Form Dasa Wisma
Form Dasa Wisma
Form Dasa Wisma
KEGIATAN WARGA
AKTIVITAS KETERANGAN
NO KEGIATAN
(Y/T) (JENIS KEGIATAN YANG DIIKUTI)
Lampiran III-17-2.C
INDUSTRI RUMAH TANGGA
Desa/Kel............................................Kec . ............................................................................
Kab/Kota ..........................................Prov. .............................................................................
A. WARUNG PKK
Desa/Kel..............................................Kec ....................................................................
Kab/Kota ............................................Prov....................................................................
1 2 3 4
B. TAMAN BACAAN
1 2 3 4
Jumlah
Jenis buku : [Tanaman hias, tanaman obat, bacaan anak, dll]
Kategori : [pertanian, Pendidikan, ketrampilan keluarga]
Lampiran 17 - 4.C
C. KOPERASI
Desa/Kel.............................................Kec ....................................................................
Kab/Kota ............................................Prov....................................................................
JUMLAH
STATUS HUKUM
ANGGOTA
NO. NAMA KOPERASI JENIS KOPERASI
BERBADAN BLM. BERBADAN
L P
HUKUM HUKUM
1 2 3 4 5 6 7
D. KEJAR PAKET
Jumlah
Lampiran 17 - 4.E
E. POSYANDU
JUMLAH
KETERANGAN
FREKWENSI PETUGAS / LAIN
NO JENIS KEGIATAN/ LAYANAN PENGUNJUNG
LAYANAN PARAMEDIS
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8
Lampiran 17 - 4.F