUH LANJUTAN :

ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING
(LANJUT USIA ≥ 56 TAHUN)

Dilakukan pengkajian risiko jatuh pada saat pasien masuk, terdapat perubahan kondisi pasien / terapi, pasien dipindahkan ke
ruangan/departemen lain, pasien risiko tinggi setiap 48 jam atau sesaat setelah terjadi kasus jatuh.
Skor : 0 – 5 Risiko rendah (RR); 6 -16 Resiko Sedang (RS); 17 -30 Resiko Tinggi (RT)
Tgl/
Pengkajian Faktor Resiko Jatuh
Jam
1 Riwayat Apakah pasien datang ke rumah sakit Ya / tidak Salah satu
jatuh karena jatuh? jawaban ya
jika tidak, apakah pasien mengalami Ya/ tidak =6
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
2 Status Apakah pasien delirium? (tidak dapat Ya/ tidak Salah satu
mental membuat keputusan, pola pikir tidak jawaban ya
terorganisir, gangguan daya ingat) = 14
Apakah pasien disorientasi? (salah Ya/ tidak
menyebutkan waktu, tempat, atau
orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? Ya/ tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
3 Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak Salah satu
Apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak jawaban ya
penglihatan buram? =1
Apakah pasien mempunyai glaukoma, Ya/ tidak
katarak, atau degenerasi makula?
4 Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku Ya/ tidak ya = 2
berkemih berkemih? (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)

5 Transfer Mandiri (boleh menggunakan alat nilaitransfe

0
(dari TT ke bantu jalan) +mobilitas.
kursi dan Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) Jika nilai
1
kembali ke / dalam pengawasan total 0-3,
TT) Memerlukan bantuan yang nyata (2 maka skor
2 = 0.
orang)
Tidak dapat duduk dengan seimbang, 3 jika nilai
perlu bantuan total total 4-6,
maka skor
6 Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat =7
0
bantu jalan)
Berjalan dengan bantuan 1 orang
1
(verbal / fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi
3
Total Score
30
RR/ RR/ RR/ RR/
Lingkari Risiko jatuh berdasarkan skor RS/ RS/ RS/ RS/
RT RT RT RT
Paraf / Inisial Perawat
Beri tanda () jika sudah dilakukan, (-) jika belum atau Tgl/ Jam
tidak Dilakukan, (*) jika pasien menolak sekaligus berikan
penjelasan.
RT 1. Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan
saat di kamar mandi atau mobilisasi
2. Tempatkan kamar tidur pasien dekat dengan
pos perawat
3. Pastikan tinggi tempat tidur sesuai dengan
kebutuhan pasien
4. Pertimbangkan observasi konstan - terutama
jika pasien delirium
5. Pertimbangkan penggunaan protektor panggul
Paraf / Inisial Perawat
RS 1. Gunakan tanda pengenal untuk 'risiko
jatuh'
2. Awasi pasien saat mobilisasi
3. Awasi pasien saat menggunakan kamar
mandi
4. Pantau nutrisi dan hidrasi pasien
5. Gunakan karpet anti-licin di dekat tempat
tidur
6. Rujuk ke fisioterapi dan atau okupasional
terapi untuk asesmen lebih lanjut
Paraf / Inisial Perawat
RR 1. Orientasi kamar tidur dan lingkungan
rawat inap, beserta staf RS.
2. Posisikan tempat tidur pasien rendah.
Pastikan rem tempat tidur berfungsi
dengan baik.
3. Alarm, tombol pemanggil, dan meja
samping dapat dijangkau tangan pasien,
intruksikan pasien untuk memanggil
bantuan jika memerlukan sesuatu.
4. Pastikan penggunaan alas kaki yang aman
saat mobilisasi.
5. Sediakan brosur pemakaian alas kaki
yang aman kepada pasien dan keluarga.
6. Amankan area dari perabot yang tidak
stabil, ruangan yang berantakan.
7. Sediakan brosur pencegahan jatuh kepada
pasien dan keluarga.
8. Pastikan pasien memperoleh nutrisi dan
hidrasi yang adekuat.
9. Peninjauan obat-obatan.
10 Obat-obatan untuk proteksi tulang:
. pertimbangkan suplementasi vitamin D
dan kalsium.
11 Pastikan pasien memakai kacamata dan
. alat bantu dengar (jika diperlukan)
 NAMA PASIEN : JK : P / L
TGL LAHIR : NO RM :

Pengkajian Risiko Jatuh Modifikasi Get Up & Go Test

Pasien di Rawat Jalan
No Penilaian Ya Tidak
1. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1.Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan bantuan alat (kruk, tripot, kursi roda, atau dibantu
orang lain.
2. Menopang saat akan duduk: tampak memegang pinggiran kursi atau
meja/benda lain sebagai penopang saat berdiri atau duduk.

Penilaian dan Tindakan

1) Bila tidak ditemukan 1 dan 2  Pasien Tidak Beresiko Jatuh maka tidak diberi
tindakan pencegahan.
2) Bila ditemukan salah satu dari 1 dan 2  Risiko Jatuh Rendah diberikan edukasi
3) Bila ditemukan 1 dan 2  Pasien Beresiko Jatuh Tinggi, diberikan stiker risiko
jatuh dan edukasi.

PELAKSANAAN PROSEDUR PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN DENGAN RISIKO

TINGGI JATUH DI RAWAT JALAN
NO PROSEDUR DILAKUKAN
Tempelkan stiker resiko jatuh pada lengan pasien yang dinilai berisiko
1
tinggi jatuh
Siapkan wheelchair/kursi roda sebagai alat mobilisasi pasien selama
2
berada di rumah sakit
Orientasikan pasien dan/atau keluarga tentang jalur-jalur yang aman untuk
3
dilewati pasien dalam proses pemeriksaan dan pengobatan
Jelaskan pada keluarga/pendamping pasien, untuk tidak meninggalkan
4 pasien selama proses pemeriksaan dan pengobatan.

Nama dan Paraf yang

Melakukan Assesmen

(.......................................................)
*Lampirkan lembar penilaian ini dalam Buku Rekam Medik pasien
* Beri tanda cek List () bila dilakukan dan tanda (-) bila tidak dilakukan