PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
Jl. Kalibutuh No 26 SURABAYA
Telp. (031) 5343410

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH

NOMOR : 440/002/A.I 3.1.7/SP/436.7.2.15/2019

TENTANG
TIM KAJI BANDING

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Usaha

Kesehatan Perseorangan dan Usaha Kesehatan Masyarakat
Puskesmas Tembok Dukuh perlu diadakannya kaji banding ke
Puskesmas lain;
b. bahwa untuk mendapatkan hasil kaji banding yang tepat
diperlukan sebuah tim kaji banding;
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a dan b
di atas, diperlukan adanya penetapan Kepala UPTD Puskesmas
Tembok Dukuh tentang Tim Penilaian Kinerja Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
4. Peraturan Daerah Kota Surabaya nomor 4 Tahun 2014 tentang
Pelayanan Publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
TENTANG TIM KAJI BANDING.
Kesatu : Menetapkan Tim Kaji Banding Puskesmas UPTD Puskesmas
Tembok Dukuh dan uraian tugasnya sebagaimana tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
penetapan ini.
Kedua : Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 1 Juni 2019

Kepala UPTD
Puskesmas Tembok Dukuh,

dr. Heri Siswanto

Pembina Tk I
NIP. 19630126 200112 1 003

LAMPIRAN PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

TEMBOK DUKUH
NOMOR : 440/002/A.I 3.1.7/SP/436.7.2.15/2019
TENTANG : TIM KAJI BANDING

TIM KAJI BANDING UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH

Kepala Puskesmas : dr. Heri Siswanto
 Ketua : Nungki Ikrima Nisfu Amd.Keb

Sekertaris : Mulinda Imanati

Anggota : dr Laudita FP

Eka Lidia Chasanah Amd.Kep

Aldilla Rizma Amd.Kep

Dina Mawartini Amd.Keb

Cuznul Khotima

Nabila Siti Hawa Fatimah

Ayunda Karna Dwi Putra, S. Kep, Ns

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TIM KAJI BANDING

UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
NAMA
Nungki Ikrima Nisfu Amd.Keb
Mulinda Imanati
Aldilla Rizma Amd.Kep dan Eka
Lidia Chasanah Amd.Kep
Aldilla Rizma Amd.Kep dan Eka
Lidia Chasanah Amd.Kep
dr Laudita Febriana dan Ayunda
Karna Dwi Putra, S. Kep, Ns
Dina Mawartini Amd.Keb
Cuznul Khotima dan Nabila Siti
Hawa Fatimah
TUGAS
Bertanggung dalam laporan Penilaian Kinerja
:
Puskesmas yang telah disusun.
Mengkoordinir antara penanggung jawab UKM
dan UKP dalam menyusunan PKP,
:
bertanggung jawab dalam pelaksanaan
kegiatan kaji banding
: Menyusun Laporan Kaji Banding
Mengimplementasikan hasil perbaikan dari kaji
:
banding pada pelayanan di Puskesmas
Membuat instrument dan laporan kaji banding
: terkait program P2 PTM Pneumonia dan Pos
Bindu
Mempersiapkan data terkait pelayanan KIA
:
berkaitan dengan kegiatan kaji banding
Membuat instrument dan laporan kaji banding
:
terkait program PHBS

Kepala UPTD
Puskesmas Tembok Dukuh,

dr. Heri Siswanto

Pembina Tk I
NIP. 19630126 200112 1 003