KEJUARAAN TAEKWONDO TINGKAT KABUPATEN

GROBOGAN TAHUN 2019

Sekertariat : kompleks stadion krida bakti, purwodadi

BIODATA ATLET DAN

PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT YUTI / UTI PRO

Yang bertanda tangan dibwah ini :

Nama lengkap :…………………………………………………………………………….
Tempat / tgl lahir :……………………………………………………………………………
Jenis kelamin : laki – laki / perempuan (coret yang tidak perlu )
Sabuk :……………………………………………………………………………
Berat badan :
Kategori : kyorugi / poomsae
Alamat rumah :……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Telp / Hp :…………………………………………………………………………....
Dojang / Unit :……………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengikuti segala peratuaran yang berlaku di dalam
pertandingan dan tidak akan menuntut pihak panitia atas segala macam bentuk kecelakaan yang
diakibatkan selama atau setelah mengikuti KEJUARAAN TAEKWONDO TINGKAT KAB
GROBOGAN TAHUN 2019 yang akan diselenggarakan pada tanggal 1Februari tahun 2019 Di
Gedung Wisuda Budaya Purwodadi.

Dan saya tidak terlibat atau bergabung dengan YUTI / UTI PRO maupun pernah bertanding pada
pertandingan yang diadakan YUTI / UTI PRO. Apa bila saya telah terdaftar dan terbukti tergabung
dengan YUTI / UTI PRO, maka saya bersedia didiskualifikasi.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya, serta tanpa adan paksaan dari
pihak manapun.

Purwodadi,……………………2019
Atlet
FOTO FOTO
3x4 3x4 Materai
Rp 6.000

(……………………………….)