INSTRUMEN EVALUASI PEMBERIAN INFORMASI/SOSIALISASI/PENYULUHAN

PUSKESMAS SALO KABUPATEN PINRANG TAHUN 2019

Tanggal Sosialisasi:

A. PROFIL
Nama : ......................................................................................
Jenis Kelamin : L P
Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA
LAINNYA ..............................................(Sebutkan)

Sosialisasi / Penyuluhan ..........................................................................

B. DAFTAR PERTANYAAN

Petunjuk: Berikanlah Tanda Silang ( X) pada alternatif jawaban sesuai dengan pertanyaan
atau pernyataan yang diajukan;

1. Menurut Anda bagaimanakah (P) 5. Menurut Anda apakah ada materi

bahasa yang digunakan oleh penyuluhan yang disampaikan oleh
Penyuluh Puskesmas Salo dalam penyuluh sesuai dengan kebutuhan
menyampaikan penyuluhannya? masyarakat?
a. Sangat Mudah Dimengerti a. Sangat Sesuai
b. Mudah Dimengerti b. Sesuai
c. Cukup Mudah Dimengerti c. Cukup Sesuai
d. Tidak Mudah Dimengerti d. Tidak Sesuai
e. Sangat Tidak Mudah Dimengerti e. Sangat Tidak Sesuai

2. Menurut Anda bagaimanakah 6. Apakah Anda merasa tertarik untuk

penyajian materi yang disampaikan terus mengikuti penyuluhan/sosialisasi
penyuluh/sosialisasi Puskesmas yang dibawakan?
Salo? a. Sangat Tertarik
a. Sangat Menarik b. Tertarik
b. Menarik c. Cukup Tertarik
c. Cukup Menarik d. Tidak Tertarik
d. Tidak Menarik e. Sangat Tidak Tertarik
e. Sangat Tidak Menarik
3. Menurut Anda apakah diperlukan 7. Menurut Anda apakah pesan-pesan
penambahan pemateri yang disampaikan oleh penyuluh
penyuluhan/sosialisasi yang tersebut penting?
dilakukan oleh Puskesmas Salo? a. Sangat Penting
a. Sangat Diperlukan b. Penting
b. Diperlukan c. Cukup Penting
c. Cukup Diperlukan d. Tidak Penting
d. Tidak Diperlukan e. Sangat Tidak Penting
e. Sangat Tidak Diperlukan
4. Apakah Anda memahami dengan 8. Apakah ada sudah mengerti hasil
jelas tujuan penyuluhan/Sosialisai pemaparan /materi yang sudah
yang disampaikan oleh pemateri? disampaikan?
a. Sangat Mudah Dimengerti
a. Sangat Jelas
b. Mudah Dimengerti
b. Jelas
c. Cukup Dimengerti
c. Cukup Jelas
d. Tidak Dimengerti
d. Tidak Jelas
e. Sangat Tidak Dimengerti
e. Sangat Tidak Jelas

Saran :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................